Pijnbestrijding, postoperatief - Nederlandse Vereniging voor ...

POSTOPERATIEVE PIJNBEHANDELINGMEDICATIEConclusieNiveau 1Ibuprofen, diclofenac en piroxicam zijn effectieve analgetica postoperatief.A1 Collins 2000 2 ; Edwards 2000 3zeldzame gevallen kunnen allergische reacties (variërend van een lichte astma-aanval tot eenanafylactische shock) bij voor sulfiet gevoelige personen optreden. Bij parenterale toedieningvan Diclofenac dienen de voordelen van een parenterale toedieningsvorm (onder andere sneleffect, toediening aan patiënten die buiten bewustzijn zijn) te worden afgewogen tegen denadelen (zoals geringe kans op ernstige lokale en/of allergische reacties).Overige overwegingenDe in tabel 4 genoemde NSAID’s zijn in Nederland beschikbaar en worden gebruikt bij postoperatievepijnbehandeling. Helaas is het in Nederland veel gebruikte naproxen niet in dezeonderzoeken betrokken.De wijze waarop de vergelijking volgens de methode van Moore is uitgevoerd zorgt er echtervoor dat de bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk van de resultaten beperkt is.Allereerst zijn niet alle NSAID’s die in Nederland regelmatig postoperatief worden gebruikt,geanalyseerd. Zo ontbreekt bijvoorbeeld informatie over indometacine en naproxen. Het isniet te verwachten dat de scores voor andere NSAID’s erg afwijkend zullen zijn.Een tweede punt van kritiek betreft de pijnintensiteit. Alleen studies met matige tot ernstigepijn (ten minste pijnscore 3 op een 10-puntsschaal) zouden zijn geïncludeerd, dit laat zich echtermoeilijk rijmen met het gegeven dat NSAID’s vooral effectief zijn na lichte of middelmatigeingrepen en dat veel kaakchirurgische studies zijn geïncludeerd.Ten derde blijken slechts studies bruikbaar te zijn voor deze analysemethode met een specifiekeen nauwkeurig omschreven onderzoeksmethode. Veel studies blijken af te moeten vallen omdatbijvoorbeeld geen uitgangsniveau van pijnintensiteit is vermeld, niet werd gerandomiseerdof ook andere dan postoperatieve pijn mee werd genomen. Kaakchirurgische ingrepen blijkenvaak (circa 3/4 van de geïncludeerde studies) geschikt te zijn. In Nederland behoort het analgetischpostoperatief beleid van deze ingrepen echter meestal niet tot het terrein van de anesthesioloog.Desondanks is het model bruikbaar voor het maken van een globale vergelijking van NSAID’s.Voor specifieke ingrepen zal een andere methode moeten worden gebruikt. De ‘Royal Collegeof Anaesthetists’ uit Groot-Brittannië heeft in haar richtlijn globale adviezen gegeven. 4Van een aantal NSAID’s is een rectale toedieningsvorm beschikbaar. Soms is absorptie narectale toediening gelijk aan oraal, soms wijkt deze af of is zij afhankelijk van de zetpilbasis.In het algemeen is de absorptie na rectale toediening minder voorspelbaar. Voor de te gebruikendoseringen kunnen de gangbare naslagwerken worden geraadpleegd, zoals bijvoorbeeld hetFarmacotherapeutisch Kompas.Diclofenac ® is als enige beschikbaar in parenterale toedieningsvorm, in een specialité en eengeneriek product. De injectievloeistof van het specialité bevat als hulpstoffen natriumbisulfiet(= natriumpyrosulfiet), benzylalcohol, propyleenglycol en mannitol. Het kan zowel intramusculairals intraveneus (in ten minste 100ml NaCl 0,9% of glucose 5%) worden toegediend.Er is geen verschil in kinetiek tussen deze beide toedieningswegen. Het generieke productbevat als hulpstoffen benzylalcohol, propyleenglycol, acetylcysteïne en mannitol. Het is alleengeregistreerd voor intramusculaire toediening. Voor beide producten geldt dat na intramusculaireinjectie soms lokale pijn, jeuk en induratie ontstaan; zelden abcessen en lokale necrose. Omde kans hierop te verkleinen is het noodzakelijk de injectie diep intragluteaal toe te dienen. InAanbevelingOp basis van het aspect effectiviteit kan niet aan één bepaalde NSAID de voorkeurworden gegeven. Er dient bij pijnbehandeling na lichte of middelmatige ingrepen eenkeuze te worden gemaakt op basis van andere criteria (zoals bijwerkingen, contra-indicaties,beschikbare toedieningsvormen en kosten).Literatuur1. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Informatorium Medicamentorum 2001. DenHaag:KNMP;2001.2. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen PJ, Edwards JE. Single dose oral ibuprofen and diclofenac for postoperativepain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2000; Oxford:Update Software.3. Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Single dose piroxicam for acute postoperative pain (Cochranereview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000; Oxford:Update Software.4. Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the perioperativeperiod. London;The Royal College:1998.2.3.2 Bijwerkingen en contra-indicatiesInleidingVolgens de methode van Moore kan de effectiviteit van analgetica worden vergeleken, voorinformatie over bijwerkingen en contra-indicaties kan deze niet worden gebruikt. In het algemeenis niet veel onderzoek verricht naar bijwerkingen en contra-indicaties van NSAID’s bij postoperatiefgebruik. Informatie hierover moet deels worden gehaald uit onderzoek bij langduriggebruik van NSAID’s, met name in de reumatologie. Niet altijd is deze informatie van toepassingbij postoperatieve pijnbehandeling. Soms worden juist door de peri-operatieve pathofysiologischeveranderingen van de patiënt bepaalde bijwerkingen of contra-indicaties extravan belang (zie verder in deze paragraaf).De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen,huidreacties en bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel. In zeldzame gevallenkomen bloedbeeldafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen voor. NSAID’szijn gecontra-indiceerd bij actief ulcus ventriculi of ulcus duodeni, maag-darmbloedingen ofandere bloedingen zoals cerebrovasculaire bloedingen, gastritis, overgevoeligheid, optredenvan een astma-aanval na gebruik van acetylsalicylzuur of ander NSAID. 13839