Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGscores, de totale hoeveelheid bupivacaïne en de hoeveelheid opioïd (nalbuphine 10mg per keer)nodig bij een VAS van 5, en de tevredenheid van de patiënt werden geëvalueerd. De katheterbleef 5 +/- 3 dagen ter plaatse. De patiënten in de PCA-groep gebruikte minder bupivacaïne,minder nalbuphine en waren contenter dan de patiënten met de continue toediening vanbupivacaïne.In een onderzoek waarin herhaaldelijk een axillaire blokkade werd gedaan (1.614 blokkades bij607 patiënten) bleek dat dit niet leidde tot een vergroot risico op neurologische complicaties.Alhoewel het gebruik van een zenuwstimulator door de meeste onderzoekers aanbevolenwordt, bleek in dit onderzoek het succespercentage hoger te zijn bij de techniek met hetopwekken van paresthesieën en het toedienen van mepivacaïne in plaats van bupivacaïne. 9Recent is een techniek beschreven waarbij de axillaire katheter via de achterzijde van de armingebracht wordt voor langdurende pijnbehandeling. 10ConclusieNiveau 2Continue axillaire blokkade is een goede manier van postoperatieve pijnbehandelingbij grote operaties aan de arm of de hand.B Mezzatesta 1997 6 ; Iskandar 1998 8C Büttner 1988 2Overige overwegingenOp basis van uitgebreide klinische ervaring blijkt de axillaire kathetertechniek een waardevolleen veilige methodiek te zijn voor postoperatieve pijnbehandeling.Voor langdurende postoperatieve pijnbehandeling na uitgebreide (traumatische) handchirurgie,met name waarbij het handhaven van vasodilatatie gewenst is, kan het plaatsen van een axillairekatheter worden aanbevolen.Literatuur1. Sada T, Kabayashi T, Murakami S. Continuous axillary brachial plexus block. Canad Anaesth Soc J 1983;30:201-5.2. Büttner J, Kemmer A, Argo A, Klose R, Forst R. Axilläre Blockade des Plexus brachialis. Eine prospective Auswertungvan 1133 Katheterplexusanaesthesien. Regional-Anaesthesie 1988;11:7-11.3. Wajima Z, Nakajima Y, Kim C, Kobayashi N, Kadotani H, Adachi H, et al. IV compared with brachial plexus infusionof butorphanol for postoperative analgesia. Br J Anaesth 1995;74(4):392-5.4. Wajima Z, Shitara T, Nakajima Y, Kim C, Kobayashi N, Kadotani H, et al. Continuous brachial plexus infusion ofbutorphanol-mepivacaine mixtures for analgesia after upper extremity surgery. Br J Anaesth 1997;78(1):83-8.5. Wajima Z, Shitara T, Nakajima Y, Kim C, Kobayashi N, Kadotani H, et al. Comparison of continuous brachial plexusinfusion of butorphanol, mepivacaine and mepivacaine-butorphanol mixtures for postoperative analgesia. Br JAnaesth 1995;75(5):548-51.6. Mezzatesta JP, Scott DA, Schweitzer SA, Selander DE. Continuous axillary brachial plexus block for postoperativepain relief. Intermittent bolus versus continuous infusion. Reg Anesth 1997; 22(4):357-62.7. Salonen MH, Haasio J, Bachmann M, Xu M, Rosenberg PH. Evaluation of efficacy and plasma concentrations ofropivacaine in continuous axillary brachial plexus block: high dose for surgical anesthesia and low dose for postoperativeanalgesia. Reg Anesth Pain Med 2000;25(1):47-51.8. Iskandar H, Rakotondriamihary S, Dixmerias F, Binje B, Maurette P. Analgesie par bloc axillaire continu apres chirurgiedes traumatismes graves de la main: auto-administration versus injection continue. [Analgesia using continuousaxillary block after surgery of severe hand injuries: self-administration versus continuous injection]. Ann Fr AnesthReanim 1998;17(9):1099-103.9. Horlocker TT, Kufner RP, Bishop AT, Maxson PM, Schroeder DR. The risk of persistent paresthesia is not increasedwith repeated axillairy block. Anesth Analg 1999;88:382-7.10. Vranken JH, Zuurmond WW, Lange JJ de. Continuous brachial plexus block as treatment for the Pancoast’s syndrome.Clin J Pain 2000;16:327-33.3.6.3 Nervus femoralisblokkadeWetenschappelijke onderbouwingEen blokkade van de nervus femoralis ter hoogte van de lies (drie in een block) kan met eeninjectie van 20-40ml lokaal anestheticum de nervus femoralis verdoven en veelal ook de nervuscutaneus femoris lateralis en de nervus obturatorius. 1 Alhoewel Winnie beweerde dat in100% van de gevallen de drie zenuwen geblokkeerd konden worden indien een grote dosislokaal anestheticum werd ingespoten, bleek in latere onderzoeken dat de nervus cutaneusfemoris lateralis en de nervus obturatorius vaak niet meeverdoofd worden. Het is dan ook nietnodig om voor het nervus femoralis block meer dan 20ml lokaal anestheticum toe te dienen.Het femoralis block wordt toegepast na chirurgie van de knie. Een eenmalige dosering vaneen langwerkend lokaal anestheticum resulteert in een postoperatieve pijnbehandeling van12 tot 15 uur. Is langere pijnbehandeling gewenst dan kan een katheter ingebracht worden.Na een bolusdosering van een lokaal anestheticum wordt dan een continu-infuus gegeven indoseringen gelijk aan die voor de continue plexus brachialisblokkade: 0,25% bupivacaïne0,1ml/kg/uur. De onderzoeken betreffen meestal kleine groepen patiënten waaruit blijkt datvoor atroscopische knieoperaties en ook voor totale knievervangingen het nervus femoralisblock een duidelijk postoperatief opioïdsparend effect bewerkt en daardoor de neveneffectenvan opioïdtoediening vermindert. 2-7 Een continu nervus femoralis block kan aanbevolen wordenwanneer directe passieve mobilisatie nodig is. Alhoewel het gelijktijdig verdoven van de nervusischiadicus de gehele knie verdoofd en deze operatie onder dit gecombineerde block mogelijkmaakt, is het niet nodig om een continu nervus ischiadicus block te doen. 8 Ook blijkt eencontinue femoralisblokkade geen voordelen op te leveren na een operatie voor fractuur vande femurhals wanneer dit onder spinale anesthesie is gedaan. 9 Gezien de innervatie (plexuslumbalis en gedeeltelijk plexus sacralis) van dit gebied is dit ook te verwachten. Wanneer hetfemoralis block gecombineerd wordt met algehele anesthesie blijkt het volgens een anderonderzoek bij 50 patiënten met femurhalsfractuur zeer effectief te zijn voor postoperatievepijnbehandeling. De patiënten met het femoralis block hadden veel minder opioïden nodig118119