Update hoofdstuk: Infectieziekten

Uitgave van de Werkgroep RVT FormulariumJaargang 11 • nr 5 • november 2004Afgiftekantoor Gent XP 408505verschijnt 5 x per jaar (februari, april, juni, september, november)Update Hoofdstuk “Infectieziekten”InhoudsopgaveKort NieuwsOverzicht van de selecties .............................................. 371. Incidentie van infecties bij ouderen............................. 382. Keuze van een antibioticum: richtlijnen enrationeel voorschrijfbeleid .......................................... 383. Bespreking van de belangrijkste antibioticagroepen..... 394. Andere infecties bij ouderen....................................... 415. Maatregelen ter preventie van infecties....................... 41■■MRSA- Nut van isolatie bij MRSA? ......................................... 45- MRSA in RVT’s .......................................................... 46- MRSA virulenter? ...................................................... 46- Risico’s en gevolgen van bacteriëmie bijS. aureus dragers ...................................................... 47Wat kunnen we leren uit de terugtrekkingvan rofecoxib? ............................................................. 47Referenties .................................................................... 43Overzicht van de selecties■CANDIDA VAGINITIS: clotrimazol■KEELPIJN (ACUUT): penicilline V■COPD: amoxicilline■OTITIS MEDIA (ACUUT): amoxicilline, co-trimoxazol■■■■■■■■CYSTITIS: nitrofurantoïne, trimethoprimDIARREE MET DYSENTERIE: ciprofloxacineDIVERTICULITIS, PERI-ANAAL ABCES: cefalexine, cefuroximaxetil, co-trimoxazol, metronidazolERYSIPELAS: cloxacillineGRIEP: vaccin tegen influenzaHERPES ZOSTER (ZONA): aciclovirHELICOBACTER PYLORI: amoxicilline + clarithromycineIMPETIGO: cloxacilline■■■■■■■■PNEUMONIE: amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur,clarithromycinePROSTATITIS, ORCHITIS, EPIDIDYMITIS: cefalexine, cefuroximaxetil, ciprofloxacine, co-trimoxazol, norfloxacinePYELONEFRITIS: ciprofloxacine, norfloxacineRHINOSINUSITIS: co-trimoxazolSCABIES: permethrineSINUSITIS: amoxicillineTANDABCES: amoxicillineVAGINITIS (BACTERIELE): metronidazolGeneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 37

1. Incidentie van infecties bij ouderenDe meest courante infecties waarmee we in de huisartspraktijkgeconfronteerd worden en waarbij een anti-infectieuze behandelingkan overwogen worden, zijn: diarree, tandkasabces, perianaalabces, diverticulitis, otitis externa, acute otitis media, rhinosinusitis,tonsillo-pharyngitis, laryngitis (tracheïtis), bronchitis,pneumonie, exacerbatie van COPD, erysipelas, impetigo,acne, pyelonefritis, cystitis, candida vaginitis, bacteriële vaginose,prostatitis en/of epididymitis (volgorde van de ICPC-2 code- International Classification of Primary Care). De meest voorkomendeinfecties zijn: bovenste luchtweginfecties, tonsillopharyngitis,acute otitis media, rhinosinusitis, cystitis en diarree.Sommige infecties komen frequenter voor bij ouderen dan bij elkeandere leeftijdsgroep: diverticulitis, keelpijn, exacerbaties vanCOPD, pyelonefritis, cystitis, orchitis/epididymitis 1 (volgorde vande ICPC-2 code).2. Keuze van een antibioticum: richtlijnenen rationeel voorschrijfbeleidVeel infecties in de huisartspraktijk zijn van virale oorsprong, ofvan bacteriële oorsprong en dus eveneens zelflimiterend. Dezeaandoeningen vereisen meestal geen antibioticumvoorschrift: eenantibioticum heeft weinig of geen invloed op hun evolutie en eris niet bewezen dat hiermee het aantal complicaties vermindert.Voorstellen om een antibioticumbehandeling in te stellen bijeen bepaalde pathologie, betekent daarom niet dat het steedsverantwoord is in deze omstandigheden ook een antibioticumvoor te schrijven. Het nut van antibiotica bij griep of bronchitisis evenmin aangetoond, behalve in zeer uitzonderlijke gevallen.Daarentegen is het risico van ongewenste effecten en toenamevan resistente kiemen reëel. In de tabel op pag. 39 vindt u demeest voorkomende infecties in de ambulante praktijk, die aanleidingkunnen geven tot het toedienen van een antibioticum bijvolwassenen zonder comorbiditeit. De aandoeningen waarbijquasi nooit een antibioticum vereist is (bv. bij acute bronchitis 2 ),of die minder frequent voorkomen in de ambulante praktijk, zijnniet in deze tabel opgenomen. Voor andere pathologieën zal eenantibioticum enkel overwogen worden bij klinische situaties metvermoedelijk ongunstig verloop of met levensbedreigende complicaties.In specifieke omstandigheden (comorbiditeit zoals diabetes,verzwakt immuunstelsel) is het advies om een antibioticumvoor te schrijven in de praktijk minder restrictief, gezien devrees voor complicaties en voor een ongunstig verloop. Deze handelswijzewordt vrij algemeen aanvaard, zonder dat hiervoor veelbewijs te vinden is.Verantwoord voorschrijven van antibiotica draagt bij tot hetterugdringen van resistentievorming 3 . Dit houdt in: correcte indicatie,keuze van de molecule en toedieningswijze (dosis, tijdsintervaltussen de toedieningen, duur van de behandeling 4 ).Wanneer er geen keuzecriteria beschikbaar zijn op basis van deliteratuur, is de keuze gebaseerd op het streven naar een beperkingvan het resistentieprobleem en op economische argumenten(die overigens ook te maken hebben met het resistentieprobleem!).Deze keuze komt overeen met de belangrijkste huidigerichtlijnen voor de huisartspraktijk (zie referentielijst 5-10 ). Canadese 5en Australische 6 richtlijnen hanteren dezelfde aanpak: consensusna een grondig literatuuronderzoek met voorstel van eerste,tweede en derde keuze. Wanneer verschillende antibiotica, opbasis van eenzelfde klinische werkzaamheid ofwel op theoretischebasis in functie van hun antibacteriële spectrum, als evenwaardigworden beoordeeld, krijgen ze een 1°, 2° en 3° plaatstoegewezen. Dit gebeurt op basis van criteria van resistentie, tolerantie,werkingsspectrum, kostprijs en problemen met therapietrouw.De plaats van orale antibiotica in de tabel op pag. 39is dus ook gebaseerd op deze methodologie en op evaluatie vande beschikbare, gevalideerde richtlijnen (in hoofdzaak Belgischeen/of Europese). Er wordt rekening gehouden met de epidemiologiein België; nuanceringen en beperkingen voor de dagelijksepraktijk die in de richtlijnen worden vermeld, zijn niet in deze tabelopgenomen.Bij het voorschrijven van een oraal antibioticum dient telkens zeerzorgvuldig de mogelijke therapeutische winst voor de patiënt afgewogente worden tegen het risico van resistentievorming, zowelbij de patiënt als bij zijn omgeving. Vooral het herhaaldelijkvoorschrijven van verschillende soorten antibiotica bij geïnstutionaliseerdepersonen verdient bijzondere aandacht (risico vanmultiresistentie). Om resistentievorming te voorkomen, gaat devoorkeur naar een smalspectrumantibioticum, in functie van devermoedelijke aard van de bacterie. Na deze criteria speelt ookde kostprijs een rol.Lokale toediening van een antibioticum kan aanbevolen wordenbij chronische suppuratieve otitis media: een lokaal antibioticumis bij deze aandoening de enige behandeling met bewezenwerkzaamheid 11 . Er is geen bewijs dat in deze indicatielokale antibiotica onderling verschillen qua werkzaamheid.Van het lokaal toedienen van antibiotica is niet aangetoond datdit een specifiek voordeel zou hebben bij otitis externa (ziehoofdstuk NKO). Deze toedieningsvorm kan als eerste stap aanbevolenworden voor de behandeling van impetigo (zie hoofdstukDermatologie). Tenslotte kan lokale toediening aanbevolenworden bij bewijs van of overwogen worden bij vermoeden vanbacteriële conjunctivitis (zie hoofdstuk Oogaandoeningen).38Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004

