2008 09 09 HEUSDEN - Sint-Fransiscus - De Standaard

Non-conformiteit• Bij nazicht van een verpleegdossier bleek dat de uitgevoerde zorgen niet werdenafgetekend door de verpleegkundige. Er moet op elk moment kunnen worden nagegaanwelke verpleegkundige welke zorgen toediende aan de patiënt.Tekortkomingen• Er is te weinig bergruimte. Zo wordt de “utility” van D2 gebruikt voor het spoelen vanbedpannen en het stockeren van vuil materiaal (bv. vuil linnen en afvalzakken) ookgebruikt als bergruimte voor gereinigde infuusstaanders en de verzorgingskarren.• De badkamers van de éénpersoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk.• De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:o Medicatie wordt bewaard in een apart lokaal dat op meerdere afdelingentoegankelijk is voor onbevoegden. Men geeft aan hierdoor onvoldoendetoezicht te kunnen houden op de voorradige medicatie.o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen diebovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd doorartsen,o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie,o Onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruiktworden bij de bedeling (er is bv. zelfs geen plaats voorzien op hetantistollingsschema voor een paraaf van de arts),o Medicatie wordt op de meeste afdelingenvoor 24 u klaargezet. Deklaargezette medicatie wordt enkel geïdentificeerd aan de hand van eenkamernummer en –bed, maar niet de naam van de patiënt.o Wijzigingen achteraf aangebracht, worden niet getekend.(bv. op IZ)o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt de lijn in rood gezetwanneer de patiënt geen medicatie genomen heeft. De reden waarommedicatie niet is toegediend, wordt niet vermeld. Er is hiervoor ook geenruimte voorzien.o Aanwezigheid van KCl op de afdelingen.o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van eeneigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuelepatiënt.• Er is geen sluitende procedure voor stockcontrole en nazicht van de vervaldata van denarcotische medicatie. Bovendien is niet duidelijk wie hiervoor verantwoordelijk is. Bijnazicht van de stock bleek er op één afdeling een ampulle dormicum® (5mg/5ml) te veel,op een andere afdeling bleek er een ampule Morphine Atropin (10mg/0,25mg) te veel tezijn.Tevens is er geen eenduidig overzicht. Voor de medicatietabletten is er een elektronischeoverzichtslijst, voor de ampullen is er een papieren overzichtlijst in een map.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 23