Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEConclusiesNiveau 1Opioïden moeten op basis van de grote interindividuele variabiliteit (factor 10binnen elke leeftijdscategorie) getitreerd worden op geleide van het analgetischeffect en het optreden van bijwerkingen. De initiële dosis opioïd moet gebaseerdzijn op leeftijd, niet op gewicht.A2 MacIntyre 1996 4 ; Forman 1996 6 ; Egbert 1996 7D McQuay 1999a 12 ; McQuay 1998 13ConclusieNiveau 1Eenmalige toediening van 10mg morfine intramusculair heeft een beteranalgetisch effect dan 1.000mg paracetamol of 100mg tramadol; ten aanzienvan de vele NSAID’s is er geen significant verschil in analgetisch effect.A1 Mc Quay 1999b 15 ; Moore 2000 16 ; Collins 2000 17 ; Edwards 2000 18 ;Moore 1997 19Niveau 3Er zijn aanwijzingen dat afhankelijkheid geen rol speelt bij gebruik vanopioïden in het kader van de postoperatieve pijnbehandeling.C Porter 1980 14AanbevelingDe werkgroep is van mening dat opioïden getitreerd dienen te worden op het individu,de pijn en een eventuele bijwerking. De organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling(keuze van opioïd, dosis, timing, interval en toedieningswijze) dient hierop ingerichtte zijn. Bij ouderen dient de initiële dosis aangepast te worden. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen,dient met name bij morfine, het doseringsinterval aangepast teworden.2.6.2 Plaats van opioïden in de postoperatieve pijnbehandelingWetenschappelijke onderbouwingHet opioïd morfine is het archetypisch analgeticum bij matige tot ernstige pijn en tevens degouden standaard waartegen andere analgetica (kunnen) worden gewogen. Meta-analysesvan goede gerandomiseerdgecontroleerde (dubbelblinde) trials tonen de superieure effectiviteitaan (onder andere gemeten aan de hand van VAS-scores) van eenmalige toediening van10mg morfine intramusculair boven respectievelijk placebo, paracetamol, tramadol oraal ingeval van matige tot ernstige postoperatieve pijn (zie paragraaf 2.1). 15 De vergelijking tusseneenmalige dosering van opioïden (morfine 10mg intramusculair, dihydrocodeïne 30 of 60mgoraal, dextropropoxyfeen 65mg + paracetamol 650mg oraal en tramadol 100mg oraal) enNSAID’s (ibuprofen 400mg: NNT 2,7, zie paragraaf 2.1) valt echter niet in het voordeel vanopioïden uit, waar het gaat om analgetisch effect. 15-19Overige overwegingenMet name voor bot-, tand- en kaakchirurgie lijkt een voldoende hooggedoseerd NSAID eengoede eerste keuze, al dan niet aangevuld met een opioïd. 13,20 Bij algemene chirurgie en bijpatiënten die niet kunnen slikken is morfine echter wel een betere optie met als belangrijkstevoordeel dat snel getitreerd kan worden op analgetisch effect, zonder het bij NSAID’s passendeplafondeffect. 13,15AanbevelingOpioïden dienen een vast onderdeel van de farmacologische pijnbehandeling bij matigetot ernstige postoperatieve pijn te vormen. Bij matige pijn kan veelal worden volstaanmet NSAID’s.2.6.3 Richtlijnen voor het maken van een keuze voor een opioïdWetenschappelijke onderbouwingTen aanzien van agonisten geldt dat er geen klinisch bewijs is voor verschil in werkzaamheidtussen de verschillende opioïden, mits het basisprincipe wordt aangehouden dat opioïdengedoseerd dienen te worden op geleide van klinisch effect (equi-pijnbehandeling). 12De cruciale vraag is wat de bijwerkingen zijn bij equi-analgetische dosering. Verschillen inbijwerking zijn in studies daarom vaak het gevolg van verschillen in pijnbehandeling. 12 Alsbijwerkingen het gevolg zijn van (dezelfde) receptorbezetting, moeten equi-analgetischedoses van verschillende opioïden immers vergelijkbare bijwerkingen geven. Toch blijkensommigen patiënten wel tegen het ene opioïd, maar niet tegen het andere opioïd te kunnen.Een verklaring hiervoor ontbreekt vooralsnog. Verandering van opioïd of toedieningswijzekan dan uitkomst bieden. 12,215657