Tabel. Strategie voor het voorschrijven van orale antibiotica bij de meest voorkomende infecties in de ambulante praktijk bij volwassenenzonder comorbiditeit, op basis van de gegevens in de richtlijnen 5-10 en rekening houdende met de epidemiologie in België.Pathologie Schatting van de noodzaak voor een antibiotica Antibioticum als startbehandeling Niet te vergetenDiarree (met uitsluiting Bijna nooit, behalve bij dysenterie (bloed en/of slijm chinolone (re)hydratatievan reizigersdiarree) in stoelgang, kolieken, hoge koorts): max. 5 tot 10%van de gevallen van diarreeTandkasabces Bij aantasting van omliggende weefselstructuren, amoxicilline tandverzorgingzwelling, koorts, satellietklierDiverticulitis Altijd metronidazol + incisie- of cefalexine- of co-trimoxazolPer-anaal abces Altijd? metronidazol +- of cefalexine- of co-trimoxazolAcute otitis media Indien geen verbetering optreedt na 3 dagen amoxicilline - pijnstillersNB: Hoofdzakelijk gegevens uit pediatrie:- koortswerendeminstens 85% spontane genezingmiddelenRhinosinusitis In een kleine minderheid van de gevallen: amoxicilline - pijnstillersindien ernstig (verslechtering van algemene toestand,- koortswerendekoorts, ernstige pijn) of indien duur langermiddelendan 10-14 dagenTonsillopharyngitis Enkel bij risicopatiënten penicilline - pijnstillers- koortswerendemiddelenPneumonie Altijd amoxicilline(of amoxicilline + clavulaanzuur bij > 60 jaarof bij comorbiditeit, maar dit iscontroversieel)Infectieuze exacerbatie Enkel bij ernstige acute exacerbatie of wanneer amoxicilline hydratatie wordt invan COPD geen verbetering na 3 tot 4 dagen, niettegenstaande het algemeenoptimale behandeling met bronchodilatorenaanbevolenErysipelas, cellulites Altijd penicilline of cloxacillineImpetigo Enkel bij falen van lokale therapie of cloxacilline lokale verzorgingernstige uitbreidingPyelonefritis Altijd chinoloneCystitis Steeds op basis van klinische of paraklinische nitrofurantoïne of trimethoprimdiagnostiekVaginitis Steeds bij bacteriële vaginitis: locale of metronidazol peroraalorale behandelingAcute prostatitis Altijd cotrimoxazol, cefalosporineorchitis – epididymitis2° groep of chinolone3. Bespreking van de belangrijksteantibioticagroepenPenicilline en amoxicilline zijn vaak eerstekeuze antibiotica. Zezijn actief tegen groep A, B, C en G streptokokken en tegen demeeste pneumokokken die in België worden geïsoleerd. Integenstelling met wat vaak gesteld wordt, blijft amoxicillineactief tegen quasi alle pneumokokken, mits voldoende hoge dosering,nl. 3 x 1 g/dag bij intermediaire resistente kiemen. In 2003was in België slechts 0,6% van de geïsoleerde kiemen volledigresistent tegen penicilline en afgeleiden 12 . Cloxacilline is aangewezenbij vermoeden van infectie door stafylokokken (waarvande meerderheid ß-lactamase producerend zijn).(Neo)macroliden, chinolonen, amoxicilline + clavulaanzuur, cefalosporinesen tetracyclines zijn voorbehouden voor enkele zeerduidelijk omschreven indicaties.Macroliden moeten voorbehouden worden voor zeer welomschrevenindicaties: bewezen allergie aan penicilline (type I),bewezen en thuis behandelbare atypische pneumonie (minderdan 10% van de pneumonieën), sommige vormen van diarreeveroorzaakt door Campylobacter jejuni (over deze indicatie is erdiscussie, gezien de studies geen duidelijk bewijs van werkzaamheidaantonen), co-interventie bij Helicobacter pylori eradicatieenkel INDIEN eradicatie noodzakelijk is (gastro-duodenaalulcus), of andere bij oudere personen zeer zeldzame indicatiesGeneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 39

(bv. SOA, kinkhoest). De neomacroliden (incl. telithromycine 13 )hebben dezelfde beperkte indicaties. Bij deze antibioticagroepmoet men bij de bejaarde populatie die vaak meerdere geneesmiddelenneemt, rekening houden met belangrijke interacties (metsoms ernstige gevolgen) en met een verhoogd risico van torsadesde pointes. Omdat er weinig studies het effect van de macrolidenonderling vergelijken, is het moeilijk een keuze te maken.In 3 RCT’s 14-16 worden erythromycine en clarithromycine of azithromycinevergeleken bij pneumonie: erythromycine veroorzaaktduidelijk meer ongewenste effecten. Telithromycine is invitro wel werkzamer tegen pneumokokken dan erythromycine,maar in studies is er geen klinisch voordeel aangetoond.Telithromycine is niet effectief tegen Haemofilus influenzae, enniet steeds actief tegen stafylokokken en streptokokken dieresistent zijn tegen erythromycine. Als eerste keuze is clarithromycinebehouden vanwege een bewezen werkzaamheid bij verschillendeindicaties.Het hoge verbruik van chinolonen in de eerste lijn, zoals ditmomenteel het geval is in België, draagt in grote mate bij tot deontwikkeling van pneumokokken resistent tegen chinolonen.Vooral bij ouderen is dit het geval 17 . De indicaties waarbij chinolonenals startbehandeling in aanmerking komen, zijn beperkt:diarree met dysenterie, acute pyelonefritis, prostatitis/orchitis/epididymitis(met cotrimoxazol of een cefalosporine van de 2°groep als evenwaardige keuze), of sommige zeldzame aandoeningenof zeldzame indicaties bij ouderen (gonorree, preventievan meningitis door meningokokken). Chinolonen kunnen o.m.neuropsychiatrische effecten veroorzaken (psychose, delirium, verwardheid,hallucinaties) 18,19 . Deze ongewenste effecten komenzelden voor, maar zijn toch ernstig. Ze treden meer op bij ouderenmet cerebrovasculaire insufficiëntie, ziekte van Parkinson ofepilepsie 20 . Tendinitis en zelfs peesruptuur komen ook meervoor bij ouderen 19,21,22 . Gestoorde glycemiewaarden werdenbeschreven 23 . Er zijn grotere risico’s op cardiaal vlak met chinolonen,in het bijzonder met moxifloxacine 24 , dan met andere antibiotica.Er zijn nauwelijks indicaties in de eerste lijn waarbij de“respiratoire” chinolonen (oxofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine)als eerste keuze in aanmerking komen. Enkel bij bewezenallergie (type I) aan penicilline, kan een chinolone (moxifloxacine)een goede keuze zijn voor de behandeling van exacerbatiesvan COPD die een antibioticumtherapie vereisen 25 of van“Community Acquired Pneumonia” (CAP) 26 .Volgens een literatuuroverzicht