Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIE2.6.6.1 IntraveneusIntraveneuze toediening heeft de voorkeur indien snelle pijnbehandeling gewenst is en/ofhoge doses nodig (blijken te) zijn. Dat is met name in de direct-postoperatieve fase vaak hetgeval, dus op de verkoeverkamer. Daarnaast is er een belangrijke plaats voor intraveneuzetoediening gereserveerd in het kader van de patiëntgecontroleerde pijnbehandeling (PCIA,zie paragraaf 2.7) en als continue infusie op de afdeling onder bewaking van minimaal sedatieenpijnscore. Belangrijk voordeel boven intramusculair is dat intraveneuze toediening gepaardgaat met een grotere patiënttevredenheid. 5,13,62,63ConclusieNiveau 3De orale route voor opioïden heeft in de direct-postoperatieve fase niet devoorkeur. Na herstel van gastro-intestinale functie of na locoregionaleanesthesie is de orale toedieningswijze waarschijnlijk een goed alternatief.A2 Bourke 2000 64C Smith 1998 65ConclusieNiveau 1Intraveneuze toediening van opioïden geniet de voorkeur door het snelleen voorspelbare effect.A2 McArdle 1986 62 ; Aubrun 2001 63C Upton 1997 5 ; McQuay 1998 13AanbevelingDe werkgroep is van mening dat waar mogelijk voor de intraveneuze toedieningswijzevan opioïden gekozen moet worden. Dit geldt zeker voor de verkoeverkamer; voorandere afdelingen kunnen logistieke en kostenoverwegingen (lees: ontbreken vancontinue bewaking en veiligheid) doen besluiten tot andere toedieningswijzen.Intraveneus moet opgeladen worden (verkoeverkamer, onder bewaking) tot het gewensteanalgetische effect bereikt is.Voor patiëntgecontroleerde pijnbehandeling met opioïden intraveneus (PCIA) zie paragraaf 2.7.2.6.6.2 OraalDe orale route is problematisch indien:• de pijnbehandeling snel effectief moet zijn;• de pijnintensiteit sterk wisselt (bewegings- en doorbraakpijn);• patiënten slecht kunnen slikken of een gastro-intestinale motiliteitstoornis hebben.Orale toediening heeft dan ook niet de voorkeur in de postoperatieve fase. Desalniettemin iser ten minste één studie die kan aantonen dat morfinetabletten (vertraagde afgifte) een goedalternatief voor intramusculaire toediening bij heupchirurgie onder spinaal anesthesie vormen. 64‘Rescue’-medicatie voor met name de eerste uren postoperatief lijkt echter om bovengenoemderedenen te allen tijde raadzaam. 65AanbevelingOraal toegediende opioïden hebben in de (direct-)postoperatieve fase niet de voorkeur.Bij gebruik van orale opioïden zijn afspraken over (snelwerkende) ‘rescue’-medicatieaan te raden.2.6.6.3 IntramusculairIntramusculaire toediening van opioïden is pijnlijk en heeft, behoudens een lagere en vertraagdepiekplasmaspiegel, geen farmacokinetische voordelen boven intraveneus. De opnameis bovendien afhankelijk van huid- en spierdoorbloeding en daarom niet geheel voorspelbaar(hypovolemie, hypothermie). Vergelijkende studies met PCA-intraveneus tonen aandat intramusculaire toediening binnen een goede organisatie goedkoper en net zo effectiefis, echter meer verplegingstijd kost en vaak gepaard gaat met minder patiënttevredenheid.13,66-68 Een herhalingsdosis behoort dan tot de mogelijkheden en kan veilig één uur nade laatste gift worden gegeven. 5 Bij ouderen is, op grond van de veelal bestaande comorbiditeiten farmacokinetische en -dynamische factoren, voorzichtigheid geboden in verband metde hogere piekplasmaspiegel en daarmee de grotere kans op ademdepressie. 5,21,69,70PCA-intraveneus heeft hier de voorkeur met het oog op de betere dosistitratie, de betere adaptatieaan veranderende opioïdbehoeftes en de verminderde fluctuatie in opioïdplasmaspiegels.ConclusieNiveau 1Intramusculaire toediening van opioïden is binnen een goede organisatieeen goedkoop alternatief voor PCA-intraveneus. De ‘prijs’ is meer personeelsbelastingen vaak minder tevredenheid van de patiënt.A2 D’Haese 1998 66 ; Snell 1997 67 ; Choiniere 1998 68 ;Lavand’Homme 1998 69 ; Egbert 1990 706465