2008 09 09 HEUSDEN - Sint-Fransiscus - De Standaard

Agentschap Inspectie Welzijn,Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31,1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.beAuditverslagSint-FranciskusziekenhuisHeusden-ZolderJuni 2008

InhoudInhoud.....................................................................................................................................21 Inleiding................................................................................................................................32 Identificatie van de instelling...............................................................................................53 Algemeen beleid....................................................................................................................64 Medisch beleid.....................................................................................................................125 Verpleegkundig beleid........................................................................................................156 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................187 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................228 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................549 Infectieziekten.....................................................................................................................63Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 2

1 InleidingIn het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globalewerking van het ziekenhuis.Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en hetkwaliteitsbeleid.Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst.Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspectenbesproken.Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dagvan de audit.1.1. Toepassingsgebieden1. Kwaliteit van zorg• toetsing van de federale erkenningsnormen;• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen wordengedaan door het Toezicht Volksgezondheid.1.2. DefinitiesIn het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:Algemene vaststellingenDeze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttigeachtergrondinformatie.Sterke puntenDit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.AanbevelingenDe aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezendie de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.Non-conformiteitenDit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren deauditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voordeze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan dezekwalificatie wijzigen.TekortkomingenDit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschapZorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ookdeze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschapZorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitievekwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, deuiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan deopmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteitweggewerkt te worden tegen de volgende audit.Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van eenopvolging.1.3. AuditdataDe audit vond plaats op volgende data:10 juni 2008 Audit13 juni 2008 Audit17 juni 2008 Audit24 juni 2008 Opmaak verslag27 juni 2008 Presentatie verslag1.4. Samenstelling van het auditteamMichaëla DaelemansKoenraad FierensVeerle MeeusTania VandommeleEmmanuel RobesynPatricia SchapmansHoofdauditor inspectieObservator inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor toezicht volksgezondheidAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 4

2 Identificatie van de instellingNaamSint-FranciskusziekenhuisAdres Pastoor Paquaylaan 129Gemeente3550 HeusdenTelefoon tel 011-57 91 11Fax Fax 011-57 94 00e-mailerwin.bormans@caz.bewebhttp://www.caz.be/nl/frame_home.htmErkenningsnummer 714Inrichtende machtVzw Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg (CAZ)Salvatorstraat 203500 HasseltVoorzitter van de Raad van BestuurDhr. Karel PeetersDirectieAlgemeen directeurHoofdgeneesheerVerpleegkundig-paramedischdirecteurFinancieel en administratiefdirecteurDirecteur facilitaire dienstenDirecteur HRM en VTODhr. Erwin BormansDr. Luc GeutjensDhr. Patrick SiborgsDhr. Dirk TrappeniersDhr. Peter BrouwersMevr. Kristien ElsenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 5

3 Algemeen beleidAlgemene vaststellingen• Het Sint-Franciskusziekenhuis is een klein regionaal ziekenhuis.Het is het resultaat van een fusie in 1990 met de Sint-Annakliniek van Beringen. Hierbijverhuisden alle RVT-bedden naar Sint-Anna, en werd de ziekenhuisactiviteitgeconcentreerd in Heusden-Zolder.Het Sint-Franciskusziekenhuis bevindt zich in een verzorgingsgebied met een hogebevolkingsdichtheid en een snel verouderende bevolking.• Het Sint-Franciskusziekenhuis telt 229 erkende bedden:C D G E M A + a(d) + a(n) Totaal58 58 48 15 20 20 + 8 + 2 229• Het dichtstbijzijnde algemeen ziekenhuis in de regio is het Virga Jesseziekenhuis, op16,5 km.• De vzw Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg baat het Sint-Franciskusziekenhuis uit in Heusden-Zolder en het AZ Salvator-Sint-Ursula in Hasselt.In 2000 werd tussen deze beide ziekenhuizen een fusieprotocol ondertekend en kwammen tot een verregaande samenwerking, met één operationele werking en éénbestuurlijke werking. De fusie werd uiteindelijk niet doorgevoerd. In 2002 kreeg het Sint-Franciskusziekenhuis terug een eigen autonomie binnen de vzw CAZ, met afzonderlijkefinanciële exploitatie. De twee ziekenhuizen hebben een gemeenschappelijke Raad vanBestuur, met aparte vergaderingen. De Raad van Bestuur telt 14 leden, waarvan de helftZusters van de verschillende stichtende congregaties. In 2006 werd deopdrachtsverklaring van het Sint-Franciskusziekenhuis aangepast, met oog voor despecifieke regionale functie.Ondertussen werd een fusieovereenkomst afgesloten tussen AZ Salvator-Sint-Ursula enhet Virga Jesseziekenhuis in Hasselt. De fusie van de Hasseltse ziekenhuizen is geplandvoor 2009. Het Sint-Franciskusziekenhuis verkiest een autonome werking met eenexclusieve en intense samenwerking met het toekomstige Hasseltse fusieziekenhuis.• Het organogram van het ziekenhuis onderging de voorbije jaren grote veranderingen.Na de fusiebeweging in 2000, werd in 2003 opnieuw een eigen operationele directieopgericht. In 2005 werd het managementcomité opgericht, dit is een overleg- ensturingscomité, met het oog op betere informatiedoorstroming en bredere afstemmingbinnen de organisatie. In 2007 werd het verpleegkundig departement opgesplitst in tweezorggroepen. Men plant in 2008 een reorganisatie van het medisch departement, metopsplitsing in clusters.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 6

• Het ziekenhuis kent de laatste jaren een gestage groei qua activiteiten en performantie.Het aantal klassieke opnames stijgt, terwijl de gemiddelde ligduur daalt. Ook het aantaldagpatiënten, het aantal chirurgische ingrepen, het aantal spoedpatiënten, het aantalbevallingen en het aantal consultaties stijgt. Het aantal verantwoorde bedden bedraagt242 (10% meer dan het aantal erkende).• Het ziekenhuisgebouw werd in 1985 in gebruik genomen. In 2005 werd hetzorgstrategisch plan goedgekeurd. In 2006-2007 werden verschillende bouwwerkenuitgevoerd, deels met eigen middelen en deels binnen het budget van de verpleegdagprijs.In 2008 start men met de tweede fase van het bouwproject, gesubsidieerd met VIPAmiddelen.Sterke punten• Kwaliteitsbeleid is verankerd in het organisatiebeleid. Missie en visie van hetziekenhuis zijn gedetailleerd uitgeschreven, kwaliteit is hiervan een onderdeel. Er werdeen SWOT opgemaakt van het ziekenhuis. De opdrachtsverklaring vormt de leidraad omjaarlijkse strategische doelstellingen te formuleren. Deze strategische doelstellingen zijnhet kader waarin de jaarlijkse doelstellingen van departementen en afdelingen passen.Sinds 2004 maken de afdelingen een beleidsplan op. Er wordt sinds dat jaar verder eenjaarlijkse strategiedag georganiseerd voor directie en diensthoofden waar alle afdelingende stand van zaken voorstellen over de doelstellingen van het voorbije jaar, en hetafdelingsbeleidsplan voor het komende jaar toelichten.• Er werd de laatste jaren veel aandacht besteed aan communicatie. Naast een uitgebreidjaarverslag bestaat er ook een beknopt jaarverslag, dat gebruikt wordt voor interne enexterne communicatie. Ook het personeelsblad ‘De Schakel’, en het blad ‘Intro’ voorexterne artsen zijn hiervan voorbeelden.• Er bestaan meerdere overlegorganen tussen bestuur, directie en artsen. De medischeraad heeft een vertegenwoordiger in de Raad van Bestuur. Er is een maandelijks ‘POC’,afwisselend is er de ene maand een overleg tussen directie en medische raad, de volgendemaand tussen directie, bestuur en medische raad. Naast de wettelijk voorziene financiëlecommissie, bestaat er ook een financieel comité, een adviescomité van de Raad vanBestuur dat om de twee maanden vergadert en waarin leden van de medische raadzetelen. Een ander voorbeeld is de stuurgroep informatica waarop alle artsen wordenuitgenodigd.Naast de jaarlijkse strategiedag voor alle diensten, werd er ook meermaals een specifiekemedische strategiedag georganiseerd. Hierin werd o.a. de visie omtrent exclusievesamenwerking met de Hasseltse ziekenhuizen ontwikkeld.• 15% van de patiënten in het ziekenhuis zijn van Turkse afkomst. Er is voor deze groepeen halftijds intercultureel bemiddelaar beschikbaar.• Binnen het ziekenhuis wordt veel aandacht besteedt aan veiligheid van dewerknemers. Naar aanleiding van het opstellen van een ziekenhuisbreed agressieprotocol,werd enerzijds vorming georganiseerd (spoed, D1, PAAZ), anderzijds werd eenveiligheidscontract afgesloten met de lokale politiediensten. Op alle afdelingen kan menberoep doen op de politie in geval van agressie.(rechtstreeks nummer)Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 7

Verder is omgaan met agressie uitgewerkt in een specifieke afdelingsprocedure.Non-conformiteit• Patiënten worden onvoldoende geïnformeerd over de patiëntenrechten. Er zijn in hetziekenhuis procedures voor een afschrift van het patiëntendossier en voor inzage in hetdossier. In de onthaalbrochure wordt hierover niets vermeld. Op de website wordenpatiënten enkel geïnformeerd over hun indirect inzagerecht in het patiëntendossier viahun huisarts. Patiënten hebben volgens de wet op de patiëntenrechten naast een indirectinzagerecht in het dossier, ook een direct inzagerecht. Over het direct inzagerecht en demogelijkheid tot afschrift van een dossier wordt echter geen informatie verstrekt.Tekortkomingen• Hoewel de voorbije vijf jaar reeds heel wat verbeteracties werden uitgevoerd, bleven nogveel van de opmerkingen uit het vorig auditverslag onopgelost. (bv. FONA-registratie,multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, medicatievoorschriften, voorschrift narcotischeanalgetica, onvoldoende betrokkenheid van artsen in kwaliteitsbeleid, personeelstekortpsychosociale begeleiding kinderafdeling, activatieklimaat geriatrie)• De inter-professionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen degeneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is nog in onvoldoende mateaanwezig op het gros van de verpleegafdelingen. Sommige artsen doen een zaalrondezonder aanwezigheid van verpleegkundigen, en communiceren enkel schriftelijk viamedische orders.Zo bleek er bv. geen multidisciplinair overleg georganiseerd te zijn voor een CVA-patiëntdie al meer dan twee maanden is opgenomen, en was er geen overleg tussen behandelendarts en verpleegkundigen over de DNR-code van deze patiënt.Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiëntcentraal wordt gesteld, vereist immers een goede communicatie en afstemming tussen deverschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van debehandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdereontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen,enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.• Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Er wordt in het ziekenhuis eenelektronisch medisch dossier gebruikt in C2M. Daarnaast hebben sommige artsen nog eenpapieren dossier. Het verpleegdossier is een apart papieren dossier. Kiné, ergo, logo,sociale dienst en interne liaison geriatrie houden een apart dossier bij van hun patiënten ennoteren in de regel niet in het verpleegdossier. De nota’s van paramedici en interne liaisonworden meestal niet op de verpleegafdelingen bewaard, maar in een eigen bureel elders,en zijn zo niet toegankelijk voor de andere zorgverleners.Zo kan het zijn dat de verpleegkundigen op de verpleegafdeling voor een CVA-patiëntniet beschikken over een verslag van het logopedieconsult (enkel mondelinge info), nochover het revalidatieplan of de evolutie tijdens de kinebehandeling.Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden.Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt teworden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 8

• Er is geen ziekenhuisbreed beleid omtrent fixatie en isolatie. Er bestaan in het ziekenhuismeerdere procedures met richtlijnen omtrent fixatie. Er is een procedure voor hetisoleerbeleid op de dienst spoedgevallen, al dan niet met fixatie. Hiernaast is er eenprocedure voor het fixatie- en isoleerbeleid op de PAAZ. Verder zijn er valpreventie enfixatierichtlijnen uitgewerkt op de afdeling geriatrie 1. Het is niet erg duidelijk of dezelaatste al dan niet ziekenhuisbreed van toepassing is. Op G1 en G2 worden zelfsverschillende documenten gebruikt (valpreventieprotocol in tekst- en schemavorm)Binnen de verschillende procedures zijn er inhoudelijke verschillen. Op de PAAZ kan eenisolatiemaatregel bv. enkel gebeuren op vraag van een geneesheer, en dient isolatie in hetverpleegkundig dossier aangegeven te worden als medisch order. Op spoed daarentegenmogen isolaties door verpleegkundigen gebeuren en beschouwt men isolatie als een B1-handeling waarvoor geen voorschrift van de arts nodig is, hier spreekt men enkel overregistratie van het handelen, en overleg met de spoedarts. De procedure voor de PAAZomschrijft de frequentie van toezicht, en de vochttoediening, in de procedure op spoedworden deze aspecten niet vermeld.Alternatieven voor fixatie worden in de procedure valpreventie niet beschreven. Dezeprocedure vermeldt ook niets over communicatie aan de familie.Bij controle van enkele dossiers bleek soms enkel het woord ‘fixatie’ te wordengenoteerd. Indicatie, fixatiewijze en gebruikt materiaal was niet terug te vinden, noch heteinduur van de fixatie. Fixatie wordt ook niet steeds besproken in team of gemeld inbriefings.Verder beschouwt men op de werkvloer het gebruik van voorzettafel, onrusthekkens ofchemische fixatie niet steeds als fixatie. Dit wordt dan ook niet in het dossier vermeld ofgemotiveerd.Het fixatiebeleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd teworden aan alle medewerkers.De procedure dient o.a. aangevuld te worden met:o mogelijke alternatieven,o patiëntgerelateerde criteria,o overleg (met patiënt, familie, arts en team, …),o richtlijnen voor alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis,o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie(frequentie toezicht, items van observatie, …),o uniforme verslaggeving.Bij weigering van fixatie door de familie, vraagt men de familie een formulier teondertekenen. Hierin wordt de volle verantwoordelijkheid voor fysische gevolgen bij defamilie gelegd. Dit formulier dient aangepast te worden, met aandacht voor het informerenvan familie over het beslissingsproces en omtrent risico’s, i.p.v. het afschuiven vanverantwoordelijkheden.• Het DNR-formulier werd recent ingevoerd. Dit formulier wordt niet op alle afdelingengebruikt. Zo gebruikt men op sommige afdelingen een stempel vooraan op het dossieri.p.v. het formulier. Bij nazicht in patiëntendossiers bleek niets ingevuld omtrentcommunicatie en overleg met patiënt, familie of huisarts, en bleek de DNR-code somszelfs niet in team besproken.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 9

• Er gebeurt in het ziekenhuis geen algemene en systematische FONA-registratie. Sinds1/1/2007 is er op intranet een registratieformulier ‘FONA-Verzekering’. Via dit formulierkan men melding doen van verlies, agressie, beschadiging, vandalisme, bijna–ongeval,valincident, materiële- en lichamelijk schade. Meldingen zijn niet anoniem. De registratiewordt maar zeer beperkt toegepast in het ziekenhuis. In 2007 waren er 124 meldingen,deze betreffen vnl. meldingen van verpleegkundigen over valincidenten en agressie. Enkelvan de valincidenten is er terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen, wat resulteertin verbeteracties. Artsen werden niet betrokken bij het systeem van FONA-registratie.In januari 2008 werd een comité voor patiëntveiligheid opgericht. Dit comité telt echtergeen artsen onder de leden. In het voorjaar 2008 werd een cultuurmeting naarpatiëntveiligheid uitgevoerd. De terugkoppeling van de resultaten (53,7% respons vanartsen en 96% van andere medewerkers) van de cultuurmeting loopt momenteel op deafdelingen.Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binneneen globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alleincidenten (bv. ook medicatiefouten) omvat en door alle departementen gebeurt (bv.artsen, apotheek, …).Deze registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnesen verbeteracties.Men geeft aan vanaf 2009 van start te willen gaan met een vernieuwde registratiemethode,Infoland, door een externe firma. Aanbeveling om de meldingen anoniem en blame free telaten gebeuren.• De capaciteit van het dagziekenhuis is onvoldoende t.o.v. het aantal dagpatiënten. Heelwat dagpatiënten, 2608 in 2007, worden opgenomen op gewone verpleegafdelingenwegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. De bouw van een nieuw dagziekenhuis isgepland met uitbreiding van de capaciteit en zou klaar zijn tegen 2010.• Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges,…) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder,dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren enblijvend te controleren.• Het bestaande (maandelijks) overleg tussen directie, medische raad en bestuur, ‘POC’,wordt nergens formeel beschreven of weergegeven in een organogram.Een aantal commissies die daarentegen beschreven staan in het medisch reglement, zijn inrealiteit niet operationeel. Voorbeelden zijn de commissie ‘peer review’ en deklachtencommissie binnen de medische diensthoofdenvergadering.Aanbevelingen• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur devoorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om deprofessionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.• We bevelen aan om het managementcomité uit te breiden met een aantalvertegenwoordigers van het medisch departement.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 10

