Basale Hemodynamiek
Basale Hemodynamiek
Basale Hemodynamiek
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Introductie PICCO<br />
Marco Knook<br />
Cardioloog-intensivist
Agenda<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Monitoring<br />
PiCCO techniek<br />
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Bloeddruk = SVR x C.O.
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Bloeddruk = SVR x C.O.<br />
SV x HF
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Bloeddruk = SVR x C.O.<br />
SV x HF<br />
Preload<br />
Afterload<br />
Contractiliteit
Weefseloxygenatie
Weefseloxygenatie<br />
O2 aanbod(DO2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linker<br />
ventrikel verlaat<br />
Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed<br />
CaO2 = Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]
Weefseloxygenatie<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]<br />
DO2 = CaO2 x CO x κ<br />
SV<br />
x<br />
HF
Zuurstofextractie<br />
Oxygen Extraction (ERO2) =<br />
ERO2 =<br />
CaO2 – CvO2<br />
CaO2<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie<br />
Oxygen Extraction (ERO2) =<br />
ERO2 =<br />
CaO2 – CvO2<br />
CaO2<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie<br />
ERO2 =<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]<br />
ERO2 (Zuurstofextractie) ≈ 1 – SvO2<br />
Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]
Zuurstofextractie
Zuurstofextractie
Factoren die SvO2 beinvloeden<br />
VO2 increase<br />
Stress<br />
Pain<br />
Hyperthermia<br />
Shivering<br />
Central/Mixed venous O2 saturation<br />
75%<br />
- +<br />
DO2 decrease<br />
Low PaO2<br />
Low SaO2<br />
Low Hb<br />
Low CO<br />
VO2 decrease<br />
Hypothermia<br />
Anesthesia<br />
Hypothyroid
Agenda<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Monitoring<br />
PiCCO techniek<br />
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
Wat monitoren we?<br />
Basic monitoring<br />
� Temperatuur<br />
� Ademhalingsfrequentie<br />
� Pols<br />
� Bloeddruk: invasief vs non-invasief<br />
� Saturatie<br />
� ECG: Ritme en frequentie<br />
� Urine productie
Bloeddruk ≠ Cardiac Output
Bloeddruk ≠ Zuurstof delivery<br />
MAP mmHg<br />
150<br />
120<br />
90<br />
60<br />
30<br />
100 300 500 700<br />
MAP: Mean Arterial Pressure, DO 2: Oxygen Delivery<br />
n= 1232<br />
DO 2 ml*m -2 *min -1<br />
Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23
Voor ernstig zieke patient:<br />
Meer geavanceerde monitoring nodig
Monitoring<br />
Geavanceerde monitoring<br />
� Invasieve bloeddruk meting<br />
� Bloedgas<br />
– Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo<br />
� Lactaat<br />
� CVD<br />
– Geen correlatie met volumestatus<br />
– Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel<br />
� ScvO2<br />
– Goede correlatie met globale zuurstof extractie!
ScvO2
Wat willen we weten?<br />
� Volume status: ondervuld of overvuld?<br />
� Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening<br />
� Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?
