Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING BIJ KINDEREN15. Lin YC, Sussman HH, Benitz WE. Plasma concentrations after rectal administration of acetaminophen in pretermneonates. Paediatr Anaesth 1997;7:457-9.4.4.3 Paracetamol in combinatie met codeïneConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat ook bij kinderen de toevoeging van codeïne aanparacetamol een additief effect geeft in een eerste dosering bij matige pijn.Er bestaat twijfel of het gebruik van codeïne ook bij herhaalde doseseffectief is.Wetenschappelijke onderbouwingParacetamol/codeïnefosfaat (Paracod ® ) is in orale of rectale vorm beschikbaar voor pijnbehandelingbij matige pijn. In drie systematic reviews wordt aangetoond dat het additieveeffect van codeïne in een eerste dosis van 60mg effectief is. 1-3 Er is niet aangetoond dat bijherhaald gebruik de combinatie paracetamol/codeïne effectiever is dan paracetamol alleen. Bijherhaald gebruik wordt wel een toename van de bijwerkingen gezien. Hierbij is in de systematicreview van De Craen een studie opgenomen bij kinderen, die overigens slechts een kleineonderzoeksgroep omvat en waarbij geen dosering per kilogram lichaamsgewicht maar perleeftijdsgroep worden gebruikt. 4 In een studie van Ragg bij 59 kinderen na middenoordrainage,werd geen verschil in pijnscores gezien tussen paracetamol en de combinatie paracetamol/codeïne/promethazine. 5 Tobias vond wel een betere pijnbehandeling na eenmalige orale toedieningvan paracetamol/codeïne in vergelijking met paracetamol alleen bij 50 kinderen nadezelfde ingreep. 6 Dit zou dus een aanwijzing kunnen zijn dat de bevindingen bij volwassenenook op kinderen toepasbaar zijn.Codeïne is en zwakwerkend opioïd met een sterkte van 1/10 van die van morfine. Na een doseringvan 1mg/kg codeïne rectaal bij kinderen ouder dan drie maanden wordt na 30 minuten eenpiekplasmaconcentratie bereikt. 7Na absorptie wordt codeïne uiteindelijk omgezet in morfine. Het wisselende effect van codeïnewordt toegeschreven aan genetisch polymorfisme. Men maakt een onderscheid in ‘poor metabolizers’(PM) en ‘extensive metabolisers’ (EM) afhankelijk van de activiteit van het enzymCYP2D6, waardoor bij PM’s weinig codeïne wordt omgezet in morfine.Bij een dosering hoger dan 1mg/kg à 4 uur wordt een plafond bereikt. Dat wil zeggen datophoging van de dosis geen toename van de pijnbehandeling geeft, doch wel van de bijwerkingen.Ondanks de twijfel over het analgetisch effect is codeïne door zijn milde bijwerkingen (duizeligheid,obstipatie) en lage kans op sedatie en respiratoire depressie, een veel toegepast middelin de neurochirurgie en bijvoorbeeld na adenotonsillectomie. De bijwerkingen worden toegeschrevenaan codeïne zelf. Ironisch genoeg betekent dit dat PM’s geen pijnbehandelingzullen ondervinden, maar wel de bijwerkingen.Omdat er weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van codeïne bij kinderen kan codeïneworden beschouwd als een gecompliceerde en weinig betrouwbare manier om een lage dosismorfine toe te dienen. 8,9DoseringsadviesB Tobias 1995 6D Williams 2001 9Product Dosering Toedieningsvormparacetamol/codeïne 10-15/0,5-1mg/kg à 4 uur per os tablet 250/5, 500/10, 500/20, 500/50mg25-30/0,5-1mg/kg à 6-8 uur rectaal zetpil 250/5, 500/10, 1.000/20-60mgBijzonderheden/maximale dosering/bijwerkingen/overdoseringBij acute pijn alleen gebruiken in een eerste dosis indien NSAID’s gecontra-indiceerd zijn. Obstipatie bij langer gebruik.Codeïne: ceiling-effect bij >1mg/kg à 4 uur; maximaal 3mg/kg/24 uur; maximaal 200mg/24 uur.Literatuur1. Craen AJ de, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers JE, Kessels AG, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamolcodeinecombinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996;313:321-5.2. Zhang WY, Li Wan Po A. Analgesic efficacy of paracetamol and its combination with codeine and caffeine in surgicalpain- a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 1996;21(4):261-82.3. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol, with and without codeine, for postoperativepain relief. Systematic review. The Cochrane library, issue 2, 2000;Oxford:Update Software.4. Boelen-van der Loo WJ, Driessen FG. Pijnpreventie en pijnbehandeling bij (adeno)tonsillectomie. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:1409-13.5. Ragg P, Davidson A. Comparison of the efficacy of paracetamol, codeine and promethazine for premedication andanalgesia for myringotomy in children. Anaesth Intensive Care 1997;25(1):29-32.6. Tobias JD, Lowe S, Hersey S, Rasmussen GE, Werkhaven J. Analgesia after bilateral myringotomy and placement ofpressure equalization tubes in children: acetaminophen versus acetaminophen with codeine. Anesth Analg1995;81:496-500.7. McEwan A, Sigston PE, Andrews KA, Hack HA, Jenkins AM, May L, et al. A comparison of rectal and intramusculaircodeinephosphate in children following neurosurgery. Paediatr Anaesth 2000;10:189-93.8. Cunliffe M. Codeinephosphate in children: time for re-evaluation? Editorial. BMJ 2001;86(3);329-31.9. Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine. Review article. Br J Anaesth2001;86(3):413-21.136137