Downloaden - VMS

Uit de implementatiestudie van de SURPASSchecklist (een gevalideerde veiligheidschecklistdie het gehele chirurgische trajectbewaakt) blijkt na evaluatie van ruim 5700patiënten dat in 24 van de 1000 patiënten(2,4%) het ontbreken van markering van zijdeof plaats werd ondervangen. Bij de time-outvlak voor aanvang van de operatie werd in10 van de 1000 patiënten (1%) een verwisselingvan patiënt, ingreep of zijde voorkomen(SURPASS, ongepubliceerde resultaten).Risicofactoren voor verwisselingen zijn onderandere:• slechte preoperatieve planning;• betrokkenheid van meerdere operateurs bijeen of meerdere procedures;• tijdsdruk;• ongewone patiëntenkarakteristieken;• onduidelijke of onvolledige dossiervoering;• overschrijffouten;• inadequate identificatie en verificatie;• niet betrekken van de patiënt bij de verificatie;• geen gestructureerde communicatie;• geen ziekenhuisbrede afspraken of integraleprocedures voor het voorkomen van verwisselingen;• ontoereikende naleving.(MediRisk, 2007; Joint Commission, 1998).CasusIn een Nederlands ziekenhuis zijn in 200818.646 patiënten op de preoperatieveanesthesiepoli gezien. Fouten enonvolkomenheden werden nauwlettendgeregistreerd, zowel door de poli als doorde operatieafdeling. Er werden in totaal333 incidenten gemeld. Dit betekent datbij 1,8% van alle patiënten een incidentplaatsvond. Waarschijnlijk is er sprake vanonderrapportage. Incidenten door identificatieen verificatie van patiënt en ingreepwerden bij 4,6‰ van de patiëntengeregistreerd op de polikliniek en bij 0,75‰op de operatieafdeling.Deze casus illustreert dat dergelijke incidentenal voor opname op de polikliniekkunnen worden ondervangen met specifiekecontroles, zoals beschreven in dezepraktijkgids.10