Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGConclusieNiveau 3Algemeen wordt aangenomen, dat er een verhoogd risico is op meningitisof epiduraal abces bij patiënten die een infectie nabij de punctieplaats ofeen sepsis hebben. Bij patiënten die elders in het lichaam infecties ofabcessen hebben, lijkt het inbrengen van een epidurale katheter veilig tekunnen gebeuren, mits de epidurale punctieplaats dagelijks wordt geïnspecteerden de katheter bij symptomen van lokale infectie verwijderd wordt.ConclusieNiveau 4Er zijn onvoldoende studies om een pre-existente neurologische aandoeningals absolute contra-indicatie te beschouwen. Gewoonlijk worden medico-legaleaspecten gehanteerd om te voorkomen dat een eventuele progressie van deaandoening wordt toegeschreven aan de epidurale techniek.D Brown 1990 1 ; Bridenbaugh 1998 2 ; Rosenberg 2000 3 ; Horlocker 2000AanbevelingC Jakobsen 1995 4D Brown 1994 1 ; Bridenbaugh 1998 2 ; Rosenberg 2000 3De werkgroep is van mening dat men bij infectie nabij de punctieplaats en sepsisterughoudend dient te zijn met het inbrengen of in situ laten van het epidurale katheter.Bij patiënten die elders in het lichaam infecties of abcessen hebben, lijkt het inbrengenvan een epidurale katheter veilig te kunnen gebeuren, mits de epidurale punctieplaatsdagelijks wordt geïnspecteerd en de katheter bij symptomen van lokale infectie verwijderdwordt.3.2.2 Pre-existente neurologische aandoeningWetenschappelijke onderbouwingPatiënten met een pre-existente neurologische aandoening van het centrale zenuwstelsel vormeneen potentieel dilemma voor de anesthesioloog met betrekking tot het anesthesiemanagement.Progressieve neurologische aandoeningen zoals multiple sclerosis of amyotrofische lateraalsclerose en oude poliomyelitis kunnen perioperatief verergeren, onafhankelijk van de anesthesietechniek.Het is moeilijk om in te schatten hoe hoog het daadwerkelijke risico van neurologische complicatiesis bij patiënten met een pre-existente neurologische aandoening die een regionaleanesthesie krijgen; er zijn geen gecontroleerde studies verricht en er zijn alleen ‘case reports’beschreven. 5 De meest conservatieve en ‘medico-legaal veilige’ benadering is het vermijdenvan regionale anesthesie bij deze categorie patiënten. Maar bepaalde patiënten, met namediegenen die een ernstige cardiopulmonale aandoening hebben, kunnen baat hebben bijepidurale anesthesie en pijnbehandeling. De besluitvorming om bij deze patiënten een epiduraletechniek toe te passen, dient gebaseerd te zijn op een individuele afweging tussen voordeelen risico voor de betreffende patiënt. 5Overige overwegingenIn een bekend leerboek wordt de pre-existente neurologische aandoening als contra-indicatiegemeld voor spinale anesthesie, maar niet specifiek voor epidurale anesthesie, gebaseerd op dehypothese (niet getest) dat abnormaal zenuwweefsel gevoeliger zou zijn voor de neurotoxiciteitvan lokaal anesthetica dan normaal zenuwweefsel. 2In een ander leerboek wordt gesteld dat epidurale anesthesie minder risico vormt dan spinaleanesthesie (risico bij epiduraal drie- tot viermaal lager dan bij spinaal) en wordt verder vermelddat bij patiënten met multiple sclerose een exacerbatie hiervan na epidurale anesthesie nietbeschreven is. 5Brown formuleert het als volgt: “De vaak geciteerde relatieve contra-indicatie van een preexistenteneurologische aandoening (bijvoorbeeld perifere neuropathie aan een been) ismeestal niet gebaseerd op medische criteria maar meer op medico-legale overwegingen”. 1Het medico-legale aspect blijft echter een bron van zorg. Als epidurale pijnbehandeling isgeïndiceerd, is het verstandig om preoperatief neurologisch onderzoek te laten plaatsvinden ennauwkeurig te documenteren en dient de patiënt geïnformeerd te worden dat zijn aandoeningkan verslechteren ongeacht de anesthesietechniek.AanbevelingDe werkgroep is van mening dat epidurale pijnbehandeling bij patiënten met een preexistenteneurologische aandoening op medische gronden niet gecontra-indiceerd is.Enige terughoudendheid zou gebaseerd kunnen zijn op medico-legale aspecten.Geadviseerd wordt een en ander te documenteren.3.2.3 Verhoogde intracraniële drukWetenschappelijke onderbouwingEpidurale pijnbehandeling kan bij patiënten die een neurologische aandoening hebben metverhoogde intracraniële druk resulteren in herniatie van vasomotore en respiratoire centravan de medulla. Intracraniële aandoeningen zonder verhoogde intracraniële druk vormengewoonlijk geen contra-indicatie. 38687