Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGMisselijkheid en brakenDit wordt veroorzaakt door opioïdgeïnduceerde stimulatie van de chemoreceptor triggerzone.De incidentie varieert van 10-29%. 27 De behandeling hiervan is symptomatisch. Heeft ditgeen resultaat, dan is het te overwegen om het opioïd te verminderen of te staken.3.3.4 Combinatie van lokaal anesthetica en opioïdenWetenschappelijke onderbouwingGezien het bijwerkingenprofiel van lokaal anesthetica en opioïden lijkt het een logische stapom beide medicamenten te combineren waarbij lagere doseringen van ieder afzonderlijkmedicament gebruikt kunnen worden, de zogenaamde ‘gebalanceerde pijnbehandeling’. Uitstudies is gebleken dat opioïden en lokaal anesthetica elkaars effect versterken. 1,2 Daardoorverbetert de pijnbehandeling en kan de dosis van de afzonderlijke middelen verlaagd worden,waardoor de dosisafhankelijke bijwerkingen verminderen. 2,32,33 Behalve een goede pijnbehandelingin rust is met name de pijn tijdens hoesten en bewegen aanzienlijk minder bij de combinatie. 2,34,35Recente vergelijkende RCT’s tussen de combinatie lokaal anestheticum/opioïd met alleenlokaal anestheticum toonden een significant betere pijnbehandeling voor de combinatiegroep.36-39 De dosering van opioïden en lokaal anesthetica variëren sterk in de diverse studies.De vraag wat de optimale combinatie is van een opioïd en een lokaal anestheticum voor optimaleepidurale pijnbehandeling, is nog niet te beantwoorden. Het is echter duidelijk dat de combinatievan een opioïd en een lokaal anestheticum de opioïdbehoefte van alle opioïden die totnu toe zijn bestudeerd, reduceert. Er zijn geen RCT’s die (met als uitgangspunt pijn bij bewegenen hoesten) de effectiviteit van verschillende combinaties opioïd en lokaal anestheticum hebbenvergeleken.ConclusieNiveau 1Epiduraal toegediende opioïden zijn effectiever als ze gecombineerd wordenmet lokaal anesthetica, omdat ze een synergistisch analgetisch effectbewerkstelligen. Daardoor kan de dosis van de afzonderlijke middelen wordenverlaagd waardoor de dosisafhankelijke bijwerkingen verminderen.A2 Brodner 2000 36 ; Scott 1999 37B Wiebalck 1997 38 ; Crews 1999 39AanbevelingBij postoperatieve epidurale pijnbehandeling heeft de combinatie van een lokaalanestheticum met een opioïd de voorkeur boven ieder middel afzonderlijk.In de literatuur zijn grote verschillen in de epidurale medicatie terug te vinden en met namede doseringen lopen ver uiteen. Er zijn onvoldoende ‘dose finding’-studies om aanbevelingente kunnen geven met betrekking tot de ideale samenstelling van de epidurale continue infusieen de daaraan gekoppelde doseringsrichtlijn (= infusiesnelheid). Ook zijn te weinig studiesverricht om te kunnen adviseren of gekozen moet worden voor lage infusiesnelheid/hogeconcentratie of voor hoge infusiesnelheid/lage concentratie. 20,40 Uit een aantal studies kunnende volgende doseringen afgeleid worden (de doseringen zullen gezien het voorafgaande wordenaangegeven in (g of mg).Tabel 7 Voorbeeld doseringen opioïd in combinatie met een lokaal anestheticumMiddel Dosering In combinatie met Doseringmorfine 23,31,41 0,2-0,5mg/uur bupivacaïne 23,24 of ropivacaïne 37 10-20mg/uurfentanyl 18,29,37 25-50g/uur bupivacaïne 23,24 of ropivacaïne 37 10-20mg/uursufentanil 30,42 5-15g/uur bupivacaïne2 3,24 of ropivacaïne 37 10-20mg/uur3.3.5 Adjuvante epidurale medicatieWetenschappelijke onderbouwingIndien met lokaal anesthetica gecombineerd met opioïden onvoldoende pijnbehandelingwordt verkregen en/of de bijwerkingen te ernstig zijn, kan men overwegen om adjuvanteanalgetica toe te voegen aan de epidurale oplossing. Het concept van deze ‘gebalanceerdepijnbehandeling’ is gebaseerd op het combineren van stoffen met een verschillend werkingsmechanisme.Voorbeelden van dergelijke adjuvante analgetica zijn clonidine, ketamine enepinefrine (adrenaline).Clonidine, een 2-receptoragonist heeft behalve een antihypertensieve werking ook een antinociceptievewerking. Verscheidene studies laten een additief effect zien. 43-46 Uit recentegegevens blijkt dat een meta-analyse niet mogelijk is omdat de studies onderling niet vergelijkbaarzijn. 47 Bijwerkingen van epidurale toediening van clonidine zijn hypotensie en sedatie.Clonidine is niet geregistreerd voor epiduraal gebruik.Ketamine, een N-methyl-D-aspartaat(NMDA)-receptorantagonist heeft anti-nociceptieveeigenschappen. Een recente RCT toont aan dat epidurale toevoeging van ketamine aan eenepidurale oplossing met morfine een betere pijnbehandeling geeft dan epiduraal morfinealleen. 48,49 Er zijn aanwijzingen dat ketamine mogelijk neurotoxische eigenschappen heeft. 50Ketamine is niet geregistreerd voor epidurale toediening.Toevoeging van epinefrine aan een de combinatie van een lokaal anestheticum en een opioïdtoonde een betere pijnbehandeling met name bij hoesten. 51 Omtrent de veiligheid van continuetoediening van een vasoconstrictor in de epidurale ruimte bestaat nog discussie.Zowel clonidine als ketamine zijn geen middelen van eerste keuze. Andere medicamentenzoals midazolam en neostigmine worden ook vermeld als een mogelijk adjuvant, doch goedestudies hierbij ontbreken momenteel nog zodat hierop niet verder wordt ingegaan.9495