• We bevelen aan om bevoegdheden en taken van alle managementorganen vast teleggen, in bv. functieomschrijvingen. (bv. managementcomité, stuurgroep informatica,…)• We bevelen aan om geïntegreerde medisch-verpleegkundige jaarverslagen op temaken voor de verschillende afdelingen en diensten. Op dit moment zijnafdelingsjaarverslagen soms nog het solo-werk van hoofdverpleegkundigen. Daarnaasthebben medisch specialisten en medische diensten vaak een apart jaarverslag.• We bevelen aan om een gestructureerd overlegorgaan op te richten met de woon- enzorgcentra, naar analogie met het huisartsenoverlegorgaan.• Het is niet voor alle zorgverleners helemaal duidelijk hoe gevoelige gegevens in hetelektronisch patiëntendossier beschermd worden. Bv. hoe het zit met toegangsrechten,welke zorgverleners waar toegang toe hebben, en of inzage in dossiers ter controle wordtgeregistreerd.• We bevelen aan om patiënten duidelijkheid te bieden over de financiële aspecten vaneen ziekenhuisopname. Vage omschrijvingen als ‘plastische supplementen’ zijn weinigverhelderend als info.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 11

4 Medisch beleidAlgemene vaststellingen• De hoofdgeneesheer is aangesteld sinds 2002. De taak van hoofdgeneesheer betreft eenhalftijdse aanstelling.• De hoofdgeneesheer is, naast de algemeen directeur, sinds 2008 steeds aanwezig op devolledige vergaderingen van de Raad van Bestuur. De voorzitter van de medische raadwordt uitgenodigd voor het medisch luik van de vergadering van de Raad van Bestuur.• Het ziekenhuis telt 68 artsen. De medische raad telt 9 leden. De hoofdgeneesheer wordtniet uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. De vergadering vanziekenhuisgeneesheren komt twee maal per jaar samen. Daarnaast zijn er tien maal perjaar vergaderingen van artsen-diensthoofden. In 2008 werd overgegaan op thematischevergaderingen voor de medische diensthoofden (bv. spoed, moeder-kind, dagziekenhuis,…).• De algemene regeling dateert van 2005, het medisch reglement werd in 2006geactualiseerd.• Als resultaat van de fusiebeweging bestaan een aantal overkoepelende medische dienstentussen het Sint-Franciskusziekenhuis en het AZ Salvator- Sint –Ursula. Voorbeeldenhiervan zijn urologie en neurochirurgie.Sterke punten• Vanuit het ziekenhuis wordt een goede samenwerking tussen huisartsen enspecialisten uit de regio gestimuleerd.o Er is een halfjaarlijks overleg van ziekenhuis-huisartsenvertegenwoordigers uitde regio, waarbij ook de directie van het ziekenhuis aanwezig is.o Afspraken over verwijzingen, ontslagbrieven, pre-operatieve onderzoeken,spoedgevallen, werden neergeschreven in een samenwerkingsprotocol.o Gezamenlijke vorming door de huisartsen-specielistenkring Heusden-Zolder.• Het ziekenhuis heeft een zeer actieve commissie voor medische ethiek. Dezecommissie heeft veel aandacht voor algemeen ethische onderwerpen en organiseerthierover workshops en info-avonden. De commissie richt zich tot alle medewerkers en isvermeld in het algemeen jaarverslag.• Het Sint-Fransciskusziekenhuis slaagt er, niettegenstaande de moeilijkeonderhandelingspositie als klein ziekenhuis, erg goed in om nieuwe artsen aan te werven.Hiervoor worden specifieke gerichte acties ondernomen, de recente aanwerving van tweeartsen (een pediater en een neuroloog) uit Duitsland is hiervan een voorbeeld.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 12

Non-conformiteiten• Uit steekproeven blijkt dat het medisch dossier soms onvolledig is. Zo bleek op spoedhet overleg van de spoedarts met een specialist om te besluiten tot een opname nietneergeschreven te zijn in het dossier.• Het toedienen van medicatie kan enkel op basis van een medisch order. Er werdvastgesteld dat medicatie soms door verpleegkundigen wordt toegediend zonder medischorder (bv. paracetamol). Voor courante medicatie kan een staand order opgesteld worden(bv. hoofdpijn, koorts, …).• Thuismedicatie wordt op sommige afdelingen op de kamer bewaard en valt onder deverantwoordelijkheid van de patiënt.Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van hetverpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast,dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier tenoteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. Dergelijk medisch order kon echterin voorkomende gevallen niet teruggevonden worden. De verpleegkundigen kunnen danniet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen vangeneesmiddelen.Tekortkomingen• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes.Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Veel artsen doen zaalrondeszonder aanwezigheid van verpleegkundigen.Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden deverpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.• De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in detotale ziekenhuisactiviteit:o Onvoldoende multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen;o Er wordt op sommige verpleegafdelingen te weinig gebruik gemaakt van staandeorders.o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Waarkwaliteitsbeleid in de andere departementen geïntegreerd en gestructureerd wordtaangepakt, gebeurt dit binnen het medisch departement nog te fractionair;o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid;De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie(“care”) van het ziekenhuis.Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van deziekenhuisorganisatie als één geheel.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 13

Aanbevelingen• De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van dezorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnenparticiperen aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.• We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffendemanagement, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 14

5 Verpleegkundig beleidAlgemene vaststellingen• Binnen het verpleegkundig departement zijn er twee zorggroepen, aangestuurd doorzorgmanagers in lijnfunctie. Daarnaast is het middenkader samengesteld uit eenzorgcoördinator in staffunctie en de verpleegkundige ziekenhuishygiënist. Deverpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement en staat inlijnfunctie voor de rechtstreekse aansturing van de paramedici en de personeelsledenbinnen de groep patiëntenbegeleiding.Sterke punten• Binnen het verpleegkundig departement is men sterk doordrongen van resultaatsgericht enkwaliteitsminded werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om inde werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naarhet implementeren van aandachtspunten i.v.m. “magnetstatus” (van het American NursesCredentialising Center) kunnen in dit opzicht bekeken worden.• Het introductiebeleid is sterk uitgewerkt, zowel voor studenten als voor nieuweverpleegkundigen. De opleidingsbrochure voorziet, naast de introductiedag, ook in talvan interne vormingen voor pas begonnen verpleegkundigen. Op elke afdeling beschiktmen over een inscholingshandleiding/traject voor nieuwe medewerkers en eenintroductiebrochure voor studenten. De mentor-coach aanpak ondersteunt dit. Debegeleidingsverpleegkundige beschikt over een uitgewerkt jaarverslag en beleidsplan.• Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werddoorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie encontinuïteit ten goede.• Naast de klassieke communicatiestructuren (directiecomité, overleg middenkaders,hoofdverpleegkundigenvergadering, dienstvergadering) werden een aantal bijkomendeoverlegmomenten gecreëerd zoals het managementcomité, de teambuildersdag, destrategiedag, het maandelijks individueel overleg met hoofdverpleegkundigen, overlegkinesisten en groep patiëntenbegeleiding. Opvallend is het “kranske”, een tweewekelijksoverleg tussen de hoofdverpleegkundigen zonder deelname van de directie. Dit resulteerdeo.a. in een vast agendapunt van de hoofdverpleegkundigenvergadering.• Er wordt een meetinstrument voor zorgzwaarte gehanteerd, ondermeer op basis van deSan Joacquin patiëntenclassificatie, om de personeelsbestaffing van de afdelingenjaarlijks te evalueren en bij te sturen en om de toewijzing van het personeel van demobiele equipe objectief te kunnen laten verlopen.• De zorgmanagers maken dagelijks hun ronde op de afdelingen, wat de betrokkenheid ende voeling met de werkvloer ten goede komt. Hun bureau situeert zich temidden van het“beddenhuis“, waarbij het open-deur-beleid de toegankelijkheid verhoogt.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 15

• Er is een beleid van jaarlijkse functioneringsgesprekken met verpleegkundigen. Dezeworden voorbereid en gevoerd door de hoofdverpleegkundige. Evaluatiegesprekkenworden momenteel enkel gevoerd met intreders. Vanaf 2009 wil men starten metevaluatiegesprekken voor alle medewerkers, die alternerend zullen plaatsvinden metfunctioneringsgesprekken. Aansluitend hierbij wil men de visie en het beleid omtrent(dis)functioneren uitschrijven in een vernieuwde procedure, waarbij objectieve gegevensin het personeelsdossier cruciaal zijn. Men voorziet in het najaar een opleiding evaluatie –en functioneringsmethodiek voor de hoofdverpleegkundigen.Er werd in overleg een competentieprofiel opgemaakt voor leidinggevenden.• De functie van hoofdverpleegkundige is georiënteerd naar een managementopdrachtbinnen de verpleegafdeling. Hiervoor wordt er jaarlijks minimum 8 u opleiding verwachtinzake managementtechnieken. Door de regelmatige terugkoppeling van gegevensbetreffende de werking van hun eigen dienst kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantalactiviteiten bekijken en bewaken zoals:o Bewegingen (aantal patiënten, opnames, ligdagen…)o Activiteiten (decubitus, handhygiëne, valincidenten)o Werkingskosten (materiaal)o Personeel (afwezigheidsdagen, ADV dagen, vorming,..)o Klachten, …Deze gegevens worden onder andere ter beschikking gesteld door de cel beleidsinformatieen de cel ziekenhuishygiëne en worden besproken op het maandelijks overleg met dezorgmanager. Waar nodig ondernemen afdelingen acties bv. naar aanleiding van eenmedewerkers-tevredenheidsmeting, verbruik handalcohol.Verder worden hoofdverpleegkundigen steeds rechtreeks betrokken bij de selectie enwerving van kandidaten voor een functie binnen hun afdeling.• Er is aandacht voor “zorg voor zorgenden”:o Elke verpleegkundige krijgt een budget om jaarlijks minstens 8u bijscholing tevolgen;o Er worden al sinds 2002 medewerkerstevredenheidsonderzoeken uitgevoerd. Deresultaten worden op afdelingsniveau meegenomen in het beleidsplan.o Binnen het ziekenhuis wordt aandacht besteedt aan veiligheid van de werknemer.• Vanuit het verpleegkundige departement wordt een structuur aangereikt omafdelingsdoelstellingen SMART op te stellen. De opvolging van afdelingsdoelstellingenvormt een agendapunt op het maandelijkse individueel overleg tussenhoofdverpleegkundigen en zorgmanagers.Tekortkomingen• Op de polikliniek worden verpleegkundigen tewerkgesteld door artsen. Deverpleegkundig directeur is niet hiërarchisch verantwoordelijk voor deze personeelsledenen heeft geen zicht op de diploma’s, vormingsbehoeften, gevolgde vorming, functionerenvan deze verpleegkundigen. Er is geen formeel overleg tussen de tewerkstellende artsenen de verpleegkundig directeur. Bovendien is er geen verpleegkundige uit deze groepAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 16

aanwezig op de talrijke overlegmomenten binnen het verpleegkundig departement.Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, onder deeindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging vallen en hij de verpleegkundigeactiviteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht tehebben op deze personeelsleden.• Het huidig organogram dient aangevuld te worden met de functie coördinatorvrijwilligers.• Er is nog veralgemeend geen beleid om alle personeel in vast nachtdienstverband opreguliere basis in dagdienst te laten werken. Op sommige afdelingen (bv. IZ, G) is ditmomenteel wel reeds gangbaar. Verder worden geen nieuwe contracten voor vastenachtdiensten meer afgesloten. Er zijn plannen om vanaf eind 2008 een beleid te voerenom alle vaste nachtdiensten op regelmatige basis in dagdienst te laten werken. Dit moetbetrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken opafdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat ditdoor de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.Aanbevelingen• In het ziekenhuis werkt 52 % van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantalkomen nog de personeelsleden die aanspraak maken op arbeidsduurverminderingomwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houdenin de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is deverantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur zorgdepartement in het bijzonder,dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.• Ondanks de eigen opgelegde norm van 8u bijscholing per jaar voor elke medewerker enhet werken met individuele vormingsfiches, wordt niet steeds opgevolgd of menseneffectief de norm behalen.• Er werd in het ziekenhuis een eerste stap gezet naar geïntegreerde verpleging. Hetverdient aanbeveling om op alle diensten over te gaan naar een doorgedrevenpatiëntentoewijzing. De verpleegkundige kan hierbij de volledige verantwoordelijkheidvoor de patiënt op zich nemen, inclusief medicatie en overleg met de anderezorgverleners, zoals de zaalronde met de behandelende arts.• Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsledenvan de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het nietmogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe breder in te zetten (IZ, OK,dagziekenhuis).Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 17

6 KwaliteitsbeleidAlgemene vaststellingen• De kwaliteitsverantwoordelijke is sinds juli 2007 werkzaam in het SintFranciscusziekenhuis, en werkt 0,50 VTE als kwaliteitsverantwoordelijke en 0,25 VTEals patiëntveiligheidscoördinator. Naast de kwaliteitscoördinator zijn tal van anderepersonen in het ziekenhuis verantwoordelijk voor kwaliteitsinitiatieven. Zo zijn bv. deverpleegkundige zorgmanagers verantwoordelijk voor talrijke projecten i.v.m. klinischeperformantie (valincidentie, ontvangst van patiënten op spoed) en voor de coördinatie enontwikkeling van klinische paden.• Naast een stuurgroep kwaliteit welke tweemaandelijks samenkomt, werdrecentelijk een comité patiëntveiligheid opgericht. Verder zijn er ook verschillende vasteen ad hoc opgerichte werkgroepen en commissies.• In het kwaliteitshandboek vinden we volgende projecten per thema terug: ·-valpreventie, ziekenhuisinfecties, handhygiëne, ontvangst van patiënten op spoed (triage)en malnutritie voor het thema klinische performantie- traject medisch dossier, gebruik elektronisch medisch dossier, afsprakenbeheer enpatiëntenidentificatie voor het thema operationele performantie- voor het thema evaluatie door gebruikers gebruikt men een tweejaarlijkse globale,actieve patiëntentevredenheidsbevraging. Hiernaast bestaan er meerdere specifiekebevragingen van deelaspecten op afdelingsniveau (spoed, pediatrisch, chirurgisch eninwendig dagziekenhuis, A, M, E, RX, IZ, ….).- I.s.m. ICMA werd in 2002 gestart met een medewerkerstevredenheidsonderzoek voorhet thema evaluatie door medewerkers. In 2008 werd een specifieke bevraging gedaan bijde ziekenhuisartsen.• 2008 wordt beschouwd als een overgangsjaar i.v.m. het gevoerde kwaliteitsbeleiden de invulling van het kwaliteitshandboek: men wil van de talrijke kwaliteitsprojecten,(waarvan het soms niet duidelijk is of ze nog lopende zijn of niet) komen tot een beperktaantal verbeterprojecten. De stuurgroep kwaliteit wil de selectie distilleren uit deafdelingsbeleidsplannen en de verslagen van de in het najaar 2008 geplande interneaudits. Daarna wil men de meest actuele en ziekenhuisbrede verbetertrajecten weergevenin het kwaliteitshandboek, volgens de PDCA-cyclus.• Er worden in het ziekenhuis een zestal klinische paden gebruikt, een zestal anderezijn in ontwikkeling.• Het ziekenhuis heeft plannen om in 2009 een NIAZ-accreditatietraject te starten.Twee medewerkers (kwaliteitscoördinator en hoofdgeneesheer) volgden recent de NIAZopleidingtot auditor. In het najaar wil men starten met de interne audit / zelfevaluatie vande centrale sterilisatie en het dagziekenhuis.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 18

