Aanvraag MRI/CT onderzoek voor de huisarts - Jeroen Bosch ...

Naam:Voorletter(s):Geboortedatum: • Man • VrouwAdres:Postcode + woonplaats:Telefoon:BSN:Stempel huisartslocaties:CarolusTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 67 15Groot ZiekengasthuisTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 26 01RADIOLOGIEAanvraag MRI/CT onderzoek voor de huisartsVoor adresgegevens zieachterzijde van dit formulierOnderzoeksticker stickerBarcode stickerDatum aanvraag:MEDISCHE GEGEVENS EN VRAAGSTELLINGONDERZOEKENCT ONDERZOEK*• Cerebrum• Thorax• Abdomen• Virtuele coloscopie• OverigMRI*• Cerebrum• Cervicale wk• Thoracale wk• Lumbale wk• Knie • Li • Re• OverigMRA onderzoek alleen in overleg met radioloogALGEMEENEerdere contrastreactie • Ja • NeeHyperthyroidie • Ja • NeeDiabetes: • Nee • Insuline • TabletMobiliteit • Mobiel • RolstoelKan traplopen? • Ja • NeeOverlegd met radioloog:VRAGEN TBV CT / MRA ONDERZOEK• Leeftijd >60 jaar• Diabetes Mellitus• Hart- en vaatlijden• Hypertensie• Urologische of nefrologische voorgeschiedenis• M.Kahler / M. Waldenström• Gebruik medicatie: diuretica, NSAID, aminoglycociden enmetformineIndien een van bovenstaande van toepassing: Serum kreatininebepalen.GFR waarde* Voor alle niet genoemde CT / MRI onderzoeken kunt u dit aangevenmiddels ‘overig’RAD-302 / 0310Niet ouder dan 2 mnd.CONTRA-INDICATIEVRAGEN TBV MRI / MRA ONDERZOEK(Door aanvrager én patiënt in te vullen)De M.R.I. maakt gebruik van een sterk magneetveld. Niet iedereen kan daarom zonder meereen MRI onderzoek ondergaan. Wij vragen u daarom de volgende vragen zorgvuldig tebeantwoorden. Indien u een of meerdere vragen met ja beantwoordt, kan het onderzoek nietaltijd doorgaan.Heeft u angst in kleine ruimtes (claustrofobie)? • nee • jaZo ja, afspraak maken voor proefliggen of eventuele medicijnen via aanvragend arts.Heeft u een pacemaker of onderhuidse defibrillator voor het hart? • nee • jaZo ja, MRI onderzoek is niet mogelijk.Heeft u borstprothesen voorzien van een (metalen) ventiel? • nee • jaMerk: Modeltype: Datum operatie:Heeft u een hartklep prothese? • nee • jaMerk: Modeltype: Datum operatie:Heeft u bloedvatclips of stents in het lichaam? • nee • jaWat? Waar? Datum plaatsing:Heeft u ooit metaalsplinters in het oog gehad? • nee • jaZo ja, eerst röntgenfoto van de ogenBent u ooit gewond geraakt door metaalscherven of kogels? • nee • jaWat? Waar? Wanneer?Bent u mogelijk zwanger? • nee • jaZo ja, hoeveel weken?Heeft u een electronisch, mechanisch of magnetisch implantaat? • nee • ja(Bijv een geneesmiddelenpomp.) Wat?Waar?Alleen invullen voor MRI MAMMAMenstruele cyclus? • nee • jaWanneer was de eerste dag van uw laatste menstruatie?Om de hoeveel weken heeft u uw menstruatie?Handtekening patiënt

Naam:Voorletter(s):Geboortedatum: • Man • VrouwAdres:Postcode + woonplaats:Telefoon:BSN:Stempel huisartslocaties:CarolusTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 67 15RADIOLOGIEAanvraag algemeen onderzoek voor de huisartsOnderzoeksticker stickerBarcode stickerGroot ZiekengasthuisTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 26 01LiduinaTelefoon (073) 699 26 00Fax (0411) 65 68 86NieuwkuijkTelefoon (073) 699 26 00Fax (073) 699 35 10Datum aanvraag:MEDISCHE GEGEVENS EN VRAAGSTELLINGONDERZOEKENCONVENTIONEEL• Thorax• Sinus• Buikoverzicht• CWK• THWK• LWK• Schouder • Li • Re• Bovenarm • Li • Re• Elleboog • Li • Re• Onderarm • Li • Re• Pols • Li • Re• Hand • Li • Re• Skeletleeftijd• Bekken• Heup • Li • Re• Bovenbeen • Li • Re• Knie • Li • Re• Onderbeen • Li • Re• Enkel • Li • Re• Voet • Li • Re• Mammografie (zonodig echografie)• D.E.X.A. (botdensitometrie)• Oesophagus-maag-duodenum• Colon• Overig:ECHO• Hals• Schouder• Mamma• Bovenbuik / abdomen• Nieren• Onderbuik• Testis• Heupen• Onderste extremiteit• Overig:• Punctie van de:• Li • Re• Li • Re• Li • ReCONTRA-INDICATIECONTRA-INDICATIE:Orale anticoagulantia • Ja • NeeZo ja welke?Overlegd met radioloog:Diabetes: • Nee • Insuline • TabletVoor algemene radiologische onderzoeken kan telefonisch een afspraak gemaakt worden. Voor MRI/CT dient hetvolledig ingevulde formulier op de afdeling radiologie aanwezig te zijn alvorens een afspraak gemaakt kan worden!Radiologie participeert in het DCJBZ. Telefoon 0900 - 32 66 2 66Groot ZiekengasthuisTolbrugstraat 115211 NL ’s-HertogenboschCarolusHervensebaan 45232 JL ’s-HertogenboschLiduinaLiduinahof 355280 AD BoxtelNieuwkuijkMiddelweg 25253 CA Nieuwkuijk