Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELING3.3.2 Lokaal anestheticaWetenschappelijke onderbouwingLokaal anesthetica die epiduraal worden toegediend geven een blokkade van de segmentalezenuwen in de epidurale ruimte waardoor transmissie van nociceptieve informatie naar hetruggenmerg tijdelijk wordt geblokkeerd. Door deze blokkade wordt tevens de sympatische‘outflow’ gereduceerd. Lokaal anesthetica bewerkstelligen een adequate pijnbehandeling, metname bij hoesten en bewegen. 1,2Epidurale toediening van een lokaal anestheticum voor postoperatieve pijnbehandeling heefteen aantal nadelen:• motore blokkade;• hypotensie en regressie van de sensore blokkade (waarschijnlijk als gevolg van tachyfylaxie). 3,4Voor continue postoperatieve epidurale pijnbehandeling hebben de langwerkende lokaalanesthetica de voorkeur. 5 De meeste gepubliceerde studies gebruiken als lokaal anestheticumbupivacaïne. Recent zijn twee andere langwerkende lokaal anesthetica geïntroduceerd: ropivacaïneen levobupivacaïne. Behalve een verminderde centraal zenuwstelsel(CZS)-toxiciteit hebbenklinische studies aangetoond dat ropivacaïne minder cardiotoxisch is dan bupivacaïne. 6-8Verschillende studies konden wel een verschil in motore blokkade aantonen tussen bupivacaïneen ropivacaïne terwijl andere studies geen significant verschil toonden ten aanzien van verminderingvan de motore blokkade bij een gelijk analgetisch effect. 9-11 Levobupivacaïne, deS-enantiomeer, heeft hetzelfde farmacokinetische profiel als bupivacaïne en heeft ook hetzelfdeprofiel qua sensibele en motore blokkade. 12 Het levobupivacaïne toont een verminderd risicoop CZS-toxiciteit en is ook minder cardiotoxisch dan het bupivacaïne. 13 Van de huidige langwerkendelokaal anesthetica is ropivacaïne het minst cardiotoxisch. 14,15De potentie van de verschillende lokaal anesthetica wordt uitgedrukt in de minimaal lokaal analgetischeconcentratie (MLAC) en bedraagt tijdens de partus voor bupivacaïne: ropivacaïne = 1:0,6. 16Voor bupivacaïne: levobupivacaïne zou deze verhouding op theoretische gronden 1:1 kunnenbedragen.Overige overwegingenHoewel ropivacaïne minder cardiotoxisch is en minder CZS-toxiciteit toont ten opzichte vanbupivacaïne, is in studies de klinische relevantie hiervan voor postoperatieve pijnbehandelingnog niet bewezen. Voor levobupivacaïne bestaan alleen nog dierexperimentele studies voortoxiciteit.AanbevelingOp grond van de beschikbare studies is vooralsnog geen duidelijke voorkeur te gevenvoor welk langwerkend lokaal anestheticum voor epidurale postoperatieve pijnbehandelinggekozen moet worden.3.3.2.1 BijwerkingenBijwerkingen bij het gebruik van lokaal anesthetica zijn: hypotensie, motore blokkade, doofgevoel van de huid en urineretentie.HypotensieHypotensie wordt veroorzaakt door een vermindering van de sympatische outflow en is dosisafhankelijk.De incidentie van hypotensie bij postoperatieve epidurale infusie van lokaal anestheticavarieert van 0,7-3%, afhankelijk van de gebruikte dosis en de criteria die gedefinieerd wordenvoor hypotensie. 17Motore blokkadeMotore blokkade van de benen gedurende postoperatieve epidurale toediening van lage dosesbupivacaïne treedt op bij 3% van de patiënten. 18 Regelmatige postoperatieve controles door deverpleegkundige zijn essentieel om dit tijdig te ontdekken en te behandelen. Behandelingbestaat uit het tijdelijk staken of verminderen van de epidurale infusie. Dit ter voorkomingvan decubitus aan de hielen.ConclusiesNiveau 1Niveau 1Ropivacaïne is minder cardiotoxisch en heeft minder CZS-toxiciteit danbupivacaïne bij equipotente doseringen.A2 Knudsen 1997 8 ; Groban 2001 14Klinische studies laten tegenstrijdige resultaten zien betreffende een verminderdemotore blokkade bij een gelijke sensorische blokkade tussenbupivacaïne en ropivacaïne.A2 Brodner 1999 9 ; Berti 2000 10 ; Gautier 1999 11Doof gevoel van de huidSommige patiënten ervaren een verdoofde huid als vervelend. Uitleg hieromtrent geeft denodige geruststelling voor de patiënt.UrineretentieUrodynamisch onderzoek heeft aangetoond dat bij intrathecaal toegediend lidocaïne of bupivacaïnede duur van de detrusorblokkade veel langer is dan die van de klinisch motore blokkade. 19Hierdoor ontbreekt een gemakkelijk uit te voeren klinische parameter, in casu de Bromageschaal,om eventuele blaasretentie te onderkennen. Deze urodynamische effecten treden mogelijk9091