Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...
Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ... Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...
POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGLipofiele opioïden zijn beter titreerbaar, hebben minder bijwerkingen dan morfine en zoudenvan voordeel kunnen zijn in PCEA. 13-17 Broekema et al. konden geen verschil aantonen tussende continue toediening van lipofiele en hydrofiele opioïden epiduraal. 18 Daarnaast kon geenverschil worden aangetoond tussen de verschillende lipofiele opioïden. 19 Mogelijk veroorzaaktde snellere onset een lagere consumptie van lipofiele opioïden in vergelijking met hydrofieleopioïden in PCEA.ConclusieNiveau 1Behalve een snellere onset hebben lipofiele opioïden geen bewezen klinischevoordelen boven hydrofiele opioïden.A1 Ozalp 1998 13AanbevelingDe snellere onset van lipofiele opioïden epiduraal kan een overweging zijn bij dekeuze van het opioïd in PCEA.Evenals bij PCIA is er geen wondermiddel voor een PCEA doseringsschema. Patiëntenpopulatieen ervaring met de per locatie gangbare analgetica zijn vaak een betere leidraad dan het hanterenvan protocollen van elders. Tabel 9 toont een handvat voor een doseringsschema van eenhydrofiel en lipofiel opioïd.Tabel 9 Doseringsschema’s (bolus en interval) voor een hydrofiel en lipofiel opioïd voor PCEASufentanil/BupivacaïneMorfine/Bupivacaïneconcentratie opioïd 2,5g/ml 0,05mg/mlconcentratie LA 0,2% 0,125%oplaaddosis 25g Sufentanil 2-4mg morfinedosis 6ml 1,5ml‘lockout’ 15min 15mincontinu-infuus Geen Geenvier uurs limiet 36ml 80mlLiteratuur3. Tan PH, Chia YY, Perng JS, Chou AK, Chung HC, Lee CC. Intermittent bolus versus patient-controlled epidural morphinefor postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Sin 1997;35(3):149-54.4. Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat G, et al. Comparison of intravenous or epiduralpatient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 2000;92(2):433-41.5. Ngan Kee WD, Lam KK, Chen PP, Gin T. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with patient-controlledintravenous analgesia using pethidine or fentanyl. Anaesth Intensive Care 1997;25(2):126-32.6. Rockemann MG, Seeling W, Schirmer U, Steffen P, Georgieff M. Epidural and intravenous patient controlled analgesiaafter intraabdominal surgery – A comparison. Anasthesiologie-und-Intensivmedizin 1996;37(6):332-8.7. Stienstra, R. Patient-controlled epidural analgesia or continuous infusion: Advantages and disadvantages of differentmodes of delivering epidural analgesia for labour. Current Opinion in Anaesthesiology. 2000;13(3):253-6.8. Silvasti M, Pitkanen M. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total kneearthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(4):471-6.9. Boutros A, Blary S, Bronchard R, Bonnet F. Comparison of intermittent epidural bolus, continuous epidural infusionand patient controlled-epidural analgesia during labor. International-Journal-of-Obstetric-Anesthesia 1999;8/4:236-41.10. Wong K, Chong JL, Lo WK, Sia ATH. A comparison of patient-controlled epidural analgesia following gynaecologicalsurgery with and without a background infusion. Anaesthesia 2000;55(3):212-6.11. Ferrante FM, Rosinia FA, Gordon C, Datta S. The role of continuous background infusions in patient-controlledepidural analgesia for labor and delivery. Anesth Analg 1994;79(1):80-4.12. Vercauteren MP, Coppejans HC, Broecke PW ten, Steenberge AL van, Adriaensen HA. Epidural sufentanil for postoperativepatient-controlled analgesia (PCA) with or without background infusion: a double blind comparison.Anesth Analg 1995;80(1):76-80.13. Ozalp G, Guner F, Kuru N, Kadiogullari N. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacainemixtures. Can J Anaesth 1998;45(10):938-2.14. Yu PYH, Gambling DR. A comparative study of patient-controlled epidural fentanyl and single dose epidural morphinefor post-Caesarean analgesia. Can J Anaesth 1993;40(5):416-20.15. Nicholson BD, Rowlingson J. More on epidural fentanyl analgesia [7]. Anesth Analg 1992;75(5):865-7.16. Grass JA. Fentanyl: Clinical use as postoperative analgesic – Epidural/intrathecal route. J Pain Symptom Manage1992;7(7):419-30.17. Grass JA. Sufentanil: Clinical use as postoperative analgesic – Epidural/intrathecal route. J Pain Symptom Manage1992:7(5):271-86.18. Broekema AA, Veen A, Fidler V, Gielen MJ, Hennis PJ. Postoperative analgesia with intramuscular morphine at fixedrate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaine in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1998;87:1346-53.19. Grass JA, Sakima NT, Schmidt R, Michitsch R, Zuckerman RL, Harris AP. A randomized, double-blind, dose-responsecomparison of epidural fentanyl versus sufentanil analgesia after cesarean section. Anesth Analg 1997:85(2):365-71.1. Geller E, Chrubasik J, Graf R, Chrubasik S, Schulte-Monting J. A randomized double-blind comparison of epiduralsufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg1993;76(6):1243-50.2. Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A. Patient controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth1988;60:358-66.110111
POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING3.6 Regionale zenuwblokkades3.6.1 AlgemeenConclusieNiveau 3Verschillende continue regionale zenuwblokkades kunnen worden toegepastbij langdurende effectieve postoperatieve pijnbehandeling.C Leach 1998 1 ; Harrop-Griffiths 2001 2 ; Rawal 1998 3Wetenschappelijke onderbouwingRegionale zenuwblokkades zijn geschikt voor bepaalde operaties al dan niet gecombineerdmet sedatie of algemene anesthesie. Wanneer gebruikgemaakt wordt van een langwerkendlokaal anestheticum kan een postoperatieve pijnbehandeling van 12 (soms tot 24 uur) verkregenworden. Wanneer echter een postoperatieve pijnbehandeling van langere duur gewenst is,kan een continue, intermitterende, of patiëntgecontroleerde infusie van lokaal anestheticatoegepast worden. 1,2 Hiervoor dient een katheter geplaatst te worden. In veel gevallen zijn decontinue technieken de voortzetting van de regionale anesthesietechniek die gebruikt wordttijdens de operatieve ingreep.Verschillende technieken zijn mogelijk voor het plaatsen en de fixatie van de katheters. De laatstejaren worden nieuwe of verfijndere technieken voor regionale zenuwblokkades beschrevenen ook zijn er betere materialen (naalden en kathetersystemen) beschikbaar gekomen. Depraktijk laat zien dat hierdoor het plaatsen van katheters en het succespercentage van goedepostoperatieve pijnbehandeling door continue regionale zenuwblokkades is toegenomen.De technieken die toegepast kunnen worden zijn plexus brachialisblokkades, lumbale plexusblokkades,zenuwblokkade van de ischiadicus; interpleurale, intercostale en paravertebraleblokkades. Ook is een techniek van lokale infusie van lokaal anesthetica van de chirurgischeincisie beschreven waarbij het lokaal anestheticum door de patiënt zelf thuis kan toegediendworden. 3In het algemeen wordt de continue regionale zenuwblokkade gedurende twee tot vier dagen nade operatie toegepast. Via de katheter wordt, na een bolusinjectie van een lokaal anestheticum,voor de voortzetting gemiddeld 15 tot 25mg bupivacaïne in een concentratie van 0,125% of0,25% toegediend. Deze doseringen leiden niet tot toxische plasmaspiegels en klinische tekenenof symptomen van systemische toxiciteit. De nieuwe, mogelijk minder toxische, lokaal anestheticaropivacaïne en levobupivacaïne in dezelfde doseringen kunnen voor dit doel worden aanbevolenomdat incidentele onjuiste werking of onjuiste instelling van infuuspompen in de praktijkwordt voorkomen.De katheters, mits steriel ingebracht en verzorgd, geven meestal geen aanleiding tot infectiesof neurologische complicaties. Een regelmatige neurologische controle en controle van deinsteekplaats is wel vereist. Alleen bij langdurend gebruik wordt de katheter getunneld.Om na te gaan of regionale zenuwblokkades na een bepaalde operatieve ingreep voordelenbieden boven andere vormen van pijnbehandeling, zullen de verschillende technieken enindicaties afzonderlijk worden besproken.Overige overwegingenDe effectiviteit van blokkades hangt mede af van de ervaring van de anesthesioloog en deinfrastructuur op de afdeling (zie hoofdstuk 1).AanbevelingBij pijnlijke ingrepen waarbij langdurende postoperatieve pijnbehandeling gewenstis, kan de toepassing van bepaalde continue regionale zenuwblokkades aanbevolenworden.Literatuur1. Leach A. “Old ideas, new applications” [Editorial I]. Anaesthesia 1998;81:113-5.2. Harrop-Griffiths W, Picard J. Continuous regional analgesia: can we afford not to use it? [Editorial]. Anaesthesia2001:56:299-301.3. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Amilon A, Lidegran G, et al. Postoperative patient-controlled local anestheticadministration at home. Anesth Analg 1998;86:86-9.3.6.2 Regionale zenuwblokkade van de plexus brachialisAlgemeenEr zijn verschillende mogelijkheden om een katheter bij de plexus brachialis te plaatsen.Boven het sleutelbeen via de laterale benadering volgens Winnie, 1 of via de posterieure benaderingvolgens Pippa. 