Sterke punten• Het ziekenhuis is al jaren doordrongen van een kwaliteitscultuur, enkwaliteitsbeleid is er verankerd in het organisatiebeleid. Reeds voor 2000 was deverpleegkundig directeur bezig met allerhande kwaliteitsprojecten, naast de verplichtethema’s uit het kwaliteitsdecreet. In 2000 werd de stuurgroep kwaliteit opgericht en werdeen kwaliteitscoördinator aangesteld. Sedert 2002 kreeg elke afdeling de opdracht om opafdelingsniveau een kleinschalig verbeterproject uit te werken, dit met ondersteuning vande stuurgroep kwaliteit. Sedert 2004 maakt elke afdeling een afdelingsbeleidsplan op. Dedoelstellingen daarin kaderen in de algemene doelstellingen van het ziekenhuis. Elknajaar presenteren de afdelingen de resultaten van hun doelstellingen van het voorbijejaar en worden de nieuwe plannen voor het komende jaar toegelicht. Kwaliteitsbeleid isde rode draad doorheen de afdelingsbeleidsplannen. Op het overleg van deverpleegkundige en medische diensthoofden worden kwaliteitsindicatoren besproken.(Vb. terugkoppeling valincidenten, resultaten patiëntentevredenheidsenquêtes). Nieuwemedewerkers krijgen tijdens de introductiedagen een basisopleiding in kwaliteitszorg. Talvan bijkomende projecten worden vanuit de afdelingen opgestart. Tot 2006 gaf men iederjaar de “kwaliteitsprijs van het jaar” aan een afdeling. Sinds 2007 werkt men met “hetmeest klantvriendelijke idee” om medewerkers mee in het kwaliteitsbeleid te betrekken.Kwaliteitsbewaking is opgenomen in functieomschrijvingen.• Het ziekenhuis staat erg sterk op het vlak van zelfevaluatie. Niet enkel werd er eenSWOT opgemaakt voor het ziekenhuis, en voor het gevoerde kwaliteitsbeleid, ook demeeste afdelingen maken een SWOT-analyse die als basis gebruikt wordt voor hetopstellen van de doelstellingen. Er wordt een massa registratiegegevens verzameld, menbeschikt zo over financiële indicatoren, operationele en klinische performantieindicatoren,en het ziekenhuis heeft uitgebreid zicht op patiënten- enmedewerkerstevredenheid.In het jaarverslag van het ziekenhuis worden tal van indicatoren omtrent de werkingteruggekoppeld.• Men bereikt erg hoge responscijfers voor de medewerkerstevredenheidsmetingen(91% in 2007) d.m.v. klassikale en verplichte invulsessies.• Klachtenregistratie en de registratie van incidenten worden gebruikt omverbeteracties op te zetten. Bv. opvolging patiënt IZ naar G, project valincidenten.• Een aantal procedures koppelt men aan kritische succesfactoren. Er wordt bv.nagegaan of de procedures een invloed hebben op de decubitusprevalentie en op hetaantal valincidenten.Non-conformiteiten• Voor de opvolging van de klinische performantie baseert men zich op tal vanklinische indicatoren uit verbeterprojecten en de terugkoppeling van indicatoren door deoverheid. Een sterkte-zwakte analyse van de klinische performantie gebeurde echter niet.In het kader van het kwaliteitsdecreet is het belangrijk een medische swot-analyse uit teAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 19

voeren in alle diensten en deze analyse aan te vullen met andere relevantecijfergegevens/informatie zodat het ziekenhuis een gefundeerd en objectief zicht krijgt opde gehele klinische zorg en organisatie binnen het ziekenhuis. Het is tevens belangrijk bijdeze swot zoveel mogelijk medici te betrekken. Op basis van deze SWOT dient eenverbetertraject gekozen te worden.Tekortkomingen• Meerdere personen zijn verantwoordelijk voor de verschillende kwaliteitsprojecten. Dezeprojecten worden teruggekoppeld in de stuurgroep. Op dit moment heeft men echter geentotaal overzicht op het geheel van de projecten. Er worden geen verslagen gemaakt vande stuurgroepvergaderingen. Om een zicht te krijgen op de talrijke kwaliteitsprojectenwerd recent door de kwaliteitcoördinator een inventarisatielijst gemaakt van deaanwezige kwaliteitsprojecten.(verbeterprojecten opgestart op afdelingsniveau, projectenuit het eerste kwaliteitsdecreet, nieuwe verbeterprojecten naar aanleiding van deafdelingsbeleidsplannen, …) Het is niet duidelijk welke van deze projecten de meestbelangrijkste knelpunten zijn binnen het ziekenhuis en welke waarom in hetkwaliteitshandboek worden vermeld. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed uitte dragen. Het is eveneens belangrijk om de reeds geleverde inspanningen optimaal telaten renderen.• De doelstellingen van projecten worden niet steeds SMART geformuleerd, en eenconcrete timing werd niet steeds uitgeschreven. Van de vermelde projecten is deverantwoording niet steeds duidelijk uitgewerkt.• Artsen zijn nog onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid.In de stuurgroep kwaliteit is de hoofdgeneesheer de enige vertegenwoordiger van hetmedisch departement. In het comité patiëntveiligheid is zelfs geen enkele arts betrokken.Ook uit verslagen van werkgroepen (vb. ontvangst van patiënten op spoed,levensfasebewust personeelsbeleid, …) blijkt de geringe aanwezigheid van artsen.Medische diensthoofden zijn niet steeds betrokken bij het opstellen vanafdelingsbeleidsplannen. Er gebeurde geen SWOT van de klinische performantie.Aanbevelingen• Er werd een procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van hetevaluatierapport van de zelfevaluatie. Gebruikers dienen een afspraak te maken om in hetbureel van de kwaliteitscoördinator of van de algemene directeur het rapport te kunneninzien. We bevelen om de procedure te herbekijken waarbij de drempel om het rapport teconsulteren voldoende laag moet zijn.• We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot eenwerkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedtop de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.• Het kwaliteitshandboek bevat geen overzicht van alle bestaande en gevalideerdeprocedures. Tevens verwijst het handboek naar de handleiding voor ontwerp en beheerAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 20

van procedures, doch deze procedure is niet in het handboek terug te vinden.• Aanbeveling om een overzicht te maken van de gevolgde opleidingen i.v.m.kwaliteit per personeelslid.• Aanbeveling om alle bestaande procedures zo spoedig mogelijk te actualiseren, inde vernieuwde vorm te herschrijven en het raadplegen ervan zo eenvoudig mogelijk tehouden.• Aanbeveling om bij het maken van de SWOT-analyses en afdelingsbeleidsplannenalle verpleegkundigen en artsen van de afdeling te betrekken.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 21

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten,functies en zorgprogramma’s7.1 AlgemeenAlgemene vaststellingen• Volgende afdelingen werden bezocht:Afdeling D1Afdeling D2 Deze afdeling (cardiologie-pneumologie) telt 30 bedden. Acht verschillendeartsen hospitaliseren patiënten op de afdeling. Naast cardio- en pneumopatiënten wordenook oncologische, psychiatrische en chirurgische patiënten opgenomen. Men beschiktover de mogelijkheid om 8 patiënten te monitoren via telemetrie. Een centrale monitor isin de verpleegpost én in de medicatieruimte opgesteld. In 2008 zijn er, naast detweejaarlijkse CPR cursus, ook opleidingen voorzien i.v.m. cardiovasculaire medicatie enritmestoornissen.Afdeling C2 (heelkunde: voornamelijk orthopedie, urologie, NKO en traumato) telt 30bedden.Sterke punten• Er is een algemeen inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers. Dit wordt opverschillende afdelingen aangevuld met afdelingsspecifieke documenten(competentieprofielen, procedures, stappenplan). Daarnaast wordt gewerkt met eenmentorschap en verschillende evaluatiemomenten.• Omwille van de hoge cijfers valincidentie, wordt veel aandacht gegeven aan valpreventie.Op afdeling D2 werd hierover zelfs een jaardoelstelling voor 2008 geformuleerd. Elkepatiënt wordt er gescreend op valrisico door de kinesist (Tinetti test). Incidenten wordennauwgezet geregistreerd.• Er wordt gewerkt met tal van referentieverpleegkundigen: cardio, pneumo, palliatieve,diabetes, wondzorg, geriatrie, ziekenhuishygiëne, mentor, stockbeheer ….• Elke patiënt op D2 beschikt over een ingebouwde safe in het nachtkastje.• Wekelijks worden op D2 alle cardio- en pneumopatiënten besproken op eenmultidisciplinaire vergadering waarop artsen, hoofdverpleegkundige, verantwoordelijkeverpleegkundigen (patiënt), kinesist, ergotherapeut, fysiotherapeut, sociale dienst enreferentieverpleegkundige palliatieve aanwezig zijn.• Men werkt op de verpleegafdelingen met verschillende klinische paden( pacemakerimplantatie, radicale prostatectomie, …). Er gebeuren registraties, analyses enbijsturingen.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 22

Non-conformiteit• Bij nazicht van een verpleegdossier bleek dat de uitgevoerde zorgen niet werdenafgetekend door de verpleegkundige. Er moet op elk moment kunnen worden nagegaanwelke verpleegkundige welke zorgen toediende aan de patiënt.Tekortkomingen• Er is te weinig bergruimte. Zo wordt de “utility” van D2 gebruikt voor het spoelen vanbedpannen en het stockeren van vuil materiaal (bv. vuil linnen en afvalzakken) ookgebruikt als bergruimte voor gereinigde infuusstaanders en de verzorgingskarren.• De badkamers van de éénpersoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk.• De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:o Medicatie wordt bewaard in een apart lokaal dat op meerdere afdelingentoegankelijk is voor onbevoegden. Men geeft aan hierdoor onvoldoendetoezicht te kunnen houden op de voorradige medicatie.o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen diebovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd doorartsen,o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie,o Onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruiktworden bij de bedeling (er is bv. zelfs geen plaats voorzien op hetantistollingsschema voor een paraaf van de arts),o Medicatie wordt op de meeste afdelingenvoor 24 u klaargezet. Deklaargezette medicatie wordt enkel geïdentificeerd aan de hand van eenkamernummer en –bed, maar niet de naam van de patiënt.o Wijzigingen achteraf aangebracht, worden niet getekend.(bv. op IZ)o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt de lijn in rood gezetwanneer de patiënt geen medicatie genomen heeft. De reden waarommedicatie niet is toegediend, wordt niet vermeld. Er is hiervoor ook geenruimte voorzien.o Aanwezigheid van KCl op de afdelingen.o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van eeneigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuelepatiënt.• Er is geen sluitende procedure voor stockcontrole en nazicht van de vervaldata van denarcotische medicatie. Bovendien is niet duidelijk wie hiervoor verantwoordelijk is. Bijnazicht van de stock bleek er op één afdeling een ampulle dormicum® (5mg/5ml) te veel,op een andere afdeling bleek er een ampule Morphine Atropin (10mg/0,25mg) te veel tezijn.Tevens is er geen eenduidig overzicht. Voor de medicatietabletten is er een elektronischeoverzichtslijst, voor de ampullen is er een papieren overzichtlijst in een map.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 23

Aanbevelingen• Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet steeds meegenomen. Observaties enparameters worden eerst op een werkblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. Webevelen aan om overschrijffouten zoveel mogelijk te vermijden door gegevensrechtstreeks in het dossier te noteren.• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij hetgenezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen.Naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure kunnen ook brochures voor de meestfrequente onderzoeken (coronairografie, bronchoscopie,….) multidisciplinair ontworpenworden.• Aanbeveling om bij verbouwing te voorzien in een bureau voor dehoofdverpleegkundigen. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veiligopgeborgen worden.• De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aanrolstoelgebruikers.• Er zijn talrijke informatiefolders uitgewerkt voor de patiënten. Aanbeveling om defolders in het Turks te vertalen.7.2 Materniteit en N*Algemene vaststellingen• De kraamafdeling werd deels verbouwd en telt 19 bedden, verdeeld over 10luxekamers, twee standaard éénpersoonskamers, 3 tweepersoonskamers en één kamer“moeder zonder kind”. Overnachting door de partner is mogelijk op een zetelbed in deéénpersoonskamers.• De N* afdeling telt 4 posities, met 2 incubators en 2 verwarmingsbedjes.• Het verloskwartier bevindt zich in een aanpalende vleugel en omvat 3 arbeidskamers,2 verloskamers en een aparte ruimte met relaxatiebad. De sectio’s gebeuren in hetoperatiekwartier.• De melkkeuken bevindt zich op de afdeling pediatrie. De bereide flesjes worden op deafdelingen bewaard. Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.Sterke punten• De materniteit scoort erg goed qua percentages inducties (22% in 2007, t.o.v. Vlaamsgemiddelde 26% in 2006) en epidurale verdovingen (52% in 2007 incl. sectio’s, t.o.v.67% in Vlaanderen).Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 24

• Ook het percentage moeders dat borstvoeding geeft was in 2007 erg hoog (start: 80%tov Vlaams gemiddelde 63% in 2007, bij ontslag: 67,2%). Het borstvoedingsbeleid,gebaseerd op de tien vuistregels van de WHO, werd recent herwerkt door 2lactatiedeskundigen. Via informatie-avonden of individuele begeleiding wordtborstvoeding éénduidig als de beste voeding gepromoot. Tijdens de opname maakt mengebruik van het borstvoedingsboekje en een borstvoedingsbilan. Hiermee wordenmoeders gedetecteerd die risico lopen om vroegtijdig te stoppen met borstvoeding. Indienhet risico groot is tracht men via extra begeleiding door de lactatiedeskundigen en hetsterk aanbevelen van thuisbegeleiding de continuïteit in de begeleiding van de moeders tebevorderen.• Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg voor hun baby wordt gestimuleerd:o Een standaardplan i.v.m. educatie en voorlichting wordt vanaf dag 1consequent ingevuld om medische, verpleegkundige en administratieveformaliteiten op te volgen.o Ouders worden gevraagd het borstvoedingsboekje op de kamer consequent inte vullen.• Moeders en hun partner kunnen voor individuele begeleiding of meer gerichte vragentijdens de opname of ambulant terecht bij een vroedvrouw-gespreksbegeleidster. (vb.ondersteuning postnatale depressie, overleden baby, …) Tevens ondersteunt dezegespreksbegeleidster het team vroedvrouwen bij de verwerking van slecht nieuws.Non-conformiteiten• Er is geen aparte equipe aangeduid voor N*. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerdpediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in deneonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Ditmet het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvendepasgeborenen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster. Dit wil zeggen dat éénvan deze personeelsleden moet toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het momentdat er één baby is opgenomen.Tevens blijkt uit gesprek dat niet voldaan wordt aan het bestendig toezicht. Er is nietcontinu een personeelslid aanwezig op N* indien er een baby is opgenomen. Het toezichtop de pasgeborenen kan niet gecombineerd worden met toezicht op kraamvrouwen die inde bevallingsafdeling verblijven.Uit gesprek en de procedure ‘toezicht op prematuren tijdens de nacht’ blijkt dat hettoezicht op de opgenomen kraamvrouwen wordt gewaarborgd door verpleegkundigen vanRX of verpleegkundigen van de hulpwaak indien tijdens de nacht de vroedvrouw, dieverantwoordelijk is voor de opgenomen kraamvrouwen op materniteit, toezicht moethouden in het verloskwartier en er tegelijkertijd prematuren op N* verblijven.• Uit het uurrooster van mei 2008 en de minimumbestaffing met vooropgesteldekwalificaties blijkt dat de permanentie op de kraamafdeling, het verloskwartier en N* ’snachts en tijdens de late shift niet aan de minimumnormen voldoet. Gedurende 10nachten was slechts één vroedvrouw en een verpleegassistente (met bijkomendeopleiding neonatologie) aanwezig. In de namiddag (late shift) waren gedurende 4 dagenslechts twee vroedvrouwen aanwezig en een gebrevetteerde verpleegkundige metopleiding neonatologie.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 25

Men houdt bij het opstellen van het uurrooster en het overzicht geen rekening met deaanwezigheid van een baby op N*, noch is er een oproepbaar personeelslid.De erkenningsnormen bepalen dat er per verpleegeenheid een permanentie vanvroedvrouwen 24 uur op 24 verzekerd dient te worden. Verder bepalen deze normen dater in de bevallingsafdeling voldoende vroedvrouwen voorzien dienen te worden om 24uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen.Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zicheen baby bevindt.Bovendien blijkt uit de procedure voor dringende sectio’s dat de vroedvrouw de afdelingverlaat naar het OK.• Het huishoudelijk reglement dient aangevuld te worden met:o Medisch materiaal in reanimatiekamero Overlegfrequentie met betrekking tot de samenwerkingsovereenkomsten metMIC en NIC-afdelingen.Tekortkomingen• Bij overbezetting van het ziekenhuis worden patiënten van andere disciplines (53 in2007) en van het dagziekenhuis opgenomen op de materniteit.• Er zijn geen formele overlegmomenten tussen artsen (pediaters en gynaecologen) envroedvrouwen.• De dienst heeft volgende architecturale tekortkomingen:- Twee tweepersoonskamers hebben geen douche op de kamer. Moeders kunnengebruik maken van de twee gemeenschappelijke douches op de gang.- De douche en toilet in de ruimte met het relaxatiebad zijn niet voorzien van eenoproepsysteem.- Het daglicht in de arbeids- en verloskamers is miniem.- Het verloskwartier beschikt over een sas. De deuren van het sas waren op het momentvan de audit aan één kant geopend.- De toegang tot N* is niet beveiligd.- In één tweepersoonskamer was voor beide moeders slechts één rustzetel voorzien.• Het reanimatiemateriaal voor de pasgeborenen, voorzien op de reanimatiekar inhet verloskwartier, en de noodbox eclampsie is niet verzegeld. Zo is men er bij gebruiknooit zeker van of men over al het nodige materiaal beschikt. Tevens is er geen procedurevoor controle van het materiaal.Aanbevelingen• Aanbeveling om alle medewerkers en artsen vorming te geven inzake het vernieuwdeborstvoedingsbeleid en zich akkoord laten verklaren met de uitgeschreven richtlijnen.• Gezien de aanwezigheid van een groot aandeel anderstalige patiënten (30% Turksemoeders) is het aan te bevelen de beschikbare brochures te vertalen.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 26

