Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING BIJ KINDERENverkregen. Echter bij pasgeborenen zou dit kunnen leiden tot cumulatie. Een verhoogdegevoeligheid voor opioïden in de eerste levensmaanden wordt vooral veroorzaakt door eenlage plasma-eiwitbindingscapaciteit, een onrijpheid van de lever, een groot verdelingsvolumeen door een nog onrijpe bloed-hersenbarrière.Een minimaal effectieve dosis is uit de literatuur niet vast te stellen, dit wordt mede veroorzaaktdoor de grote variabiliteit in patiëntenpopulatie en gebruikte meetinstrumenten. Verschillendedoseringsregimes worden dan ook beschreven. Als continu-infuus wordt, na een bolus van0,1mg/kg, een morfinedosering vanaf 10 tot maximaal 40 g/kg/uur (vanaf vier weken à terme)bij de niet-beademde patiënt aangeraden waarbij sedatie als een gunstig neveneffect wordtgezien. De dosering dient aan de leeftijd, de conditie van de patiënt en het analgetisch effect(pijnscore) te worden aangepast. Bij prematuren en neonaten dient de dosering van het continuinfuuste worden gehalveerd (5 g/kg/uur). De bolus bij neonaten is de helft (50 g/kg) enbij prematuren een kwart (25 g/kg) van de aanbevolen dosering. 6-8In een onderzoek bij 50 pasgeborenen (>35 weken, >1.500 gram) vond Bouwmeester geenverschil tussen intraveneus continue en intermitterend toegediende morfine. 9 Als effectievepijnbehandeling na grote ingrepen werd een startdosis van 10 g/kg/uur vastgesteld.In een groep van 181 kinderen van 0-3 jaar vonden zij dezelfde resultaten. De neonaten haddenminder morfine nodig dan de oudere kinderen. De groep oudere kinderen vertoonde grotevariatie in morfinebehoefte. Deze variatie was niet te verklaren door chirurgische stress ofernst van de ziekte. 10 Bij beademde kinderen na cardiochirurgie vond ook Semsroth dat morfinecontinue een betere stressreductie gaf dan intermitterende toediening. 11Hendrickson vond bij 46 kinderen tussen de zes en acht jaar een lager gemiddeld morfinegebruikper kilogram per uur en een betere pijnbehandeling door middel van continue morfineintraveneus in vergelijking met intermitterend intramusculaire toediening. 12 Er deden zichgeen ernstige complicaties voor zoals respiratoire depressie.In een retrospectief onderzoek naar de effectiviteit en complicaties van morfine-infusies bij110 kinderen in de leeftijd van vijf maanden tot 17 jaar werd inadequate pijnbehandelingbereikt tijdens de eerste 24 uur bij 65% van de patiënten, vooral bij patiënten die minder dan20 g/kg/uur toegediend kregen. Er trad geen respiratoire depressie op. Urineretentie (13,5%)en jeuk (12,7%) waren de meest voorkomende kleine complicaties. 13Vanaf de leeftijd van vijf tot zes maanden is het metabolisme van morfine gelijk aan dat vanoudere kinderen. De klaring van morfine is op de leeftijd van een tot twee maanden als bijkinderen van 1-17 jaar. 6,7,14 Aanbevolen wordt kinderen tot vier weken (à terme) alleen opioïdente geven als intensieve bewaking van circulatie en ademhaling mogelijk is of als het kindbeademd wordt. Bij kinderen in de leeftijd van één tot zes maanden (à terme), prematurentot de leeftijd van één jaar, bij aanwezige luchtweg-, nier/lever- en neuromusculaire ziektenof bij gelijktijdig gebruik van sedativa, is bewaking van de ademhaling door middel van eensaturatiemeter, eerst op de verkoeverkamer en daarna op de afdeling, noodzakelijk. Bovendeze leeftijd lijkt te kunnen worden volstaan met controles van pijnscore, ademhaling, sedatieen bijwerkingen op de afdeling volgens een vast protocol. 8,9 Morton pleit voor bewaking doormiddel van een saturatiemeter bij alle kinderen die opioïden krijgen toegediend. 15 Recenteliteratuur ontbreekt hier echter.Dezelfde bijwerkingen als bij volwassenen worden gezien, waarvan misselijkheid, braken,urineretentie en jeuk het meeste voorkomen.Daarnaast kan vanaf de leeftijd van vijf jaar morfine intraveneus als ‘patient controlled analgesia’(PCA) worden toegepast. Hierbij kan het kind door middel van een computergestuurde pompzichzelf een bolus met morfine toedienen. Er wordt een bolus en een maximale dosering pertijdseenheid ingesteld. Tevens wordt er een ‘lockout’-interval (5-10 minuten) bepaald waarbinnengeen extra morfine kan worden toegediend. Het kind moet in staat zijn de instructie tebegrijpen en voorlichtingsmateriaal dient beschikbaar te zijn voor kind, ouders en verzorgers.Het gebruik van een continu-infuus kan leiden tot meer misselijkheid, sedatie en hypoxemie. 16-18Het gebruik van een continu-infuus is niet bewezen noodzakelijk en het lijkt dan ook dat ditzou afdoen aan de veiligheid van deze techniek. 8PCA geeft een zeer goede pijnbehandeling met minimale sedatie en een grote patiënttevredenheid.Het kind heeft controle over zijn eigen pijn. Bewaking van de saturatie bij kinderen lijktnoodzakelijk. 15,19 Morton beschrijft een monitoringprotocol bij 75 kinderen (5-18 jaar) metPCA waarbij 84% van de SaO 2-registraties (zonder zuurstoftoediening) tussen de 95-100%lagen en 1% onder de limiet van 90% zonder relatie met een te trage ademhalingsfrequentieof oversedatie. 15Peters vond in een groep van 47 kinderen in de leeftijd van 5-18 jaar een hogere morfineconsumptiein de PCA-groep in vergelijking met de continu-infuusgroep, maar geen verschilin pijnscore en bijwerkingen tussen beide groepen. 20 In een gelijksoortig onderzoek werd bijkinderen van 9-15 jaar een betere pijnbehandeling gevonden met PCA, maar niet bij 5-9 jarigen. 21,22Het voordeel van PCA boven morfine continu-infuus zou dus vooral liggen op het vlak vande patiënttevredenheid.ConclusiesNiveau 1Niveau 3Morfine is bij kinderen het opioïd van keuze voor het bestrijden van ernstigepijn na grote ingrepen. Morfinetoediening via continu-infuus of door middelvan PCA verdient de voorkeur. Bij de dosering en bewaking dient rekeninggehouden te worden met techniek, leeftijd, gewicht en onderliggend lijden.Door te combineren met paracetamol en/of NSAID’s treedt een morfinesparendeffect op.A1 Kart 1997a,b 6,7 ; Gillespie 1992 17A2 Korpela 1999 2 ; Teiria 1994 3 ; Schug 1998 4 ; Montgomery 1996 5Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een continu-infuus bij PCA geenvoordelen biedt.B Doyle 1993a 16 ; Doyle 1994 17D Morton 1999 8142143