Hoe onvermijdelijk zijn ongevallen tijdens de productie van ...

Tabel 2 Gerapporteerde ongeuallen en incidenten uoor de Nederland¡e en Russische uestigingLocatie J^u Ongevallen, totaal Lta, totaal Lta, proces (7o) [ncidentenNederlandRusland19992000r999200084682435l01533904/30303259209494Het productieproces is in twee gedeeltes in te delen.Het eerste deel bestaat uic indampers, tanks, kecels enmengers. In het tweede deel staan de koelcunnels, centervormingapparatuuren chocolade bekleedapparatuur.Product dat eenmaal via mengers naar de koeltunnelsonderweg is kan niet meer worden gestopt. Dir is deovergang van een push naar een pull relatie.Functie: aanvoergrondstoffenPrincipe: directe bediening van los- en laadarmen enmechanisch vorkheftrucktransport.Koppeling: in de voorraadtanks is voor 8 uur grondstoFaanwezig. De cransportpompen voor volgprocessenstarten aucomatisch. Bij een storingin hec vervolgproces scopt de toevoervan grondstoÊen kan de storing verholpenworden zonde¡ maceriaalverlies.Functie: producciehalffabrikatenPrincipe: afstandsbestuurd, mechanischvorkheÊtrucktransportKoppeling: de voorraad gebakken pindat bedraagt 6uur. Bij storing aan de producdelijn stopthec verbruik van pindat zonder maceriaalverlies.In het geval van een stoting in depindabakkerij moec de storing binnen 6uur worden opgelost.Funccie: produccieeindproductenPrincipe: afstandsbestuu¡dKoppeling: deze afdeling, bestaande uit 6 parallelleproducrielijnen, heefc een pull-relacie metranks, hoppers, silot en bepaalc zelfdetoevoer van grondscoffen en halffabrikaten.Vervolgens worden de halffabrikateningedampr, gemengd, gecaramelliseerd enopgeklopt. Deze processen zijn onomkeerbaar.He¡ producc zit daarta. in buffers enwordt vervolgens gevormd en door koelcunnelsgeleid, waar rekristallisatieopcreedc. Dit producc, dat onderweg isnaar de cencervormingmachine, kan nietworden gestopt en moet in geval van storingbij de centervormingmachine of eengrote stonng verder "scroomaÂvaarts" afgeroldworden in vaten (push-relatie).Functie: verpakkeneindproductPrincipe: afscandsbestuurd58Koppeling: in een verpakkingsafdeling zijn meerdereverpakkingsmachines gekoppeld aandezelfde toevoer van producten en verpakkenverschillende soorten verpakkingendoor elkaar. Hier is sprake van een pushrelatie.Binnen enkele seconden lopen deproducten van de toevoerband in de verpakkingsmachine.In geval van een storinglopen de producten naar het einde van detoevoerband en worden daar verpakc doorstandby machines. Teveel producc naardeze machines heeft een ongunstig effectop de planning. Er is hier sprake van eenpush-relacie en een zeer beperkte bufferdjd.Functie: palletiserenenverzendeneindproduccPrincipe: afstandsbestuurd, gerobociseerdKoppeling: De (om)dozen van de diverse producdelijnenworden aucomatisch over afuoerbanennaar de palleciseerafdeling getransporteerd.De buffercijd cussen productielijn en palletiseerafdelingis minder dan 10 minutenen er is sprake van een push-relacie.Storingen in deze afdeling hebben directeffect op de productielijnen.In de verzending worden 2-3 vrachcwagensper uur geautometiseerd beladen. In hecgeval van een scoring in deze aÍïoer moetenpallecs cijdelijk handmacig naast hetloaddock worden opgeslagen. De ruimcehiervoor is beperkt en hec vergc veel extrawerk. Ook hier is er sprake van een pushrelatie.In tabel 3 is zijn de relatie en de mace van koppelingper productiefunccie samengevâ! voor de Nederlandselocatie. De Russische vestiging heef¡ dezelfde productiefuncties,maar verschilt van de Nederlandse in delaatste rwee productiefuncties: verpakken eindproduccen palletiseren en verzenden eindproducc. Deze functiesworden handmadg uitgevoerd. Daardoor z4n dezefuncties losgekoppeld. Het verschil in aucomatiseringsgraadverklaart ook het verschil in gewerkte uren (tabel1) en in ton outpur. Täbel 3 geeft ook de verhoudingvan de procesgebonden ongevallen per 1000 storingenaan. Deze racio is hoog voor de strak gekoppelde productiefunctiesmet een push relatie.Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 15 (2002) nr 4