• Er werd een borstvoedingbilan uitgewerkt teneinde het risico op vroegtijdig stoppenmet borstvoeding te kunnen detecteren. Advies om dit instrument ook op te nemen in hetstandaardeducatieplan.• Aanbeveling om registraties te doen in het kader van het klinisch pad voor normalebevalling en postpartum om dit te evalueren en te verbeteren (bv. percentageborstvoeding, verbetering informatieverstrekking, sensibilisatie i.v.m.lichaamshouding…) en om ook andere klinische paden te ontwikkelen, bv. sectio.• De informatie die gecommuniceerd wordt in de infobrochure van deprematurenafdeling strookt niet helemaal met de praktijk. Volgens de brochure blijkt datkinderen onder 16 jaar niet op bezoek kunnen komen op N*. Uit gesprek blijkt dat watgeschreven staat, veel strikter is dan wat in de praktijk wordt toegelaten. Aanbeveling omaan te passen.• Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingenstructureel in te bouwen.• Advies om bij verbouwing van het verloskwartier te opteren voor gecombineerdearbeids– verloskamers.7.3 Zorgprogramma voor kinderenAlgemene vaststellingen• Er zijn sinds kort vier pediaters verbonden aan de dienst. Eind 2008 gaat één van henop pensioen.• Er is een preferentiële samenwerking met het zorgprogramma voor kinderen van hetVirga Jesseziekenhuis in Hasselt. Wekelijks is er een gemeenschappelijkestafbijeenkomst van de kinderartsen van beide ziekenhuizen.• Verbouwing van de kinderafdeling is gepland in de volgende verbouwingsfase (2009-2010). Hierbij zal er een duidelijke scheiding komen tussen het gedeelte voordagopnames en dat voor hospitalisaties, en worden er opnieuw isolatiekamers ingericht.• In 2007 werden 9 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling. Het ging vooral ombevallen moeders en hun baby, en kaderde in plaatsgebrek op de materniteit tijdensverbouwingswerken. Deze patiënten werden verzorgd door personeel van de materniteiten verbleven op een afgezonderd deel van de afdeling.Sterke punten• Er is een duidelijk beleid op de kinderafdeling dat begeleiding van kinderen doorouders promoot. Rooming-in is gratis, enkel de maaltijden voor ouders wordenaangerekend. Twee derden van de kinderen worden begeleid door een ouder, één derdeAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 27

van de kinderen wordt zonder ouder opgenomen.• Alle kinderen die worden opgenomen voor een dagingreep, worden opgenomen op dekinderafdeling.• Er is een goede samenwerking met duidelijke taakafspraken tussen de pediaters.Dagelijks is één pediater verantwoordelijk voor de opgenomen kinderen en de zaalronde.Wekelijks worden alle patiëntjes door de vier pediaters gezamenlijk besproken.Non-conformiteiten• Er bestaat sinds begin 2008 een werkgroep kindvriendelijkheid in het ziekenhuis.Deze werkgroep werd opgericht bij de start van het zorgprogramma voor kinderen om hetthema kindvriendelijkheid ziekenhuisbreed aan te pakken. Er werd gestart met hetonthaal en de inschrijvingen van kinderen en hun ouders bij een opname. Het protocolkindvriendelijkheid beschrijft tot nu toe enkel de aspecten van kindvriendelijkheid dietoegepast worden op de kinderafdeling. Een ziekenhuisbreed beleid is nog niet helemaaluitgewerkt, ook de bekendmaking van dit beleid aan alle medewerkers en aan oudersdient men nog aan te vatten.• Ouders kunnen hun kinderen niet begeleiden tot in het operatiekwartier, noch kunnenouders aanwezig zijn bij het ontwaken van hun kind na een ingreep. Bovendien is er geenscheiding tussen volwassen patiënten en kinderen in het OK.• Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een 0,5 VTE psychosocialebegeleiding, zoals normatief is voorzien. Men kan wel beroep doen op iemand van desociale dienst en van de psychologische dienst.• Er is voor het zorgprogramma geen 24-uurspermanentie door pediatrischverpleegkundigen. Eén van beide vaste nachtdiensten is een algemeen verpleegkundige,weliswaar met jaren ervaring op pediatrie.Tekortkomingen• De kinderafdeling beschikt over 5 babyboxen. Dit concept van glazen boxen isverouderd en voldoet niet meer aan de hedendaagse vereisten qua ruimte en privacy, bv.voor de inslapende ouder. Bovendien is er qua sanitair, enkel een lavabo voorzien in dezeboxen.• Er bestaat een uitgewerkt pijnprotocol voor kinderen en een procedure voorbrandwonden bij kinderen. Voor de rest zijn de procedures aan evaluatie en eventueelherziening toe, ofwel nog in ontwikkeling. Het formaliseren van het beleid in eenmultidisciplinair handboek is m.a.w. nog in ontwikkeling.AanbevelingenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 28

• Aanbeveling om het jaarverslag nog meer te stofferen met gegevens die een beeldgeven van de kwaliteit van zorg.• We bevelen aan om voor iedereen regelmatig vorming te organiseren over HACCP enmelkbereiding, vooral omdat alle personeelsleden deze bereidingen uitvoeren tijdens hetweekend.• Jaarlijks komen enkele leerlingen van een middelbare school in het kader vanbezinningsdagen op inleefstage op de kinderafdeling. Enerzijds schept dit vragen omtrentprivacy en beroepsgeheim, anderzijds is de meerwaarde voor de afdeling, of voor deleerlingen niet erg duidelijk.7.4 PAAZ en psychiatrisch dagziekenhuisAlgemene vaststellingen• De PAAZ is erkend voor 20 hospitalisatiebedden, 8 plaatsen voor daghospitalisatie, en2 bedden voor nachthospitalisatie.• Het team bestaat, voor hospitalisaties en daghospitalisaties samen, uit: tweepsychiaters (1 VTE), 12,62 VTE verpleegkundigen, 1 VTE psychologen, 0,75 VTEergotherapeuten, 0,2 VTE kinesitherapeut en 0,5 VTE maatschappelijk werker.• De psychiatrische afdeling bevindt zich op de derde verdieping. Er staan 22 beddenopgesteld, die allemaal gebruikt worden voor opnames van patiënten.• Tijdens de nacht is één verpleegkundige van dienst. In crisismomenten kan d.m.v. eenpersonenalarm beroep gedaan worden op personeel van spoed.• Verbouwing van de psychiatrische afdeling is gepland in de volgendeverbouwingsfase (2009-2010). Het is nog niet helemaal duidelijk of de lokalisatie op dederde afdeling behouden zal blijven.• De PAAZ kent de laatste jaren een groeiende activiteit. Het aantal opnames ( 556hospitalisaties, 171 daghospitalisaties) blijft stijgen en het bezettingspercentage was in2007 99%. Door de overbezetting van de PAAZ worden heel wat patiënten (een 80-tal in2006), tijdelijk op een andere afdeling opgenomen, voornamelijk D1.Sterke punten• Psychiatrische patiënten die opgenomen worden op een andere afdeling worden erbegeleid door verpleegkundigen van de PAAZ. Deze patiënten krijgen een zelfdebehandelprogramma aangeboden als op de PAAZ, ze worden bv. uitgenodigd op degroepstherapieën en voor gesprekken. Patiënten met verhoogd risico (agressie, suïcide)worden niet op andere afdelingen opgenomen. Een snelle transfert naar de PAAZ blijft dedoelstelling.Deze beleidsoptie past in een visie die evolueerde van ‘de’ PAAZ (psychiatrischeAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 29

afdeling in een algemeen ziekenhuis) naar ‘het’ PAAZ (psychiatrisch aanbod in eenalgemeen ziekenhuis).• Naast de ziekenhuisbrede aandacht voor agressiebeheersing, is er in 2008 specifiekvoor de PAAZ een opleiding georganiseerd omtrent omgaan met agressie. Eénverpleegkundige van de PAAZ zal een uitgebreidere opleiding volgen, en alsreferentieverpleegkundige verder instaan voor de permanente vorming.Deze aandacht voor preventie van agressie resulteert in een laag aantal en kortdurendeisolaties.• Er is veel aandacht voor suïcidemanagement in het ziekenhuis. Men werkte in hetverleden mee aan een studie omtrent een screeningsinstrument voor risico-inschatting(IPEO vanuit UZ Gent) en de hoofdverpleegkundige van de PAAZ ontwikkelde alseindwerk een opnameprocedure voor suïcidepogers voor het Sint-Franciskusziekenhuis.Elke suïcidepoger wordt door een psychiater gezien op spoed voor een risico-inschatting,voor ontslag van IZ wordt de patiënt nogmaals gezien door de psychiater, de huisarts vanzorgweigeraars wordt gecontacteerd.Uit een enquête bij personeel van spoed, en IZ bleek de nood aan bijscholing, dit wordtnog gepland.• Huisartsen krijgen niet enkel een ontslagbrief, maar ook een intakeverslag bij opnamevan hun patiënt.• Elke patiënt krijgt een vaste verpleegkundige, een ‘mentor’, toegewezen.• Gesprekken van de psychiater met de patiënt gebeuren samen met de verpleegkundige.Deze werkwijze bevordert de multidisciplinaire samenwerking, en stroomlijnt decommunicatie naar patiënten.• De PAAZ beschikt over een lijvig jaarverslag, dat gebruikt wordt voor interne enexterne communicatie.Tekortkomingen• De afdeling heeft een aantal architectonische tekortkomingen:o De ongezellige aankleding,o té smalle toegangsdeuren naar de isolatiekamer (vanuit het oogpunt veiligheidvoor personeel),o onvoldoende observatiemogelijkheid van de isolatiekamer (geen camera).• Hoewel men voldoet aan de wettelijke personeelsnormen, is er sprake van eenrelatieve onderbestaffing van de psychiatrische equipe. De normatieve bestaffing isimmers afgestemd op de patiëntenpopulatie van de PAAZ. Aangezien het personeel hetook als haar taak ziet om psychiatrische patiënten opgenomen op andere afdelingen tebegeleiden, wat zeer duidelijk een meerwaarde inhoudt voor de patiënten, is de reëlewerkdruk hoger dan die welke de norm voorziet.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 30

• Het patiëntendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Men gebruikt in hetziekenhuis een papieren verpleegkundig dossier. Psychiaters gebruiken C2M voor hetmedisch dossier. De verpleegkundigen hebben geen toegang tot dit luik van hetelektronisch dossier. De sociale dienst maakt een verslag op in C2M, dit luik is weltoegankelijk voor de verpleegkundigen. De psychologen hebben een eigen dossier datniet bewaard wordt op de PAAZ. De ergotherapeuten noteren niet in het patiëntendossier,zij geven enkel mondelinge info door tijdens de dagelijkse briefings.Het is niet duidelijk of en waar de kinesitherapeuten schriftelijke notities maken.Deze werkwijze bemoeilijkt de multidisciplinaire samenwerking op deze afdeling.Aanbevelingen• We bevelen aan om de afdeling technisch te laten screenen vanuit het oogpunt vansuïciderisico (deurklinken, douchegordijn, …).• We bevelen aan om bij toekomstige verbouwingen de mogelijkheid voor een tuin ofterras te onderzoeken.7.5 Zorgprogramma voor geriatrieAlgemene vaststellingen• De dienst bestaat uit 2 afdelingen geriatrie.o G1 ligt op de eerste verdieping, telt 24 bedden (2 vierpersoonskamers, 4tweepersoonskamers en 8 éénpersoonskamers) en richt zich voornamelijk naaracute pathologie.o G2 ligt op de tweede verdieping, telt eveneens 24 bedden en richt zich vooralop chronische patiënten en de diagnostiek van dementie.• De interne liaison geriatrie is sinds 1/10/2007 gestart. Referentieverpleegkundigen op deandere diensten in het ziekenhuis zijn aangeduid. Via samenwerking met andereziekenhuizen wordt opleiding voorzien. Volgens de procedure dient de behandelend artstoestemming te geven voor het inschakelen van de interne liaison.• Het geriatrisch dagziekenhuis, gelegen op afdeling G1, beschikt over een kamer met 4relaxzetels en een kamer (op het chirurgisch dagziekenhuis) met 2 bedden.• Het pluridisciplinair geriatrisch handboek is opgemaakt.• Voor beide afdelingen is er één internist-geriater. Voor afdeling G2 is er eenondersteunend assistent op maandag, woensdag en vrijdag. Voor de afdeling G1 is er eenlopende vacature ‘internist-geriater’.Sterke puntenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 31

• Iedere morgen is er overleg tussen de geriater en de verantwoordelijke verpleegkundigeover de observaties, verzorgingen en behandelingen van de patiënten. Hetmedicatieschema wordt zo nodig aangepast. Hierna toert de geriater met deverantwoordelijke verpleegkundige bij de patiënten van G1. Op afdeling G2 gebeurt hetdagelijks patiëntenbezoek door de arts met de hoofdverpleegkundige.• Familie wordt gestimuleerd om patiënten te komen helpen bij eetmomenten. Tijdens dezemomenten kunnen zij gratis parkeren.• De afdelingen besteden veel aandacht aan valpreventie:o Er werd een valpreventieprotocol opgesteld, waarin de multidisciplinairebenadering benadrukt wordt.o Verzorgenden en familie worden gestimuleerd extra waakzaam te zijn bijrisicopatiënten (Tinetty test) door middel van een aandachtsicoon.o Men beschikt over een checklist veiligheid voor de afdeling.o Bij ontslag wordt aan de hand van een folder de thuissituatie besproken met defamilie.o Patiënten krijgen in groep informatie van de ergotherapeut over preventietipsen hulpmiddelen, aan de hand van dia’s.o Verzorgings- en onderhoudskarren worden in de gangen systematisch aan dekant van de dienstruimten geplaatst, zodat de handgrepen vrij blijven.• De afdeling G1 beschikt over een uitgebreid draaiboek. Onder andere nieuwkomerskunnen hierin allerhande informatie over de visie en de werking van de dienstterugvinden. Nieuwkomers worden systematisch opgevolgd en geëvalueerd aan de handvan het uitgebreid verpleegkundig opleidingsschema.• De werking van het dagziekenhuis geriatrie is goed georganiseerd. Er wordt gewerkt metprogramma’s (revalidatieprogramma post-CVA-patiënten en Parkinsonpatiënten,lichtcognitieve problemen) die gelinkt zijn aan een bepaalde weekdag, zodat patiënten diedoorverwezen worden naar het dagziekenhuis i.v.m. een bepaalde problematiek op ééndag het programma kunnen doorlopen.• De dienst kent een goed ontslagmanagement. Vanaf dag 2 na opname wordt de toestandvan de patiënt bekeken en gescoord op het inclusie instrument. Zo verkrijgt men eenalgemene indruk van de algemene toestand van de patiënt. Ontslagen worden in principegepland tijdens de teamvergadering. Aan de hand van een ontslag-checklist wordtnagekeken of al de nodige documenten met de patiënt worden meegegeven.Non-conformiteiten• Het verpleegkundig dossier is deels elektronisch (verpleegkundig assessment in C2M),maar er wordt ook nog een papieren dossier bijgehouden. Hiernaast makenverpleegkundigen nog gebruik van een briefing/werkblad. Het therapieschema van kiné energo is niet terug te vinden in het individueel papieren dossier van de patiënt. De evolutievan de patiënt op vlak van revalidatie is niet in het dossier terug te vinden. Hetpatiëntendossier omvat dus geen pluridisciplinair zorgplan en geeft geen beeld van deevolutie van de patiënt op een aantal vlakken. Verslaggeving van de sociale dienst is terugAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 32

te vinden in C2M.Tekortkomingen• Het psychologische klimaat op de afdelingen is niet optimaal georganiseerd. Men slaagt eronvoldoende in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij. Gezamenlijk etenis onmogelijk daar de dagzaal op G1 wordt gebruikt door patiënten van het geriatrischdagziekenhuis en de ergotherapeut. Individuele kinesitherapie wordt deels op de afdeling,deels in de kinézaal (kelderverdieping) gegeven. Socio-culturele activiteiten zijn ergbeperkt en worden voor beide diensten samen georganiseerd, ze gaan door in eenvergaderzaal in de kelderverdieping.• Het daghospitaal is niet als een afzonderlijke entiteit herkenbaar.• De afdeling G1 heeft geen gesprekslokaal. Gesprekken met familie gaan door op G2.Aanbevelingen• Advies om een onthaalbrochure voor de patiënten op te maken. Hierdoor kunnen eenaantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijkemaaltijden, socio-culturele activiteiten, …) gecommuniceerd worden aan patiënt enfamilie. Om de interne en externe bekendheid te vergroten is het aan te bevelen om folderste ontwikkelen voor het geriatrisch dagziekenhuis en de werking van de interne liaison.• Het uitwerken van klinische paden voor deze dienst verdient aanbeveling.• Aanbeveling om alle patiënten interne liaison systematisch wekelijks te bespreken op demultidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Aanbeveling om te onderzoeken hoe men debehandelende artsen meer kan bereiken.• Aanbeveling om te registreren hoeveel patiënten met geriatrisch risicoprofiel niet bereiktworden door de interne liaison.7.6 Gemengd dagziekenhuisAlgemene vaststellingen• Het dagziekenhuis omvat een chirurgisch dagziekenhuis en een inwendig dagziekenhuis.Het chirurgisch dagziekenhuis is op de eerste verdieping gelokaliseerd en beschikt over 8éénpersoonskamers, 4 tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer. Er zijn 9 zetelsopgesteld, respectievelijk 5 en 4 in twee tweepersoonskamers.Het inwendig dagziekenhuis bevindt zich op de tweede verdieping, op de afdeling D1.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 33