Agenda<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Monitoring<br />
PiCCO techniek<br />
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
PiCCO technologie<br />
Klein stukje achtergrond<br />
� PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten<br />
� Meer functionele monitoring<br />
� Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc<br />
� Pulse Contour analyse Cardiac Output<br />
� Transpulmonale thermodilutie
PiCCO technologie
Central venous line (CV)<br />
PULSIOCATH thermodilution catheter<br />
met lumen voor arteriele druk meting<br />
Axillary: 4F (1,4mm) 8cm<br />
Brachial: 4F (1,4mm) 22cm<br />
Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm<br />
Radial: 4F (1,4mm) 50cm<br />
CV<br />
F<br />
A<br />
B<br />
R
Het totale plaatje<br />
CVL<br />
Injectaat temperatuur<br />
sensor housing<br />
Injectate temperature sensor kabel<br />
Temperature interface kabel<br />
PULSIOCATH thermodilution catheter<br />
PULSION disposable druk transducer<br />
13.03 16.28 TB37.0<br />
AP<br />
PCCI<br />
Druk kabel<br />
AP 140<br />
117 92<br />
(CVP) 5<br />
SVRI 2762<br />
PC<br />
CI 3.24<br />
HR 78<br />
SVI 42<br />
SVV 5%<br />
dPmx 1140<br />
(GEDI) 625
De eerste keer: thermodilutie<br />
Bolus injectie van<br />
koude (< 8°C) NaCl<br />
0,9%<br />
Re Hart<br />
Longen<br />
EVLW*<br />
RA RV<br />
PBV<br />
EVLW*<br />
PiCCO Catheter<br />
Li Hart<br />
LA LV
Principe van de meting<br />
De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten<br />
Bolus injectie<br />
EVLW<br />
RA RV PBV<br />
LA LV<br />
EVLW<br />
Right heart Lungs<br />
Left heart<br />
concentratie verandert in<br />
de tijd = thermodilutie<br />
De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter
Cardiac Output<br />
De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme<br />
T b<br />
T b = Blood temperature<br />
T i = Injectate temperature<br />
V i = Injectate volume<br />
Injection<br />
CO TD a<br />
∫ ∆ T b . dt = Area under the thermodilution curve<br />
=<br />
(T b - T i) x V i x K<br />
∫ D<br />
T b x dt<br />
K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate<br />
t
Thermodilutie curves en CO<br />
De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO<br />
Temperature<br />
36,5<br />
37<br />
Temperature<br />
36,5<br />
37<br />
Temperature<br />
36,5<br />
37<br />
5 10<br />
Normal CO: 5.5l/min<br />
Time<br />
Time<br />
Time<br />
low CO: 1.9l/min<br />
High CO: 19l/min
CO thermodilutie<br />
� Toepasbaar in alle situaties, beademd vs niet-beademd<br />
� Normaalwaarde geïndexeerd: 3-5 l/min/m 2<br />
Inbrengen PiCCO brachialislijn
Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve:<br />
volume parameters<br />
Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden.<br />
Tb<br />
In Tb<br />
e -1<br />
Injection<br />
MTt DSt<br />
MTt: Mean Transit time<br />
the mean time required for the indicator to reach the detection point<br />
DSt: Down Slope time<br />
the exponential downslope time of the thermodilution curve<br />
T b = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time<br />
Recirculation
Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume<br />
Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend<br />
Tb<br />
In Tb<br />
e -1<br />
Injection<br />
Intrathoracic Thermal Volume<br />
ITTV = MTt x CO<br />
MTt DSt<br />
T b = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time<br />
Recirculation<br />
Pulmonary Thermal Volume<br />
PTV = Dst x CO
De intrathoracale volumina<br />
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)<br />
Pulmonary Thermal Volume<br />
(PTV)<br />
EVLW<br />
RA RV PBV<br />
LA LV<br />
EVLW<br />
PTV = Dst x CO<br />
ITTV = MTt x CO
ITTV = CO * MTt TDa<br />
PTV = CO * DSt TDa<br />
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV<br />
ITBV = 1.25 * GEDV<br />
EVLW* = ITTV - ITBV<br />
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV<br />
PTV<br />
PTV<br />
RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV<br />
EVLW*<br />
EVLW*
Pulse contour analyse<br />
P [mm Hg]<br />
t [s]
Pulse contour analyse<br />
De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beat<br />
analyse van de arteriele drukcurve!<br />
Transpulmonary Thermodilution<br />
Injection<br />
T = bloed temperatuur<br />
t = tijd<br />
P = bloeddruk<br />
CO TPD<br />
HR<br />
Pulse Contour Analysis<br />
= SV TD
Berekening van de pulse contour cardiac output (PCCO)<br />
De bloeddruk is oa afhankelijk van de compliantie van de aorta<br />
Systole Diastole
Berekening van de PCCO<br />
Cardiac Output<br />
PCCO = cal • HR • � P(t)<br />
dP<br />
( + C(p) • ) dt<br />
� SVR dt<br />
Patient- specific calibration<br />
factor (determined by thermodilution)<br />
Systole<br />
Heart rate Area under the<br />
pressure curve<br />
Aortic compliance<br />
Shape of the pressure<br />
curve
Parameters van pulse contour analyse<br />
Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie<br />
SV max<br />
SVV =<br />
SV max – SV min<br />
SV mean<br />
SV min<br />
SV mean<br />
Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus , gemeten over de<br />
eerdere 30 seconden periode.
