Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEConclusieNiveau 3Overige overwegingenAlle opioïden hebben hetzelfde werkingsmechanisme en hebben daaromin principe dezelfde (bij-)werkingen. Argumenten voor het nut van veranderingvan toedieningswijze of omzetting van opioïden (‘opioid rotation’) bij postoperatievepijn zijn schaars en alleen gelegen in een bepaald bijwerkingsprofielbij een individu.A2 Woodhouse 1999 21C McQuay 1999b 15Gegeven het feit dat alle opioïden even effectief zijn, is er om reden van organisatie en veiligheidveel voor te zeggen om binnen een instituut te kiezen voor één basisopioïd voor postoperatievepijnbehandeling. 13AanbevelingDe werkgroep is van mening dat in het kader van de postoperatieve pijnbehandelingbinnen een instituut beter volstaan kan worden met één opioïd, waarbij in uitzonderingsgevallen(bijwerkingen) desnoods voor een ander opioïd gekozen kan worden.2.6.3.1 MorfineMorfine is het standaard opioïd waartegen alle andere worden gewogen. Het heeft een actiefmetaboliet, morfine-6-glucuronide (M6G), dat potenter is dan morfine. Variaties in farmacokinetiekop basis van leeftijd, nierfunctiestoornissen, duur en toedieningswijze kunnenresulteren in accumulatie van M6G, hetgeen bij een ‘fixed-dose’ regime potentieel gevaarlijk is. 222.6.3.2 Piritramide (Dipidolor ® )De relatieve analgetische potentie van piritramide in vergelijking met morfine is gesteld op 0,7.Er is onvoldoende literatuur die de soms gehoorde claim van minder bijwerkingen (hypotensie,nausea, pruritus) in vergelijking met morfine ondersteunt. Piritramide is net als morfinegeschikt voor toediening in de postoperatieve periode. 23-252.6.3.3 Methadon (Symoron ® )Methadon is in principe geschikt voor postoperatieve pijnbehandeling. De lange halfwaardetijdmaakt van methadon echter een moeilijk titreerbaar opioïd (‘doorbraakpijn’) in de postoperatievesituatie met een relatief groot accumulatiegevaar, met name bij ouderen, maar ook bij eengezonde jonge populatie. 6,26,272.6.3.4 Pethidine ®Pethidine geeft vergelijkbare pijnbehandeling als morfine en werkt niet beter tegen koliekpijnen(zoals vroeger wel is gedacht). 28 Pethidine is het meest gebruikte opioïd bij de pijnbehandelingrond de partus, hoewel andere opioïden net zo effectief en veilig zijn. 12,13,29Pethidine heeft echter unieke, vervelende bijwerkingen op basis van een toxisch metaboliet,norpethidine, dat met name bij herhaald toedienen en nierfunctiestoornissen tremor, agitatieen zelfs convulsies kan geven, die niet met naloxon zijn te antagoneren.2.6.3.5 Nicomorfine (Vilan ® )Over nicomorfine is, behoudens enkele studies met epidurale toediening, weinig literatuurvoorhanden. Bovendien wordt nicomorfine binnenkort uit de handel genomen.NB. Voor de opioïden codeïne, tramadol en buprenorfine: zie elders.ConclusieNiveau 1Er zijn onvoldoende argumenten voor het gebruik van pethidine in de postoperatievepijnbehandeling.A1 Elborne 2000 29D McQuay 1999a 12 ; McQuay 1998 13AanbevelingDe werkgroep is van mening dat als gevolg van de onderling gelijke effectiviteit vanopioïden, andere argumenten doorslaggevend moeten zijn voor het maken van eenkeuze. Bijwerkingsprofiel en farmacokinetiek pleiten tegen pethidine respectievelijkmethadon. Piritramide is geschikt, maar duurder dan morfine. Morfine is derhalve hetopioïd van keuze bij matige tot ernstige postoperatieve pijn.2.6.4 Bijwerkingen en bewakingWetenschappelijke onderbouwingAlle opioïden hebben (potentieel levensgevaarlijke) bijwerkingen. De belangrijkste zijn sedatie,ademdepressie, constipatie, misselijkheid/braken, urineretentie en pruritus. ‘Histaminerelease’kan met name (maar niet alleen) bij morfine voorkomen. Het effect van opioïden opde immuunfunctie is nog onvoldoende onderzocht. 305859