Hier staan in een vierpersoonskamer 3 bedden en 7 zetels opgesteld.• In 2007 waren er 6170 daghospitalisaties in het dagziekenhuis, waarvan 3830 chirurgischeingrepen en 2340 internistische.• Zowel het chirurgisch als het inwendig dagziekenhuis werken elk met een specifiekverpleegdossier. (chemo-dossier, IV-therapieën en chirurgisch dossier) Verder wordtgezamenlijk gebruik gemaakt van anamnese, pre- en postoperatief beleid en pijnbeleid.• Wegens de stijgende activiteit van inwendige dagopnames onderhandelt men om deopeningsuren van het dagziekenhuis te vergroten.Daarnaast zal men dit jaar overgaan tot 2 aparte verpleegequipes aangezien decomplexiteit en diversiteit enorm geëvalueerd is in het inwendig dagziekenhuis.Sterke punten• Er wordt gewerkt met een spreiding van de opnames en hergebruik van bedden.Dagelijks is er overleg met OK inzake de operatieplanning van de volgende dag.• Door de oprichting van een werkgroep procedures werden in 2007 alleverpleegkundige procedures i.v.m. het chirurgisch dagziekenhuis nagekeken (zelfreflectie+ controle) en aangepast. In 2008 komen de verpleegkundige procedures van hetinwendig dagziekenhuis aan bod.Non-conformiteit• De erkenningsnormen voorzien dat aan het hoofd van iedere “dienst” eenhoofdverpleegkundige staat. Onder begrip dienst wordt verstaan de organisatorische enarchitectonische eenheid waarbinnen verpleegkundige verzorging gegeven wordt in hetkader van hospitalisatie van verblijvende patiënten. Daar het chirurgisch en inwendigdagziekenhuis architectonisch geen eenheid vormen volstaat het niet te voorzien in éénhoofdverpleegkundige.Tekortkomingen• Architectonische tekortkomingen:o De privacy en accommodatie in de meerpersoonskamers laat te wensenover.o Een tweepersoonskamer (K 187) met 2 bedden en 4 zetels beschikt nietover een sanitaire ruimte en toilet. Op deze eenheid zijn zelfs geengemeenschappelijke sanitaire ruimtes of toiletten.o In het inwendig dagziekenhuis kan op geen enkele manier privacy gebodenworden aan de patiënten. Er is zelfs onvoldoende ruimte voor begeleidingvan familie (nochtans belangrijk voor bv. de oncologische patiënten die erzijn voor chemotherapie)o 1 keer per maand wordt het dagziekenhuis geriatrie gebruikt als wachtzaal.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 34

o Aan de gang met de 5 éénpersoonskamers hangt op de deur een bordje‘vuile utility’.• De capaciteit aan bedden waarover men beschikt is onvoldoende t.o.v. deactiviteit. Heel wat dagpatiënten, 2608 in 2007, worden opgenomen op gewoneverpleegafdelingen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. De bouw van een nieuwdagziekenhuis is gepland en zou klaar zijn tegen 2010.• In praktijk blijkt dat er dagelijks overleg is tussen de administratief medewerkervan het dagziekenhuis en het operatiekwartier om de volgorde van hetoperatieprogramma van de volgende dag te bepalen. In het reglement inwendige ordestaat niets vermeld i.v.m. deze volgorde.Aanbevelingen• Men geeft aan dat het aantal ingrepen dat wordt uitgesteld wegens ontbreken van preoperatieveonderzoeken vermindert, evenals het aantal onvoldoende geïnformeerde preoperatievepatiënten en het aantal patiënten dat voor ontslag geen behandelende arts ziet.Het zouden steeds dezelfde artsen zijn die hierover moeten gesensibiliseerd worden.Aanbeveling om te registreren in hoeveel % van de gevallen de preoperatieveonderzoeken niet tijdig beschikbaar zijn, hoeveel patiënten geen behandelende arts zienvoor ontslag, wachttijden, enz. De resultaten kunnen worden opgenomen in hetjaarverslag en hier kunnen verbeteracties aan gekoppeld worden.• Aanbeveling om de frequentie van de overlegmomenten tussen operatiekwartier en hetdagziekenhuis vast te leggen in het huishoudelijk reglement. Advies om ook deselectiecriteria in het huishoudelijk reglement aan te passen, daar er geen kinderen meerworden opgenomen in het dagziekenhuis.• Aanbeveling om klinische paden te ontwikkelen.• Het lijkt aangewezen om na te gaan of het opportuun is het volledigeinschrijvingsproces op het dagziekenhuis te laten gebeuren. Dit is mogelijkpatiëntvriendelijker en praktischer voor de verpleegkundigen op het dagziekenhuis.Uiteraard dient hiertoe minstens een administratieve kracht voltijds aanwezig te zijn.Deze kan zich bovendien ook toeleggen op de registratie van eerder vermelde gegevens.• We bevelen aan om de bevraging van patiënten over postoperatieve bijwerkingenen complicaties opnieuw uit te voeren.• Normatief stelt er zich geen personeelstekort maar door de hoge turn-over, hetmoeilijk inzetten van de mobiele equipe (ander uurrooster, specifieke taken), de talrijkeadministratieve taken en grote loopafstanden, is het aan te bevelen de personeelsinzet teherbekijken.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 35

7.7 OperatiekwartierAlgemene vaststellingen• Het operatiekwartier is gesitueerd op de eerste verdieping. Er zijn vijf zalen, waarvan ervier zijn uitgerust met een vaste sokkel, en één zaal voor kleine ingrepen (KIZ). Menbeschikt niet over een aparte septische zaal. De onthaalruimte bestaat uit een inham van decentrale gang. Hier worden quasi alle patiënten verbed (uitgezonderd de patiënten voorzaal 5 waar een vaste tafel opgesteld staat). De recovery beschikt over negen posities metinfrastructuur voor monitoring van vitale functies.Er zijn plannen voor de bouw van een zesde OK-zaal.• De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 24,8 VTE verpleegkundigen.Binnen deze groep is er subspecialisatie: elke verpleegkundige specialiseert zich in tweedisciplines waaraan ze 80% van haar/zijn tijd besteed. De overige 20% wordt verdeeldover de andere disciplines om tijdens de wachtdienst de algemene inzetbaarheid te kunnengaranderen. Daarnaast nemen verpleegkundigen ook taken op als materiaalbeheer enwordt er per specialisme een referentieverpleegkundige aangeduid. Drie verpleegkundigenvormen een vaste equipe voor recovery. Zij werken tot 18u en worden daarna afgelostdoor OK verpleegkundigen.Sterke punten• Er is een uitgebreide, multidisciplinaire stuurgroep OP die zich ondermeer bezighoudt methet toewijzen van operatietijden, kwaliteitsprojecten, …. Naar aanleiding van demedewerkerstevredenheidsenquête en het verloop van hoofdverpleegkundigen op OK inhet verleden, werd er beroep gedaan op een externe firma om het project ASCENTO op testarten. Hierbij werd aan elke medewerker de kans gegeven om in een vertrouwelijkgesprek zijn wensen, frustraties en ideeën te uiten. Nagenoeg elke medewerker is hieropingegaan. In de eerste fase werden, zoals aanbevolen, reeds twee werkgroepen van de driewerkgroepen opgericht (verpleegkundig en anesthesie). Doelstellingen zullen opgenomenworden in de volgende beleidsplannen en de directie heeft toegezegd om de nodigefinanciële middelen uit te trekken om deze doelstellingen te kunnen realiseren. Zo kan erbv. extra materiaal aangekocht worden, zal er aandacht besteed worden aan vorming enzal men overgaan tot een elektronisch planningssysteem dat gelinkt is aan CSA.• Er wordt een nultolerantiebeleid t.o.v. agressie gevoerd op het operatiekwartier.Onbeleefdheid, grofheid, onaangepast of grensoverschrijdend gedrag worden niet geduld.Indien dit gedrag zich stelt, wordt het gemeld bij het diensthoofd (verpleegkundig ofmedisch) die een verslag opmaakt ten behoeve van de directie.Non-conformiteit• Noch de ontvangstruimte, noch de recovery beschikken over een specifieke ruimte voorde opvang van kinderen. Hiermee wordt niet voldaan aan de normen van hetzorgprogramma voor pediatrie. Deze richtlijnen vereisen een scheiding tussen volwassenpatiënten en kinderen, zowel auditief als visueel. Ouders kunnen bovendien niet aanwezigzijn bij hun kind bij inductie en ontwaken.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 36

Tekortkomingen• Voor een identieke ingreep beschikt men, naast de identieke basissets, soms per chirurgover andere bijkomende sets en verschilt het materiaal dat men dient klaar te zetten.Dergelijke verschillen in materiaal en procedures vergroten de kans op fouten. In eenziekenhuis dient de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimalevoorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat nog bijkomende, onderlingeafspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oogop een zo laag mogelijk risico op fouten, dit weliswaar met respect voor de diagnostischeen therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts enkel omwille van patiëntgebondenredenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken en uniform geldendeprocedures kan afwijken.• Uit verslagen en uurroosters blijkt dat het systeem van voorwaartse rotatie en hetminimum aantal uren tussen shifts niet steeds gerespecteerd wordt. Zo kan men tijdens deweek na een late dienst (van 13u tot 21u06) en aansluitend een wachtdienst de volgendedag paraat moeten staan om een dagdienst of vroege shift op te nemen. In de maand mei2008 waren er tijdens de week 9 nacht-wachtdiensten die gevolgd werden door eendagdienst en 1 door een vroege shift. Ook 7 wachtdiensten in het weekend werdengevolgd door een dagdienst. Uit gezondheidsoverwegingen voor het personeel en vanuithet oogpunt van patiëntveiligheid is dit ontoelaatbaar.• In het reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijkreglement bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemenedirectie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema.Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee mensamenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan:o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet sterielmateriaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waardenvan pre-operatieve onderzoekeno Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie)o Beschikbaarheid van intensieve beddeno Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieëno Beschikbaarheid van recovery en intensieve beddenHet huishoudelijk reglement moet ook door de medische raad geautoriseerd worden.• Doordat de ontvangstruimte zich situeert binnen de semi-kritische zone is hettoegangsbeleid moeilijk te volgen. De logistieke assistenten van de afdeling komen met depatiënt tot in de gang, waar zich ook de operatiezalen bevinden. Men dient detoegangsvoorwaarden opnieuw kritisch te bekijken. Verder laat men voor één zaal beddentoe tot in de aseptische zone. Uit de huidige richtlijnen kan men niet opmaken of dit al danniet is toegelaten.• De operatiecommissie beschikt maar beperkt over objectieve gegevens voor het besprekenen toewijzen van operatietijden. Er is enkel een manuele registratie van een gering aantalAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 37

gegevens (zaalbezetting, aantal ingrepen per arts, soort opname per arts en aardanesthesie) om tot statistieken te komen. Het registeren van objectieve gegevens, zoalsoperatietijden, voorbereidingstijden, wachttijden, in een al dan niet geïnformatiseerd(plannings)systeem kan het werk aangaande planning vergemakkelijken en een aantalproblemen of tekortkomingen helpen voorkomen of detecteerbaar en bespreekbaar maken.De installatie van het nieuwe planningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen.• Het OK maakt een overvolle indruk. Er is een gebrek aan bergruimte. Zo wordt hetsteriele materiaal op rekken in de gang gestockeerd en in een doorgang waar ook andermateriaal (infuuspompen, kartonnen dozen, …) staat. Beide plaatsen zijn niet afgeslotenen garanderen geen veilige stockage van de steriele sets.Aanbevelingen• Gezien het beperkt aantal zalen is er niet steeds een aparte zaal beschikbaar voor urgenteingrepen en gebeurt het dat een zaal moet “vrijgemaakt” worden. Dit houdt een risico inbij hoogdringende ingrepen. We bevelen aan om bij uitbreiding van het operatiekwartierte onderzoeken of een zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen en te bewakendat deze ingrepen steeds binnen de “kortst mogelijke tijd” kunnen plaatsvinden.• De kledijvoorschriften laten toe dat personeelsleden in OK-kledij het operatiekwartierverlaten. Wetenschappelijke evidentie over het gebruik van OK-kledij is beperkt,waardoor sommige landen zich niet wagen aan aanbevelingen of richtlijnen (USA) terwijlandere, vooral Europese landen, aan alle personeelsleden aanbevelen om bij het verlatenvan het operatiekwartier terug hun gewone kleren aan te doen en bij terugkeer een versoperatiepakje aan te trekken. Aangezien goed onderbouwde richtlijnen momenteelontbreken, bevelen we aan om, vanuit het standpunt van de veiligheid van de patiënt,steeds te kiezen voor de striktste hygiënische richtlijnen.• Niettegenstaande men normatief met 24.8 VTE over voldoende verpleegkundigenbeschikt, wordt de werklast als zeer hoog ervaren. We bevelen aan de bestaffing in functievan de werklast te herevalueren, gezien:o het hoge aantal overuren (1100 uren),o het hoge aantal uren dat in het weekend gepresteerd wordt tijdens dewachtdienst (20à 30 uren),o de opleiding van nieuwe medewerkers een extra belasting vormt,o de extra taken op recovery, CSA,o extra verantwoordelijkheden zoals materiaalbeheer.• Omwille van het hoge aantal uren tijdens de wachtdienst en de moeilijkheid om overurente recupereren bevelen we aan om de criteria inzake urgente en semi-urgente ingrepen teherevalueren, te verfijnen en uniform toe te passen.• We raden aan de apotheek meer te betrekken bij de evaluatie inzake het stockbeheer vanhet medische materiaal in het operatiekwartier (controle vervaldata, stockeren sterielmateriaal).Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 38

• We bevelen aan bij de aanpassingen in het kader van het zorgprogramma voor kinderenoog te hebben voor het gehele traject dat kinderen volgen en dit kindvriendelijk uit tewerken, nog voor de realisatie van het masterplan.We bevelen eveneens aan om de aanpassingen op te nemen in de brochure anesthesieteneinde ouders duidelijk te informeren over de mogelijkheden inzake begeleiding.• In een operatiekwartier wordt vaak met ioniserende straling gewerkt en op termijn komtiedereen ermee in contact. Slechts 4 verpleegkundigen hebben de opleiding“stralingsprotectie” genoten. Het verdient aanbeveling om, zoals gepland, op termijn(twee per jaar) de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen.• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op deverwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwedoelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpenstructureren. Daarom worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld gevenvan de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplandeheringrepen…).• Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke deskundigheid enervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een systeem waarbijalle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun hoede vallen. Inde toekomst zullen nog verdere maatregelen nodig zijn (snelsterilisatie op OK /onderdompeling in Cidex OPA® / sterilisatie op CSA door verpleegkundigen van OKtijdens de wachtdienst / samenstellen van de sets / stockage van de sets / nakijken opvervaldata). We adviseren dan ook om in overleg met alle betrokken partijen een duidelijktijdskader uit te stippelen en daarbij alle noodzakelijke randvoorwaarden op te lijsten.• Het huidige systeem voor planning laat ‘overboeking’ toe, ondanks het feit dat er gebruikgemaakt wordt van standaardtijden per ingreep. Het zijn de OK-coördinatoren (medischen verpleegkundig) die elke keer weer zullen moeten bewaken dat de overboeking tijdensde planningsfase wordt gereduceerd tot een werkbaar en realistisch operatieprogramma.Het verfijnen van het systeem en het ‘blokkeren’ van operatietijden zou een belangrijkemeerwaarde betekenen en zou voor de coördinatoren heel wat minder puzzelen betekenen.7.8 SterilisatieAlgemene vaststellingen• De CSA is een autonome dienst en bevindt zich op de tweede verdieping, boven deoperatieafdeling. Het transport gebeurt in gesloten karren. De CSA is geopend vanmaandag tot vrijdag van 7u54 tot 19u00 en zaterdag van 10u tot 14u. In noodgevallen kanaltijd het hoofd CSA gecontacteerd worden via GSM.• Momenteel wordt enkel nog de flexibele urethroscoop gereinigd door onderdompelen incidex OPA ® . Na verwezenlijking van het masterplan, zal men overschakelen opgasplasmasterilisatie waarna ook deze toepassing overbodig wordt.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 39

