Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEConclusieNiveau 2Jeuk kan met name na neuraxiale toediening van opioïden een probleemzijn.B Slappendel 2000 46 ; Charuluxananan 2000 47 ; Choi 2000 48 ;Colbert 1999 492.6.4.6 UrineretentieUrineretentie is voornamelijk een probleem bij intrathecale en epidurale toediening vanopioïden, en dan met name in combinatie met lokaal anesthetica. Bij parenteraal toegediendeopioïden wordt urineretentie weinig gezien. De genese wordt gedacht te verlopen via centrale,spinale en perifere (blaas-)opioïdreceptoren. Naloxon is relatief ineffectief en bewaking enkatheterisatie vormt dan ook het voorkeursbeleid (zie paragraaf 3.3). 322.6.5 ‘Gebalanceerde pijnbehandeling’: Opioïden in combinatie metNSAID’s en/of paracetamolWetenschappelijke onderbouwingGebalanceerde pijnbehandeling is een vorm van pijnbehandeling gebruikmakend van decombinatie van medicamenten (paracetamol, NSAID, lokaal anesthetica, opioïden, en andere)en soms toedieningswijzen (systemisch, epiduraal, intra-articulair) met als primair doel eveneffectieve pijnbehandeling, maar, als gevolg van lagere doseringen, minder (ernstige) bijwerkingen.502.6.5.1 ParacetamolVele studies tonen aan dat gelijktijdige toediening van paracetamol effectief is en de opioïdbehoeftevermindert. 17,51-54 De wijze van toediening van opioïd of paracetamol speelt daarbijgeen rol.ConclusieNiveau 1Toevoeging van paracetamol heeft een opioïdsparend effect.A1 Collins 2000 17 ; Edwards 2000 51A2 Peduto 1998 52 ; Schug 1998 53 ; Cobby 1999 542.6.5.2 NSAID’sCotoediening van NSAID’s blijkt in de meeste studies effectief en gepaard gaand met eenverminderde opioïdbehoefte. 55-58 Eén studie toont een verminderde opioïdbehoefte aan bijeen combinatie van paracetamol en NSAID. 59 In andere studies lijken opioïdgeïnduceerdebijwerkingen (ademdepressie, misselijkheid, gastro-intestinale motiliteitsstoornissen) ookafgenomen. 30,42,59,60ConclusiesNiveau 1Niveau 1AanbevelingToevoeging van een NSAID heeft een opioïdsparend effect.A2 Rao 2000 55 ; Rapanos 1999 56 ; Wideman 1999 57 ; Picard 1997 58 ;Moren 1997 60Toevoeging van NSAID’s aan opioïden (gebalanceerde pijnbehandeling)resulteert in minder respiratoire en gastro-intestinale bijwerkingen.A2 Liu 1995 42 ; Montgomery 1996 59 ; Moren 1996 60C Kehlet 1996 30De werkgroep is van mening dat bij gebruik van opioïden in de postoperatieve fase,indien mogelijk, paracetamol en/of NSAID’s eveneens toegediend dienen te worden.Wetenschappelijke onderbouwingEen leidend principe moet zijn dat opioïden op de meest effectieve, meest veilige en minstinvasieve manier moeten worden toegediend. Patiënttevredenheid, organisatie en kosten vande postoperatieve pijnservice spelen hierbij een belangrijke rol. In alle gevallen geldt dat eenvoldoende en snelle oplaaddosering essentieel is. 5,12,22 Er is daarbij weinig verschil in inwerkingstijdtussen de verschillende genoemde opioïden voor postoperatieve pijnbehandeling (morfine,piritramide). De toedieningswijze maakt het verschil: intraveneus (2-5 min), intramusculair(15-30 min) of oraal (30-90 min). Het is mogelijk dat de hoogte van de oplaaddosering daarbijindicatief is voor de (latere) postoperatieve opioïdbehoefte. 61ConclusieNiveau 1Een voldoende oplaaddosering van opioïden is noodzakelijk voor snelle eneffectieve pijnbehandeling.A1 Faura 1998 22C Upton 1997 5 ; McQuay 1999a 12AanbevelingDe werkgroep is van mening dat gekozen moet worden voor een toedieningswijze diesnel, veilig en kosteneffectief is, gepaard gaand met de grootst mogelijke tevredenheidvan de patiënt. Een voldoende oplaaddosering is daarbij te allen tijde cruciaal.6263