heeft bij de behandeling vandiarree, enkel norfloxacine een positief effect op de genezing 27 .In ons land is norfloxacine echter niet geregistreerd voor diarree.Volgens andere studies verkort ciprofloxacine de duur van de diarree28 . Ciprofloxacine wordt geselecteerd, maar enkel voor diarreemet dysenterie.Het is niet mogelijk om voor pyelonefritis een keuze te makentussen norfloxacine en ciprofloxacine (op basis van het voorbereidendliteratuuronderzoek voor de consensusconferentie vanhet RIZIV 27 ). De eerste keuze in het formularium is het goedkoperenorfloxacine. Ciprofloxacine is een aanvaardbaar alternatief.Amoxicilline + clavulaanzuur heeft eveneens een beperkteplaats als eerste stap bij de behandeling van infecties in deambulante zorg. Pneumonie bij personen ouder dan 60 jaar ofmet comorbiditeit, is de enige indicatie opgenomen in bovenstaanderichtlijnentabel. De motivatie is de vrees voor een kiemdie resistent is aan enkel amoxicilline, maar dit is controversieel.Sommige bijtwonden kunnen ook een antibioticumtherapie vereisen.In vergelijking met amoxicilline en met de cefalosporinen,kan amoxicilline + clavulaanzuur enkel nuttig zijn bij ß-lactamaseproducerendekiemen. Ter herinnering: de resistentie van depneumokok (tegen amoxicilline), de meest gevreesde kiem vanwegede ernstige gevolgen in de ambulante praktijk, is vanintrinsieke aard (zie penicilline p. 39). Amoxicilline + clavulaanzuurbiedt geen enkel voordeel bij deze kiem, eens ze resistentgeworden is tegen amoxicilline.De cefalosporines van de eerste groep zijn minder actief opgram-positieve kiemen dan penicilline V en minder actief op opHaemophilus influenzae dan aminopenicillines.Het werkingsmechanisme van de cefalosporines, vooral deze vande tweede en derde groep, maakt ze het meest geschikt als startbehandelingbij gram-negatieve enterobacteriën.Volgens de richtlijnen zijn cefalexine (eerste groep) en een cefalosporinevan de tweede groep bij enkele indicaties nog de eerstestap:■cefalexine bij diverticulitis of peri-anaal abces (in associatiemet metronidazol);■een cefalosporine van de tweede groep bij prostatitis, orchitisen epididymitis (cotrimoxazole en een chinolone zijn evenwaardigekeuzes) bij de cefalosporines van de tweede groep.Bij respiratoire aandoeningen gaat de voorkeur naar cefuroxim(axetil) dat intrinsiek actiever is dan cefaclor tegen de pneumokok,Haemophilus influenza en Moraxella catarrhalis 30,31 . Hetgaat hierbij echter niet om een eerstekeuze behandeling.Amoxicilline blijft de startbehandeling bij respiratoire infecties inde ambulante praktijk.Bij penicilline-overgevoeligheid en bij vermoeden van een pneumokokkeninfectie,gaat de voorkeur naar cefalosporine indien hetniet om een anafylactische allergie gaat (10% kruisallergie tussencefalosporines en penicilline).Tetracyclines, incl. doxycycline, zijn geen eerste stap meer bijouderen. Een kwart van de pneumokokken is resistent tegen doxycycline.Drievierde van de pneumokokken, resistent tegen penicilline,is in België ook resistent tegen doxycycline. De mogelijkeindicaties zijn beperkt tot infecties met Chlamydia, Mycoplasmapneumoniae of Borrelia.Opmerking: antibiotica via intramusculaire of intraveneuzewegIn de ambulante praktijk is toediening van antibiotica langsintraveneuze weg slechts uitzonderlijk verantwoord. Daarentegenkan intramusculaire toediening tijdelijk noodzakelijk zijn, wanneerorale toediening niet mogelijk is. De enige selectie in hetformularium is ampicilline (clindamycine bij allergie).40Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004

4. Andere infecties bij ouderenBij ouderen, vooral bij RVT- en rusthuisresidenten, dient men ookrekening te houden met andere infecties■herpes zoster of zona■scabies■candida vaginitis■gastro-duodenale infectie met Helicobacter pylori■zorggebonden infectiesZonaPreventie van post-herpetische neuralgie is de belangrijkste doelstellingbij de behandeling van zona. De prevalentie hiervanstijgt met de leeftijd, maar is niet hoog 32 . Bij 60-plussers bedraagtdeze na drie maanden minder dan 7% (95% BI van 2,14 tot6,15%). Na 12 maanden is de prevalentie 0% voor ernstige pijnen 3,3% voor lichte tot matige pijn.Preventie van postherpetische neuralgieUit een literatuuroverzicht blijkt dat aciclovir, toegediend gedurende7 tot 10 dagen, famciclovir (aan verschillende doses), envalaciclovir (vergeleken met famciclovir) waarschijnlijk werkzaamzijn 33 . Een nieuw onderzoek van dezelfde literatuur doet echtertwijfel rijzen over de betrouwbaarheid van de resultaten (geenintention-to-treat analyse in de studies met positieve resultatenvoor aciclovir) 34 . Wanneer men beslist te behandelen binnen deeerste 72 uren, kan aciclovir een optie zijn. Het is het bestonderzocht en het is beschikbaar als goedkoper generisch product.Behandeling van postherpetische neuralgieVan sommige tricyclische antidepressiva (amitriptyline, desipramine)en van gabapentine is de werkzaamheid aangetoond 33 . Devoorkeur gaat naar amitriptyline omwille van de kostprijs (ziehoofdstuk Neurologie).ScabiesBij bejaarden is de diagnostiek van scabies vaak moeilijk, omdatde eruptie minder typisch is 35 . Bij twijfel kan gezocht worden naarparasieten (curetteren van groef, papel of knobbeltje tussen 2glazen plaatjes geplaatst).Voor lokale behandeling buiten het ziekenhuis gaat de voorkeurnaar permethrine 5% (Zalvor ® of magistrale bereiding). Mendient de aanwijzingen in de bijsluiter van dit product goed opte volgen.Bij geïnstitutionaliseerde personen zou ivermectine (nog nietbeschikbaar op de Belgische markt) nuttig kunnen zijn 36,37 . Er zijnechter twijfels over de veiligheid van het product bij ouderen (verhogingvan de kans op sterfte) 37 . Daarom raden we het gebruikvan ivermectine bij ouderen af.Candida vaginitisDe incidentie van candida vaginitis is veel hoger dan deze vantrichomonas-vaginitis en hoger dan de incidentie van bacteriëlevaginose.Lokale behandeling is de eerste keus. Orale behandeling komtin aanmerking als de lokale behandeling geen effect heeft of alser bij lokale behandeling ongewenste effecten optreden (irritatie),maar is geen eerste stap meer.In de beschikbare aanbevelingen wordt voor deze indicatie vaakclotrimazol als eerste keuze voorgesteld 38,39 . Dit middel wordtdan ook geselecteerd.Helicobacter pyloriUit systematische literatuuronderzoeken blijkt het nut vanHelicobacter pylori-eradicatie bewezen bij de behandeling en depreventie van recidief van duodenale en peptische ulcera.Bij de behandeling van dyspepsie is de aanbeveling voorHelicobacter pylori-eradicatie niet gebaseerd op harde bewijzen 40 .Een systematisch literatuuroverzicht toonde een statistisch significantvoordeel van eradicatie bij ‘non ulcer dyspepsie’ (relatieverisicoreductie: 9%) 41 . Men moet 15 personen met non ulcerdyspepsie behandelen om 1 patiënt meer te genezen in vergelijkingmet placebo (95% betrouwbaarheidsinterval van 10 tot31). Na 