Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING40. Laveaux MMD, Hasenbos MAWM, Harbers JBM, Liem T. Thoracic epidural bupivacaine plus sufentanil: Highconcentration/low volume versus low concentration high volume. Reg Anesth 1993;18:39-43.41. Liu SS, Allen HW, Olsson GL. Patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospitalwards. Anesthesiology 1998;88:688-95.42. Broekema AA. Postoperative analgesia with continuous epidural sufentanil and bupivacaine. A prospective studyin 614 patients. Anesth Analg 1996;82:754-9.43. Mogensen T, Eliasen K, Ejlersen E, Vegger P, Nielsen IK, Kehlet H. Epidural clonidine enhances postoperative analgesiafrom a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen. Anesth Analg 1992;75(4):607-10.44. Paech MJ, Pavy TJ, Orlikowski CE, Lim W, Evans SF. Postoperative epidural infusion: a randomized, double-blind,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl. Anesth Analg 1997;84(6):1323-8.45. De Kock M, Gautier P, Pavlopoulou A, Jonniaux M, Lavand’homme P. Epidural clonidine or bupivacaine as the soleanalgesic agent during and after abdominal surgery: a comparative study. Anesthesiology 1999;90(5):1354-62.46. Milligan KR, Convery PN, Weir P, Quinn P, Connolly D. The efficacy and safety of epidural infusions of levobupivacainewith and without clonidine for postoperative pain relief in patients undergoing total hip replacement. Anesth Analg2000;91(2):393-7.47. Armand S, langdale A, Boutros A, Lobjoit K, Monrigal C, Ramboatiana R, et al. Meta-analysis of the efficacy ofextradural clonidine to relieve postoperative pain: an impossible task. Br J Anaesth 1998;81(2):126-34.48. Subramaniam K, Subramaniam B, Pawar DK, Kumar L. Evaluation of the safety and efficacy of epidural ketaminecombined with morphine for postoperative analgesia after major upper abdominal surgery. J Clin Anesth 2001;13(5):339-44.49. Chia YY, Liu K, Liu YC, Chang HC, Wong CS. Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimenreduces postoperative pain and analgesic consumption. Anesth Analg 1998;86(6):1245-9.50. Yaksh TL. Epidural ketamine: a useful, mechanistically novel adjuvant for epidural morphine? Reg Anesth1996;21(6):508-13.51. Niemi G, Breivik H. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion ofbupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery. A randomised, double-blind, cross-over study with andwithout adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(8):897-909.52. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers, TC. The comparative effects of postoperative analgesictherapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomised, controlled trials. Anesth Analg1998;86:598-612.53. Basse L, Werner M, Kehlet H. Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonicresection? Reg Anesth Pain Med 2000;25(5):498-501.3.4 Complicaties bij postoperatieve epidurale pijnbehandelingVolgens de Orde van Medisch Specialisten is een complicatie een onbedoelde en ongewenstegebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor degezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelennoodzakelijk is, dan wel een situatie waarin sprake is van onherstelbare schade. De werkgroepheeft ervoor gekozen de volgende onderwerpen hier te behandelen:• neurologische schade;• kathetermigratie;• insufficiënte pijnbehandeling bij een postoperatieve epidurale techniek.3.4.1 Neurologische schade ten gevolge van epidurale pijnbehandelingNeurologische schade ten gevolge van epidurale pijnbehandeling doet zich voornamelijk voor intwee vormen: radiculopathie en paraplegie door een epiduraal hematoom of door een epiduraalabces.Wetenschappelijke onderbouwingRadiculopathie is de meestvoorkomende neurologische complicatie na epidurale anesthesie enpijnbehandeling. De presentatie kenmerkt zich door paresthesieën met of zonder spierzwakte.In sommige gevallen wordt blijvende uitval veroorzaakt. 1,2 Scott vond radiculopathie bij 38 van500.000 patiënten. 2 Giebler vond negen gevallen bij 4.185 patiënten. 3 Auroy vond vijf gevallenin een serie van 30.413 patiënten met epidurale anesthesie. In alle gevallen ging het optredenvan radiculopathie gepaard met paresthesieën bij het inbrengen van de naald. 4 In een studie vanCheney kwam dit in tweederde van de gevallen voor. 5 In alle gevallen hadden de paresthesieëndezelfde distributie als het neurologisch defect. 4 Of het gebruik van een epidurale kathetereen risico op het ontstaan van radiculopathie betekent, is niet bekend. In de studie vanGiebler verdwenen de klachten bij alle patiënten na het terugtrekken van de katheter. 3ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat radiculopathie ontstaat door een trauma van dezenuwwortel bij het inbrengen van de epidurale naald. Meestal treden hierbijparesthesieën op.C Auroy 1997 4 ; Cheney 1999 5Overige overwegingenHet moge duidelijk zijn dat het vermijden van een trauma van de zenuwwortel beter voorkomenkan worden door een secure punctietechniek. Omdat de epidurale punctie een ‘blinde’techniek is, kan deze complicatie echter nooit in alle gevallen voorkomen worden. Een wakkerepatiënt kan melden wanneer zich paresthesieën voordoen, zodat de anesthesioloog weet datde epidurale naald de zenuwwortel raakt.AanbevelingBij een volwassen patiënt dient de epidurale katheter in wakkere toestand te wordeningebracht. Wanneer heftige pijn wordt aangegeven door de patiënt dient men eenandere punctieplaats te kiezen of de procedure te stoppen en over te gaan naar eenandere vorm van postoperatieve pijnstilling.3.4.1.1 Epiduraal hematoomDe lezer wordt verwezen naar de richtlijn ‘Antistolling en neuraxisblokkade’, NVA, 2003.100101