Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGOverige overwegingenNiet alle ziekenhuizen beschikken over een MRI-toestel. In hoeverre een MRI superieur isaan een CT-scan ligt onvoldoende vast. Derhalve kan men zeggen dat snelle diagnostiek vangroter belang is dan per se een MRI doen.AanbevelingIndien men vermoedt dat een patiënt een epiduraal abces heeft, moet zo spoedig mogelijkeen MRI-onderzoek worden gedaan. Indien een MRI in het betreffende ziekenhuis niet voorhandenis, kan men volstaan met een CT-scan. Bij twijfel dient de patiënt verwezen te wordennaar een ziekenhuis waar wel MRI voorhanden is.MicrobiologieIn de studie van Kindler was er bij 25 patiënten een infectie met Staphylococcus aureus(60%). 6 De andere patiënten hadden Staphylococcus epidermidis (2), Staphylococcus spp. (2),Pseudomonas aeruginosa (3), Streptococcus pneumoniae (1) en gemengde flora (1). 6,13,16 Ook bijspontane, niet-kathetergerelateerde epidurale abcessen komt de Staphylococcus aureus inongeveer 60% van de gevallen voor.ConclusieNiveau 3AanbevelingBij meer dan de helft van de patiënten wordt het abces veroorzaakt doorStaphylococcus aureus.C Kindler 1998 6Men moet zo snel mogelijk materiaal voor een grampreparaat insturen en kweken.Zolang de kweekuitslagen nog niet bekend zijn, dient, bij voorkeur in overleg met demicrobioloog van het ziekenhuis, gekozen te worden voor een breedspectrum antibioticum,waarmee de Staphylococcus aureus zeker gedekt wordt.BehandelingWetenschappelijke onderbouwingEnkele auteurs behandelen conservatief (antibiotica en verwijderen van de epidurale katheter,geen laminectomie) zolang er geen neurologische uitvalsverschijnselen zijn. 13,16 Het gaathierbij om zeer kleine aantallen patiënten.In de studie van Kindler ondergingen 27 patiënten (64%) een laminectomie, bij vijf patiëntenwerd de aard van de ingreep niet nader gespecificeerd en twee patiënten werden behandeldmet een epidurale drainage met epidurale naalden. 6 De patiënten werden behandeld met verschillendeantibiotica gedurende verschillende tijdsperioden. Vijf patiënten werden alleenmet antibiotica behandeld. 6Overige overwegingenBij neurologische uitval wordt door alle auteurs een laminectomie aangeraden tenzij de conditievan de patiënt dit niet toelaat. Er zijn onvoldoende gegevens om te beslissen hoe veilig het iseen laminectomie achterwege te laten. Vooralsnog lijkt het verstandig de aanwijzingen vande deskundigen op te volgen en een laminectomie te laten doen. 10OutcomeWetenschappelijke onderbouwingIn de studie van Kindler werd in 39% van de gevallen gemeld wat de uitslag was: 19 patiënten(45%) herstelden volledig en 20 patiënten (48%) hielden persisterende uitval. 6 In de groepmet blijvende uitval was de tijd tussen het begin van de symptomen en het begin van debehandeling significant langer. Ook bij spontane epidurale abcessen bestaat deze relatie. 12,17,18ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat de ernst en de duur van de neurologische uitvalaan de ene kant en de outcome aan de andere kant gecorreleerd zijn.C Kindler 1998 6 ; Danner 1987 11 ; Mackenzie 1998 17 ; Maslen 1992 11Overige overwegingenHet aantal ‘case reports’ is beperkt en dus is de correlatie tussen het moment van ingrijpenen de outcome niet zeker. Gezien de ernst van het epiduraal abces is doortastend ingrijpentoch van groot belang.AanbevelingIndien een epiduraal abces is aangetoond, moet zo spoedig mogelijk chirurgischedrainage plaatsvinden.104105