Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIE2.3.4.2 Gastro-intestinale bijwerkingenWetenschappelijke onderbouwingVan het gebruik van celecoxib en rofecoxib gedurende zes tot negen maanden, is in gerandomiseerdeonderzoeken aangetoond dat ze het risico van ernstige gastro-intestinale complicatiesverminderen ten opzichte van diclofenac, ibuprofen en naproxen. 1,7 Hierbij dient te wordenopgemerkt dat de validiteit van de CLASS-studie 7 momenteel hevig ter discussie staat. Onderzoekbij risicogroepen, zoals patiënten met een ulcus in de anamnese en met een relatief hogeleeftijd, bij wie de toepassing bij uitstek geschikt lijkt, ontbreekt. Vaak voorkomende comedicatiemet acetylsalicylzuur doet het gunstige gastro-intestinale profiel van celecoxib teniet, terwijlhet effect hiervan bij rofecoxib vooralsnog onduidelijk is. 1 Schoenfeld voerde een meta-analyseuit naar het gastro-intestinale veiligheidsprofiel van meloxicam en kwam tot de conclusie dathet risico op gastro-intestinale complicaties significant verminderd was ten opzichte van conventioneleNSAID’s. 8 De resultaten van de opgenomen onderzoeken zijn gepoold. Feldmanet al. voerden een systematic review uit naar Cox-2-remmers en vond gastro-intestinaal voordeelvoor celecoxib en rofecoxib, echter niet voor meloxicam. 9 Op deze review is onder andere aante merken dat geen search is gedaan in Embase en dat selectie en kwaliteitsbeoordeling vande geïncludeerde studies onvoldoende zijn beschreven. De resultaten van de opgenomenonderzoeken zijn niet gepoold. Er is geen langerdurende studie met harde klinische eindpuntenverricht.ConclusiesNiveau 1Niveau 1Meloxicam heeft waarschijnlijk een verbeterde gastro-intestinale veiligheidin vergelijking met conventionele NSAID’s.A1 Schoenfeld 1999 8 ; Feldman 2000 9Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen van rofecoxib is verminderdten opzichte van andere NSAID’s, waarschijnlijk het risico van celecoxib ook.A1 Feldman 2000 9A2 Silverstein 2000 72.3.4.3 Overige bijwerkingenWetenschappelijke onderbouwingVoor reumatologische patiënten met een delicate water- en zoutbalans, zoals diegenen metdecompensatio cordis, zijn er geen bewijzen dat selectieve Cox-2-remming minder nadelen heeftdan de traditionele medicatie. 1 Ook zijn er geen verschillen in de effecten op de nierfunctie. 10De Cox-2-remmers hebben geen effect op de bloedplaatjesaggregatie.In een onderzoek van Bombardier et al. bij reumatoïde artritis bleek dat er voor rofecoxib eensignificant hoger percentage myocard-infarcten werd gevonden (0,4% versus 0,1% voornaproxen). 11 De mortaliteit was bij gebruik van rofecoxib niet significant verhoogd (0,5% versus0,4%). Mogelijk heeft rofecoxib ten opzichte van andere NSAID’s een nadeliger of mindervoordelig effect op de prostaglandinesynthese in de bloedplaatjes en de vaatwand. Het verbandtussen myocard-infarct (cardiovasculaire incidenten in het algemeen) en Cox-2-remmersstaat uitgebreid ter discussie. 12,13 Het is van belang de combinatie NSAID en neuraxiale blokkade,in het bijzonder wanneer de patiënt ‘low moleculair weight heparine’ (LMWH) krijgt, kritischte beschouwen aan de hand van de binnenkort te verschijnen richtlijn ‘antistolling en neuraxisblokkade’.Slappendel et al. onderzochten in een cohortonderzoek het peroperatief bloedverlies bijdiclofenac, nabumeton en meloxicam bij triple osteotomie van het bekken. 14 Het bloedverliesna meloxicam (354 ± 106ml) was statistisch significant minder dan na diclofenac (427 ± 224 ml)en nabumeton (406 ± 209ml).ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat na toediening van meloxicam (en mogelijknabumeton) minder bloedverlies optreedt.B Slappendel 2000 14Overige overwegingenDe effectiviteit van NSAID’s die Cox-2 sterker remmen is bij postoperatieve pijnbehandelingmaar zeer beperkt aangetoond in onderzoek van goede kwaliteit. De ervaringen in de praktijkzijn nog beperkt en de kosten zijn meestal hoog, hoewel deze in de lokale situatie en per middelkunnen verschillen.Daarnaast is er nog onvoldoende inzicht in eventuele nadelen van deze groep geneesmiddelenbij postoperatieve pijnbehandeling op andere functies van het lichaam door meer remming vanCox-2. Zo bezit bijvoorbeeld Celecoxib een sulfonamidegroep die waarschijnlijk verantwoordelijkis voor het ontstaan van huidreacties. Op grond van theoretische overwegingen kan er dus sprakezijn van kruisovergevoeligheid met sulfapreparaten. Celecoxib is derhalve gecontra-indiceerdbij patiënten met een bekende sulfonamide-overgevoeligheid. 1 De gastro-intestinale veiligheidis voor de meer selectieve Cox-2 middelen rofecoxib, celecoxib en meloxicam klinisch relevanthoger. Het voordeel voor nabumeton is minder goed onderbouwd. Voor het aspect gastrointestinalebijwerkingen verwijzen wij graag naar de CBO-richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventievan maagschade’ (werktitel) die momenteel wordt opgesteld. Het voorschrijven buiten degeregistreerde indicaties kan niet evidence-based gebeuren en levert zelfs mogelijk extra risico’sop (celecoxib in verband met sulfonamidegroep, rofecoxib mogelijk verhoogde kans op myocardinfarctof CVA). 154849