Downloaden - VMS

1 Verwisseling van en bij patiënten1.1 AchtergrondUit nationale en internationale literatuurblijkt dat een aanzienlijk deel van de vermijdbareschade bij patiënten in ziekenhuizenoptreedt tijdens het operatieve proces (DeVries, 2008). De ongewenste gebeurtenissenbeperken zich niet tot de operatiekamer.Grote onvolkomenheden en risicovolle gebeurtenissenvinden ook pre- en postoperatiefplaats. Twee rapporten van de Inspectie voorde Gezondheidszorg (IGZ) beschrijven de knelpuntenin het operatief traject in de huidigeNederlandse setting (IGZ, 2007 en 2008).Hieruit komt ondermeer naar voren dat:• er sprake is van zeer diverse en onvolledigedossiervoering;• er nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorzieningis;• de overdracht van informatie en de samenwerkingtussen verschillende disciplinesveel te wensen over laat.De conceptrichtlijn ‘Preoperatief Proces’brengt hierin met behulp van checklists enstopmomenten structuur aan (CBO, 2009).1.2 OmvangIn 5,7% van alle opnames in Nederlandseziekenhuizen trad onbedoelde schade op enin 2,3% van alle opnames trad vermijdbareschade op (Wagner, 2007). Dit heeft in 5%van de opnames met onbedoelde schade ookpermanente schade tot gevolg gehad. In 8%van de opnames met onbedoelde schade wasoverlijden het gevolg. Meer dan de helft (54%)van de onbedoelde schade was geassocieerdmet een chirurgische ingreep. Hiervan werd34% beoordeeld als vermijdbaar.Er zijn geen exacte Nederlandse cijfers bekenddie de omvang aangeven van verwisseling vanen bij patiënten. Deze verwisselingen omvattenonder andere verkeerde kant, verkeerdeplaats, verkeerde procedure en verkeerdepatiënt. Sinds 1993 zijn er bijvoorbeeld bijschadeverzekeraar MediRisk circa 450verwisselingen gemeld. De laatste vijf jaarheeft MediRisk gemiddeld 26 claimsper jaar over verwisselingen ontvangen (ziewww.medirisk.nl, openbare schadecijfers).Het aantal schadeclaims over onbedoelde8