1 jaar is 30% van de patiënten met placebo genezen invergelijking met 37% van de actief behandelde groep. Bij éénop vijf personen behandeld met clarithromycine, treden ongewensteeffecten op (diarree, nausea) 42 . De resultaten van recentestudies 43-45 spreken de bevindingen uit dit literatuuroverzichtechter tegen (zie ook hoofdstuk Maagdarmstelsel).Voor de eradicatie van Helicobacter pylori, vergelijkt geen enkelsystematisch literatuuroverzicht het effect van verschillende therapeutischeschema’s op symptomen, op kwaliteit van leven ofop mortaliteit. Waar clarithromycine 2 x 500 mg (geassocieerdaan een protonpompinhibitor en aan amoxicilline) effectiever isgebleken dan 2 x 250 mg, is de hogere dosis niet effectiever bijassociatie met metronidazol en een protonpompinhibitor. De associatievan de 2 antibiotica met een protonpompinhibitor is werkzamerdan de associatie van 1 antibioticum met een protonpompinhibitor42 .De eerste keuze in het formularium is gebaseerd op de richtlijnen.De selectie bestaat dus uit de combinatie van amoxicilline,clarithromycine en een protonpompinhibitor, gedurende 7dagen. De richtlijnen bevelen lansoprazol of omeprazol aan alsprotonpompinhibitor. De eerste keuze in het formularium isomeprazol (zie ook hoofdstuk Maagdarmstelsel).5. Maatregelen ter preventievan infectiesBacteriële endocarditisAntibiotische profylaxe wordt aanbevolen bij tandheelkundigeingrepen die gingiva- of mucosabloeding veroorzaken, incl.parodontale chirurgie.De preventie van bacteriële endocarditis is gericht op hoogrisicopatiënten:personen met hartklepprothesen met inbegrip vanhartklepbioprothesen en homogreffen, voorgeschiedenis vanbacteriële endocarditis, of sommige hartafwijkingen 46 . In dezegevallen bestaat de profylaxe uit toediening van 2 g amoxicillinePO één uur vóór de ingreep of 2 g ampicilline I.M. of I.V. binnende 30 minuten vóór de ingreep. Bij penicilline-allergie wordt inBelgië clindamycine aanbevolen 47 .Preventie van influenzaHet vaccin tegen influenza is effectief als preventie van griep, vande pneumonieën die ermee geassocieerd zijn en waarbij hospitalisatienoodzakelijk is, en van de mortaliteit als gevolg vanGeneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 41

deze infectie. Dit alles geldt in het bijzonder voor bejaardenouder dan 65 jaar. Vaccinatie van de verzorgenden in rusthuizenzou eveneens de mortaliteit van de residenten kunnen verlagen48 .Verschillende antivirale geneesmiddelen werden onderzocht.Amantadine (influenza A), oseltamivir, rimantadine (niet beschikbaarin België) en zanamivir (influenza A en B) kunnen de duurvan de griepsymptomen verkorten. Om het gewenste effect tebereiken, dient men de behandeling te starten binnen de eerste2 dagen van de infectie. Klinisch is de winst echter beperkttot 1 ziektedag minder 49 , en dit zonder bewezen verminderingvan complicaties en van sterfte. Volgens sommige auteurs zijnze niet effectief als preventie van ernstige complicaties 50,51 en volgensanderen is er geen conclusie mogelijk 49 gezien het gebrekaan gegevens over het preventief effect van vaccinatie op complicatiesen hospitalisaties 52 .Antibiotica hebben geen effect op de evolutie van griep 53 ; er isgeen enkel gegeven dat wijst op een preventief effect op de complicatiesvan griep.PneumokokkenvaccinPneumokokkenresistentie tegen penicilline (in sommige landen)en andere antibiotica is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid.De resistentie tegen de ß-lactamantibiotica (penicilline,ampicilline, amoxicilline al of niet in associatie met clavulaanzuur,cefalosporines) is van intrinsieke oorsprong: bij eenpneumokok met intermediaire resistentie zal een verhoging vande dosis effectief zijn. Een pneumokok die echter volledig resistentis tegen amoxicilline, zal dit ook zijn tegen amoxicilline +clavulaanzuur!Bij volwassenen is rookstop de eerste maatregel voor de preventievan pneumokokkeninfecties 54 . In België wordt vaccinatietegen pneumokokken “uit praktische overwegingen” aanbevolenbij de gehele populatie ouder dan 60 jaar 55 . De auteurs vandeze aanbeveling erkennen dat voor deze populatie hard bewijsvan doeltreffendheid ontbreekt. Zij behouden deze aanbevelingop basis van indirecte bewijzen uit epidemiologische studies enop de toename van (multi-) resistentie tegen pneumokokken.In een meta-analyse komen de auteurs tot tegengestelde resultatenvoor de RCT’s en voor de case-control studies 56 . De metaanalysevan RCT’s toont geen bewijs van werkzaamheid van hetpolysaccharide pneumokokkenvaccin. De meta-analyse van decase-controlstudies stelt daarentegen een significant preventiefeffect vast op invasieve pneumokokkeninfecties. Wetende datcase controlonderzoek minder betrouwbaar is, kunnen we zeggendat de werkzaamheid van het pneumokokkenvaccin, zekerbij ouderen, niet bewezen is 57 . Door de afwezigheid van overtuigendbewijs besliste men in Nederland geen veralgemeendevaccinatie aan te raden bij ouderen 58 .In tegenstelling tot sommige beweringen, is in de literatuur overigensgeen bewijs terug te vinden van resistentieverminderingvan de pneumokok bij vaccinatie met het polysaccharide vaccin.Een pneumokokkenvaccin wordt dus niet geselecteerd voor systematischevaccinatie van ouderen.Zorggebonden infectiesStudies over zorggebonden infecties vonden vooral plaats inhospitaalmilieu. De prevalentie van nosocomiale infecties is hoog(6 tot 10% van de gehospitaliseerde patiënten in Frankrijk in2001 59 ), vooral bij 65-plussers (8.6% in hetzelfde onderzoek).De kwetsbaarheid van ouderen, vooral van residentiële bewoners,is een belangrijke uitlokkende factor voor nosocomialeaandoeningen: op 80 jarige leeftijd is het risico tien maal groterdan op 50 jarige leeftijd 60 .Onrechtstreekse overdracht van infecties van de ene patiëntnaar de andere door verzorgingshandelingen (via de handen,medisch materiaal), is de belangrijkste oorzaak 61 . Sommige kiemen,zoals MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus),enterobacter en enterococcen kunnen meerdere uren overlevenop inerte oppervlakken (bv. het toetsenbord van computers 62 ) enop deze manier de handen van verzorgenden besmetten.De Staphylococcus aureus is een kiem die vaak voorkomt bij dezenosocomiale infecties. Systematisch opsporen in de neus vanpatiënten bij opname in het ziekenhuis en behandeling metmupirocine lokaal indien de kiem aanwezig is, heeft geen preventiefeffect 63 . De resistentie tegen methicilline (MRSA) en zelfstegen andere krachtige antibiotica (vancomycine) zorgt voorernstige problemen in een aantal ziekenhuizen, vooral op intensievezorgen. MRSA zou virulenter zijn dan de methicillinegevoeligekiem 64 , maar dit is onvoldoende aangetoond 65 (zie KortNieuws p. 46).Het probleem van MRSA beperkt zich echter niet tot het ziekenhuismilieu.Vanuit de Belgische Rust- en Verzorgingstehuizen meldtmen prevalentiecijfers van dragerschap van MRSA van 3,8% 68of 4,9% 66 . De mogelijkheid