Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEOverige overwegingenZowel codeïne als diclofenac hebben nadelen. Toevoegen van een van beide aan paracetamolresulteert in betere pijnbehandeling dan alleen paracetamol (zie ook paragraaf 2.2).AanbevelingParacetamol in combinatie met diclofenac kan een alternatief zijn voor de combinatieparacetamol met codeïne.Literatuur1. Breivik EK, Barkvoll P, Skovlund E. Combining diclofenac with acetaminophen or acetaminophen-codeine after oralsurgery: a randomized, double-blind single-dose study. Clin Pharmacol Ther 1999;66:625-35.2.3.4 Cox-2-remmers2.3.4.1 EffectiviteitWetenschappelijke onderbouwingVerondersteld wordt dat NSAID’s hun ontstekingsremmende effect uitoefenen door remmingvan Cox-2 (cyclo-oxygenase 2) en dat remming van Cox-1 de ongewenste gastro-intestinale enrenale bijwerkingen zou veroorzaken. Daarom zijn de afgelopen jaren Cox-2-preferente middelenontwikkeld zoals meloxicam en nabumeton, die selectiever zijn ten aanzien van Cox-2 danten aanzien van Cox-1. Daarnaast zijn Cox-2-selectieve middelen zoals rofecoxib en celecoxibontwikkeld, die sterk selectief zijn ten opzichte van Cox-2. Het onderscheid in preferent enselectief is kunstmatig, hoewel nog als zodanig gebruikt in het FarmacotherapeutischKompas 2000/2001. Om enig onderscheid te kunnen maken tussen de diverse Cox-2-remmerszullen de termen in deze paragraaf nog worden gebruikt.Meloxicam is geregistreerd bij artrose, reumatoïde artritis en ankyloserende spondylitis,nabumeton bij reumatoïde artritis en arthrosis deformans. Rofecoxib is geregistreerd voor desymptomatische behandeling van artrose en voor vermindering van acute pijn en menstruatiepijnen celecoxib voor de symptomatische behandeling van pijn en ontsteking bij artrose enreumatoïde artritis. Parecoxib, een prodrug van valdecoxib, is een parenterale Cox-2-remmer,onlangs geregistreerd voor kortdurende behandeling van postoperatieve pijn. In onderzoekis het gebruikt ter voorkoming van postoperatieve pijn en in combinatie met opioïden ter verminderingvan de behoefte aan opioïden. De effectiviteit van rofecoxib en celecoxib bij debehandeling van artrose en reumatoïde artritis is niet groter dan, maar vergelijkbaar met ibuprofen,diclofenac en naproxen. 1 De effectiviteit van nabumeton en meloxicam bij reumatologischeaandoeningen is vergelijkbaar met andere NSAID’s. Het enige gepubliceerde onderzoek naarpostoperatieve pijnbehandeling met Cox-2-preferente middelen is verricht door Thompson et al. 2Het effect van meloxicam 15mg rectaal ten opzichte van placebo voorafgaand aan hysterectomieis dubbelblind onderzocht in twee groepen van 18 patiënten. De morfinebehoefte met ‘patientcontrolledanalgesia’ (patiëntgecontroleerde pijnbehandeling PCA) verschilde niet significant.De meloxicam-groep liet betere pijnscores zien. Daarbij was er geen verschil in de incidentievan bijwerkingen tussen beide groepen.ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat eenmalig gebruik van meloxicam 15mg rectaalbetere pijnscores oplevert dan een placebo.B Thompson 2000 2Reuben et al. onderzochten preoperatieve toediening van celecoxib 200mg (dosering volgensInformatorium Medicamentorum 100-200mg om de vier uur, maximaal 400mg per dag),rofecoxib 50mg (dosering volgens Informatorium Medicamentorum 12,5mg eenmaal perdag, zo nodig maximaal 25mg eenmaal per dag) en placebo bij 60 patiënten die een electievedecompressieve lumbaal laminectomie met spondylodese ondergingen, toegevoegd aanpatiëntgecontroleerde pijnbehandeling met morfine. 3 Gekeken werd naar pijnscores en morfinegebruikgedurende de eerste 24 uur postoperatief. Beide Cox-2-remmers bleken effectiever danplacebo. De auteurs concluderen dat rofecoxib en celecoxib vergelijkbare analgetische effectenhebben in de eerste vier uur na de ingreep. Rofecoxib zou echter een verlengd analgetischeffect hebben gedurende de gehele onderzoeksperiode van 24 uur. De eliminatiehalfwaardetijdvan rofecoxib is circa 17 uur, van celecoxib 8-12 uur. 4 Reicin et al. onderzochten de effectiviteitvan rofecoxib ten opzichte van naproxen in enkelvoudige doseringen na orthopedische ingrepenbij 218 patiënten. Rofecoxib 50mg bleek even effectief als naproxen 550mg. Bij meervoudigedosering van rofecoxib 50mg (dag 2 t/m 5) bleek 29% van de patiënten meer dan 2 tabletten‘rescue’-medicatie nodig te hebben (combinatietablet paracetamol en hydrocodon). 5 Ook bijprimaire dysmenorroe bleken rofecoxib 25mg, 50mg en naproxen 550mg even effectief. 6ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat rofecoxib 50mg en celecoxib 200mg betere pijnscoresen minder morfinebehoefte geven dan placebo bij patiëntgecontroleerdepijnbehandeling.B Reuben 2000 34647