Aanvraag MRI/CT onderzoek voor de huisarts - Jeroen Bosch ...
Aanvraag MRI/CT onderzoek voor de huisarts - Jeroen Bosch ...
Aanvraag MRI/CT onderzoek voor de huisarts - Jeroen Bosch ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Naam:Voorletter(s):Geboortedatum: • Man • VrouwAdres:Postco<strong>de</strong> + woonplaats:Telefoon:BSN:Stempel <strong>huisarts</strong>locaties:CarolusTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 67 15Groot ZiekengasthuisTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 26 01RADIOLOGIE<strong>Aanvraag</strong> <strong>MRI</strong>/<strong>CT</strong> <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> <strong>huisarts</strong>Voor adresgegevens zieachterzij<strong>de</strong> van dit formulierOn<strong>de</strong>rzoeksticker stickerBarco<strong>de</strong> stickerDatum aanvraag:MEDISCHE GEGEVENS EN VRAAGSTELLINGONDERZOEKEN<strong>CT</strong> ONDERZOEK*• Cerebrum• Thorax• Abdomen• Virtuele coloscopie• Overig<strong>MRI</strong>*• Cerebrum• Cervicale wk• Thoracale wk• Lumbale wk• Knie • Li • Re• OverigMRA <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> alleen in overleg met radioloogALGEMEENEer<strong>de</strong>re contrastreactie • Ja • NeeHyperthyroidie • Ja • NeeDiabetes: • Nee • Insuline • TabletMobiliteit • Mobiel • RolstoelKan traplopen? • Ja • NeeOverlegd met radioloog:VRAGEN TBV <strong>CT</strong> / MRA ONDERZOEK• Leeftijd >60 jaar• Diabetes Mellitus• Hart- en vaatlij<strong>de</strong>n• Hypertensie• Urologische of nefrologische <strong>voor</strong>geschie<strong>de</strong>nis• M.Kahler / M. Wal<strong>de</strong>nström• Gebruik medicatie: diuretica, NSAID, aminoglycoci<strong>de</strong>n enmetformineIndien een van bovenstaan<strong>de</strong> van toepassing: Serum kreatininebepalen.GFR waar<strong>de</strong>* Voor alle niet genoem<strong>de</strong> <strong>CT</strong> / <strong>MRI</strong> <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong>en kunt u dit aangevenmid<strong>de</strong>ls ‘overig’RAD-302 / 0310Niet ou<strong>de</strong>r dan 2 mnd.CONTRA-INDICATIEVRAGEN TBV <strong>MRI</strong> / MRA ONDERZOEK(Door aanvrager én patiënt in te vullen)De M.R.I. maakt gebruik van een sterk magneetveld. Niet ie<strong>de</strong>reen kan daarom zon<strong>de</strong>r meereen <strong>MRI</strong> <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> on<strong>de</strong>rgaan. Wij vragen u daarom <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> vragen zorgvuldig tebeantwoor<strong>de</strong>n. Indien u een of meer<strong>de</strong>re vragen met ja beantwoordt, kan het <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> nietaltijd doorgaan.Heeft u angst in kleine ruimtes (claustrofobie)? • nee • jaZo ja, afspraak maken <strong>voor</strong> proefliggen of eventuele medicijnen via aanvragend arts.Heeft u een pacemaker of on<strong>de</strong>rhuidse <strong>de</strong>fibrillator <strong>voor</strong> het hart? • nee • jaZo ja, <strong>MRI</strong> <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> is niet mogelijk.Heeft u borstprothesen <strong>voor</strong>zien van een (metalen) ventiel? • nee • jaMerk: Mo<strong>de</strong>ltype: Datum operatie:Heeft u een hartklep prothese? • nee • jaMerk: Mo<strong>de</strong>ltype: Datum operatie:Heeft u bloedvatclips of stents in het lichaam? • nee • jaWat? Waar? Datum plaatsing:Heeft u ooit metaalsplinters in het oog gehad? • nee • jaZo ja, eerst röntgenfoto van <strong>de</strong> ogenBent u ooit gewond geraakt door metaalscherven of kogels? • nee • jaWat? Waar? Wanneer?Bent u mogelijk zwanger? • nee • jaZo ja, hoeveel weken?Heeft u een electronisch, mechanisch of magnetisch implantaat? • nee • ja(Bijv een geneesmid<strong>de</strong>lenpomp.) Wat?Waar?Alleen invullen <strong>voor</strong> <strong>MRI</strong> MAMMAMenstruele cyclus? • nee • jaWanneer was <strong>de</strong> eerste dag van uw laatste menstruatie?Om <strong>de</strong> hoeveel weken heeft u uw menstruatie?Handtekening patiënt
Naam:Voorletter(s):Geboortedatum: • Man • VrouwAdres:Postco<strong>de</strong> + woonplaats:Telefoon:BSN:Stempel <strong>huisarts</strong>locaties:CarolusTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 67 15RADIOLOGIE<strong>Aanvraag</strong> algemeen <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong> <strong>voor</strong> <strong>de</strong> <strong>huisarts</strong>On<strong>de</strong>rzoeksticker stickerBarco<strong>de</strong> stickerGroot ZiekengasthuisTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 26 01LiduinaTelefoon (073) 699 26 00Fax (0411) 65 68 86NieuwkuijkTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 35 10Datum aanvraag:MEDISCHE GEGEVENS EN VRAAGSTELLINGONDERZOEKENCONVENTIONEEL• Thorax• Sinus• Buikoverzicht• CWK• THWK• LWK• Schou<strong>de</strong>r • Li • Re• Bovenarm • Li • Re• Elleboog • Li • Re• On<strong>de</strong>rarm • Li • Re• Pols • Li • Re• Hand • Li • Re• Skeletleeftijd• Bekken• Heup • Li • Re• Bovenbeen • Li • Re• Knie • Li • Re• On<strong>de</strong>rbeen • Li • Re• Enkel • Li • Re• Voet • Li • Re• Mammografie (zonodig echografie)• D.E.X.A. (bot<strong>de</strong>nsitometrie)• Oesophagus-maag-duo<strong>de</strong>num• Colon• Overig:ECHO• Hals• Schou<strong>de</strong>r• Mamma• Bovenbuik / abdomen• Nieren• On<strong>de</strong>rbuik• Testis• Heupen• On<strong>de</strong>rste extremiteit• Overig:• Punctie van <strong>de</strong>:• Li • Re• Li • Re• Li • ReCONTRA-INDICATIECONTRA-INDICATIE:Orale anticoagulantia • Ja • NeeZo ja welke?Overlegd met radioloog:Diabetes: • Nee • Insuline • TabletVoor algemene radiologische <strong>on<strong>de</strong>rzoek</strong>en kan telefonisch een afspraak gemaakt wor<strong>de</strong>n. Voor <strong>MRI</strong>/<strong>CT</strong> dient hetvolledig ingevul<strong>de</strong> formulier op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>ling radiologie aanwezig te zijn alvorens een afspraak gemaakt kan wor<strong>de</strong>n!Radiologie participeert in het DCJBZ. Telefoon 0900 - 32 66 2 66Groot ZiekengasthuisTolbrugstraat 115211 NL ’s-HertogenboschCarolusHervensebaan 45232 JL ’s-HertogenboschLiduinaLiduinahof 355280 AD BoxtelNieuwkuijkMid<strong>de</strong>lweg 25253 CA Nieuwkuijk