Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGAANHANGSEL – POSTOPERATIEVE MISSELIJKHEID EN BRAKEN (POMB)keuze maken in het gebruik van anti-emetica is niet eenvoudig. De diverse medicamentenwelke op dit moment beschikbaar zijn, werken op verschillende receptoren en hebben daaropverschillende bindingsaffiniteit. Het nu volgende overzicht kan niet volledig zijn omdat erenorm veel onderzoek is verricht en de ideale combinatie van medicatie niet bestaat. Getrachtwordt richtlijnen te geven bij het gebruik van medicatie voor POMB.Het meest bekend en onderzocht zijn metoclopramide (klasse van benzamiden), droperidol(klasse van butyrophenonen), dexamethason (corticosteroïd) en 5 hydroxytryptamine(5-HT3-)antagonisten.Metoclopramide werkt perifeer door de maagontlediging te bevorderen en centraal opD2-receptoren. Het wordt al vele decennia lang gebruikt voor de profylaxe van POMB. In eensystematische review laten Henzi et al. zien dat metoclopramide geen klinisch relevant effectheeft bij de profylaxe van POMB. 10 De vraag die zij wel stellen is of de gebruikte dosering van0,1-0,5mg/kg niet te laag is. Veel hogere doseringen worden gebruikt bij misselijkheid nachemotherapie. Bijwerkingen als extrapyramidale symptomen, sedatie en duizeligheid komenzeer weinig voor. Als monotherapie bij de profylaxe van POMB blijkt metoclopramide danook niet werkzaam. Veelal wordt het tezamen met andere anti-emetica gegeven.ConclusieNiveau 1Metoclopramide in de gebruikelijke doseringen intraveneus (0,1-0,5mg/kg)heeft geen klinisch anti-emetisch effect bij de profylaxe van POMB.A1 Henzi 1999 10Veel vergelijkend onderzoek is verricht met droperidol. In grotere reviews en meta-analysesis het middel even effectief als 5-HT3-antagonisten. Bij doses hoger dan 2,5mg intraveneuskomen meer bijwerkingen voor, met name sedatie, onrust en extrapiramidale verschijnselen. 2,4,7De kosten zijn lager dan bij het gebruik van 5-HT3-antagonisten.ConclusieNiveau 1Droperidol is een effectief middel bij de profylaxe van POMB.Bijwerkingen treden frequenter op bij een dosis hoger dan 2,5mg intraveneus.A1 Domino 1999 7Dexamethason wordt gebruikt bij de profylaxe van POMB in een éénmalige dosis van 8 of10mg. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend. Het werkt beter dan placebo. De werkingis langduriger dan bij andere anti-emetica. Dexamethason wordt veelal in combinatie metandere anti-emetica gegeven, met name de combinatie met 5-HT3-antagonisten heeft eenadditief effect. Het wordt gegeven bij de premedicatie of bij inductie. Bijwerkingen zoalsimmuunsupressie en gestoorde wondgenezing na eenmalige dosering dexamethason wordenzeer zelden gemeld. 6ConclusieNiveau 1Een eenmalige profylactische toediening dexamethason werkt anti-emetischzonder evidente klinische toxiciteit bij gezonde patiënten.A1 Henzi 2000 6De nieuwste klasse van anti-emetica zijn de 5-HT3-receptorantagonisten. In Nederland zijnverkrijgbaar ondansetron, granisetron en tropisetron. Er is veel onderzoek verricht naar dezegroep van anti-emetica bij POMB, met name is er veel literatuur over ondansetron. Het lijkterop dat de werkzaamheid van de bovengenoemde 5-HT3-antagonisten weinig verschilt. 11Grote vergelijkende onderzoeken zijn niet verricht. Het is daarom niet goed mogelijk om eenevidence-based uitspraak te doen over de onderlinge verschillen in werkzaamheid van dediverse 5-HT3-antagonisten bij POMB.De 5-HT3-receptorantagonisten zijn effectief, maar de kosten zijn hoger vergeleken metandere anti-emetica. 1,7 Ondansetron is het meest onderzocht. De ‘dose respons’-curve toonthet beste effect bij een dosis van 4 of 8mg intraveneus, daarom wordt veelal de lagere dosisgebruikt. 2,12 Bijwerkingen zijn verhoogde leverenzymen en hoofdpijn. 9 Wanneer het risicovoor POMB verhoogd is blijkt dat voor 100 patiënten die een adequate dosis ondansetronhebben gekregen, 20 patiënten niet braken die anders wel zouden hebben gebraakt bij hetgeven van een placebo. De werking tegen misselijkheid is minder uitgesproken. Van deze100 patiënten zullen er drie verhoogde leverenzymen hebben en drie hoofdpijn, bijwerkingendie zij niet zouden hebben gehad zonder dit anti-emeticum. 9ConclusieNiveau 1Voor de profylaxe van POMB zijn 5-HT3-receptorantagonisten het meesteffectief, doch de toediening hiervan kan POMB niet altijd voorkomen.A1 Tramer 1997 9De timing van het toedienen van 5-HT3-antagonisten lijkt belangrijk. Toediening vóór inductievan anesthesie wordt gepropageerd vanwege de hypothese dat blokkade van receptoren in dechemoreceptor triggerzone (CTZ) voor de emetogene stimulus (anesthetica, chirurgie) eengroter anti-emetisch effect heeft. 2,13 Bij onderzoek van Tang wordt dit tegengesproken. Hettoedienen van de 5-HT3-antagonist ondansetron bij de uitleiding is effectiever dan het preoperatieftoedienen. 12 Voor de andere anti-emetica is dit niet onderzocht.ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat de profylactische toediening van ondansetron bijde uitleiding meer effectief is dan toediening vóór of bij de inductie vananesthesie.A2 Tang 1998 12158159