Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEvan ondergeschikt belang ten opzichte van de voordelen die NSAID’s bieden. Het is van belangde combinatie NSAID en neuraxiale blokkade, in het bijzonder wanneer patiënt ‘low moleculairweight heparine’ (LMWH) krijgt, kritisch te beschouwen aan de hand van de binnenkort teverschijnen richtlijn ‘antistolling en neuraxisblokkade’.Informatie over gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s komt met name uit de reumatologie.Het is niet eenvoudig deze informatie te vertalen naar de postoperatieve indicatie.Risicofactoren zijn onder andere een ulcus in de anamnese en comedicatie met bijvoorbeeldcorticosteroïden. Indien het lage risico op gastro-intestinale bijwerkingen dat wordt gezienbij ibuprofen (en diclofenac) alleen veroorzaakt zou worden door de gebruikte doseringen, is ditgeen werkelijk voordeel. Echter, de relatieve risico’s in de studie van Henry et al. voor ibuprofenen diclofenac zijn berekend uit de dagelijkse praktijk wereldwijd. 1 Het is derhalve waarschijnlijkdat ook klinisch voordeel met deze doseringen wordt bereikt. Veiligheidshalve zou deze informatieook in de postoperatieve setting van toepassing kunnen worden verklaard. In theorie zijn erdiverse mogelijkheden om de kans op gastro-intestinale bijwerkingen te verkleinen: toevoegenvan een protonpompremmer, H2-receptorblokker of misoprostol, of kiezen voor een Cox-2-selectief of -preferent middel. Graag verwijzen wij hiervoor naar de CBO-richtlijn ‘NSAID-gebruiken maagschade’ (werktitel) die in ontwikkeling is.AanbevelingenDe werkgroep is van mening dat NSAID’s waardevol zijn in de postoperatieve pijnbehandeling.Het verdient aanbeveling in de kliniek te kiezen voor een zo beperktmogelijk assortiment NSAID’s. Een duidelijke voorkeur is niet uit te spreken. Devolgende aspecten spelen een rol:• effectiviteit• bijwerkingen en contra-indicaties• logistiek (verpleging, kosten, verkrijgbare toedieningsvormen)• beschikbare literatuur• geregistreerde indicaties en doseringenHet gebruik van NSAID’s uit de groep met het hoogste relatieve risico voor gastrointestinalebijwerkingen moet worden afgeraden. Voor gebruik van de andere NSAID’sgeldt dat de laagst mogelijke effectieve dosering zou moeten worden gebruikt om gastrointestinalebijwerkingen zo veel mogelijk te voorkomen.De werkgroep is van mening dat een mogelijk verhoogd risico voor postoperatiefbloedverlies geen contra-indicatie vormt voor het gebruik van NSAID’s.Hoewel er in de literatuur onvoldoende bewijs is voor een verband tussen het kortdurendgebruik van NSAID’s en het verergeren van reeds bestaand nierfalen, is de werkgroepvan mening dat het van belang is voorzichtig te zijn met toediening van NSAID’s bijpatiënten met bekend nierfalen.Bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de anamnese dient men extrawaakzaam te zijn en NSAID’s niet langdurig te gebruiken om de kans op het ontstaanvan hartfalen te verkleinen.Gezien de bijwerkingen en contra-indicaties wordt aanbevolen een NSAID te kiezenop basis van de volgende criteria:• een korte of middellange werkingsduur, opdat in geval van bijwerkingen deze snelverminderen na het stoppen van het geneesmiddel (een lange halfwaardetijd hebbenpiroxicam (circa 50 uur) en tenoxicam (circa 72 uur);• een NSAID waarmee veel ervaring is opgedaan zodata. titreren naar een zo laag mogelijke effectieve dosering mogelijk is en;b. het bijwerkingenprofiel goed bekend is zodat bijwerkingen snel te signaleren zijn.Literatuur1. Henry DD, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez Gutthann S, Carson JL, Griffin M, et al. Variability in risk of gastrointestinalcomplications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis.BMJ 1996;312(7046):1563-6.2.3.3 Combinatie met paracetamolWetenschappelijke onderbouwingBreivik et al. onderzochten gerandomiseerd en dubbelblind diverse combinaties van paracetamol1gr, codeïne 60mg en diclofenac 100mg in eenmalige orale toediening bij 120 patiënten bijmatige tot ernstige pijn na chirurgische verwijdering van een verstandskies. 1 Paracetamol incombinatie met codeïne was effectiever dan paracetamol. Diclofenac met paracetamol (meten zonder codeïne) was effectiever dan diclofenac, paracetamol of paracetamol in combinatiemet codeïne. Toevoegen van codeïne gaf een significante toename van bijwerkingen (metname slaperigheid en misselijkheid).ConclusieNiveau 3Er zijn aanwijzingen dat betere en langerwerkende pijnbehandeling metminder bijwerkingen optreedt bij diclofenac in combinatie met paracetamoldan bij paracetamol in combinatie met codeïne.B Breivik 1999 14445