bestaat dat de RVT’s een reservoirvan MRSA kunnen zijn, van waaruit deze geïntroduceerd wordtin het ziekenhuis 66 . Uit recent Amerikaans onderzoek blijkt dat12% van de MRSA-infecties niet gerelateerd is aan hospitalisatie.Er zou een verband zijn met het frequenter voorkomen vanmultiresistente stafylokokken buiten het ziekenhuis 67 .De aanwezigheid van moeilijk te behandelen kiemen (zoalsMRSA) enerzijds en de kwetsbaarheid van bejaarden in een RVTanderzijds, zijn twee elementen die een adequaat gebruik vanantibiotica in het algemeen en het respecteren van hygiënischemaatregelen in de RVT’s noodzakelijk maken.Enkele maatregelen ter preventie zijn 68-72 :■■■■handhygiëne bij verzorgenden en residenten (water en zeepgedurende minstens 15 seconden)ontsmetten van de handen bij invasieve verzorging (plaatsenvan blaassonde, veneuze toedieningsweg, wondhechting)inrichting van de lokalen aanpassen aan de omstandigheden(bv. gemakkelijk te desinfecteren vloerbekleding, afzonderlijketoiletten, lavabo, douche…)reinigen en desinfecteren of steriliseren van herbruikbaar verzorgingsmateriaal42Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004

■■■■■zorgvuldig omgaan met besmette kledij, linnen en sondesafdekken van wonden, zowel bij verzorgenden als bij residentengezien de recente epidemiologische gegevens over MRSA inRVT’s, gelden volgende maatregelen systematisch voor allebewoners, en niet enkel bij geïnfecteerde patiënten: ontsmettenvan handen, dragen van handschoenen bij de verzorging,ontsmetten van het gebruikte verzorgingsmateriaal.ook bezoekers komen in aanmerking voor bepaalde maatregeleneradicatie van dragerschap bij risicopatiënten werd voorgesteldmaar het nut hiervan wordt in vraag gesteld en blijkt bron van■■toenemende resistentievorming 73 (zie Kort Nieuws p. 47)duidelijke communicatie tussen ziekenhuis en RVTen vooral: een rationeel beleid in de instelling wat betreft hetvoorschrijven van antibiotica om verdere resistentievormingtegen te gaan.Voor specifieke verzorgingssituaties (bv. verblijfssonde) bestaaner specifieke richtlijnen 71 . In België zijn er nationale ziekenhuisrichtlijnenbeschikbaar voor controle en preventie van overdrachtvan MRSA 74 en verschillende regio’s beschikken over consensustekstenvoor de RVT’s en de rusthuizen 75,76 .Voor meer informatie over het gebruik van antibiotica bij verschillende indicaties, verwijzen we naar de aanbevelingen voor goedgebruik van antibiotica (BAPCOC, WWVH, SSMG: www.health.fgov.be/antibiotics) en naar de Folia Pharmacotherapeutica, o.m.het recente artikel “Rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn” in Folia Pharmacotherapeutica2004;31:82-90 (www.bcfi.be).Referenties1. Van de Lisdonck E, Van Den Bosch W, Huygen F, Lagro-Janssen A. Ziekten in de huispraktijk Elsevier/Bunge 1999.2. Wark P. Acute bronchitis. Clin Evid 2004;11:1923-32.3. Anonymous. Antibiotic resistance and prescribing practice.MeReC briefing 2003(Feb):1-8. NHS.4. Van der Meer J, Natsch S. 'Kuur afmaken': om infectie tebestrijden, niet om resistentie te voorkomen. Ned TijdschrGeneeskd 2004;148:1720-2.5. Pilla N, Rosser W, Pennie R and the Anti-infective ReviewPanel. Anti-infective Guidelines for Community-acquiredinfections. Toronto: MUMS Guideline Clearinghouse 2001.(Canada).6. Therapeutic Guidelines: Antibiotic 2003. Australiawww.tg.com.au7. NHS-UK: “Public Health Laboratory Service” PHLS.8. Sanford J et al. The Sanford Guide to antimicrobial therapy2003.9. BAPCOC – WVVH – SSMG. Aanbevelingen voor een goedgebruik van antibiotica: acute keelpijn, acute otitis media,acute cystitis, acute rhinosinusitis.10. NHG-standaarden: acute diarree, otitis externa, bacterielehuidinfecties, acne, fluor vaginalis.11. Acuin J. Chronic suppurative otitis media. Clin Evid2004;12:710-29.12. Verhagen J. Surveillance van de pneumokokkeninfecties inBelgië. Verslag voor 2003. Universitair ZiekenhuisGasthuisberg13. Anonymous. Télithromycine. S’ajoute inutilement à 8macrolides déjà sur le marché. La Revue Prescrire2002;22:731-4.14. Anderson G, Esmonde TS, Coles S, Macklin J, Carnegie C.A comparative safety and efficacy study of clarithromycinand erythromycin stearate in community-acquired pneumonia.J Antimicrob Chemother 1991;Suppl A:117-24.15. Chien SM, Pichotta P, Siepman N, Chan CK. Treatment ofcommunity-acquired pneumonia. A multicenter, doubleblind,randomized study comparing clarithromycin witherythromycin. Canada-Sweden Clarithromycin-PneumoniaStudy Group. Chest 1993;103:697-701.16. Harris JA, Kolokathis A, Campbell M, Cassell GH,Hammerschlag MR. Safety and efficacy of azithromycin inthe treatment of community-acquired pneumonia in children.Pediatr Infect Dis J 1998;10:865-71.17. Chen D, Mc Geer A, De Azavedo J et al. Decreased suspectibilityof streptococcus pneumonie to fluoroquinolonesin Canada. N Engl J Med 1999;341:233-9.18. Anonymous. Médicaments susceptibles de provoquer destroubles psychiques. The Medical Letter (édition française)2002;24:69-74.19. Stahlmann R, Lode H. Fluoroquinolones. Drugs Aging2003;20:289-302.20. Martindale. Ciprofloxacin and Nalidixic Acid. In Martindale- The complete drug reference. Thirty-third edition.Pharmaceutical Press 2002.21. Van der Linden P, Sturkenbomm M, Herings R et al. Achillestendon rupture with quinolone antibacterial use, especiallyin elderly patients taking oral corticoids. Arch Intern Med2003;163:1801-722. Anonymous. Les fluoroquinolones. La Revue Prescrire2003;22:610-1.23. Anonymous. Hypoglycémie et hyperglycémie avec les fluoroquinolones.The Medical Letter (édition française)2003;25:76-7.24. BAPCOC SSMG WVVH. Aanbeveling voor een goed gebruikvan antibiotica: CAP (in voorbereiding).25. BAPCOC SSMG WVVH. Aanbeveling voor een goed gebruikvan antibiotica: exacerbaties COPD (in voorbereiding).27. Het doelmatig gebruik van antibiotica bij acute enteritis enacute urogenitale infecties in de ambulante praktijk:Systematisch onderzoek naar de beschikbare gegevens inde wetenschappelijke literatuur. Consensusvergadering 24oktober 2001. Brussel: RIZIV, 2001.28. de Bruyn G. Diarrhoea in adults. Clin Evid 2004;11:971-8.29. RIZIV. Comité voor de evaluatie van de medische praktijkGeneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 43