• De centrale sterilisatieafdeling heeft een strikte scheiding tussen de 3 zones: onrein, reinen steriel. Men werkt volledig via een eenrichtingsdoorgeefsysteem, zowel tussen onreineen reine als tussen reine en steriele zone. OK en de verpleegeenheden hebben enkeltoegang tot de onreine zone en tot de afhaalruimte achter de steriele berging.Sterke punten• Er is een continu streven naar een kwaliteitsvol eindproduct en een kwaliteitsvolle service.Hiertoe wordt een strikt éénduidig beleid gevoerd en gecommuniceerd vanuit de CSA. Decentrale sterilisatie is ISO – gecertificeerd.• Manipulaties bij het reinigen zijn op de centrale sterilisatie tot een minimum herleid. Menbeschikt over twee volautomatische wasmachines. Sterk bevuild materiaal gaat vooraf inde ultrasone. Verder zijn er twee autoclaven, met een activiteit van een 20-tal cyclussenper dag.• 6 van de 8 personeelsleden hebben een basisopleiding sterilisatiedeskundige gevolgd. Detwee medewerkers die geen basisopleiding hebben gevolgd, hebben al jaren ervaring opCSA en volgden tal van kortere bijscholingen.• Er werden heel wat specifieke procedures ontwikkeld i.v.m. het sterilisatieproces.Transportmodaliteiten, reinigingstechnieken, verschillende proces- en outcomecontroles,bedieningsinstructies van de apparaten werden uitgeschreven. Een aantal aandachtspunteni.v.m. bediening van toestellen zijn opgehangen in de nabijheid ervan. Sets wordensamengesteld aan de hand van steekkaarten en foto’s van de afzonderlijke instrumentenper set.• Er is veelvuldig en constructief contact en communicatie met OK en de betrokken artsen(o.a. aanwezigheid op verschillende vergaderingen, hersamenstellen van sets insamenwerking met de artsen, mogelijkheid tot ingrijpen op de OK-planning vanuitCSA…). De verantwoordelijke CSA vanuit de apotheek en het hoofd CSA vormen hierbijeen tandem.Non-conformiteiten• De ziekenhuisapotheker is niet in alle aspecten van de waarborging van de centralesterilisatie even nauw betrokken. Zo is het niet steeds duidelijk hoe ver hettoezicht/controle gaat op de bewaringsmodaliteiten van het steriel materiaal. Deverantwoordelijkheid aangaande vervaldata en stockage/stapelen van het steriele materiaalis gedelegeerd aan OK-personeel. Voor éénduidige afspraken omtrent taakverdeling is hetaangewezen procedures verder en meer in detail uit te werken, en hierbij rekening tehouden dat het toezicht op de bewaringsmodaliteiten van het steriel materiaal normatief deeindverantwoordelijkheid is van de apotheker.• De laatste validatie van de autoclaven dateert van 2001, bij ingebruikname. Ondertussen ismen veranderd van inpakmateriaal en is de vacuümpomp vervangen. Een nieuwe validatieAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 40

dient te gebeuren.Tekortkomingen• Er bestaan nog enkele risico’s in het proces van sterilisatie:o Op OK bevinden zich nog 2 Statims ® voor de snelsterilisatie van valinstrumenten, setsopthalmo, ORL en 1 Steris ® voor snelsterilisatie van optieken.o Buiten de openingsuren van CSA staan verpleegkundigen van OK in voor het reinigenen steriliseren van de sets die niet dubbel aanwezig zijn in het ziekenhuis, terwijl menhiervoor geen opleiding voorziet.o Binnen eenzelfde specialiteit beschikken chirurgen voor eenzelfde ingreep oververschillende sets wat de kans op fouten bij reinigen en samenstellen vergroot;o De helixtest wordt nooit uitgevoerd;o Het steriel materiaal op OK wordt opgeslagen op rekken die geplaatst zijn in eendoorgang die niet afgesloten is. Er bevinden zich tevens niet steriele zaken zoalsapparatuur (vb. infuuspompen) en kartonnen dozen.• Te steriliseren materiaal wordt momenteel op het verloskwartier gewassen vooraleer hetnaar de centrale sterilisatie gaat. Het manipuleren van dergelijk materiaal houdt risico’s in(o.a. oogspatten) en vereist dan ook dezelfde veiligheidsmaatregelen zoals op eensterilisatieafdeling gebruikelijk is (beschermbril, dikkere handschoenen, spatkappen,plastic schorten, specifieke opleiding…). Hiervoor dient een uniforme procedureuitgewerkt te worden.• Alle endoscopen (bv.: gastro-enterologie, pneumologie) worden op de consultatiesgereinigd en gedesinfecteerd in high level desinfectietoestellen. Hiervoor werden geenformele procedures uitgewerkt en het toezicht is onvoldoende.• Niettegenstaande toegangscontrole van de centrale sterilisatie mogelijk is door eencodeslot, wordt dit in praktijk onvoldoende benut. Bij bezoek was de deur los entoegankelijk voor onbevoegden.Aanbevelingen• Wij bevelen aan de CSA meer inspraak te geven in de planning van het OK, dit met hetoog op een optimale sterilisatieorganisatie en de garantie dat de gevraagde instrumentenop de gewenste tijdstippen steriel afgeleverd kunnen worden. Een geautomatiseerdplanningsysteem zou hierbij een troef kunnen zijn.• Rekening houdend met de toenemende activiteiten binnen de CSA, bevelen wij aan deverhouding activiteit t.o.v. het aantal werktafels/inpaktafels en het aantal beschikbaarmateriaal (wasmachines, …) te herbekijken, evenals de functionele en ergonomischeopstelling van de tafels en machines.• De CSA beschikt over een systeem waardoor traceerbaarheid van instrumenten mogelijkis maar de mogelijkheid wordt niet door alle artsen benut (stickers), waardoorAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 41

traceerbaarheid niet altijd kan gegarandeerd worden tot op het niveau van de individuelepatiënt. We bevelen aan een procedure uit te schrijven en de stipte naleving op te volgen.• We bevelen aan om het veelvuldige informele overleg tussen CSA en apotheek teformaliseren en hiervan verslag op te maken, zodat men ook bij wisseling in functieshierop kan terugvallen.• We bevelen aan om na te gaan in welke mate kan vermeden worden dat verpleegkundigenvan OK moeten instaan voor de reiniging en sterilisatie van materiaal op CSA tijdens dewachtdienst.7.9 ApotheekAlgemene vaststellingen• De apotheek is sinds 2006 verbouwd en gevestigd op een nieuwe locatie.• Er werken in de apotheek drie apothekers, een vierde start in juli 2008..Sterke punten• De apotheek is reeds 5 jaar ISO-gecertificeerd. Processen binnen de apotheek zijngestructureerd en uitgeschreven. Er bestaat binnen de apotheek een opvolging van deprocedures en analyse van fouten.• Er is een grote betrokkenheid van de apotheek bij het beleid van het ziekenhuis. Dehoofdapotheker is lid van het managementcomité, daarnaast is er regelmatig overleg metde algemeen directeur.• Via het elektronisch medicatiebeheer heeft de apotheek zicht op het volledigmedicatieschema van de patiënt.• Nagenoeg alle medicatie wordt door de apotheek afgeleverd in unitdoseverpakking.Uitzondering is die medicatie die niet herverpakt mag worden, zoals bruistabletten ensmelttabletten.Non-conformiteiten• Medicatie mag enkel afgeleverd worden op basis van een medisch voorschrift.Het zijn de verpleegkundigen die medicatie inbrengen in het medicatiebeheersysteem, opbasis van een mondeling order of een geschreven medisch order in het patiëntendossier.Artsen dienen deze orders volgens de procedure te valideren.Heel wat van deze voorschriften komen ongevalideerd toe op de apotheek. Op dezemanier wordt regelmatig medicatie afgeleverd op basis van een voorschrift opgemaaktdoor verpleegkundigen. Validatie gebeurt door sommige artsen pas na enkele dagen.Het is niet eenvoudig mogelijk om via de elektronische toepassing een overzicht teAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 42

krijgen op de validatiepercentages. Het opvolgen van de procedure voor hetmedicatievoorschrift, met individuele analyses is niet mogelijk met de gebruikte ICTtoepassing.• Verdovende medicatie wordt op twee manieren afgeleverd, op naam van de patiënt d.m.v.een individueel voorschrift, of via de verdovingskaarten ter aanvulling van deafdelingsstock. Het voorschrift dat gebruikt wordt via de verdovingskaart staat op naamvan de afdeling. Overeenkomstig de huidige reglementering mogen narcotischeanalgetica enkel worden afgeleverd op een eigen oorspronkelijk, geïndividualiseerd,eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dientde naam, adres, riziv-nummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis enhet aantal ampullen, comprimés, capsules, …Bovendien is dit voorschrift in realiteit eigenlijk een ‘naschrift’, aangezien het opgemaaktwordt wanneer de afdelingsvoorraad leeg is, soms weken na toediening aan de patiënt.• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelenverbruikin het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, pervoorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan allebelanghebbenden. Momenteel gebeurt een dergelijke analyse niet. Er gebeurt ook geenanalyse van het antibioticumverbruik per pathologie.De dienst MKG-registratie maakt een analyse van de afwijking van hetgeneesmiddelenforfait t.o.v. de werkelijke kost.• De bereiding van cytostatica gebeurt door apotheekassistenten, niet onder rechtstreekstoezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle van de voorschriften.De bereiding dient steeds te gebeuren door de apotheker zelf, of in zijn aanwezigheid enonder zijn rechtstreeks toezicht.• Er is geen uniform chemotherapievoorschrift. Er worden in het ziekenhuis tweeverschillende modellen gebruikt, een elektronisch voorschrift dat door de pneumologenwordt gebruikt, en een papieren voorschrift dat gebruikt wordt door de andere artsen. Ophet papieren chemotherapievoorschrift is geen vermelding van gewicht en lengte van depatiënt. Op deze manier kan de apotheker geen controle uitoefenen op de voorgeschrevendoseringen, waarvoor hij nochtans verantwoordelijkheid draagt. Er dient voorzien teworden in een uniform chemotherapievoorschrift dat voldoet aan de vereisten en steedsen door alle artsen wordt gebruikt.Tekortkomingen• De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:o Medicatie wordt bewaard in een apart lokaal dat vaak toegankelijk is vooronbevoegden. Men geeft aan hierdoor onvoldoende toezicht te kunnenhouden op de voorradige medicatie.o het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. diebovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd doorartsen,o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie,o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op somsmeerdere plaatsen in het dossier,Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 43

o onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruiktworden bij de bedeling (er is bv. zelfs geen plaats voorzien op hetantistollingsschema voor een paraaf van de arts),o Medicatie wordt voor 24 u klaargezet. De klaargezette medicatie wordtenkel geïdentificeerd aan de hand van een kamernummer en –bed, maarniet de naam van de patiënt.o Wijzigingen achteraf aangebracht, worden niet getekend.(bv. op IZ)o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt de lijn in rood gezetwanneer de patiënt geen medicatie genomen heeft. De reden waarommedicatie niet is toegediend, wordt niet vermeld. Er is hiervoor ook geenruimte voorzien.o Aanwezigheid van KCl op de afdelingeno Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van eeneigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuelepatiënt• Men beschikt in het ziekenhuis niet over een geneesmiddelenformularium.• De apotheek is verantwoordelijk voor de distributie van geneesmiddelen tot bij de patiënt.Er bestaan in het ziekenhuis verschillende werkwijzen voor medicatiebedeling op deafdelingen, hierover bestaat geen procedure vanuit de apotheek. Op de meeste afdelingenwordt medicatie door de nachtverpleegkundigen klaargezet, op sommige afdelingen wordtniets vooraf klaar gezet (bv. kinderafdeling). Binnenkort start op de afdeling C1 eenpilootproject voor medicatiebedeling aan bed van de patiënt m.b.v. medicatiekarren. Deapotheek is niet betrokken bij de uitwerking van dit project.• De apotheek draagt de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van alle sterilisatieactiviteitenin het ziekenhuis. Nochtans heeft men in de centrale sterilisatie geen zicht opde gebruikte technieken in de polikliniek.Aanbevelingen• We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten diecytostatica bereiden.• We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelenmet ingebouwde controlesystemen.• We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aaneen grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt vaneventuele knelpunten en verbetermogelijkheden.• We bevelen aan om het medicatiebeheerssysteem verder uit te bouwen metcontrolefuncties (bv. op interacties).7.10 Gespecialiseerde spoedgevallenzorgAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 44

Algemene vaststellingen• In 2007 waren er 17414 patiënten op spoed en 874 MUG oproepen. Dit komt neerop 44 patiënten per dag.• De dienst spoedgevallen staat ook in voor de bestaffing van de MUG. Hetziekenhuis heeft geen eigen ambulancedienst, maar in samenwerking met de brandweervertrekt de ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100-systeem tijdens weekdagen van8u tot 16u vanuit het ziekenhuis, met een verpleegkundige van spoed. Overdag is erpermanentie van vier verpleegkundigen. Buiten deze uren vertrekt de 100 ziekenwagenvanuit de brandweercentrale, bestaft door 2 ambulanciers (brandweer).• Er zijn 2 boxen voor de opvang van kritieke patiënten, 4 aparte kamers voortijdelijke hospitalisaties, waarvan 1 uitgerust is voor de opvang van een kritieke patiënt,een gipskamer, een isolatiekamer, 3 hechtingsboxen en 2 observatieboxen, waarvan éénspecifiek ingericht voor kinderen. Men beschikt verder over een decontaminatieruimte,waar een douchebrancard is opgesteld.• Elke patiënt op spoed wordt gezien door de permanentiearts, waarna deze indiennodig contact neemt met de geneesheer specialist.• Van maandag tot vrijdag is er een administratieve kracht van 7u tot 21u. Dezepersoon heeft ook een aantal taken van algemeen onthaal van het ziekenhuis (bv.telefonie).Sterke punten• Er is sterk geïnvesteerd in technologische vernieuwing. Elke box beschikt over(draadloze) monitoring, parameters kunnen centraal gevolgd worden. Het overgrote deelvan de medicatie bevindt zich in elektronische bediende kasten, wat een goede eneenvoudige stockcontrole mogelijk maakt. Er wordt gewerkt met een elektronischpatiëntendossier in C2M met een aanlogsysteem (gebruikersnaam en paswoord) enbeperkte bevoegdheden naargelang de functie. Hierbij kunnen verpleegkundigen enkel depatiënten oproepen die zich op spoed aangemeld hebben, tot enkele uren na ontslag ofopname. Er is ook een overzichtscherm in de werkpost, met een aantal parameters perpatiënt (naam patiënt, naam behandelende arts, box/wachtplaats, aangevraagdeonderzoeken).• Er wordt bewust gekozen voor invulling van een volwaardige bestaffing vanmedische permanenties: er wordt volledig beroep gedaan op een equipe van 7spoedartsen (met Brevet Acute Geneeskunde) samen met het medisch diensthoofd, eenorthopedist met de bijzondere beroepstitel urgentiegeneeskunde. De verpleegkundigebestaffing wordt jaarlijks geëvalueerd en bijgestuurd. Het beschikken over talrijkeverpleegkundigen (19 van de 21) binnen de functie die in het bezit zijn van eenbijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg is een meerwaarde naarkwaliteit van zorg toe.• Naar aanleiding van een bevraging bij huisartsen, wordt van elke patiënt (99%) diezich op spoed aanbiedt, een verslag naar de huisarts gestuurd.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 45

• De dienst kent een gestructureerde werking. Er zijn talrijke procedures en staande orders,zowel verpleegkundig als medisch.(bv. de procedure cyanide-intoxicatie en cyanokit, hettraumaprotocol) Er zijn tal van overlegmomenten, niet alleen binnen de dienst en tussende verschillende medewerkers, maar ook met andere artsen, andere (externe) diensten enbeleidsniveaus. Het recent opgestarte kwaliteitsproject “triage” kadert ook in dezewerking.• Er is een “Beleid en organisatiecel spoed” opgericht, waarbij het medisch diensthoofdspoed, het diensthoofd inwendige, medisch afdelingshoofd van de chirurgische afdelingenen de hoofdverpleegkundige spoed regelmatig knelpunten inzake de werking van spoedbespreken. Hiervan is steeds terugkoppeling naar de vergadering van artsendiensthoofden.Dit overleg dient ook als medium voor andere artsen binnen het ziekenhuisom vragen of problemen voor te leggen.Non-conformiteiten• De isolatiekamer op spoedgevallen is nieuw, maar momenteel nog niet bruikbaar. Erontbreekt nog een slot op de deur.Verder gaat isolatie van een patiënt, volgens de procedure, steeds gepaard met fixatie,zoals ook wordt aangegeven in het gesprek.• Tot nu toe gebeurden geen registraties van isolaties; fixaties op brancards in de boxenworden niet geregistreerd.Tekortkomingen• Het beleid rond opvang van kinderen op spoed is onvoldoende uitgewerkt:o De “opnameprocedure pediatrie” die tijdens de audit voorgelegd wordt, is beperkttot de opname op de pediatrieafdeling zelf. Richtlijnen voor de opvang op spoed enafspraken inzake transfer naar de afdeling ontbreken.o In de procedure “aanpak vermoeden kindermishandeling” is de rol van de pediaterniet duidelijk aangegeven.• Men beschikt niet over een procedure voor opvragen van medische dossiers. In de praktijkkan men tijdens kantooruren de vraag stellen aan het personeel van het centraal archief.Buiten deze uren heeft men weliswaar toegang tot de papieren dossiers (sleutel), maar isniet iedereen op de hoogte hoe men een dossier kan opzoeken in het archief.Aanbevelingen• We bevelen aan om het overleg binnen de Beleid en organisatiecel spoed meergestructureerd te laten verlopen aan de hand van een agenda. Verslaggeving biedt demeerwaarde om duidelijke, uniforme afspraken vast te leggen en deze nauwgezet tekunnen opvolgen, zoals bv. het naleven van de procedures.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 46

