Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING3.4.1.2 Epiduraal abcesIncidentieWetenschappelijke onderbouwingKindler maakt in 1998 melding van 42 epidurale abcessen in de tot dan toe bekende literatuur. 6In 1999 werden alleen in Denemarken, in een prospectief onderzoek, in één jaar negen epiduraleabcessen gevonden na het plaatsen van in totaal 17.000 epidurale katheters. Dit is een incidentievan 1 per 1.930 epidurale katheters. 7 Andere auteurs melden een frequentie van 1 op 500.000patiënten tot 1 op 20.000 epidurale anesthesieën. 2,8 Auroy et al. vonden geen epidurale abcessenbij 30.000 patiënten. 3 Yuste et al. schatten een frequentie van 1 per 66.667 epidurale anesthesieën. 9De frequentie van het voorkomen van epidurale abcessen is niet af te leiden uit het aantalbeschikbare ‘case reports’ vanwege onderrapportage. Epidurale abcessen kunnen tot wekenna het verwijderen van de epidurale katheter ontstaan. 10RisicofactorenWetenschappelijke onderbouwingIn de studie van Kindler hadden 15 patiënten van de 42 een of meerdere vermeende ‘risicofactoren’:diabetes mellitus (3), chronisch nierfalen (1) of reflex dystrofie (1). 6,11 Enkele patiëntenhadden een gestoorde immuniteit door kanker (1), corticosteroïdgebruik (4), herpes zoster (3),chronisch alcoholisme (1) of anorexia (1). 6,11,12 Slechts tien katheters waren in situ gedurendemeer dan vijf dagen (24%) en tien patiënten hadden meer dan één epidurale katheter. 6Spontaan optredende epidurale abcessen komen vaker voor bij patiënten met een verminderdeafweer. 11-13ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een verminderde afweer, eengrotere kans bestaat op het ontstaan van een epiduraal abces.C Kindler 1998 6 ; Nussbaum 1992 13 ; Danner 1987 11 ; Darouiche 1992 12Overige overwegingenOmdat de prevalentie van een pulmonaal infect lager is wanneer epidurale analgesie wordttoegepast, kan dit een specifiek voordeel opleveren voor een patiënt met een gestoorde afweer.Aangezien de prevalentie van het epiduraal abces zeer laag is, moet epidurale analgesie bijimmuungecompromitteerde patiënten zeker overwogen worden.AanbevelingBij patiënten met een gestoorde afweer moet per patiënt een individuele afweging vande risico’s plaatsvinden.DiagnostiekWetenschappelijke onderbouwingKlinischVeelvoorkomende klinische tekenen zijn:• rugpijn (72-94% van de patiënten);• koorts (57-94%);• afwijkingen in laboratoriumuitslagen: verhoogde CRP (100%), verhoogde bezinking (100%)of leucocytose (68%). 6,11,12,14Deze symptomen zijn niet erg specifiek bij pasgeopereerde patiënten. Andere auteurs noemenook: radiculaire pijn en krachtsverlies en parese dan wel paralyse.Van de 42 patiënten werd aanvankelijk bij slechts 15 de juiste diagnose gesteld. Er werd bij deoverige patiënten eerder vooral gedacht aan meningitis of hernia nuclei pulposi. Minder vaakwerd gedacht aan longembolie, pneumothorax, subphrenisch abces, pancreatitis, endometritis,en psychiatrisch disfunctioneren. 6BeeldvormingBij tien patiënten werd de diagnose gesteld op klinische gronden. Voorts werd de diagnosegesteld met myelografie, CT of MRI. Bij drie patiënten was de CT negatief en kon de diagnosemet MRI wel gesteld worden. 6Van oudsher werden myelografieën verricht. Het theoretische bezwaar is dat hierdoor eenmeningitis veroorzaakt kan worden en er een risico is op inklemmen wanneer er een volledigestop in de liquorcirculatie is. Ook bij spontane epidurale abcessen wordt de voorkeur gegevenaan MRI. 15ConclusieNiveau 4De werkgroep is van mening dat het beste onderzoek om een epiduraalabces op te sporen, een MRI is. Een CT-scan is minder sensitief, maar kaneen alternatief zijn.D Smith 1991 15102103