inzake geneesmiddelen. Het adequaat gebruik van antibioticabij acute enteritis en acute urogenitale infecties inde ambulante praktijk. Consensusvergadering. Rapportvan de jury 24 oktober 2001.30. Pichichero ME. Acute Otitis Media: Part II. Treatment in anera of increasing antibiotic resistance. Am Fam Physician2000;61:2410-6.31. BCFI. Cefalosporines. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium2004. Belgisch Centrum voor FarmacotherapeutischeInformatie.32. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson JA.Prevalence of postherpetic neuralgia after a single episodeof herpes zoster: prospective study with long term followup. BMJ 2000;321:794-7.33. Wareham D. Postherpetic neuralgia. Clin Evid 2004;11:208-10.34. Anonymous. Aanpak van zona. Transparantiefiche. BelgischCentrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Oktober2003.35. Anonymous. Reconnaître et traiter la gale en 2002. LaRevue Prescrire 2002;22:450-5.36. Anonymous. Ivermectine. Nouvelle indication: contre lagale, un traitement oral, efficace et d’emploi facile. LaRevue Prescrire 2002;22:405-9.37. Walker G, Johnstone P. Scabies. Clin Evid 2004;11:2195-202.38. CVZ. Middelen bij vaginale candidose. In:Farmacotherapeutisch Kompas 2004: p.559.39. PHLS Public Health Laboratory Service (NHS – UK) –Management of infection guidance for primary care. Draftfor consultation & local adaptationhttp://www.phls.co.uk/advice/antibiotic%20guidance.htm40. Numans M. Helicobacter pylori: screenen en eradiceren ofafwachten? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30:140-1.41. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M,Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D.Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue1. Art. No.: CD002096. DOI: 10.1002/14651858.CD002096.42. Delaney B, Moayyedi P, Forman D. Helicobacter pylori infection.Clin Evid 2002;7:76-7.43. Veldhuyzen van Zanten S, Fedorak RN, Lambert J, CohenL, Vanjaka A. Absence of symptomatic benefit of lansoprazole,clarithromycin, and amoxicillin triple therapy in eradicationof Helicobacter pylori positive, functional (nonulcer)dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003;98:1963-9.44. Koelz HR, Arnold R, Stolte M, Fischer M, Blum AL; FROSCHStudy Group. Treatment of Helicobacter pylori in functionaldyspepsia resistant to conventional management: adouble blind randomised trial with six months follow up.Gut. 2003;52:40-6.45. Harvey RF, Lane JA, Murray LJ, Harvey IM, Donovan JL, NairP, Bristol Helicobacter Project. Randomised controlled trialof effects of Helicobacter pylori infection and its eradicationon heartburn and gastro-oesophageal reflux: BristolHelicobacter Project. BMJ 2004;328:1417-20.46. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A,Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW,Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G,Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial endocarditis.Recommendations by the American Heart Association.JAMA 1997;277:1794-801.47. Anonymous. Preventie van infectieuze endocarditis. FoliaPharmacotherapeutica 2000;27:17-21.48. Marrie T. Influenza vaccine in Community AcquiredPneumonia. Clin Evid 2002;7:259.49. Prodigy Guidance. Influenza. Prodigy 2003.50. Haley C. Commentary on “Oseltamivir reduced new casesof influenza in hosehold contacts of people with clinical orconfirmed influenza”. Evidence Based Medicine 2001;6:141.Comment on: Welliver R, Monto AS, Carewicz O et al, forthe Oseltamivir Post Exposure Prophylaxis InvestigatorGroup. Effectiveness of olseltamivir in preventing influenzain household contacts: a randomized controlled trial.JAMA 2001;285:748-54.51. Haley C. Commentary on “Postexposure prophylaxis withinhaled zanamivir was efficacious for household contactsof people with influenza”. Evidence Based Medicine 2001September-October;6:140. Comment on: Hayden FG,Gubareva LV, Monto AS et al. Inhaled zanamivir for the preventionof influenza in families. N Eng J Med2000;343:1282-3.52. Schmidt A. Antiviral therapy for influenza: a clinical and economiccomparative review. Drugs 2004;64:2031-46.53. Carrat F, Schwareinger M, Housset B, Valleron A. Antibiotictreatment for influenza does not affect resolution of illness,secondary visits or lost workdays. Eur J Epidemiol2004;19:703-5.54. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A,Kolczak MS, Breiman RF. Cigarette smoking and invasivepneumococcal disease. Active Bacterial Core SurveillanceTeam. N Engl J Med. 2000;342:681-9.55. Anonymous. Vaccinatie tegen pneumokokken. FoliaPharmacotherapeutica 2001;28:56-7.56. Dear K, Holden J, Andrews R, Tatham D. Vaccines for preventingpneumococcal infection in adults. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.:CD000422. DOI: 10.1002/14651858.CD000422.57. Loeb M. Community acquired pneumonia. Clin Evid2004;12:2062-75.58. Kullberg B. Gezondheidsraadadvies 'Vaccinatie tegen pneumokokkenbij ouderen en risicogroepen'. Ned TijdschrGeneeskd 2004;148:871-4.59. Dossiers de presse du gouvernement: l'infection nosocomiale:prévalence 2001, incidence et signalement des infectionsnosocomiales. http://www.sante.gouv.fr.60. Anonymous. Infections liées aux soins. Deuxième partie:Reconnaître les patients à risque élevé. La Revue Prescrire2000;212:847-52.61. Anonymous. Infections liées aux soins. Première partie:situations à risque et sources de contamination. La RevuePrescrire 2000.212:839-47.62. Anonymous. Des microbes sur les claviers d’ordinateur. LaRevue Prescrire 2001;218:458.63. Wertheim H, Vos M, Ott A et al. Mupirocin prophylaxisagainst nosocomia staphylococcus aureus infections innonsurgical patients. Ann Intern Med 2004;140:419-25.64. Melzer M, Eykyn S, Gransden W et al. Is methicillin-resistentStaphylococcus aureus more virulent than methicillin-44Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004

susceptible S. aureus? A comparative cohort study of Britishpatients with nosocomial infection and bacteremia. ClinInfect Dis 2003;37:1453-60.65. Van Assen S. Is de methicillineresistente Staphylococcusaureus virulenter? Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1115.66. Schuermans A, Niclaes L, Buntinckx F, Suetens C, Jans B,Verhaegen J, Van Eldere J. MRSA in ziekenhuizen en rusthuizen.Diagnose en surveillance van infectieuze aandoeningen.Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid;november 2001.67. Naini T, Ledell K, Como-Sabetti K et al. Comparison of communityand health care associated methicillin-resistant staphylococcusaureus infection. JAMA 2003;290:2976-84.68. Van Den Noortgate N, Michielsen W, Vogelaers D,Verschraegen G. Multiresistente kiemen in bejaardeninstellingen.Tijdschr Geneeskd 2000;56:1755-8.69. Duckworth GJ. Diagnosis and management of methicillinresistant Staphylococcus aureus infection. BMJ1993;307:1049-52.70. Anonymous. Prévenir les infections liées aux soins ambulatoires.La Revue Prescrire 2000;212 suppl:881-945.71. NHS. Infection control. Prevention of healthcare-associatedinfection in primary and community care. National Institutefor Clinical Excellence. Clinical Guideline 2 June 2003.72. Centers for Disease Control and Prevention. Multidrug-resistantorganisms in non-hospital healthcare settings, 4december 2000.73. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, Eady A. Antimicrobial drugsfor treating methicillin-resistant Staphylococcus aureuscolonization. The Cochrane Database of Systematic Reviews2003, Issue 4. Art. No.: CD003340. DOI: 10.1002/14651858.CD003340.74. GOSPIZ-GDEPIH. Guidelines for control and prevention ofmethicillin resistant StaphyococcuS. aureus transmission inbelgian hospitals. July 2003. http://www.gospiz-gdepih.be.75. Schuermans A. Voorzorgsmaatregelen ten aanzien vanbewoners met MRSA in rusthuizen en verzorgingstehuizen.2003. http://www.kuleuven.ac.be/ziekenhuishygiene.76. Provinciaal interdisciplinair overleg Oost-Vlaanderen. MRSAbeleid in het kader van infectiepreventie in rustoorden en rustenverzorgingstehuizen. Consensusdocument nr 2003/1.Kort nieuws✍■MRSAInleidingHet hoofdstuk «Infecties» (zie hoger) van het RVT formulariumvermeldt de essentiële en algemeen aangenomen voorzorgsmaatregelenvoor de preventie van zorggebonden infecties.De groeiende verspreiding van methicilline-resistenteStaphylococcus aureus (MRSA) in de ziekenhuizen, maar ook inde RVT’s en buiten deze instellingen, roept op tot nog meer waakzaamheid.Om de verspreiding van MRSA tegen te gaan worden strikte maatregelenvoorgesteld, gebaseerd op de resultaten van talrijke studiesin ziekenhuismilieu 1,2 . Ook voor de RVT’s worden maatregelenvoorgesteld, eerder op basis van consensus 3,4,5 omdat erhierover zeer weinig studies buiten het ziekenhuismilieu gebeurden.Deze consensusteksten gaan vooral over preventie van deverspreiding van MRSA, wat zou moeten leiden tot een verminderingvan het aantal zorggebonden infecties. Fysieke beschermingsmaatregelen(verband, handschoenen, masker, schoenovertrekjesof speciale schoenen), zijn effectief gebleken in hetziekenhuis. Eradicatie met een antibiotische neuszalf (mupirocineis het best onderzocht) en door ontsmetting van de huid (chloorhexidineof polyvidoon iood) heeft meer succes bij het verzorgendpersoneel (>98%) dan bij een gekoloniseerde of geïnfecteerdepatiënt (bij niet respiratoire infecties is er slechts 25% succesin geval van verschillende kolonosatieplaatsen) 1 .Recent verschenen enkele studies over de aanpak van de MRSAproblematiek.In deze Geneesmiddelenbrief mocht commentaarhierop niet ontbreken. Zo gaan we in het eerste Kort Nieuwsdieper in op het nut van isoleren van een door MRSA gekoloniseerdeof besmette patiënt. Nvdr: de beslissing om ouderen teisoleren om wat voor reden dan ook, moet steeds goed overwogenworden: isolatie kan belangrijke negatieve effecten hebbenop het psychisch welzijn en op de kwaliteit van zorgen 3 . Ineen volgend bericht hebben we het over het effect van het systematischeradiceren van de MRSA bij de drager. In een derdestukje van Kort Nieuws gaan we in op de vraag of een MRSAvirulenter is dan een MSSA (Methicilline susceptible Staphylococcusaureus). In het laatste bericht worden de risico’s van dragerschapen bacteriëmie met MRSA toegelicht.1. GOSPIZ-GDEPIH. Guidelines for control and prevention ofmethicillin resistant Staphylococcus aureus transmission inbelgian hospitals. July 2003. http://www.gospiz-gdepih.be.2. Hygiène hospitalière et infections nosocomiales http://nosobase.chu-lyon.fr3. Schuermans A. Voorzorgsmaatregelen ten aanzien van bewonersmet MRSA in rusthuizen en verzorgingstehuizen. 2003.http://www.kuleuven.ac.be/ziekenhuishygiene.4. Provinciaal interdisciplinair overleg Oost-Vlaanderen. MRSAbeleid in het kader van infectiepreventie in rustoorden en rustenverzorgingstehuizen. Consensusdocument nr 2003/1.5. Mareen P, Dierick J, Ellegiers M. Preventie van MRSA-overdrachtvan rusthuis naar ziekenhuis: rol van de huisarts. FoliaDiagnostica 2003;12:35-40.Nut van isolatie bij MRSA?Isolatie van een drager van MRSA is een courante praktijk in hetziekenhuis. Cooper et al 1 stellen zich de vraag of het bewezenis dat deze maatregel effectief is om kolonisatie en infectie doorGeneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 45

deze kiem terug te dringen. Sommige isolatiemaatregelen kunnendrastisch zijn: isolatie in een afzonderlijke ziekenhuisafdeling,al of niet met een hierop afgestemde verpleegstaf. Anderemaatregelen zijn minder ingrijpend: isolatie in een afzonderlijkekamer of van een groep patiënten op een algemene dienst zonderdaartoe bestemde verpleegstaf. Daarnaast zijn er maatregelentegen overdracht: schort, schoenovertrekjes, handschoenenen masker. Over het effect van deze maatregelen voerden deauteurs een meta-analyse uit. De meeste studies (46) zijn vangeringe methodologische kwaliteit. Er is geen enkele studiebeschikbaar met een studie-opzet die ons in staat stelt het preventieveeffect van enkel isolatie na te gaan.Vier retrospectieve studies over het effect van pre- en postinterventieshebben het nut aangetoond van isolatie van patiëntendie drager zijn van MRSA, dit in samenhang met een aantal anderemaatregelen. Echter, in 2 gelijkaardige studies is het geheel vandeze maatregelen in de preventie van endemische MRSA-infectiesniet effectief gebleken. De auteurs besluiten dat goed opgezetteinterventies, waaronder isolatie, het aantal MRSA-infectieskunnen verminderen, zelfs in endemische situaties. In hetzelfdetijdschrift verscheen een editorial 2 die een gelijkaardige boodschapbrengt: gebrek aan evidentie in deze meta-analyse mag volgensdeze auteur niet gebruikt worden als argument om de inspanningenom MRSA onder controle te houden, als duur of niet effectiefte betitelen.Nvdr: Deze meta-analyse heeft betrekking op de ziekenhuissituatie.De interne validiteit van de publicatie is zwak en de conclusieskomen niet overeen met de gevonden resultaten. Maarzoals vaak het geval is bij EBM, is afwezigheid van bewijs niethetzelfde als bewijs van afwezigheid van effect. In dit geval magafwezigheid van bewijs voor één enkele interventie (isolatie), nietleiden tot verwaarlozing van het geheel van maatregelen om verspreidingvan kiemen zoals MRSA te bestrijden 2 . De nadelen vanhet isoleren van ouderen zetten ons aan om te zoeken naar alternatieven:volstaat het strikt toepassen van ontsmettingsmaatregelenen fysieke bescherming niet om de verspreiding van de kiemtegen te gaan? Isolatie (geen totale) kan in overweging genomenworden voor RVT- of ROB-bewoners met niet-afdekbare, doorMRSA gekoloniseerde wonden, bij residenten met urinaire incontinentieen besmette urine of bij residenten met besmet sputum(naast het strikt naleven van hygiënische voorzorgsmaatregelen) 3 .1. Cooper B, Stone S, Kibbler C et al. Isolation measures in thehospital management of methicillin resistant Staphylococcusaureus (MRSA): systemic review of the literature. BMJ2004:329:533-41.2. Voss A. Preventing the spread of MRSA. Common sense andobservational studies are of benefit. BMJ 2004;329:521.3. Schuermans A. Voorzorgsmaatregelen ten aanzien van bewonersmet MRSA in rusthuizen en verzorgingstehuizen. 