Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGConclusiesNiveau 1Niveau 2Toevoeging van clonidine aan een combinatie lokaal anestheticum/opioïd,heeft een additief analgetisch effect bij postoperatieve epidurale pijnbehandeling.A2 Mogensen 1992 43 ; Paech 1997 44B De Kock 1999 45 ; Milligan 2000 46Het is aannemelijk dat toevoeging van ketamine een additief analgetischeffect heeft bij postoperatieve epidurale pijnbehandeling met opioïden,doch er zijn aanwijzingen dat ketamine neurotoxische eigenschappen heeft.B Subramaniam 2001 48 ; Chia 1998 49Overige overwegingenHoewel uit studies blijkt dat toevoeging van zowel clonidine als ketamine een additief analgetischeffect heeft, is het in Nederland niet geregistreerd voor epiduraal gebruik. De werkgroep geeftderhalve geen aanbeveling over epidurale toepassing.3.3.6 ‘Gebalanceerde pijnbehandeling’: Epidurale medicatie in combinatiemet paracetamol en/of NSAIDWetenschappelijke onderbouwingGelijktijdige toediening van paracetamol en/of NSAID’s als een component van ‘gebalanceerdepijnbehandeling’ is bewezen (zie paragraaf 2.6.5), doch niet voor postoperatieve epiduralepijnbehandeling. Hoewel er studies zijn die de NSAID’s of paracetamol continueren bij postoperatieveepidurale pijnbehandeling, heeft geen van deze studies tot doel gehad om het‘dosissparende’ effect van de epidurale medicatie te meten. 37,39Op dit moment zijn er geen studies die aantonen dat toevoeging van paracetamol of NSAID’seen dosissparend effect hebben bij postoperatieve epidurale pijnbehandeling.Overige overwegingenDaar patiënten nogal eens andere soorten pijn erbij hebben na de operatie (rugpijn en hoofdpijnen dergelijke), is het toedienen van paracetamol en/of NSAID’s zeker aan te bevelen. Ookindien epidurale pijnbehandeling onvoldoende effectief is, ondanks het ophogen van de dosis,is het te overwegen om paracetamol en/of een NSAID toe te dienen.AanbevelingDe werkgroep is van mening dat toevoeging van NSAID’s en/of paracetamol bij depostoperatieve epidurale pijnbehandeling te overwegen valt met name bij niet-chirurgischepijn.3.3.7 Invloed van de epidurale punctieplaatsWetenschappelijke onderbouwingIndien alleen opioïden worden gebruikt voor epidurale pijnbehandeling blijkt uit een metaanalysedat er geen verschil aantoonbaar is tussen lumbale versus thoracale punctieplaats. 52Helaas is er geen RCT die lumbaal versus thoracaal vergelijkt met de combinatie lokaal anestheticummet een opioïd. Er zijn echter wel veel studies die aantonen dat, bij een combinatievan een lokaal anestheticum met een opioïd, een thoracaal geplaatste katheter een beteredynamische pijnbehandeling geeft. 4Het is belangrijk om de juiste punctieplaats te kiezen voor een optimaal sensorische blokkadebij het gebruik van zowel lokaal anesthetica als lipofiele opioïden. Thoracaal geplaatste kathetersbij abdominale of thoracale chirurgie hebben als voordeel een minimale motore blokkade wathet mobiliseren van de patiënt vergemakkelijkt. 2,39 Een ander voordeel van thoracaal geplaatstekatheters zou kunnen zijn dat het risico van blaasretentie kleiner is, maar dit behoeft naderonderzoek. 53ConclusieNiveau 1Voor optimale epidurale pijnbehandeling is het belangrijk de epiduralepunctieplaats te kiezen op een niveau behorend bij de innervatie van dechirurgische incisie, met name als lokaal anesthetica worden toegepast (aldan niet in combinatie met opioïden).A1 Wheatley 2001 4 ; Ballentyne 1998 52AanbevelingBij postoperatieve epidurale pijnbehandeling met de combinatie lokaal anestheticumen een opioïd, dient de epidurale punctieplaats gekozen te worden op een niveaubehorende bij de innervatie van de chirurgische incisie.Literatuur1. Schug SA, Fry RA. Continuous regional analgesia in comparison with intravenous opioid administration for routinepostoperative pain control. Anaesthesia 1994;49(6):528-32.2. Rawal N. Epidural and spinal agents for postoperative analgesia. Surg Clin North Am 1999;79(2):313-44.9697