Parameters van pulse contour analyse<br />
Analoog is de pols druk variatie<br />
PP max<br />
PPV =<br />
PP min<br />
PP max – PP min<br />
PP mean<br />
PP mean
Slag volume variatie - SVV<br />
� SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling.<br />
� Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen!<br />
� Geldt ook voor pols druk variatie - PPV
SVV als voorspeller van volume responsiviteit<br />
Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt een<br />
grotere variatie in slagvolume.<br />
SV<br />
∆ SV 2<br />
∆ SV 1<br />
SVV large<br />
∆ EDV 1<br />
SVV small<br />
∆ EDV 2<br />
De toename in preload volume is gelijk: ∆ EDV 1 = ∆ EDV 2<br />
maar: ∆ SV 1 > ∆ SV 2<br />
EDV
Beperkingen van pulse contour analyse<br />
Besef goed:<br />
� SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij<br />
– Gecontroleerd beademde patiënten<br />
– Sinusritme<br />
� Normaalwaarde < 10%<br />
� Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie<br />
Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem<br />
Optimalisatie<br />
Preload (MvI)<br />
Optimalisatie slagvolume<br />
De<br />
hemodynamische<br />
driekhoek<br />
Voorkomen van<br />
long oedeem
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie<br />
5<br />
3<br />
7<br />
3<br />
Cardiac Output<br />
EVLW<br />
Preload<br />
Inadequate preload behandeld met<br />
volume toediening
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie<br />
5<br />
3<br />
7<br />
3<br />
Cardiac Output<br />
EVLW<br />
Preload<br />
Inadequate preload behandeld met<br />
volume toediening<br />
Continueren volume toediening tot<br />
EVLW toeneemt
Behandelingsstrategie met PiCCO technologie<br />
5<br />
3<br />
7<br />
3<br />
Cardiac Output<br />
EVLW<br />
Preload<br />
Inadequate preload behandeld met<br />
volume toediening<br />
Continueren volume toediening tot<br />
EVLW toeneemt<br />
Volume toediening staken of<br />
ontwateren tot EVLW stopt afnemen<br />
of alleen langzaam afneemt<br />
Altijd de betrouwbaarheid van je<br />
metingen checken.
Agenda<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
<strong>Basale</strong> <strong>Hemodynamiek</strong><br />
Monitoring<br />
PiCCO techniek<br />
Indicaties, contra-indicaties en complicaties
Toepassing van PiCCO technologie<br />
Intensive Care<br />
– Septische shock<br />
– ARDS<br />
– Cardiogene shock<br />
– Hartfalen<br />
– Pancreatitis<br />
– Subarachnoidale bloeding<br />
– Gedecompenseerde levercirrhose – hepatorenaal syndroom<br />
– Ernstige brandwonden<br />
Perioperatief<br />
– Hartchirurgie<br />
– Hoog-risico chirurgie<br />
– Transplantatie-chirurgie
Contra-indicaties<br />
Geen specifieke contra-indicaties<br />
� Gerelateerd aan de punctie<br />
– Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris<br />
– Vaatprothesen
Complicaties<br />
Punctie gerelateerd<br />
� Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom<br />
� Infectie<br />
� Perfusie cq doorbloedingsstoornissen<br />
� Verwijder of verwissel de catheter op dag 10
Conclusies<br />
� Druk is geen flow<br />
� Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus<br />
� Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput<br />
� SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit<br />
� PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden
Dank u voor uw<br />
aandacht!<br />
Vragen?<br />
knookm@zgv.nl
Change language