Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEAanbevelingVooralsnog kan het gebruik van NSAID’s die sterker Cox-2 remmen niet zonder meerworden geadviseerd bij de postoperatieve pijnbehandeling. Celecoxib, rofecoxib enmeloxicam kunnen worden overwogen bij patiënten met een verhoogde kans op gastrointestinalebijwerkingen.Literatuur1. Toenders WGM, Koopmans RP, Kraan MC. Cox-2-selectieve NSAID’s: even effectief, maar minder bijwerkingen?Geneesm Bull 2001;35(3):25-31.2. Thompson JP, Sharpe P, Kiani S, Owen-Smith O. Effect of meloxicam on postoperative pain after abdominalhysterectomy. Br J Anaesth 2000;84:151-4.3. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesic effects of celecoxib or rofecoxib after spinal fusion surgery.Anesth Analg 2000;91:1221-5.4. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum 2001.Den Haag;KNMP:2001.5. Reicin A, Brown J, Jove M, Andrade JR de, Bourne M, Krupa D, et al. Efficacy of single-dose and multidose rofecxibin the treatment of post-orthopedic surgery pain. Am J Orthop 2001;30:40-8.6. Morrisson BW, Daniels SE, Kotey P, Cantu N, Seidenberg B. Rofecoxib, a specific cyclooxygenase inhibitor, in primarydysmenorrhea: a randomized controlled trial. Obstet Gyncol 1999;94:504-8.7. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxibvs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs in osteo arthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2000;284:1247-55.8. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review or randomizedcontrolled trials. Am J Med 1999;107(suppl 6A):S48-54.9. Feldman M, McMahon AT. Do cyclo-oxygenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidalantiinflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity. Ann Intern Med 2000;132:134-43.10. Furst DE. Meloxicam-selective cox-2 inhibition in clinical practics. Semin Arthritis Rheum 1997;26(6 Suppl 1):21-7.11. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B. Comparison of upper gastrointestinal toxicityof rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2000;343(21):1520-8.12. Cleland LG, James MJ, Stamp LK, Penglis PS. Cox-2 inhibitors and thrombotic tendency: a need for surveillance.MJA 2001;175:214-7.13. Konstam MA, Weir MR, Reicin A, Shapiro D, Sperling RS, Barr E, et al. Cardiovasculair thrombotic events in controlledclinical trials of rofecoxib. Circulation 2001;104:2280-8.14. Slappendel R, Dirksen R, Kooijman MAP, Schaaf DB van der, Bloemen GAA, Weber EWG, et al. Cox-2 selectiviteitvan de niet-steroïde anti-inflamatoire medicamenten (NSAID’s) en het peroperatief bloedverlies. Ned Tijdschr Anesth2000;13:93-5.15. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective Cox-2 inhibitors. JAMA2001;286:954-9.2.4 TramadolWetenschappelijke onderbouwingTramadol is een synthetisch centraal werkend analgeticum. Het heeft twee verschillendesynergistische werkingsmechanismen met betrekking tot pijnbehandeling; het is een zwakopioïd agonist voor de -receptor en een remmer van de heropname van norepinefrine enserotonine. De beide werkingsmechanismen worden toegeschreven aan de beide enantiomeren;de (+) enantiomeer heeft een grotere affiniteit voor de -receptor en de (–) enantiomeer werkt meerals een remmer voor de noradrenaline heropname. Tramadol valt niet onder de bepalingenvan de Opiumwet.De wijze van toediening van tramadol is oraal, rectaal of parenteraal. Postoperatief wordt inNederland voornamelijk de orale en rectale toedieningsweg gebruikt. Parenteraal is het indiverse studies toegediend, maar minder effectief gebleken bij ernstige pijn. 1 Hetzelfde geldtvoor gebruik bij PCA; tramadol is minder geschikt bij ernstige pijn. 1,2,3 De equi-analgetischedosering tramadol: morfine is 10:1 bij intraveneuze toediening. Onderzoeken bij gezondevrijwilligers en postoperatieve patiënten laten zien dat de ademhalingsdepressie bij tramadolin de gebruikelijke doseringen klinisch weinig relevant is. Geconcludeerd wordt dat tramadoleen minder dempend effect heeft op het ademhalingscentrum dan morfine. 1,2De doseringen bij volwassenen oraal en rectaal is 50-100mg à 6 uur, met een maximalegeadviseerde dosering van 400mg/dag. Bij kinderen is nog weinig onderzoek verricht, maarhier worden doseringen geadviseerd van 1-2mg/kg 3-4 maal daags. De farmacokinetischeparameters van kinderen ouder dan 1 jaar lijken hetzelfde als die van volwassenen. De doseringparenteraal (intramusculair of intraveneus) is een bolus van 100mg tot maximaal 250mg,daarna 50-100mg à 6 uur tot maximaal 400mg/dag. Echter in sommige studies wordt tot600mg/dag gegeven. 1,2Tramadol heeft een goede pijnstillende werking postoperatief en werkt synergistisch metparacetamol en NSAID’s. 1-4 Tezamen met deze pijnstillers kan het gegeven worden, maar ookals monotherapie bij contra-indicaties voor NSAID’s en/of paracetamol. De werkzaamheidvan tramadol (NNT, zie paragraaf 2.1) is even goed als van de gangbare NSAID’s. Bij ernstigepijn dienen sterkerwerkende opioïden te worden gebruikt. 2-4De bijwerkingen die worden gemeld zijn: misselijkheid, duizeligheid, slaperigheid, moeheid,zweten, braken (1,7-80%) en een droge mond. Al deze bijwerkingen worden door diverseauteurs in wisselende frequentie gemeld. Minder frequent komen voor: sedatie, hoofdpijn,orthostatische hypotensie, flushes en maag-darmbezwaren. Pluijm et al. melden een hogeincidentie van misselijkheid, waardoor voor hen de keuze van tramadol als postoperatievepijnstiller negatief wordt beoordeeld. 6 Bij doseringen boven de 400mg/dag wordt de kans opneurologische toxiciteit vergroot, wat zich met name uit in convulsies. Het risico op convulsiesneemt toe bij het gebruik van MAO-remmers, neuroleptica en patiënten met al bestaandeepilepsie. Voorzichtigheid met tramadol wordt geadviseerd bij gebruik van MAO-remmers,epileptici, zwangerschap en patiënten ouder dan 75 jaar.5051