Uitkomst casus palliatief redeneren - Olvg

• Oordeel neuroloog op basis van CT abdomen en MRI bekken:uitgebreide metastasen rechter bekkenhelft (L5 en os illium),acetabulum fractuur rechts en sacrumfractuur metmassawerking en oedeem, drukkend op sacrale zenuwen. Ditkan de fecale incontinentie verklaren. Advies: lokaleradiotherapie. Geen aanwijzingen voor caudasyndroom.• Oordeel oncoloog; niet heel snel progressief proces, wel veellokale klachten• Prognose: korter dan half jaar

WensenWensen / prioriteiten mevrouw:•Pijnklachten behandelen•Incontinentie verhelpen•Levensverlenging om er zo lang mogelijk voorhaar dochter te kunnen zijnWensen mbt levenseinde•Wil bij het uiteindelijke overlijden thuis bij haarbroer zijn

Lichamelijke dimensie• Pijn: bekken en onder de voet. Bestaat al ca half jaar, ookpoliklinisch onder behandeling van pijnteam. Pijnomschrijft mw. als vlammend, op vuur lopend (pijnvoeten). M.n. rechterbekken maar linkerkant nu ookpijnlijk. Momenteel dragelijk, score 4-5. Vorige weekopiaatswitch van morfinepomp naar fentanyl. Als de pijnhevig is wil mw. niemand spreken. Instanyl neusspraytegen doorbraakpijn• Incontinentie voor ontlasting, soms vaak en dun tgvzenuwbeknelling. Cave obstipatie.• misselijk/braken (sinds vannacht)• Functionele status: loopt met krukken of rollator. ADLzelfstandig/ minimale hulp. WHO 1 a 2

Psychisch Sociaal• Cognitief goed• Emotioneel/ verwerking:moeilijk te duiden, verteltrustig en rationeel over haarsituatie. Vertelt ook dat zeweet niet te genezen is.• Neemt niet gemakkelijk hulpaan (fysio, thuiszorg)• Ontslag wordt steedsuitgesteld ook omdat mw hetniet ziet zitten• Mw is Afrikaans van afkomsten spreekt engels.• mw. woont alleen. Heeft eendochter van 10 die bij haar inwoont.• Mw. haar huis is erg oud. Haardochter woont nu bij haarbroer en zijn dochter, mw.haar nicht. Mw zou na ontslagook daar heen gaan, verblijftdaar al langere tijd. Haar nichtis 5 maanden zwanger. Nichtwerkt in ouderenzorg. Mwheeft geen thuiszorg.

Existentiële dimensie/ zingeving• Mw. hoopt op levensverlenging om er zo langmogelijk voor haar dochter te kunnen zijn.Dochter weet dat mw vanwege pijnprobleem inziekenhuis ligt, weet niets van prognose. Mw wildochter beschermen hiertegen. Mw zegt dat hetprima gaat met haar dochter.• Geloofsovertuiging: Mw is christen. Lid van eenafrikaanse kerk. Pastor van de kerk bezoekt mw.regelmatig.• Geen specifieke wensen mbt levenseinde

FASE 2 Samenvatting en beleid1. Zenuwpijnen en botpijnen bij bekende botmetastasen enplexusingroei•B/ in eerste instantie pijnstilling voor neuropatische pijnverhogen met amitriptyline/ lyrica verhogen naar 2 dd 150 mglyrica en 1 dd 50 mg amitriptyline. In 2 e instantie nieuwezenuwblokkade overwegen. Stap 3: getunneld intrathecalemorfine (nu nog niet ivm mobiliteit behouden) Doel: dragelijkepijn, pijn zal niet geheel afwezig zijn.2. onduidelijkheid over diagnose/ prognose bij dochter•B/ advies: regelingen te treffen (notaris)en kinderpsycholoog inconsult. Hierin zal cultuur ook rol spelen in het niet openlijkspreken over overlijden.

3. incontinentie van dunne ontlasting.• Mogelijk dat gekregen RT nog enig effect gaat geven, verder oorzaak niet tebehandelen. Advies stomaverpleegkundige: evt. rectale spoelingen (geeft controleover momenten waarop ontlasting komt). mw kan uitleg hierover krijgen voorontslag. Dit is niet moeilijk aan te leren. Machtiging incontinentiemateriaal.4. Misselijkheid en braken, ws bij opiaten dd obstipatieB/ Metoclopramide 3 dd 10 mg. Evt fentanyl verlagen gezien pijn meer neuropatischvan aard.5. weinig mantelzorg, risico op overbelaste thuissituatieB/ bespreken: is naar huis gaan echt gewenst? Evt transitorium, verzorgingshuis, tzthospice. Voor nu: inschakelen continuïteitsbezoek

FASE 3: afspraken vastleggen• huisarts wordt hoofdbehandelaar. Wil gebeld wordenop dag van ontslag. Huisarts gaat mw frequent enactief bezoeken en een plan met haar opstellen.• Kinderpsycholoog legt contact GGD• Mw komt nog 1 x op controle pijnpoli als dat gaat.Hierop maakt onze eigen huisarts terecht deopmerking dat het voor mw beter zal zijn dat dehuisarts de pijn behandelt en rechtstreeks overlegtmet pijnpoli zodat ze OLVG niet meer hoeft bezoeken.• Telefonische follow up na ontslag door palliatiefverpleegkundige, daarna vervolgthuiszorgverpleegkundige.

FASE 4: effect vaststellen en zo nodigbijstellen• Palliatief verpleegkundige heeft uitkomst MDOteruggekoppeld aan mw en nogmaals deontslagsituatie en de alternatieven besproken. Mwblijft bij haar standpunt naar haar broer te gaan.• Mw werd verdacht van norovirus (niet bewezen) wasna 2 dagen veel beter en ging met ontslag.• Kinderpsycholoog heeft mw 2 x geprobeerd te sprekenniet gelukt. Is op de hoogte van zorgen GGD en neemtcontact met hen op vanuit haar expertise op dit vlak.Adviseert begeleiding via schoolmaatschappelijk werk?

Vervolg casus• Telefonische follow up palliatief verpleegkundige• Vervolg: huisarts belde na aantal weken,continuïteitsbezoek was nog niet gelukt.• Palliatief verpleegkundige belt naarthuiszorgverpleegkundige: zij gaat die dag langsmw had eerdere afspraken zelf afgebeld.• Na 2 maanden: opname st Jacob

Literatuurlijst• www.pallialine.nl• Gunnink, N., Pijn: Diagnostiek en behandeling (2010) OLVG: DKS• Smith, H., (2012) A Comprehensive Review of Rapid-Onset Opioids forBreakthrough Pain, Springer International Publishing AG, 26: 6• Wagemans, M.F.M., van Dasselaar, M.T., (2011) Doorbraakpijn: nieuweinzichten en mogelijkheden, a en i nascholingstijdschrift overperioperatieve geneeskunde• Buxbaum,L. Brant,J.M. (2001) When a Parent Dies From Cancer. ClinicalJournal of Oncology Nursing• Keirse.M., (2009). Kinderen helpen bij verlies: Een boek voor al wie vankinderen houdt. Tielt; Lannoo.• De Mnnink, H. (2008). Verlieskunde: handreiking voor deberoepspraktijk. Maarssen: Elsevier.• Su. Y en Ryan-Wenger,N.A. (2007). Children’s Adjustment to ParentalCancer. Cancer Nursing, 30, 362-372.• KWF Kankerbestrijding. (2010). Kanker….en hoe moet het nu met mijnkinderen. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding.• MCC Flevoland. Palliatieve zorg: de wereld van verschil: de VirtueleWereld.