2 Bij beiden wordt de katheter tussen de musculus scalenus anterior en mediusin de hals geplaatst. De indicaties voor een continue techniek zijn schouderoperaties waarvanbekend is dat postoperatief veel opioïden nodig zijn voor goede pijnbehandeling, zoals een‘cuff repair’, het plaatsen van een schouderprothese of bij pijn bij carcinoom. Voor een atroscopieis een continue blokkade niet nodig, een eenmalige injectie van een lokaal anestheticum isvoldoende voor de directe postoperatieve pijnbehandeling waarna met orale analgetica kanworden vervolgd. Alhoewel ook de hele arm en hand met deze techniek verdoofd kan worden,wordt voor de arm en de hand eerder voor een van de infraclaviculaire benaderingen gekozen:het coracoïd block, 3 het verticulair infraclaviculair block, 4 of het axillair block. Over het plaatsenvan een axillaire katheter en een interscalene katheter zijn de meeste onderzoeken gedaan.112113
- Page 9 and 10: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGHoofd
- Page 11 and 12: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGORGAN
- Page 13 and 14: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGORGAN
- Page 15 and 16: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGORGAN
- Page 17 and 18: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELING63. K
- Page 20 and 21: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 22 and 23: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 24 and 25: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 26 and 27: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 28 and 29: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 30 and 31: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 32 and 33: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 34 and 35: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 36 and 37: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 38 and 39: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 40 and 41: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDIC
- Page 42 and 43: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 44 and 45: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 46 and 47: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 48 and 49: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 50 and 51: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 52 and 53: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 54 and 55: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 58 and 59: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 60 and 61: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 62 and 63: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDU
- Page 64 and 65: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGHoofd
- Page 66 and 67: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 68 and 69: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 70 and 71: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 72 and 73: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 74 and 75: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 76 and 77: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 78 and 79: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGPOSTO
- Page 80 and 81: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGAANHA
- Page 82 and 83: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGAANHA
- Page 84 and 85: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGBIJLA
- Page 86 and 87: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGBIJLA
- Page 88 and 89: POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGBIJLA
POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGLipofiele opioïden zijn beter titreerbaar, hebben minder bijwerkingen dan morfine en zoudenvan <strong>voor</strong>deel kunnen zijn in PCEA. 13-17 Broekema et al. konden geen verschil aantonen tussende continue toediening van lipofiele en hydrofiele opioïden epiduraal. 18 Daarnaast kon geenverschil worden aangetoond tussen de verschillende lipofiele opioïden. 19 Mogelijk veroorzaaktde snellere onset een lagere consumptie van lipofiele opioïden in vergelijking met hydrofieleopioïden in PCEA.ConclusieNiveau 1Behalve een snellere onset hebben lipofiele opioïden geen bewezen klinische<strong>voor</strong>delen boven hydrofiele opioïden.A1 Ozalp 1998 13AanbevelingDe snellere onset van lipofiele opioïden epiduraal kan een overweging zijn bij dekeuze van het opioïd in PCEA.Evenals bij PCIA is er geen wondermiddel <strong>voor</strong> een PCEA doseringsschema. Patiëntenpopulatieen ervaring met de per locatie gangbare analgetica zijn vaak een betere leidraad dan het hanterenvan protocollen van elders. Tabel 9 toont een handvat <strong>voor</strong> een doseringsschema van eenhydrofiel en lipofiel opioïd.Tabel 9 Doseringsschema’s (bolus en interval) <strong>voor</strong> een hydrofiel en lipofiel opioïd <strong>voor</strong> PCEASufentanil/BupivacaïneMorfine/Bupivacaïneconcentratie opioïd 2,5g/ml 0,05mg/mlconcentratie LA 0,2% 0,125%oplaaddosis 25g Sufentanil 2-4mg morfinedosis 6ml 1,5ml‘lockout’ 15min 15mincontinu-infuus Geen Geenvier uurs limiet 36ml 80mlLiteratuur3. Tan PH, Chia YY, Perng JS, Chou AK, Chung HC, Lee CC. Intermittent bolus versus patient-controlled epidural morphinefor postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Sin 1997;35(3):149-54.4. Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat G, et al. Comparison of intravenous or epiduralpatient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 2000;92(2):433-41.5. Ngan Kee WD, Lam KK, Chen PP, Gin T. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with patient-controlledintravenous analgesia using pethidine or fentanyl. Anaesth Intensive Care 1997;25(2):126-32.6. Rockemann MG, Seeling W, Schirmer U, Steffen P, Georgieff M. Epidural and intravenous patient controlled analgesiaafter intraabdominal surgery – A comparison. Anasthesiologie-und-Intensivmedizin 1996;37(6):332-8.7. Stienstra, R. Patient-controlled epidural analgesia or continuous infusion: Advantages and disadvantages of differentmodes of delivering epidural analgesia for labour. Current Opinion in Anaesthesiology. 2000;13(3):253-6.8. Silvasti M, Pitkanen M. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total kneearthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(4):471-6.9. Boutros A, Blary S, Bronchard R, Bonnet F. Comparison of intermittent epidural bolus, continuous epidural infusionand patient controlled-epidural analgesia during labor. International-Journal-of-Obstetric-Anesthesia 1999;8/4:236-41.10. Wong K, Chong JL, Lo WK, Sia ATH. A comparison of patient-controlled epidural analgesia following gynaecologicalsurgery with and without a background infusion. Anaesthesia 2000;55(3):212-6.11. Ferrante FM, Rosinia FA, Gordon C, Datta S. The role of continuous background infusions in patient-controlledepidural analgesia for labor and delivery. Anesth Analg 1994;79(1):80-4.12. Vercauteren MP, Coppejans HC, Broecke PW ten, Steenberge AL van, Adriaensen HA. Epidural sufentanil for postoperativepatient-controlled analgesia (PCA) with or without background infusion: a double blind comparison.Anesth Analg 1995;80(1):76-80.13. Ozalp G, Guner F, Kuru N, Kadiogullari N. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacainemixtures. Can J Anaesth 1998;45(10):938-2.14. Yu PYH, Gambling DR. A comparative study of patient-controlled epidural fentanyl and single dose epidural morphinefor post-Caesarean analgesia. Can J Anaesth 1993;40(5):416-20.15. Nicholson BD, Rowlingson J. More on epidural fentanyl analgesia [7]. Anesth Analg 1992;75(5):865-7.16. Grass JA. Fentanyl: Clinical use as postoperative analgesic – Epidural/intrathecal route. J Pain Symptom Manage1992;7(7):419-30.17. Grass JA. Sufentanil: Clinical use as postoperative analgesic – Epidural/intrathecal route. J Pain Symptom Manage1992:7(5):271-86.18. Broekema AA, Veen A, Fidler V, Gielen MJ, Hennis PJ. Postoperative analgesia with intramuscular morphine at fixedrate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaine in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1998;87:1346-53.19. Grass JA, Sakima NT, Schmidt R, Michitsch R, Zuckerman RL, Harris AP. A randomized, double-blind, dose-responsecomparison of epidural fentanyl versus sufentanil analgesia after cesarean section. Anesth Analg 1997:85(2):365-71.1. Geller E, Chrubasik J, Graf R, Chrubasik S, Schulte-Monting J. A randomized double-blind comparison of epiduralsufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg1993;76(6):1243-50.2. Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A. Patient controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth1988;60:358-66.110111
Change language