Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING3.6 Regionale zenuwblokkades3.6.1 AlgemeenConclusieNiveau 3Verschillende continue regionale zenuwblokkades kunnen worden toegepastbij langdurende effectieve postoperatieve pijnbehandeling.C Leach 1998 1 ; Harrop-Griffiths 2001 2 ; Rawal 1998 3Wetenschappelijke onderbouwingRegionale zenuwblokkades zijn geschikt voor bepaalde operaties al dan niet gecombineerdmet sedatie of algemene anesthesie. Wanneer gebruikgemaakt wordt van een langwerkendlokaal anestheticum kan een postoperatieve pijnbehandeling van 12 (soms tot 24 uur) verkregenworden. Wanneer echter een postoperatieve pijnbehandeling van langere duur gewenst is,kan een continue, intermitterende, of patiëntgecontroleerde infusie van lokaal anestheticatoegepast worden. 1,2 Hiervoor dient een katheter geplaatst te worden. In veel gevallen zijn decontinue technieken de voortzetting van de regionale anesthesietechniek die gebruikt wordttijdens de operatieve ingreep.Verschillende technieken zijn mogelijk voor het plaatsen en de fixatie van de katheters. De laatstejaren worden nieuwe of verfijndere technieken voor regionale zenuwblokkades beschrevenen ook zijn er betere materialen (naalden en kathetersystemen) beschikbaar gekomen. Depraktijk laat zien dat hierdoor het plaatsen van katheters en het succespercentage van goedepostoperatieve pijnbehandeling door continue regionale zenuwblokkades is toegenomen.De technieken die toegepast kunnen worden zijn plexus brachialisblokkades, lumbale plexusblokkades,zenuwblokkade van de ischiadicus; interpleurale, intercostale en paravertebraleblokkades. Ook is een techniek van lokale infusie van lokaal anesthetica van de chirurgischeincisie beschreven waarbij het lokaal anestheticum door de patiënt zelf thuis kan toegediendworden. 3In het algemeen wordt de continue regionale zenuwblokkade gedurende twee tot vier dagen nade operatie toegepast. Via de katheter wordt, na een bolusinjectie van een lokaal anestheticum,voor de voortzetting gemiddeld 15 tot 25mg bupivacaïne in een concentratie van 0,125% of0,25% toegediend. Deze doseringen leiden niet tot toxische plasmaspiegels en klinische tekenenof symptomen van systemische toxiciteit. De nieuwe, mogelijk minder toxische, lokaal anestheticaropivacaïne en levobupivacaïne in dezelfde doseringen kunnen voor dit doel worden aanbevolenomdat incidentele onjuiste werking of onjuiste instelling van infuuspompen in de praktijkwordt voorkomen.De katheters, mits steriel ingebracht en verzorgd, geven meestal geen aanleiding tot infectiesof neurologische complicaties. Een regelmatige neurologische controle en controle van deinsteekplaats is wel vereist. Alleen bij langdurend gebruik wordt de katheter getunneld.Om na te gaan of regionale zenuwblokkades na een bepaalde operatieve ingreep voordelenbieden boven andere vormen van pijnbehandeling, zullen de verschillende technieken enindicaties afzonderlijk worden besproken.Overige overwegingenDe effectiviteit van blokkades hangt mede af van de ervaring van de anesthesioloog en deinfrastructuur op de afdeling (zie hoofdstuk 1).AanbevelingBij pijnlijke ingrepen waarbij langdurende postoperatieve pijnbehandeling gewenstis, kan de toepassing van bepaalde continue regionale zenuwblokkades aanbevolenworden.Literatuur1. Leach A. “Old ideas, new applications” [Editorial I]. Anaesthesia 1998;81:113-5.2. Harrop-Griffiths W, Picard J. Continuous regional analgesia: can we afford not to use it? [Editorial]. Anaesthesia2001:56:299-301.3. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Amilon A, Lidegran G, et al. Postoperative patient-controlled local anestheticadministration at home. Anesth Analg 1998;86:86-9.3.6.2 Regionale zenuwblokkade van de plexus brachialisAlgemeenEr zijn verschillende mogelijkheden om een katheter bij de plexus brachialis te plaatsen.Boven het sleutelbeen via de laterale benadering volgens Winnie, 1 of via de posterieure benaderingvolgens Pippa. 2 Bij beiden wordt de katheter tussen de musculus scalenus anterior en mediusin de hals geplaatst. De indicaties voor een continue techniek zijn schouderoperaties waarvanbekend is dat postoperatief veel opioïden nodig zijn voor goede pijnbehandeling, zoals een‘cuff repair’, het plaatsen van een schouderprothese of bij pijn bij carcinoom. Voor een atroscopieis een continue blokkade niet nodig, een eenmalige injectie van een lokaal anestheticum isvoldoende voor de directe postoperatieve pijnbehandeling waarna met orale analgetica kanworden vervolgd. Alhoewel ook de hele arm en hand met deze techniek verdoofd kan worden,wordt voor de arm en de hand eerder voor een van de infraclaviculaire benaderingen gekozen:het coracoïd block, 3 het verticulair infraclaviculair block, 4 of het axillair block. Over het plaatsenvan een axillaire katheter en een interscalene katheter zijn de meeste onderzoeken gedaan.112113