Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGook op bij epidurale toediening van lokaal anesthetica. 5 Daardoor wordt in de meeste klinieken eenblaaskatheter in situ gelaten zolang epidurale pijnbehandeling wordt toegepast. In een recente,prospectieve, niet-gecontroleerde studie wordt beschreven dat bij een groep van 100 patiëntendie thoracale epidurale pijnbehandeling kregen na een colonresectie de blaaskatheter, al nade eerste dag postoperatief werd verwijderd waarbij een incidentie van urineretentie van 9%optrad. 20 Toepassing van het dagelijks routinematig scannen van de blaas gedurende de postoperatieveperiode bij (lumbale) epidurale pijnbehandeling, kan mogelijk een alternatief vormenvoor een verblijfskatheter.3.3.3 OpioïdenWetenschappelijke onderbouwingEpiduraal toegediende opioïden induceren een pijnstillend effect door bezetting van dereceptoren in de substantia gelatinosa in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Dit effectwordt bereikt door zowel directe diffusie door de dura mater als wel systemische opname. 5Opioïden hebben zowel een presynaptische alsook een postsynaptische werking in de dorsalehoorn en moduleren daar de nociceptieve input. Opioïden geven geen motore en sympatischeblokkade. Op grond van beschikbare studies zijn de voordelen van toediening van alleen eenopioïd via de epidurale route marginaal. 4 In een meta-analyse werd in de meerderheid van destudies waarin plasmaconcentraties werden gemeten, geen significant verschil aangetoondtussen de twee routes, te weten intraveneus en epiduraal. 4Verschillen tussen de opioïden voor epidurale toediening berusten voornamelijk op hun fysischchemischeeigenschappen. 21 De vetoplosbaarheid van de verschillende opioïden bepaalt detransfer over de dura mater. Hoe lipofieler een opioïd, des te sneller de transfer over de dura,de onset van pijnbehandeling en de eliminatie van het opioïd. De meest gebruikte lipofieleopioïden zijn fentanyl en sufentanil. Deze geven een segmentale spinale pijnbehandeling.Desondanks kan een ademdepressie hier ook bij voorkomen.Morfine, een slecht vetoplosbaar (hydrofiel) opioïd, geeft een langzame onset, een niet-segmentalepijnbehandeling en is langwerkend. Een onderzoek toonde aan dat in Europa veel verschillendesoorten opioïden worden gebruikt voor postoperatieve epidurale pijnbehandeling. 22Verscheidene studies laten laat zien dat er geen verschil is in postoperatieve pijnbehandelingtussen epiduraal toegediend morfine en sufentanil, indien gecombineerd met bupivacaïne. 23,24Sufentanil en morfine zijn beide geregistreerd voor epidurale toediening.ConclusieNiveau 1Op basis van gegevens uit de internationale literatuur is geen voorkeur vooreen van de opioïden aan te geven voor postoperatieve epidurale pijnbehandeling.A2 Broekema 1998 23 ; Coppe 1992 24D Rawal 1996 22AanbevelingDe werkgroep is van mening dat er geen voorkeur gegeven kan worden voor eenbepaald opioïd voor de postoperatieve epidurale pijnbehandeling.3.3.3.1 BijwerkingenBijwerkingen van epiduraal toegediende opioïden zijn: sufheid en ademdepressie, urineretentie,jeuk, misselijkheid en braken.Sufheid en ademdepressieAdemdepressie is de meest gevreesde bijwerking van epiduraal toegediende opioïden. Hetwordt waarschijnlijk veroorzaakt door een direct centraal effect van epidurale opioïden doorvasculaire opname of door rostrale verspreiding van het opioïd met de liquor. Progressievesufheid wordt beschouwd als een vroeg waarschuwingssignaal van een beginnende respiratoiredepressie. 4,5 Het bijhouden van sedatiescores bij postoperatieve epidurale pijnbehandeling isdan ook noodzakelijk om dit te voorkomen.In verschillende studies wordt de incidentie geschat op 0,25-1,6%. 18,25,26 Risicofactoren hiervoorzijn een leeftijd >70 jaar en additionele systemische toediening van opioïden en/of sedativa.Behandeling van beginnende sufheid bestaat uit het verminderen van de opioïddosering.Indien sprake is van een dreigende respiratoire depressie dient naloxon intraveneus toegediendte worden.UrineretentieEpiduraal toegediende morfine geeft relaxatie van de musculus detrusor wat resulteert in eentoegenomen blaascapaciteit en urineretentie. 27 Morfine geeft meer urineretentie dan de lipofieleopioïden. De incidentie varieert van 0,3% tot 42% met morfine en varieert van 0% tot 5% metfentanyl of sufentanil. 28-30JeukJeuk is een niet schadelijke doch voor de patiënt onprettige bijwerking. Meestal wordt het nietspontaan door de patiënt vermeld omdat er sprake is van lichte jeuk, maar bij minder dan 5%van de patiënten wordt ernstige jeuk aangegeven/ervaren, die behandeling vereist. Jeuk is waarschijnlijkhet gevolg van de aanwezigheid van opioïden in de liquor cerebrospinales rond dederde en vierde ventrikel. Morfine veroorzaakt meer jeuk bij epidurale toediening dan de meerlipofiele opioïden. 27 Ondanks dat er verscheidene medicijnen in aanmerking komen om ditte behandelen, is het staken of halveren van de opioïdtoevoeging aan het lokaal anestheticumde meest logische behandeling op de verpleegafdeling. Ophogen van de dosis van het lokaalanestheticum zal in dat geval noodzakelijk zijn voor een adequate pijnbehandeling. Indieneen patiënt ‘bewaakt’ wordt is het geven van een bolus propofol van 10-20mg te overwegen. 31Dit moet meestal twee- tot viermaal herhaald worden gedurende 24 uur.9293