Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGAANHANGSEL – POSTOPERATIEVE MISSELIJKHEID EN BRAKEN (POMB)De voorspelbaarheid van POMB is moeilijk. Risicofactoren zijn patiënt-, ingreep- en anesthesiegerelateerden kunnen in de leerboeken worden gevonden. Bij meerdere risicofactoren wordtgeadviseerd profylactisch anti-emetica toe te dienen. 2,6 Enkele onderzoeken laten zien dat deeffectiviteit van de profylaxe toeneemt bij het toedienen van meer dan één soort anti-emeticummet werking op verschillende receptoren. 2,4,7,13 Er worden diverse combinaties van anti-emeticagebruikt, veelal in lagere doseringen in een poging de bijwerkingen te reduceren.ConclusieNiveau 1Profylaxe van POMB met combinaties van anti-emetica die op diversereceptoren werken, zijn effectiever ten opzichte van profylaxe met eenenkel anti-emeticum.A1 Kovac 2000 2A2 Pueyo 1996 4 ; Domino 1999 7Overige overwegingenVeel onderzoek is verricht naar de diverse anti-emetica. De studies zijn niet altijd onderlingvergelijkbaar in opzet en gebruik van anti-emetica. Een rationele evidence-based benadering opbasis van literatuur is dan ook niet eenvoudig. 7,14 Een optimale standaardprofylaxe bestaat (nog)niet. Waarom sommige patiënten POMB hebben en anderen niet, is niet geheel duidelijk. 3Diverse profylactische POMB-regimes zijn onderzocht. 9,15 Met de best ingestelde profylactischeanti-emetische behandeling zal slechts 20% van de patiënten hier resultaat van hebben (NNTvan 5). Er zijn dus patiënten die het anti-emeticum profylactisch toegediend krijgen zonderdat zij het daadwerkelijk nodig gehad zouden hebben en een andere groep heeft POMBondanks de profylactisch toegediende anti-emetica. Droperidol is niet meer beschikbaar. Het kandus niet worden geadviseerd bij de profylaxe van POMB, hetzelfde geldt voor de behandelingvan POMB.AanbevelingBij de profylaxe van POMB dienen dexamethason en 5-HT3-antagonisten te wordentoegepast. 5-HT3-antagonisten zijn het meest effectief. Het toedienen van meer dan éénanti-emeticum is effectiever; de gebalanceerde benadering. Bij meerdere risicofactorenwordt profylaxe geadviseerd.5.2 TherapieWetenschappelijke onderbouwingVoor de therapie van POMB wordt gesteld dat een gebalanceerde therapie succesvoller is danmonotherapie. 1-3,9 Bij de therapie dient bij het niet-succesvol zijn van een medicament sneleen ander anti-emeticum te worden toegediend dat werkzaam is op een andere receptor. 2,13Bij de therapie van POMB worden veelal dezelfde medicamenten gebruikt als bij de profylaxe.Vele onderzoeken wijzen erop dat bij het optreden van POMB waarbij profylactisch geen antiemeticazijn toegediend een anti-emetisch protocol nuttig is waarin de traditionele anti-emeticaworden gegeven, zoals metoclopramide, droperidol en een 5-HT3-antagonist.Wanneer het gewenste anti-emetisch effect niet is bereikt bij of na een dosis droperidol van2,5mg intraveneus is het beter het niet meer te geven vanwege de grote kans op bijwerkingen,met name sedatie, extrapiramidale verschijnselen en dysphorie. 13ConclusieNiveau 1Gebalanceerde therapie is succesvoller dan monotherapie bij de behandelingvan POMB.A1 Kovac 2000 2 ; Pueyo 1996 4 ; Sung 1996 13Overige overwegingenVanwege farmaco-economische redenen worden 5-HT3-antagonisten veelal pas na de goedkoperemedicamenten als metoclopramide en droperidol gegeven. 1,2,4,7,13Uitgebreide onderzoeken naar andere anti-emetica zijn niet verricht. Er worden slechts enkele‘randomized controlled trials’ gevonden met alizapride en domperidon. 16,17 Deze RCT’slaten geen grotere effectiviteit van deze middelen zien ten opzichte van metoclopramide.Droperidol is niet meer beschikbaar. Een goede aanbeveling voor het gebruik van haloperidolkan niet gegeven worden, want goede RCT’s van haloperidol bij POMB zijn niet uitgevoerd.Wanneer protocollen voor POMB worden ontwikkeld binnen het ziekenhuis, zijn de volgendevragen van belang: 2,5• Welke patiënten behoren profylactisch anti-emetica te krijgen, of juist niet?• Welk(e) medicament(en) heeft (hebben) de voorkeur?• Wanneer moet behandeling van POMB plaatsvinden (therapie) en met welke medicamenten?Elk ziekenhuis dient binnen de eigen organisatie deze vragen te beantwoorden en keuzes temaken om de behandeling van POMB en de patiënttevredenheid te verbeteren met een goedprotocol. 18 Het slagen van een service voor postoperatieve pijnbehandeling is onder andereafhankelijk van een goed protocol voor het behandelen van bijwerkingen. Hierbij is een protocolvoor de profylaxe en behandeling van POMB onontbeerlijk.160161