Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING3.6.2.1 Interscalene plexus brachialisblokkadeWetenschappelijke onderbouwingAlhoewel in de eerste publicaties over plexus brachialisblokkade, ongeacht de techniek, deplexus opgezocht werd door middel van het opwekken van paresthesieën wordt tegenwoordigdoor de meeste onderzoekers gebruikgemaakt van een zenuwstimulator. In een studie van1.001 opeenvolgende plexusblokkades via de ‘subclavian perivascular’-techniek van Winnie 5met zenuwstimulator werd een hoog succespercentage bereikt zonder ernstige complicaties:• compleet succes 97,2% operaties zonder extra supplementatie uitgevoerd;• incompleet succes 1,6%;• supplementatie nodig;• mislukking: 1,2% waarbij algehele anesthesie nodig was. 6In een vergelijkend onderzoek bij 75 patiënten tussen drie langwerkende lokaal anestheticabupivacaïne 0,5%, ropivacaïne 0,5% en ropivacaïne 0,75%, allen 30ml met epinefrine 1:400.000voor schouderchirurgie in dagbehandeling werden geen verschillen gevonden in effectiviteiten duur van de analgesie: 12-15 uur. 7 Hoge doseringen lokaal anesthetica (meestal hoger dande maximale dosering in de bijsluiter vermeld) zijn voor een goede blokkade van de plexusbrachialis nodig. In twee studies zijn de plasmaspiegels nagegaan bij gebruikelijke doseringen:bolusdosering van bupivacaïne: 150-210mg (3mg/kg) gevolgd door een continu-infuus vanbupivacaïne 0,25% aan 0,1ml/kg/uur. 8,9 De maximale plasmaspiegels bereikten 2,3 g/mlhetgeen ruim onder de algemeen aangenomen toxische dosis van 4g/ml zit. 10De klinische effectiviteit van drie verschillende methodes van pijnbehandeling: continueinterscalene blokkade, PCA, en morfine (intraveneus en intramusculair) na schouderchirurgiewerd vergeleken bij 30 patiënten: tien in elke groep. 11 Zeer goede pijnbehandeling werd verkregenmet de continue interscalene blokkade die ook beter was dan de andere methodes. De onderzoekerskonden echter niet aantonen dat er een correlatie was tussen de VAS-pijnscores enstressindicatoren (metabole, circulatoire en respiratoire parameters).In twee prospectieve studies werd aangetoond dat patiënten die een continue interscaleneblokkade kregen met patiëntgecontroleerde interscalene analgesie een veel betere pijnbehandelingondervonden met minder bijeffecten dan de patiënten die intraveneus opioïden met PCAkregen. 12,13,14 Een onderzoek toont aan dat een continue interscalene blokkade ook in dedagchirurgie mogelijk is. 15Technische problemen met de katheter komen echter vaak voor. 16 Een ‘nieuwe’ techniek vaninterscalene katheterplaatsing en ‘tunneling’ is beschreven door Boezaart. 17 De Tuohy-naaldwordt hoger ingebracht dan beschreven door Winnie in de subclavian perivascular approachen meer caudaal gericht, zodat de katheter meer parallel aan het wervelkanaal komt te liggen.In deze studie werden 120 patiënten voor schouderchirurgie ingedeeld in drie groepen:• groep 1: Winnie-techniek met opwekking van paresthesieën;• groep 2 : Winnie-techniek met zenuwstimulator;• groep 3: Boezaart’s-techniek met katheter en zenuwstimulator.Alle patiënten kregen een bolusdosis van 20ml 0,5% bupivacaïne en de patiënten in groep 3een continu-infuus met bupivacaïne 0,25%. Alle katheters van de patiënten in groep 3 blevenop hun plaats gedurende 2,8 +/- 2,1 dagen. Alle patiënten hadden goede postoperatieve pijnbehandeling.Opvallend was echter het verschil in:• ipsilaterale diafragmaparalyse door nervus phrenicusblokkade: groep 1 85%, groep 2 35%en groep 3 20%;• het optreden van een Horner: respectievelijk 30%, 25% en 0%;• nervus laryngeus blokkade respectievelijk: 30%, 20% en 0%.De beschreven kathetertechniek is effectief en leidt tot minder complicaties dan de anderetechnieken, althans volgens dit onderzoek. Dit artikel werd in een editorial van commentaarvoorzien waarbij een veiliger ‘tunneling’-techniek beschreven wordt. 18 In een recente studiemet 521 patiënten waarbij 234 een interscalene katheter kregen worden slechts enkele langetermijncomplicatiesaan de techniek zelf toegeschreven; een patiënt had na negen maandennog een persistente paresthesie als gevolg van een plexuslesie na een blokkade waarbij eenkatheter niet werd gebruikt. 19Het uitvoeren onder narcose van een interscalene plexusblokkade (met of zonder katheter) kanzeker niet geadviseerd worden, er zijn ernstige complicaties van beschreven. 20 Aangezien eenipsilaterale phrenicusblokkade tijdelijk optreedt die nochtans bij de patiënten geen symptomenof saturatiedaling tot gevolg heeft, dient een interscalene plexus brachialisblokkade niet bijernstige CARA-patiënten te worden toegepast. 21,22,23Er is nog maar één publicatie verschenen waarbij een katheter via de achterste benaderingvolgens Pippa is ingebracht. 24ConclusieNiveau 2Met een continue interscalene plexus brachialisblokkade kan een goedepostoperatieve pijnbehandeling verkregen worden.B Borgeat 1997 12 ; Singelyn 1999 14 ; Boezaart 1999 17Overige overwegingenAlhoewel de plexus brachialisblokkade met zenuwstimulator volgens recente literatuur meeren meer wordt toegepast, is de techniek met het opwekken van paresthesieën niet verlaten.De kans op neurologische complicaties is bij beide technieken niet verwaarloosbaar, zodateen zorgvuldige indicatiestelling en techniek noodzakelijk zijn.AanbevelingWanneer langdurende postoperatieve pijnbehandeling na een schouderoperatiegewenst is, is het plaatsen van een interscalene katheter een verantwoorde keuze.Deze dient bij een wakkere (of licht gesedeerde) patiënt ingebracht te worden, bijvoorkeur met behulp van een zenuwstimulator.114115