Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING BIJ KINDERENParacetamol werkt pijnstillend en koortswerend, maar niet ontstekingsremmend. Het geeftgeen maagklachten en beïnvloedt de stolling niet. Slechts bij intoxicatie zijn gevallen van leverbeschadiginggemeld. De eerste verschijnselen van intoxicatie bestaan uit anorexie, misselijkheiden braken.Anderson verricht veel werk om duidelijkheid te scheppen in de juiste dosering en het doseringsintervalvan paracetamol. 1-5 De eerste dosis is tweemaal zo hoog als de vervolgdoses, zowel bij oraleals rectale toediening. 6,7 De inwerkingsduur na orale toediening bedraagt één uur en na rectaletoediening twee tot drie uur. De totale dagdosis mag niet hoger zijn dan 90-100mg/kg/24 uur.Indien doseringen twee tot drie dagen postoperatief worden gegeven, zijn er geen aanwijzingenvoor accumulatie leidend tot supratherapeutische doseringen. 8 Na deze periode en bij chronischgebruik wordt de dagdosering aangepast tot 75/mg/kg/24 uur.Rivera-Penera en Morton vestigen de aandacht op het ontstaan van leverfalen bij therapeutischedoseringen gedurende vijf dagen en bij doseringen die de dagdosis overschrijden(>150mg/kg/24 uur). 9,10 Het ontstaan van leverfalen bij therapeutische doseringen betrofzieke kinderen (koorts, ondervoeding, dehydratie) waarbij de doseringen niet zijn aangepastaan leeftijd en aandoening, noch op geleide van pijnbeoordeling na twee tot drie dagen. Naastde conditie van het kind dient men ook voorzichtig te zijn in geval van andere bijkomendefactoren zoals: bij lever- en nierfunctiestoornissen en bij het gebruik van medicatie metdezelfde ‘pathway’ als paracetamol (fenobarbital, fenytoïne, rifampicine). 9-11Van Lingen publiceerde recent een aantal artikelen over rectale doseringen van paracetamol bijprematuren en neonaten. 12,13 Er wordt onderzoek gedaan naar orale toediening bij prematuren.De pharmacokinetiek en -dynamiek van rectale toepassing van paracetamol verschilt essentieelvan die bij oudere kinderen. De rectale absorptie verloopt trager dan de orale en varieertafhankelijk van de leeftijd. De biologische beschikbaarheid is hoger bij jonge kinderen. Deklaring van paracetamol in de jongste leeftijdsgroep verloopt trager, waardoor bij herhalingvan de dosering de kans op cumulatieve toxiciteit kan optreden. Voor de metabolisering vanparacetamol zijn zij afhankelijk van sulpharonidering. Op latere leeftijd is het glucuronideconjugatiesysteem de belangrijkste route van metabolisering. 14,15ConclusiesNiveau 1Niveau 3Paracetamol is een veilig analgeticum bij lichte pijn. De dosering en hetdoseringsinterval dienen aangepast te worden aan leeftijd, lichaamsgewicht,en bij chronisch gebruik.A1 Arana 2001 14A2 Anderson 1995-2000 1-5 ; Van Lingen 1999a,b 12,13Er zijn aanwijzingen dat de dosering van paracetamol ook aangepast dientte worden bij bijkomende factoren: slechte algemene conditie, lever- ennierfunctiestoornissen en bij gebruik van medicatie met dezelfde ‘pathway’.C Rivera-Penera 1997 9 ; Morton 1999 10DoseringsadviesProduct Leeftijd Oplaad # onderhoud Toedieningsvormparacetamol 28-32 weken prematuur: rectaal: 20mg/kg # 20mg/kg à 12 uur tablet 60, 100, 120, 160,32-36 weken prematuur: rectaal: 30mg/kg # 20mg/kg à 8 uur 250, 500mgdrank 24mg/mlmaximaal 40mg/kg/24 uurzetpil 120, 240, 500, 1.000mgneonaat:oraal: 25mg/kg # 15mg/kg à 6 uurmaximaal 60mg/kg/24 uur rectaal: 30mg/kg # 20mg/kg à 8 uurvanaf 1 maand (à terme): oraal: 30mg/kg # 15mg/kg à 4 uurmaximaal 90-100mg/kg/24 uur rectaal: 40mg/kg # 25-30mg/kg à 6-8 uurBijzonderheden/maximale dosering/bijwerkingen/overdosering vanaf 1 maand (à terme)Maximaal 60mg/kg/24 uur bij slechte algemene conditie (koorts, ondervoeding, dehydratie), lever- en nierfunctiestoornissenen bij gebruik medicatie met dezelfde ‘pathway’ (fenytoine, phenobarbital, rifampicine). Chronisch gebruik (meer dan 3 dagen):maximaal 75mg/kg/24 uur. Bij matige pijn: paracetamol en NSAID combineren; dan paracetamol 30mg/kg à 8 uur.Overdosering: leverfalen. Maximaal 1.000mg/gift-maximaal 4g/24 uur; chronisch 2,5g/24 uur.Literatuur1. Anderson BJ. What we don’t know about paracetamol in children. Review article. Paediatr Anaesth 1998;8:451-60.2. Anderson BJ, Woolard GA, Holford NH. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children.Paediatr Anaesth 1995;5:237-42.3. Anderson BJ, Holford NH. Rectal paracetamol dosing regimes: determination by computer simulation PaediatrAnaesth 1997;7:451-5.4. Anderson BJ, Holford NH, Woollard GA, Kanagasundaram S, Mahadevan M. Perioperative pharmacodynamics ofacetaminophen analgesia in children. Anesthesiology 1999;90,411-21.5. Anderson BJ, Woolard GA, Holford NGH. A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamolin neonates, infants and children. Br J Clin Pharm 2000;50:125-34.6. Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK, Fisher DM, Berkelhamer MC, Smith FA, et al. Twenty-four-hour pharmacokineticsof rectal acetaminophen in children. Anesthesiology 1997;87:244-52.7. Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, Henthorn TK, Hall SC, Cote CJ. A 24-hour pharmacokinetic study of newdose recommendations. Anesthesiology 2001;94:385-9.8. Hahn TW, Henneberg SW, Holm-Knudsen RJ, Eriksen K, Rasmussen SN, Rasmussen M. Pharmacokinetics of rectalparacetamol after repeated dosing in children. Br J Anaesth 2000;85(4):512-9.9. Rivera-Penera T. Outcome of acetaminophen overdose in pediatric patients and factors contributing to hepatotoxicity.J Pediatr 1997;130:300-4.10. Morton NS. Paracetamol-induced fulminant hepatic failure in a child after 5 days of therapeutic doses. PaediatrAnaesth 1999;9:463-5.11. Routledge P, Vale JA, Bateman DN, Johnston GD, Jones A, Judd A, et al. Paracetamol (acetaminophen) poisoning.No need to change current guidelines to accident departments. Editorial. BMJ 1998;317:1609-10.12. Lingen RA van, Deinum JT, Quak JM, Kuizenga AJ, Dam JG van, Anand KJ, et al. Pharmacokinetics and metabolismof rectally administered paracetamol in preterm neonates. Archives Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999a;80:59-63.13. Lingen RA van, Deinum HT, Quak CM, Okken A, Tibboel D. Multiple-dose pharmacokinetics of rectally administeredparacetamol in term infants. Clin Pharm Ther 1999b;66:509-15.14. Arana A, Morton NS. Treatment with paracetamol in infants. Review. Act Anaesth Scand 2001;45(1):20-9.134135