Tabel 3 De hoppeling en de re/atie tîßsen productiefuncties en ltrocesgebonden ongeuallen per 1000 storingen uoor deNederlandse uesùgingProductiefunctieAanvoer grondstoffenProductie halffabrikatenProductie eindproductenVerpakken eindproductenPallecisering en verzendeneindproductenBuffertijd Koppeling(min)48036070I10LosLosRelatiePullPullLos Pull (halffabrikaar)-push (eindproducc)ScrakStrakPushPushOngevallen per 103storingen (1999)9,76,25,69,625,4Ongevallen per 103storingen (2000)3,76,03,29,4I 1,8VeiligheidsmanagementVeiligheid lijkt binnen de Nederlandse vestiging eenbelangrijk punc, gezien de grote posters van verschillendevormen van persoonlijke beschermingsmiddelen diebinnen de productieafdeling hangen. Uit de eigen ervaringvan de veiligheidskundige en ui¡ de interviewgegevensblijkt echcer een ander beeld. Op bijeenkomscenen de verschillende vormen van werkoverleg komt veiligheidslechcs zijdelings aan bod en meestal alleennadat een ongeval ofbijna-ongeval is voorgekomen.Productie is voor de lijn prioriteit en er wordr relariefweinig djd gescopt in analyses van ongevallen. Dacgeldt ook voor veiligheidstrainingen. Als acries wordenondernomen, dan is de afhandeling van knelpuntennauwelijks zichcbaar voor de lijn en vindt er geen evaluatieplaats van hec effect van de voorgescelde maarregelen.De beperkte aandacht voor veiligheid binnen deNederiandse locacie is ook zichcbaar in de registratievan de bijna-ongevallen ofde incidenten (tabel 2).afhandeling van produccieproblemen en de kwaliteirvan de oplossingen te monicoren. Veiligheid, hygiëneen kwaliteit komen by deze audit zeer frequent aanbod. En als laacste bestaar er een lovarraal audir van hethoger managemenr en stafafdelingen, waar de balanswordc opgemaakc van onopgeloste problemen uir voorgaandeaudics. Hier worden beslissingen genomen, dieproductietechnisch en financieel grore gevolgen hebben.Door de gelaagdheid van de audirs is binnen deorganisatie een grote aandachc voor veiligheid lBlom,20011. Dat is ook te zien in de incident- en de bijnaongevallenrapporrage. Her bedrijIheeft voor deregiscratie een sofrware programma in gebruik,waardoor het voor iedere medewerker mogelijk is deafhandeling van de rapportages re volgen. Hec systeemis in 1995 geïncroduceerd. Na een initiële scijging vanmeldingen zijn speciale plenaire bijeenkomsten georganiseerdom de incidenten en de oplossingen te bespreken.Momenteel zijn de meldingen enigszins gesrabili,seerd.\Øanneer ongeval- en incidentrapporcen wordenbeschouwd uic de onderzochte periode, dan valc op dacvan de rype voorgescelde maatregelen de categorieën'geen maatregelen en 'mensgerichte maacregelen' eeneind boven de 50o/o liggen (tabel 4).Veiligheid speelt in de Russische vesriging een cenrralerol, zoals btijkt uit de incerviews en djdens de frequentebezoeken. Hoewel wet- en regelgeving voor veiligheidin Rusland in het algemeen uirgebreid is, is denaleving gebrekkig. De invloed van hec moederbedrijlmet een craditioneel groce aandacht voor hygiëne enkwaliteit, is daardoor groot. De Russische vesrigingheefc een managemencsysteem waar veiligheid gecombineerdwordc met hygiëne en kwalireir. Veiligheidheefc binnen het bedrijf rwee pijlers; de near-miss rapportageen de audits. De audits worden door verschillendelagen in de organisatie uicgevoerd. Iedere shiftwordc een korte audit afgenomen door producciemedewerkers.De aanwezigheid van veiligheidsvoorzieningenen acute veiligheidsproblemen worden mec een checkliscgeïnventariseerd. Iedere week is er een audir mechec middenmanagement en staFafdelingen om deVeiligheidstraining is ook een onderwerp waar in deRussische vestiging zich onderscheidt van deNederlandse. Eigen en ingehuurd personeel krijgen eenuitgebreide training en verder wordc de kennis van risicovolleapparacuur en installacies met trainingen bijgehoudenen met een schrifcelijke toers afgesloten.Veiligheid is daarbij naast hygiëne een vasc onderdeel.Het geringe verloop in de Russische vestiging is eengroot voordeel. De collectieve kennis en ervaring onderproducciemedewerkers is aanwezig en wordt met trainingenop peil gehouden [Blom, 2001].ConclusiesDe ongevallen in de Nederlandse locatie worden vooreen groot deel verklaard door bloorsrelling van de productiemedewerkersaan gevaarbronnen tijdens procesverstoringen.Bij de onwangsr van grondscoffen is weliswaarsprake van relarieFgeringe druk op de operator,maar worden veel ongevallen veroorzaakt door direccebediening van b ijvoorbeeld vorkhefrrucks, handmatigmanipuleren van zakken en pallets. Tijdens de produc-Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap l5 (20021 nr 459