• We bevelen aan om het jaarverslag uit te breiden met gegevens die een beeld kunnengeven van de kwaliteit van zorg analyseert, zoals wachttijden, opname intensieve zorgen,% ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal en duur van deisolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid,evaluatie van de triage … . Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.• Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo gebruikt menop dit moment voornamelijk de algemene informatiebrochure van de dienstspoedgevallen, met enkele aandachtpunten voor wonden, verstuikingen, breuken en lichtehersenschudding. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over anderefrequent voorkomende urgenties.• We bevelen aan om bij afwerking van de isolatiekamer een klok zichtbaar op te hangen.• De verpleegkundigen van de dienst spoedgevallen hebben nog heel wat bijkomende takendie buiten de urgentiegeneeskunde vallen. Er worden regelmatig gehospitaliseerdepatiënten naar de functie verwezen. Het gaat om het uitvoeren van meer technischehandelingen, zoals het plaatsen van thoraxdrains, suprapubische sondes, centraal veneuzekatheters en om het afnemen van ECG’s en uitvoeren van cardioversies en voorbereidingOK-zaal bij dringende ingrepen. Ook ambulante patiënten worden vaak na een eerstecontact terug gezien voor verbandwissel, verwijderen hechtingen, pre operatieveonderzoeken, … .We bevelen aan dit nauwgezet op te volgen en de werklast teobjectiveren.7.11 Intensieve zorgenAlgemene vaststellingen• De functie telt 9 erkende bedden, bestaande uit 4 C en 5 D-bedden. Twee positiesbevinden zich in individuele isolatieboxen, waarvan één met sas. Daarnaast is er een 10 debed opgesteld dat enkel als procedurebed wordt gebruikt (technische handelingen bijpatiënten van een andere afdeling).• Het opnamebeleid inzake kinderen stelt dat kinderen onder 7 jaar niet worden opgenomen.Bij oudere kinderen is de pathologie bepalend voor doorverwijzing: in de praktijk komthet erop neer dat voornamelijk schedeltrauma’s worden opgenomen. De afgelopen jarenwerden er geen kinderen opgenomen op IZ.• Het personeel van IZ staat in voor de interne MUG oproepen van de cardiorevalidatiedienst.Voor de overige interne MUG oproepen vertrekt de intensivistgelijktijdig met een team vanuit spoedgevallen.• Men beschikt over 7 beademingstoestellen voor 9 posities. Voor de niet-invasievebeademingen worden aparte, volwaardige toestellen voorzien.Sterke puntenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 47

• Fixatie wordt tot een minimum beperkt. Bij beademde patiënten zal men steeds, naast demodus de beademing en de mate van sedatie, ook het comfort van de patiënt inoverweging nemen. Bij delierpatiënten zag men het aantal fixaties dalen na eenverbeterproject “preventie en aanpak van delier”. Door de werkgroep delier werd er eenpreventie- en behandelplan ontwikkeld met flowcharts en vorming gegeven rond hetverbeteren van inzicht in delier.• Op deze afdeling werkt men met een eigen ontworpen semi-geautomatiseerdpatiëntendossier. Filemaker omvat het medische dossier dat een duidelijk overzicht geeftvan het verloop van de opname en waarbij via “progressnotes” zeer snel gedetailleerdeinfo kan opgevraagd worden per item. Het dossier is gelinkt aan C2M, en wordtautomatisch geïntegreerd na ontslag op IZ. Het verpleegdossier bestaat uit verschillendeluiken: anamnese, diagnosestelling en rapportage in tijd, vochtbalans en een dagdagelijkspapieren volgblad dat volledig uit “filemaker” gegenereerd wordt. Zowelverpleegkundigen als artsen kunnen de therapie inbrengen, maar alleen de arts heeftprintbevoegdheid, wat tezelfdertijd een validatie inhoudt.• Patiëntenbesprekingen verlopen zeer gestructureerd. Het EMD wordt gebruikt als leidraadvoor zowel de medische als de verpleegkundige briefing bij wacht of shiftwissel. Deglobale verpleegkundige briefing wordt aangevuld door een bedside briefing. Tweemaaldaags is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waaraan intensivist,hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke verpleegkundige, kine en zo nodig geneesheerin consult deelnemen. Deze besprekingen worden gehanteerd als “teaching momenten”.• Op IZ wordt een hoge professionaliteit van alle medewerkers nagestreefd.o Het aantal uren permanente vorming van het personeel wordt opgenomen in dejaarplanning en individueel gevolgd.o Verpleegkundigen die overwegend nachtdienst presteren, moeten op regelmatigebasis overdag werken. De frequentie hiervan kan opgedreven worden op eenvoudigevraag van het personeelslid zelf of door de hoofdverpleegkundige.o De dienst hanteert een degelijk uitgewerkt inscholingstraject van 1 jaar, waarbij elkteamlid zich engageert om een aantal deelaspecten te belichten. Na een tweedetussentijdse evaluatie na 6 maanden wordt er beslist of men verder op weg gaat metde kandidaat.o Na doorlopen van het volledige traject biedt men de mogelijkheid om de opleidingintensieve zorgen te volgen, met volledige terugbetaling van kosten en recht opkredieturen.o Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen werkzaam op IntensieveZorgen moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoegiedereen deze beroepstitel. Dit is een meerwaarde naar de kwaliteit van zorg.o Om voldoende instroom van kwalitatief personeel te garanderen, is dehoofdverpleegkundige aanwezig bij selectie en werving van algemene kandidaten(proactief potentiële kandidaten voor IZ identificeren).• Men heeft een duidelijk opnamebeleid inzake heelkundige pathologie ontwikkeld. Elkeopnamevraag wordt getoetst aan een aantal criteria en verloopt steeds in overleg met deintensivist. Wanneer een operatie waarbij een IZ opname nodig is, gepland is, maar ergeen bed beschikbaar is, wordt de operatie uitgesteld.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 48

• Er wordt veel aandacht gegeven aan de psychosociale begeleiding van patiënt en familie.o Bij elk bezoekmoment wordt de familie opgevangen door de verpleegkundige. Doorgoed en duidelijke informatie te geven, tracht men de onzekerheid en angst teverminderen.o Dagelijks heeft de intensivist contact met de familie. Hierbij kan ook deverantwoordelijke verpleegkundige aanwezig zijn.o Men kan indien nodig (bij crisisinterventies of palliatieve begeleiding) beroep doenop de pastorale dienst, sociale dienst inschakelen, of op de psychologe. De pastoraledienst voorziet in een wachtdienst.o Een slecht nieuwsgesprek gebeurt steeds door de arts en de verpleegkundige samen.• Het donormanagement werd in een werkgroep vertaald naar een protocolkaft metflowchart en bijhorende documenten. Men nam in 2007 deel aan het project“donoraction”(invoering van het screeningssysteem GIFT) van de Federale overheid.• Een aanvraag om een technische prestatie te laten doorgaan in het procedurebed moetsteeds gericht worden aan het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige, waarbijwerklast bepalend is voor de planning.• De telemetriepatiënten die gehospitaliseerd zijn op D2, kunnen ook gevolgd worden opIZ. Hierdoor kan men bij twijfel ondersteuning en advies geven aan de verpleegkundigenop de afdeling.Non-conformiteiten• Op moment van de audit was een therapeutische wijziging in het verpleegdossiergenoteerd door een verpleegkundige en niet afgetekend door een arts.• De dienst staat in voor het beantwoorden van oproepen voor de interne MUG op deafdeling cardiale revalidatie. Men maakt hiervoor gebruik van de interne reanimatiekarvan de dienst intensieve zorgen zelf. Deze kar dient echter exclusief voorbehouden te zijnvoor de dienst.Tekortkomingen• Het betreft een “open IZ”, waarbij posities slechts van elkaar gescheiden zijn door eengordijn en niet afgescheiden zijn van de verpleegpost. Dit kan onvoldoende de privacyvan patiënten en hun familie waarborgen.• Het toestel voor bloedgasanalyse staat in de keuken. Hieromtrent dient advies gevraagd teworden aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne.Aanbevelingen• Binnen de associatie interne is er een goede samenwerking en zijn gemaakte afsprakeninzake inwendige opnamecriteria duidelijk. Omwille van de transparantie naar andereAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 49

artsen en afdelingen bevelen we aan om de opnamecriteria inzake interne pathologieexpliciet neer te schrijven zoals men deed voor de heelkundige pathologie.• Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensievezorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachtenoptimaal te kunnen verrichten verdient de aanbeveling om te onderzoeken of eenadministratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.• In de patiëntenboxen/posities zijn geen werkstations (PC’s) beschikbaar. Voor het vlotwerken, maar ook naar de toekomst wanneer een geïntegreerd elektronischpatiëntendossier zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.• Momenteel kunnen maximum 7 beademingen tegelijkertijd plaatsvinden. We bevelen aan,zeker in het licht van het stijgende aandeel van postoperatieve patiënten, om na te gaan ofeen volledige uitrusting met 1 beademingstoestel per positie niet wenselijk is.7.12 Palliatieve functieAlgemene vaststellingen• In 2007 waren er 416 begeleidingen en werden 268 palliatieve patiënten begeleid (2006205 patiënten en 394 begeleidingen).57% van de aanvragen voor palliatieve begeleiding komt van artsen, 40% vanverpleegkundigen. De gemiddelde duur van een begeleiding is 7,2 dagen. 66% van depatiënten wordt naar huis ontslagen.• Het palliatief team kent een nieuwe samenstelling sinds 2006.• Het palliatief team staat tevens in voor oncologisch support. Voor borstcarcinoom encoloncarcinoom is dit zorgaanbod gestructureerd, voor andere oncologischeaandoeningen (bv. prostaatca, blaasca) gebeurt dit eerder ad hoc.Sterke punten• Palliatieve zorgcultuur is in het ziekenhuis sterk uitgebouwd.o Het palliatief team bestaat uit twee palliatieve artsen, een psycholoog, eenpalliatief verpleegkundige, een sociaal verpleegkundige en een pastoraalmedewerker.o Het beleid inzake palliatieve zorgen word gedragen en ondersteund vanuit dedirectie.o Het palliatief team organiseert wekelijkse multidisciplinairepatiëntenbesprekingen. Daarnaast is er wekelijks overleg over palliatievepatiënten op de geriatrische en de internistische afdelingen.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 50

o Oncologische patiënten worden reeds op het dagziekenhuis opgevolgd door depsycholoog. De pastoraal medewerker is ook in het weekend aanwezig in hetziekenhuis.o De palliatieve functie beschikt niet alleen over een jaarverslag, maar maaktook jaarlijks een beleidsplan op.Tekortkomingen• Het palliatief team beschikt niet over een eigen infobrochure, het team wordt ook nietvermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis, noch op de website. In denieuwe onthaalbrochure van het ziekenhuis zou deze zomer een vermelding komen.• Er zijn in het ziekenhuis, uitgezonderd de procedures rond pijnmedicatie, geen specifiekezorgprocedures of staande orders uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. plotseachteruitgang algemene toestand, ...). Er wordt momenteel gewerkt aan een beleidomtrent mondzorg.• Wekelijks komt het palliatief team samen om patiënten multidisciplinair te bespreken.Van deze patiëntenbespreking wordt geen verslag gemaakt, communicatie van dit adviesnaar de verpleegafdelingen gebeurt mondeling. Interventies en gesprekken worden welgenoteerd in het elektronisch patiëntendossier (C2M).AanbevelingWe bevelen aan om voldoende tijd te voorzien voor oncologisch support. Zo zouden wellichtmeer oncologische patiënten hier een beroep op kunnen doen.7.13 OmbudsfunctieAlgemene vaststellingen• De ombudspersoon combineert deze functie sinds 15/10/2004 met haar taak alscommunicatieverantwoordelijke. De ombudspersoon krijgt één dag per weekadministratieve en technische ondersteuning.• In het ziekenhuis heerst een cultuur om klachten en ongenoegens bij voorkeur op de‘eerste lijn’, daar waar de klacht ontstaan is, op te lossen. De ombudspersoon stelt zich opals tweedelijnsfunctie. In dit kader stelt men veel aandacht aan een klantvriendelijkeattitude van de medewerkers.• In 2007 werden 118 klachten geregistreerd.Sterke puntenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 51

• Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten.Medewerkers, ook artsen brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties metontevreden patiënten.• De ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Afspraken kunnen ook buitende vermelde openingsuren gemaakt worden.• Het jaarverslag is inhoudelijk sterk uitgewerkt met ondermeer een analyse van debelangrijkste klachten, een overzicht van actiepunten, van de verwachtingen van deklager en met algemene bedenkingen.• De uitgebreide opleiding, vertrouwdheid met bemiddeling en de kennis van de werkingvan het ziekenhuis van de ombudspersoon zorgen er onder andere voor dat klachten snelworden opgelost. (86 van de klachten worden binnen 10 dagen afgehandeld)• Complexe klachten en structurele problemen worden twee maal per jaar besproken op deklachtencommissie en éénmaal per jaar teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen.Er werd aangetoond dat hieruit reeds verbeteracties voortvloeiden(vb. transfert van patiënt vanuit Intensieve zorgen, infobord bereikbaarheid van artsen.)Sinds 2008 is er maandelijks kort overleg tussen de ombudsvrouw en de algemeendirecteur en tussen de ombudsvrouw en de hoofdgeneesheer.Non-conformiteiten• Uit gesprek en de klachtenprocedure blijkt dat de ombudspersoon bij (langdurig) verlofvervangen wordt door de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer of een directielid. Ditis in strijd met de wetgeving hieromtrent. De functie dient aan iemand te wordenovergedragen waarbij de nodige waarborgen dienen in acht genomen te worden om deonafhankelijkheid van de ombudsfunctie te bewaken.• Het huishoudelijk reglement bevat de klachtenprocedure en een beschrijving van deklachtencommissie, doch geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete werking van deombudsdienst (openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid, vervanging bijafwezigheid of indien ombudspersoon betrokken partij is). Het reglement ligt ook niet terinzage van patiënten, medewerkers of iedere belangstellende.Tekortkoming• Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van deombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in deklachtenprocedure te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bijeen klacht een deontologisch probleem zou stellen, en dit ook naar buiten toe duidelijk tecommuniceren.AanbevelingenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 52

• In het huishoudelijk reglement staat vermeld dat anonieme klachten onontvankelijk zijn.Uit gesprek blijkt dat de ombudsvrouw deze klachten wel onderzoekt, maar ze nietregistreert. Aanbeveling om het reglement aan te passen• Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij deombudsdienst. Nochtans kunnen deze “informele” klachten ook waardevolle informatieopleveren over mogelijke gebreken en verbeterpunten in de dienstverlening. Verderworden de te verwachten klachten, proactief gemeld door medewerkers, momenteel nietgeregistreerd.• Er zijn twee e-mailadressen. Het exclusieve e-mailadres, op naam van de ombudspersoon,vermeld in de brochure ombudsdienst, en een algemeen e-mailadres ombudsdienst in deonthaalbrochure. Dit laatste adres wordt niet exclusief geraadpleegd door deombudspersoon maar ook door het directiesecretariaat, wat de onafhankelijkheidmogelijks in het gedrang zou kunnen brengen.• De ombudspersoon geeft aan dat de tijd die zij aan deze functie kan besteden eerderbeperkt is door de werklast als communicatieverantwoordelijke of omgekeerd. Weadviseren om een objectieve tijdsregistratie uit te voeren met als doel te evalueren of eenherverdeling van de werklast aangewezen is.Een grotere administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan misschien eenmeerwaarde betekenen.• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethischcomité.• Inzake bekendheid en bereikbaarheid van de ombudsdienst zijn er nog enkeleverbetermogelijkheden:o De brochures van de ombudsdienst zijn weinig verspreid.o Op de website is geen e-mailadres vermeld, noch andere contactgegevens.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 53

