Relatieverklaring

RelatieverklaringMBES23 | Oktober 2010Vul deze verklaring alleen in als u een verblijfsvergunning aanvraagt voor verblijf bijuw ongehuwde partner. De ingevulde en ondertekende verklaring moet bij uwaanvraag zitten.CRV-nummer: ________________De vreemdeling (de aanvrager)Achternaam zoals in het document voor grensoverschrijding: ________________Voornamen: ________________Straat: ________________O Man O VrouwNummer: ________________Plaats: ________________Openbaar lichaam: O Bonaire O St. Eustatius O Saba(geef aan wat van toepassing is)Burgerlijke staat: ________________Geboortedatum: ________________Geboorteland: ________________Geboorteplaats: ________________Nationaliteit: ________________verklaart,1. dat hij/zij met medeondergetekende met ingang van (datum): ____________een exclusieve relatie onderhoudt en daartoe een gemeenschappelijkehuishouding voert en feitelijk samenwoont op bovenstaand adres,2. dat hij/zij de beëindiging van zijn/haar exclusieve relatie metmedeondergetekende terstond ter kennis zal brengen aan de Immigratie- enNaturalisatiedienst, en3. dat hij/zij ook andere in dit kader van belang zijnde wijzigingen aan deImmigratie- en Naturalisatiedienst ter kennis zal brengen.De verblijfgever (de partner)Achternaam zoals in het document voor grensoverschrijding: ________________Voornamen: ________________O Man O Vrouw

Straat: ________________Nummer: ________________Plaats: ________________Openbaar lichaam: O Bonaire O St. Eustatius O Saba(geef aan wat van toepassing is)Burgerlijke staat: ________________Geboortedatum: ________________Geboorteland: ________________Geboorteplaats: ________________Nationaliteit: ________________verklaart dat de ondergetekende zijn/haar levenspartner is, en dat hij/zij hiermeeeen gemeenschappelijke huishouding voert en feitelijk hiermee samenwoont opgenoemd adres met ingang van (datum): ________________OndertekeningAldus naar waarheid ingevuldPlaats en datum: ________________Handtekening vreemdeling:________________Handtekening verblijfgever: ________________Het invullen van de relatieverklaring in strijd met de waarheid levert een strafbaarfeit op, waarvan in alle gevallen aangifte wordt gedaanPagina 2 van 2