Thbel 4. þpe uoorgestelde maatregelen naar aønleiding uan incidentenfttpPorten uoor de Ned¿rlandse uestigingr999 Bron (%) Barrière (%) Mens (%) Geen maatregelen (o/o)Aanvoer grondstoffenProductie halffabrikatenProductie eindproductVerpakken eindproduccPalleciseren en verzenden eindproduct176)qJJ3t105050)54r302550172260Totaal7)'738282000Aanvoer grondsroffenProductie halffabrikacenProductie eindproductVerpakken eindproductPalletiseren en verzenden eindproduct33203022100))404>443J4024)7Totaal)74429tie van eindproducten komen tijdens procesverstoringenminder ongevallen voor dan l¡innen de overigeafclelingen. Een verklaring hiervoor kan gevonden wordenin de deels losse koppeling van de processtap. Hecproces is overzichtelijk. Het hoogsce aantal ongevallenper storing vindc plaats in de verpakking, de palledseringen de verzending. De medewerkers staan hieronder hoge productiedruk. De st¡akke koppeling vande processen geeft productiemedewerkers weinig cijdom sroringen te verhelpen en heel vaak gebeurt dir terwijlmachines en installaties nog in beweging zijn. Depush relatie zotgl daarîaast voor veel verlies cijdens eengestoorde procesgang.Door de grote materiaalstroom in verpakking en eindverpakkingen de geringe voorraadcijd moec geconcludeerdworden dat een groot deel van de ongeva[en veroorzaaktwordt door ontwerptechnische tekortkomingenen dac ongevallen onvermijdelljkzlin.Mensgerichte maarregelen die bij deze Functies frequenrworden ingevoerd zljnin dergelyke conditiesweinig effectieF in de beperking van ongevallen.In de Russische locacie is door de handbediening vandeze productiefuncties de situatie wat dit betreft gunstiger.Scoringen en ingrijpen in draaiende aPParatuuris daar afwezig. Dic is een belangrijke reden voor debetere veiligheidsprescaties van de fabriek.In de Nederlandse vestiging staat veiligheid niet voldoendeop de agenda in het werkoverleg en vindt relaciefweinig rapporcage van bij na-ongevallen plaats.Herhaling van ongevallen komt voor. Verontruscend ishec hoge percentage 'geen maatregelen en het zeer lagepercentage 'bronmaatregelen'. De uirvoering van maatregelenvindt op ad hoc basis plaacs zonder een duidelijkeprioriteitsstelling op grond van risico's en de eva-60luatie van het effect van maacregelen is aÂvezig.Veiligheidstraining, buiten de training bij indienstrredingom, is eveneens een zwak punt in de Nederlandsevestiging. Een periodieke herhaling van deze craining isnoodzakelijk om het kennis en kunde niveau vanmedewerkers op peil ce houden. Producciemedewerkersworden flexibel in het produccieproces ingezet en hierdoorontscaan specifieke knelpunten als gevolg van eerìgebrekkig veiligheidskundig inzichc.Het veiligheidsmânagementsysteem in de Russischevesciging staat op een hoger niveau dan in deNederlandse, zowel in de herkenning van veiligheidsproblemenals in de training en de afhandeling. Deorganisacie heefc een duidelijk pto-accieve houding tenatnzie¡ van veiligheid en dit is zichtbaar in de veiligheidsprescatiesvan hec bedrijf.De combinatie van de proceskoppeling en de kwaliteitvan het managementsysceem zijn belangrijke verklaringenvoor de gevonden verschillen cussen Nederland enRusland. Rusland doet het beter.DiscussieDi¡ is het eerste onderzoek binnen de Nederiandse locatienaar ongevallen en producciescoringen bij de verschillendeproductiefuncties. Het heeft veel moeitegekost om de storingsdaca voor het onderzoek toegankelijkce maken en de ongevallen naar productiefunctiein te delen. De opgedane ervaring in hec onderzoek zalleiden cot een betere gegevensverzameling, waarbij degegevens ook op het niveau van productieprincipe enproductievorm toegankelijk worden. Dic kan leiden cotbetere bronoplossingen en coc vergelijkingen met zuscerbedrijven.Uit de gepresenteerde gegevens van deTijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 15 (20021 nt 4