8 Milieu en hygiëne8.1 MilieuvergunningenAlgemene vaststelling• De vergunningsaanvraag voor een inrichting waar voedingsmiddelen wordengefabriceerd, afgeleverd door het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van deVoedselketen (FAVV) is geldig tot 31/07/2008Non-conformiteiten• Het ziekenhuis beschikt niet over de vereiste milieuvergunning voor hetexploiteren van een ziekenhuis. De basisvergunning is vervallen sinds 20/03/2006.Volgens de Vlarem I-indelingslijst (rubriek 49.2) is een algemeen ziekenhuis een alshinderlijk ingedeelde inrichting.Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheideen als hinderlijk ingedeelde inrichting te exploiteren.• De afdeling biotechnologie wordt geëxploiteerd zonder geldigemilieuvergunning. De milieuvergunning voor het exploiteren van een inrichting metingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde en/of pathogene organismen isvervallen sinds 20/03/2006.Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheideen, volgens de Vlarem I-indelingslijst (rubriek 51), als hinderlijk ingedeeldeinrichting te exploiteren.8.2 VerbouwingenNon-conformiteit• Gedurende de periode 2006 -2007 werden er in het ziekenhuis verschillendeverbouwingsprojecten opgestart. Deze verbouwingswerkzaamheden werden niet bij debevoegde overheidsdiensten gemeld.Elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet steeds bij de bestendigedeputatie van de provincie gemeld worden.8.3 Voedselbereiding en -bedelingAlgemene vaststellingen• In de centrale keuken van het ziekenhuis worden er dagelijks circa 320 warmemaaltijden bereid voor patiënten en medewerkers van het ziekenhuisAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 54

• In de centrale ziekenhuiskeuken wordt in een warme lijn gewerkt.Sterk punt• Tweewekelijks worden er bacteriologische controles van de werkoppervlakken, snij- enhakapparatuur en materialen die rechtstreeks in contact komen met voedingswarenuitvoeren.Tekortkomingen• HACCP-plan bevat geen richtlijnen over enterale voeding en babyvoeding• Temperatuurcontroles van voedingsplateaus worden niet meer uitgevoerd omdatmetingen in het verleden hebben aangetoond dat de vereiste temperaturen niet kondenworden gerespecteerd.Steekproefsgewijs moet de temperatuur van een voedingsplateau, vanafproportioneren tot aankomst bij de patiënt, worden gemeten en geregistreerd.Aanbevelingen• Het is aan te bevelen om voor alle medewerkers een jaarlijks verplichteopleiding over het belang van een perfecte handhygiëne te organiseren.• Het is aan te bevelen om het verpakkingsmateriaal (karton, plastic, blik) zosnel mogelijk te verwijderen in een apart lokaal.Deze maatregel is een onderdeel van de beheersvoorschriften inzakeongediertepreventie.8.4 Medisch AfvalAlgemene vaststellingen• Het medisch afval wordt opgeslagen op 2 verschillende locaties buiten hetbeddengebouw:o één centrale opslagplaats voor niet-risicohoudend medisch afval en papier enkartono één centrale opslagplaats voor risicohoudend medisch afvalNon-conformiteit• De centrale opslagplaats voor niet-risicohoudend medisch afval is toegankelijkvoor onbevoegden.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 55

De centrale opslag kan niet worden gesloten en de vermelding “Toegang verbodenvoor onbevoegden” ontbreekt.Aanbevelingen• De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodaniguitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen,morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is vanopvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.• De transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats vanproductie naar de centrale inzamelplaats te brengen moeten regelmatig gereinigd enindien nodig, gedesinfecteerd worden om het ontstaan van microbiële broeihaarden tevoorkomen.We bevelen aan om voor de transportkarren van het medisch afval een reinigingsschemaop te stellen.8.5 Mortuarium en autopsielokaalAlgemene vaststelling• Het ziekenhuis beschikt niet over een rouwkamerTekortkoming• Rituele wassing wordt uitgevoerd zonder begeleiding van personeel met notie vanhygiënische aspecten m.b.t. overdraagbare aandoeningen.Lijkverzorging door familieleden of door geestelijke begeleiders kan enkel wordentoegestaan onder begeleiding van dit personeel.Aanbeveling• Bij overlijden van een patiënt in het ziekenhuis moeten de lijken zo snelmogelijk en ten laatste binnen de drie uur overgebracht worden naar een rouwkamer, eenafdeling anatomo–pathologie of naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal. In ditlaatste geval wordt het lijk binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijdenovergebracht naar een rouwkamer of een afdeling anatomo-pathologie.Omdat het ziekenhuis niet beschikt over een eigen vergunde rouwkamer moeten de lijkenbinnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht worden naar eenexterne rouwkamer.We bevelen aan om in de procedure m.b.t. het overlijden van een patiënt in hetziekenhuis, richtlijnen m.b.t. de maximum verblijftijd van de lijken op de afdeling en inhet ziekenhuis op te nemenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 56

8.6 LegionellabeheersingAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingnet,• Het warme sanitaire water is voorzien van een retourleiding.• Het beheersplan dateert van maart 2004, er zijn geen latere versies met aanpassingenbeschikbaar.• De instelling beschikt over een koeltoren waarbij water rechtstreeks in contact gebrachtwordt met lucht en waardoor er aerosol kan ontstaan.Non-conformiteiten• Ter beheersing van Legionella pneumophila maakt het ziekenhuis maakt gebruik vanalternatieve beheersmaatregelen (technologie op basis van electrolyse - Ecodis®).Alternatieve beheersmaatregelen mogen alleen toegepast worden na goedkeuring van debevoegde minister.De goedkeuring van de alternatieve beheersmaatregelen en de hiermee samenhangendevoorwaarden worden uitgereikt na een grondige evaluatie op basis van eengoedkeuringsprotocol.Tot op dit ogenblik zijn er nog geen alternatieve beheersmaatregelen die het volledigegoedkeuringsprotocol hebben doorlopen en is het gebruik ervan alleen toegestaan in hetkader van een proefproject.Proefprojecten mogen enkel opgestart worden na schriftelijk akkoord van de minister.Het ziekenhuis beschikt niet over deze schriftelijke toelating voor het gebruik vanalternatieve beheersmaatregelen in het kader van een proefproject.• De preventieve en controlemaatregelen worden niet allemaal uitgevoerd zoals vermeld inhet eigen beheersplan.o de douches worden niet thermisch gedesinfecteerdo de beperkt bacteriologische controles van de koeltoren worden niet uitgevoerd.o de analyse- en monsternamefrequenties voor Legionella pneumophila wordenniet nageleefd.Alle maatregelen opgenomen in het beheersplan moeten worden nageleefd en uitgevoerd.• Het beheersplan omvat als preventieve maatregel het thermisch desinfecteren van dewaterleidingen maar bevat geen maatregelen om verbranding van personen tevoorkomen.Als het spoelen van de waterleidingen met heetwater als preventiemaatregel werdopgenomen moet het beheersplan een omschrijving geven van de getroffen voorzieningenom het risico voor verbranding bij personen te voorkomen• Het beheersplan stemt niet meer overeen met de huidige situatie.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 57

o de risicoanalyse werd niet geëvalueerd na de verbouwingswerkzaamheden2006-2007.o het gebruikt van alternatieve beheersmaatregelen werd niet opgenomen in hetbeheersplan.Het beheersplan moet worden geëvalueerd bij elke wijziging van de watervoorziening ofbij wijziging in omgevingsfactoren die een invloed kunnen hebben op het legionellarisico.Aanbevelingen• Niet alle structurele maatregelen vermeld in het beheersplan werden uitgevoerd.Wij bevelen aan om deze maatregelen alsnog uit te voeren of op basis een gegrondemotivatie de maatregelen uit het beheersplan te schrappen en eventueel bijkomendebeheersmaatregelen toe te passen om het aanwezige risico te verminderen.• Het ziekenhuis beschikt niet over een centraal register waaruit blijkt dat debeheersmaatregelen worden uitgevoerd. De uitgevoerde beheersmaatregelen enanalyseresultaten worden op verschillende plaatsen gearchiveerd en niet gecentraliseerdin één register.We bevelen aan om de genomen beheersmaatregelen met de bijhorende relevantegegevens te centraliseren zodat ze op één locatie raadpleegbaar zijn.• Er bestaan geen schriftelijke richtlijnen over de communicatie en te nemen maatregelenbij verhoogde concentraties legionellabacteriën.We bevelen aan deze richtlijnen op te nemen in het beheersplan.8.7 DrinkwaterdistributieAlgemene vaststellingen• Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.• Het aangeleverde leidingwater ondergaat een gedeeltelijk een bijkomende ontharding• In het ziekenhuis zijn er 18 drinkfonteintjes aanwezig. De bacteriologische waterkwaliteitvan elk drinkfonteintje wordt 1x/jaar geanalyseerd.Non-conformiteit• Uit de beschikbare drinkwateranalyses blijkt dat de drinkwaterkwaliteitseisen niet teallen tijde werden nageleefd (0,28 mg/l vrij chloor in plaats van 0,25 mg/l).Ter beheersing van Legionella pneumophila maakt het ziekenhuis gebruik vanalternatieve beheersmaatregelen.Ook als men gebruik maakt van alternatieve beheersmaatregelen moet men steedsvoldoen aan de drinkwaterkwaliteitseisen.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 58

8.8 Huishoudelijk onderhoudAlgemene vaststellingen• Het huishoudelijk onderhoud van het ziekenhuis wordt verzorgd door externeonderhoudsfirma.• De opleiding van de medewerkers van het huishoudelijk onderhoud wordt verzorgd doorde externe firma.• Nieuwe schoonmaaktechnieken worden enkel in samenspraak met ComitéZiekenhuishygiëne ingevoerd.• De schoonmaakprocédés worden maandelijks door de externe onderhoudsfirma aan eenQMS-audit onderworpen.8.9 LinnenbehandelingAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis beschikt over een interne wasserij waar poetsdoeken/vloermoppen alsookfixatiemateriaal gewassen worden• Een externe wasserij verzorgt het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van hetpersoneel wordt.• Comité ziekenhuishygiëne beschikt over de resultaten van de bacteriologische controlevan het wasprocédé van de externe wasserijNon-conformiteit• Bacteriologische controles op het wasprocédé van de interne wasserij worden nietuitgevoerd.Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting van het linnen en wasgoedkunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologische controle vanhet wasprocédé.Tekortkoming• De procedure linnenbehandeling bevat geen hygiënerichtlijnen over frequentie en controlem.b.t. de bacteriologische kwaliteit van het wasprocédé.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 59

8.10 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffenAlgemene vaststellingen• De aangeleverde goederen worden in hun originele verpakking op een vaste plaatsgestockeerd.• Licht en zeer licht ontvlambare vloeistoffen worden opgeslagen in apart lokaal, bestemdvoor chemische producten.Tekortkoming• De veiligheidsprocedure voor de centraleen lokale opslag, het transport en de gebruiksmodaliteiten van de gevaarlijke productenbinnen het ziekenhuis is niet volledigDeze veiligheidsprocedure moet specifiek zijn en omschrijft tenminste:o de maximumhoeveelheid en de opslagmodaliteiten op de plaats van gebruiko de te volgen procedure in geval van uitzonderlijk gebruik van zeer gevaarlijkestoffeno de veiligheidsmaatregelen die moeten genomen worden bij morsen of andereaccidenteno de interne opleiding voor het personeel dat bevoegd is voor transport enopslag.Aanbevelingen• Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en perverbruiker te registreren, op te volgen en te evalueren.• Op de verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor hetverbruik van één week.8.11 BiotechnologieAlgemene vaststellingen• In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximalerisicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen vanrisicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 60

Non-conformiteiten• De afdeling biotechnologie beschikt niet over een schriftelijke toelating voorhet ingeperkt gebruik van pathogene organismen afgeleverd door de sectie Bioveiligheiden Biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (SBB). Deeerder afgeleverde toelating is niet meer geldig omwille van de vervallenmilieuvergunning.• De deur die toegang verleent tot het laboratorium bacteriologie moetvergrendelbaar zijn.De sleutel van deze deur is niet aanwezig en kan op geen andere manier wordenafgesloten.• De contactgegevens van de bioveiligheidscoördinator ontbreken op de deurvan labo bacteriologie.• Een centraal register van geïsoleerde kiemen is niet beschikbaar• De goede werking van de microbiologische veiligheidskast wordt verhinderd doorhet overbodige materiaal aanwezig in deze kast.• In het bacteriologisch laboratorium zijn enkel handschoenen aanwezig. Anderebeschermkledij en persoonlijke beschermingsmiddelen ontbreken.• Schriftelijke richtlijnen m.b.t. de gebruiksaanwijzingen van doeltreffendeontsmettingsmiddelen zijn niet beschikbaar• Een geschikte opleiding inzake bioveiligheid voor alle medewerkers betrokken bijactiviteiten van ingeperkt gebruik wordt niet ingericht.• Er zijn geen schriftelijke richtlijnen m.b.t. het transport van positieveprimoculturen buiten de inrichting beschikbaar.• Schriftelijke richtlijnen m.b.t. het dagelijkse en periodieke onderhoud van hetlaboratorium ontbreken. Het is af te raden om het onderhoud van werktafels en specifieklaboratiummaterialen (LAF-kast…) te laten uitvoeren door personen niet op de hoogtevan bioveiligheid.Aanbeveling• Lavabo’s voor handhygiëne worden bij voorkeur voorzien van een nietmanuelebediening en de handen moeten gewassen worden voordat het laboratoriumwordt verlaten.8.12 Bestrijding en preventie van ongedierteAlgemene vaststellingenAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 61

• Er is een procedure bestrijding en preventie van ongedierte.• De actieve bestrijding van ongedierte gebeurt door een externe firma op basis van eenongediertebestrijdingsplan• Bij het vaststellen van ongedierte wordt de ongediertebestrijding door dezelfde externebestrijdingsfirma uitgevoerd.Non-conformiteit• De afdeling biotechnologie werd niet opgenomen in hetongediertebestrijdingplan.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 62

9 InfectieziektenSterke punten• Goed uitgewerkt actieplan en SMART geformuleerde doelstellingen metevaluatie van projecten.• Sterke zoekfunctie op intranet waardoor snel procedures wordenteruggevonden. De zoekfunctie is ook op de werkvloer gekend en wordt door hetpersoneel gebruikt.• Goede valideringsprocedure en gebruik ervan voor nieuwe richtlijnen op hetintranet (met duidelijke versiedatum, gehandtekende versie door auteur, inhoudelijkevalidatie en autorisatie).Non-conformiteiten• Er wordt geen register van beslissingen van het comité voor ziekenhuishygiëneaangelegd.• Er is geen uitgeschreven antibioticabeleid. Een antibioticabeleid bestaatminimaal uit het gebruik van een antibioticumformularium met een beschrijving vanprofylactisch, empirisch en microbiologisch onderbouwd antibioticumgebruik (inclusiefindicaties en productkeuze). Naast een antibioticumformularium en de promotie van hetgebruik ervan, omvat een antibioticabeleid een beschrijving van eventuele beperkendebepalingen (te motiveren voorschrift, beperking in tijd, …), de vorm van het voorschriftmet afspraken hierover, de manier van evalueren van het gebruik binnen het ziekenhuis,de rapportage hierover, ... De zes maanden geleden opgestarteantibiotherapiebeleidsgroep moet een dergelijk beleid opmaken.Tekortkomingen• Het verpleeglokaal op het dagziekenhuis heeft geen lavabo. Voor handenwassen wordt een andere ruimte gebruikt. In deze ruimte hangt een achterhaaldehandhygiënerichtlijn uit 1999.• De basisvoorwaarden voor de toepassing van een goede handhygiëne door deartsen zijn niet steeds vervuld. Het dragen van korte mouwen en de afwezigheid vanvoorwerpen aan de handen maakt deel uit van de handhygiëneprocedures van hetziekenhuis maar wordt niet altijd toegepast. De directie en hoofdgeneesheer spelen eenbelangrijke rol in de implementatie van deze basisvoorwaarden.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 63

Aanbevelingen• We bevelen aan om na te gaan in welke mate de verschillende proceduresi.v.m. standaardvoorzorgsmaatregelen (inclusief handhygiëne) en bijkomendevoorzorgsmaatregelen (bv. rond MRSA) gebruiksvriendelijker kunnen worden gemaakt.• We bevelen aan om het screeningsbeleid beter toegankelijk te maken viaintranet en de toepassing van het screeningsbeleid te evalueren.• Het transferdocument voor infectieziekten wordt in effectief gebruik genomen,ook op andere afdelingen dan geriatrie waar het al in gebruik is.• Afdelingskeukens en vuile utility worden uitgerust met alle faciliteiten voorhanden wassen en handontsmetting.• De processen van ziekenhuishygiëne worden efficiënter gemaakt doorinformatisering.Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 64

Brussel, 09/09/2008Michaëla DaelemansHoofdauditor inspectieVeerle MeeusAuditor inspectieTania VandommeleAuditor inspectieEmmanuel RobesynAuditor toezicht volksgezondheidPatricia SchapmansAuditor toezicht volksgezondheidKoenraad FierensObservator inspectieAuditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714 65