Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEsedatie, opioïdconsumptie en postoperatieve complicaties optreden in PCA 1 , is er een aantal RCT’sdat geen bewijs vindt dat PCA intraveneus (PCIA) klinische voordelen heeft in vergelijking metintramusculaire opioïden volgens een vast schema of op verzoek met attente verpleegkundigen. 2-6Helaas zijn veel van deze studies matig qua methodologie door het gebruik van subjectievemeetpunten in de beoordeling van de effecten van PCIA. Tevens werd in de studies die geenverschil lieten zien het PCIA-beleid gekenmerkt door een te lange ‘lockout’-interval, een telage ‘demand’-dosis en meer bijwerkingen door additionele intramusculaire opioïddoses.Daarentegen werd het conventionele beleid vertroebeld door supplementaire intraveneuzeopioïddoses.Er is één meta-analyse uit 1993 die PCIA vergelijkt met conventionele technieken. 7 De reviewersconcludeerden dat PCIA sterk geprefereerd werd door de patiënten ten gevolge van een beterepijnbehandeling zonder toename van de opioïdgerelateerde bijwerkingen. Hoewel er een trendwas naar een opioïdsparend effect en een korter ziekenhuisverblijf, kon geen significantieworden aangetoond. Mogelijk door het beperkte aantal van 15 RCT’s. Recent is een meta-analyseverschenen van Walder et al. die opioïdgebaseerde PCIA vergelijkt met de intramusculaire,subcutane of intraveneuze toediening van hetzelfde opioïd. 8 Zij vonden een betere pijnbehandelingen minder pulmonale complicaties in de PCIA-groep. Daarnaast werd PCIA door de patiëntengeprefereerd boven de conventionele technieken.ConclusieNiveau 1PCIA geeft een betere pijnscore in vergelijking met conventionele (intraveneuze,intramusculaire en subcutane) behandeling met opioïden en een groterepatiënttevredenheid, zonder toename van de bijwerkingen.A1 Ballantyne 1993 7 ; Walder 2001 8Overige overwegingenOndanks dat er in het verleden voorgesteld is om speciale bewaking te gebruiken tijdens PCA(bijvoorbeeld pulseoximetrie, apneumonitoring) is de kans op respiratoire depressie klein. In eenprospectief onderzoek bij 4.000 postoperatieve PCIA-patiënten ondervonden negen patiëntenrespiratoire problemen. Factoren die de kans op respiratoire depressie verhogen:• Patiëntenleeftijd (>70 jaar).• Geneesmiddeleninteracties.• Continue opioïdinfusie.• Supplementaire opioïddoses toegediend door verpleegkundigen of artsen.• Hypovolemie.• Technische fouten van de pomp.• Oneigenlijk gebruik van PCA door de patiënt, zoals het uit handen geven van de pushbuttonaan de familie. 9De postoperatieve longfunctie is vergelijkbaar tussen intramusculaire opioïden en PCIA. 2,10Logistieke overwegingen (zoals kosten, organisatie) vormen vooralsnog beperkingen vooreen brede invoering van PCIA.AanbevelingGeadviseerd wordt om PCIA toe te passen bij (geselecteerde) patiënten die enerzijdsde PCA-techniek begrijpen en anderzijds een zodanige ingreep ondergaan dat toedieningvan een opioïd voor langere duur noodzakelijk is.In een recente review van Cokefair et al., is gekeken naar het nut van een continu-infuus metopioïden naast PCIA. 11 Hoewel de auteurs in de negen onderzochte studies geen dalingzagen van de pijnscores en het aantal verzoeken voor pijnbehandeling (demands) in de PCIAmet continu-infuusgroep, kon door het verschil in methodologie van de negen studies geenuitspraak worden gedaan over de voorkeur voor PCIA met of zonder continu-infuus. Wel lietenveel van deze studies een toename van de bijwerkingen zien in aanwezigheid van een continuinfuus.ConclusieNiveau 1AanbevelingToevoegen van een continu-infuus aan PCIA heeft geen effect op de pijnscoresin vergelijking met PCIA alleen. Daarnaast neemt de kans op bijwerkingen toe.A1 Cokefair 1996 11Toevoegen van een continu-infuus aan PCIA is niet aan te bevelen.2.7.2 Implementatie PCIAIndien postoperatieve PCIA succesvol wil zijn, is het van belang dat de patiënt, de behandelendartsen en de verpleging het PCA-concept begrijpen. Als onderdeel van het preoperatieveonderzoek dient de patiënt voorlichting te krijgen over de werking van de PCA-pomp, de matevan pijnbehandeling en het risico van bijwerkingen. Een aantal analgetica kan voor de behandelingmet PCIA worden gebruikt (zie tabel 5). Wat betreft doseringen is het echter veel moeilijkeraanbevelingen te geven. Enerzijds is het onmogelijk om te voorspellen hoeveel pijn de patiëntpostoperatief zal ervaren, anderzijds is er een grote interindividuele variabiliteit voor heteffect van opioïden. Het meest ideale opioïd voor PCA wordt gekenmerkt door:• snelle onset:• sterke werking;• gemiddelde werkingsduur;• goede voorspelbaarheid;• weinig kans op verslaving en tolerantie.7677