Nederlandse vestiging blijkc in cabel 3 een spectaculairedaling van soms meer dan 50o/o bij drie van de vijf produc¡iefuncties.Hec is op dit moment nog onduidelijkwaardoor de daling is veroorzaakt. Dit wordt nog naderonderzocht.Ten tijde van het onderzoek zijn reeds een aantal maatregelenin de Nederlandse vestiging gescarc. Om becrokkenheidvan medewerkers voor veiligheidsonderwerpente vergrocen is een workshop georganiseerd en een veiligheidscampagnevoor productiemedewerkers onrworpen.Verder is bij de ontwikkeling vân een nieuwe verpakkingsafdelingeen project gestârt om een groterebuffertijd ce creëren cussen de produccie eindproduct ende pakmachines. Hierdoor ontstaat een lossere koppelingcussen de rwee processtappen.Onderzoek naar ongevallen heeft een becrekkelijkebetrouwbaarheid. Ongevallen met verzuim wordendoorgaans becrouwbaar gerapporteerd, daar verschillendediensten binnen ofbuiten het bedrijfbij de afhandelingbecrokken zijn. Voor ongevallen zonder verzuim isde betrouwbaa¡heid een scuk minder en hangt af van deregiscracierraditie binnen hec bedrijf en van de mogelijkeconsequenties van registratie. De onderzoeker heefcnoch bij het eigen bedrij[ noch djdens bezoeken in deRussische vestiging aanwijzingen gevonden voor eenonderrapportage van ongevallen. Tijdens dic onderzoekis de onderrapportage niec nader onder¿ocht. Bij vervolgonderzoekzal hier aandacht aan worden besceedTirssen de twee bedrijven spelen demografìsche verschilleneen mogelijke rol in de gevonden verschillen in veiligheidsprescacies.De Russische vesciging is veel jongerdan de Nederlandse. lH.ier zyn de producciemedewerkersgedurende de afgelopen 6 jaar aangenomen meteen seleccie voor becrekketijk jonge medewerkers. Di¡wordc zichtbaar in de gemiddelde leeftijd, die in deNederlandse locacie 40,8 jaar bedraagc en in deRussische 10 jaar lager is. Ook is er een verschil ingemiddelde opleiding van de productiemedewerkerstussen beide fabrieken. In Nederland is er sprake vanconcurrentie met vergelijkbare industrie in de buurt. InRusland is de sicuatie geheel anders. De vestiging is hecenige westerse bedrijf in de omgeving en de salariëringis naar Russische maatscaven hoog. Hierdoor heeft deRussische vesriging een grote aantrekkingskracht voorhoger opgeleiden. In de Nederlandse vestiging is hetgemiddelde opleidingsniveau mbo en in de Russische isdic hbo cot universitair niveau. Productiemedewerkersin de Russische vestiging hebben een grote loyaliceicnaar het bedrijf. Dit is niet alleen het gevolg van desalariëring en de werkomstandigheden, maar ook vaneen aantal secundaire voorwaarden, zoals de kwaliteicvan de kantine en de medische verzorging van hetbedrijFdie zich uiúreid¡ cot het gezin van de productiemedewerker[Blom, 2001]. Deze demograûsche verschillenzijn geen onderwerp van onderzoek geweesc enhet efFect op de veiligheidsprestaties dient nader onderzochtce worden.ReferentiesBlom, 8., 2001. Studie naar de veiligheidsprestatiesvan Mars B.V Veghel. 'Mensen maken hec verschil'.Eindscripde postdoctorale opleiding Management ofSafery Healch and Environment. TêchnischeUniversiteit DelftGuldenmund, F., Swuste, P., (2001.) Veiligheidscultuur:Toverwoord of Onderzoelaobject? Tijdschrifc voor toegepasteArbowetenschap 14 m. 4, p. L-8(1998.) PerspectivesHale, 4., Baram, M., Hovden, J.,on safery managemen! and change. In: SaferyManagement, the challenge of change. Hale,,{.,Baram, M. (edÐ. Pergamon, Elsevier Science, OxfordPerrow, C., (1984). Normal accidents: Living withHigh-Risk Technologies. Basic Books, New York. Denveede editie van dit boek is uitgekomen in 1999 bijPrincecon Universiry Press, New JerseyRidle¡ J and Channing, J. (1983.) Safety ac \Øork.Butterworth-Heinemann, OxfordKing, R., (2000.) Brunelleschit Dome. Chatto &\Øindus, London (Nederlandse vertaling beschikbaar,uitgegeven door De Bezige Bij)Swusre, P, Wiersma, E., Frijters,,A.., (2000.)Scoringsanalyse voor Arbeidshygiënis ten? Tijdschriftvoor toegepaste Arbowetenschap 13 nr.2, p. 18-23Swusce, P, Guldenmund, F., Hale, A., (2002.)Organisacieculcuur en veiligheid in een zware industrie,resultaten van onderzoek. Tijdschrift voor coegepasteArbowetenschap l5 nr. l, p.7-I4Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 15 (20021 nr 461