Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGEPIDURALE PIJNBEHANDELINGStudies die een verbetering van het postoperatieve beloop aantoonden, onderzochten hoogrisicopatiëntendie hoogrisicochirurgie ondergingen, zoals thoracotomie, uitgebreide abdominalechirurgie en uitgebreide vaatoperaties. Bij deze studies werd de epidurale anesthesie voor deincisie gestart en werd de epidurale pijnbehandeling gecontinueerd gedurende enkele dagenin de postoperatieve fase. Studies die geen verschil in het postoperatieve beloop lieten zien,onderzochten patiënten die niet tot een risicogroep behoorden, geen risicovolle ingreepondergingen of patiënten bij wie de epidurale pijnbehandeling niet werd voortgezet in depostoperatieve fase.ConclusieNiveau 1AanbevelingEpidurale pijnbehandeling kan het postoperatieve beloop gunstig beïnvloedenbij hoogrisicopatiënten, die hoogrisicochirurgie ondergaan, zoals een thoracotomieof uitgebreide abdominale chirurgie, mits de epidurale pijnbehandelingvoor de incisie wordt gestart en postoperatief enkele dagen wordt gecontinueerd.A1 Liu 1995 1 ; Grass 2000 3Epidurale pijnbehandeling verdient sterk de voorkeur bij patiënten die een verhoogdrisico lopen op postoperatieve complicaties en risicovolle chirurgie ondergaan, zoalseen thoracotomie of uitgebreide abdominale chirurgie. Men dient de epidurale pijnbehandeling voor de incisie te starten en postoperatief gedurende enkele dagen tecontinueren.3.1.1 Epidurale pijnbehandeling en longfunctieWetenschappelijke onderbouwingHet is bekend dat na een thoracotomie en/of een ingreep in de bovenbuik de longfunctieparametersmet 40-60% afnemen. Deze afname in longfunctie begint met de incisie. Hetduurt 7-14 dagen voor de longfunctie is genormaliseerd. 10-12 Een verminderde longfunctie inde postoperatieve fase kan het herstel vertragen en kan, als het ernstig is, levensbedreigendzijn. 2 Hypoxie kan nadelig zijn voor het wondherstel en de cognitieve functie. Atelectase doorslecht ophoesten en ‘plugging’ is een risicofactor voor pulmonale infectie en pulmonaleinfectie kan weer leiden tot respiratoire insufficiëntie.Er werd in het algemeen aangenomen, dat als patiënten in de postoperatieve fase adequatepijnbehandeling hebben, hun longfunctie wordt verbeterd. Zij kunnen gemakkelijk(er) diepin/uitademen, goed ophoesten en beter meewerken met de fysiotherapie. Daardoor zou menverwachten, dat het risico van pulmonale complicaties, zoals atelectase, hypoxie of een pulmonaleinfectie kleiner is en de kans op een sneller en ongecompliceerd herstel groter.In een uitgebreide meta-analyse werden studies geanalyseerd, die de effecten bestudeerden vanverschillende analgetische regimes op de effectiviteit van de postoperatieve pijnbehandeling enop de postoperatieve longfunctie. 2 Epidurale analgesie was significant beter dan de systemischetoediening van opioïden, met name als lokaal anesthetica alleen of in combinatie met opioïdenwerden toegepast. Er was geen verschil in longfunctieparameters tussen de verschillendebehandelingsgroepen, maar er was wel een significante vermindering van pulmonale complicatiesbij patiënten die epidurale analgesie kregen.ConclusieNiveau 1De incidentie van pulmonale complicaties kan significant verlaagd wordendoor postoperatieve epidurale pijnbehandeling.A1 Ballantyne 1998 2Overige overwegingenDe afname van de longfunctie is te verklaren door het feit dat andere factoren dan pijn eenrol spelen bij de afname van de longfunctie. Bij ingrepen in de nabijheid van het diafragma(dus bij thoracotomie en bovenbuikchirurgie) is de diafragmafunctie verminderd. Deze afnameis waarschijnlijk het gevolg van inhibitie van de nervus phrenicus, secundair aan het chirurgischtrauma. Onderzoek heeft aangetoond dat de verminderde functie van het diafragma partieel kanworden verbeterd door een thoracale epidurale blokkade met 0,5% bupivacaïne, waarschijnlijkdoor de zenuwblokkade (gedeeltelijk opheffen) van de inhibitoire reflex van de nervus phrenicus. 13,14Andere factoren die de longfunctie nadelig beïnvloeden zijn een toegenomen spierspanningvan de abdominale en lage intercostaalspieren gedurende de uitademing.AanbevelingEpidurale pijnbehandeling verdient sterk de voorkeur bij patiënten, die een verhoogdrisico lopen op postoperatieve pulmonale complicaties.3.1.2 Epidurale pijnbehandeling en gastro-intestinale functieWetenschappelijke onderbouwingEpidurale toediening van lokaal anesthetica aan patiënten die abdominale chirurgie ondergaan,reduceert de kans op ileus in de postoperatieve fase vergeleken met de systemische of epiduraletoediening van opioïden bij vergelijkbare postoperatieve pijnbehandeling. 1,4,15 De toevoegingvan een opioïd aan een lokaal anestheticum geeft superieure pijnbehandeling ten opzichtevan alleen een lokaal anestheticum (zie ook paragraaf 3.3.4). Het effect van deze combinatie opde gastro-intestinale functie is tot nu toe onbekend. Er moeten meer RCT’s worden uitgevoerd8283