2003.http://www.kuleuven.ac.be/ziekenhuishygiene.MRSA in RVT’sStaphylococcus aureus is frequent verwekker van nosocomialeinfecties (minstens 25%), bacteriëmie en wondinfecties inbegrepen.Dragers van S(taphylococcus) aureus in de neus blijken eengroter risico van infectie te hebben en leggen ook een reservoirvan deze kiemen aan. Bij 83 tot 88% van de gevallen resulteerdehet aanbrengen van mupirocine (Bactroban®) intranasaal in eeneradicatie van de kiem in de neus en in een vermindering vaninfecties overgedragen via de handen 1 . Alle studies vonden echterplaats in een chirurgische setting.Wertheim et al deden hierover een onderzoek in verschillende nietchirurgischeziekenhuisafdelingen in Nederland 2 . Dragers vanS. aureus (positieve kweek) werden behandeld ofwel met mupirocinezalf intranasaal (n=793) tweemaal per dag gedurende5 dagen, ofwel met placebo (n=809). Men startte de behandeling1 tot 3 dagen na de opname. De auteurs onderzochten heteffect van deze behandeling op: optreden van infecties (met vermeldingvan precieze criteria), mortaliteit tijdens het verblijf in hetziekenhuis, duur van de hospitalisatie en tijd tot optreden van eeninfectie door S. aureus. Op basis van een genotypisch onderzoekkonden de onderzoekers aantonen of een infectie al dan niet werdveroorzaakt door een endogene kiem. De incidentie van nosocomialeinfecties door S. aureus, de mortaliteit en de duur vanhospitalisatie zijn niet verschillend in de 2 groepen. In 77% vande gevallen was de infectie te wijten aan een endogene S. aureus.De auteurs besluiten dat deze interventie niet effectief is.Nvdr. Deze studie sluit meer aan bij de rusthuisomgeving dan devroegere studies die in een chirurgische setting plaats vonden.Uit deze studie blijkt ook hoe resultaten van studies kunnen verschillenbij gebruik van een intermediair eindpunt (bijvoorbeelderadicatie van de kiem: 83 tot 88% succes 1 ) en bij gebruik vaneen klinisch eindpunt (bijvoorbeeld incidentie van infecties gebondenaan deze kiem, met een ongunstig resultaat zoals in dezestudie 2 ). Het gebrek aan effect van deze interventie verdientonze aandacht, des te meer omdat het gebruik van mupirocineop grote schaal resistentievorming kan veroorzaken 3 .1. Perl T, Cullen J, Wenzel R et al. Intranasal mupirocin to preventpostoperative Staphylococcus aureus infections. N EnglJ Med 2002;346:1871-7.2. Wertheim H, Vos M, Ott A et al. Mupirocin prophylaxis againstnosocomial Staphylococcus. aureus infections in nonsurgicalpatients. A randomized study. Ann Intern Med 2004;140:419-25.3. Cookson B. The emergence of mupirocin resistance: a challengeto infection control and antibiotic prescribing practice.J Antimicrob Chemoth 1998;41:11-8.MRSA virulenter?Melzer et al trachten een antwoord te vinden op de vraag of eenMRSA virulenter is dan een MSSA 1 . De auteurs gingen de incidentiena van bacteriëmie gedurende de jaren 1995 tot 2000 ineen Britse cohorte (46.580 bloedstalen). Bij 4.085 patiënten(8,5%) werd bacteriëmie gevonden, waarvan 59,8% nosocomiaal.33,4% van deze nosocomiale infecties werd veroorzaakt doorS. aureus. Hiervan bleek 46,9% methicillineresistent. De sterftegerelateerd aan deze bacteriëmie was significant hoger bij patiëntenmet een MRSA-bacteriëmie (11,8% versus 5,1%; OR 2,49met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 1,46 tot 4,24;p

inspanningen van de auteurs tot duidelijkheid, zijn niet allegegevens van de patiënten bekend en is het dus niet zeker datde twee groepen en dus ook hun sterfterisico, vergelijkbaar zijn.Na correctie voor verschillende variabelen, is met deze studie nietaangetoond dat MRSA virulenter is. Dit is ook de conclusie vanandere commentatoren 2 . .1. Melzer M, Eykyn J, Gransden R, Chinn S. Is methicillin-resistantStaphylococcus aureus more virulent than methicillin-susceptibleS. aureus? A comparative cohort study of British patientswith nosocomial infection and bacteremia. Clin Infect Dis2003;37:1453-60.2. Van Assen S. Is de methicillineresistente Staphylococcus aureusvirulenter? Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1115.Risico’s en gevolgen van bacteriëmie bij S. aureus dragersWertheim et al onderzoeken het risico van septicemie bij dragersvan S. aureus in de neus 1 . Deze studie vindt plaats bij patiëntenop niet-chirurgische ziekenhuisafdelingen in Nederland. S. aureusis, na coagulase negatieve stafylokokken, de tweede belangrijksteoorzaak van nosocomiale septicemieën. Bacteriëmie door S.aureus komt 3 maal meer voor bij dragerschap van S. aureus inde neus (1,2%) dan bij niet dragers (0,4%), RR= 3,0 (95%betrouwbaarheidsinterval van 2,0 tot 4,7). De totale mortaliteiten de mortaliteit door septicemie daarentegen zijn hoger bij nietdragers.De auteurs wijzen er wel op dat het risico van nosocomialesepticemie in het begin van de studie verschillend was tussendragers en niet dragers. Zo waren er verschillen qua leeftijdsverdelingen qua reden van hospitalisatie (en dus ernst van deaandoening). Bij 80% van de septicemieën gaat het om een endogenekiem.Nvdr: Lessen trekken uit deze studie is moeilijk. Het grote risicoverschiltussen beide groepen bij aanvang van de studie, laat geenbetrouwbare conclusies toe. De auteurs van een editoriaal in hetzelfdetijdschrift 2 merken op dat de incidentie van MRSA in deNederlandse ziekenhuizen zeer laag is (in deze studie was 99,9%van de stammen gevoelig aan methicilline). Elders in Europa isde situatie zeer verschillend (van 20% tot meer dan 50% aanmethicilline resistente S. aureus). Deze resistentie stijgt op verontrustendewijze: 5% op 1 jaar tijd in U.K. (www.nao.org:MRSA infecties stegen met 5% tussen 2003 en 2004 3 ).1. Wertheim H, Vos M, Ott A et al. Risk and outcome of nosocomialbacteraemia in nasal carriers versus non-carriers. Lancet2004;364:703-4.2. Vadaux P, Schrenzel J. Nosocomial bacteraemia caused byStaphylococcus aureus. Lancet 2004;364:644-5.3. White C. MRSA infections rose by 5% between 2003 and 2004.BMJ 2004;329:131.■Wat kunnen we leren uit de terugtrekkingvan rofecoxib?In een opinie-artikel gepubliceerd in de BMJ gaan Dieppe et alin op de gevolgen van het recente terugtrekken van rofecoxib 1 .De redactie wil u deze interessante visie niet onthouden.In het begin van de jaren 90, werden 2 isovormen van cyclooxygenaseontdekt, COX-1 en COX-2.De anti-inflammatoire eigenschappen van de NSAID’s zouden tewijten zijn aan inhibitie van COX-2, terwijl de ongewenste gastrointestinaleeffecten zouden te wijten zijn aan inhibitie van COX-1.Vanuit deze visie ging de aandacht in hoofdzaak naar de ongewensteeffecten op gastro-intestinaal vlak, zonder dat men nogveel oog had voor andere, ernstige ongewenste verschijnselen.Op het einde van de negentiger jaren werden, met bijzonder veelpubliciteit, eerst celecoxib en later rofecoxib, als eerste COX-2-selectieve NSAID’s gecommercialiseerd. De lancering van beide productenging gepaard met de publicatie van twee grote, door deproducenten van beide producten opgezette en gesponsorde, studies:de CLASS-studie voor celecoxib en de VIGOR-studie voor rofecoxib.Beide studies, die een vergelijkbare werkzaamheid bijartrose en reumatoïde artritis met deze van ‘klassieke’ NSAID’s aantoonden,zijn in opspraak gekomen. De CLASS-studie bleekslechts gedeeltelijk gepubliceerd. Toen alle gegevens werden vrijgegevenbleek de veiligheid van celecoxib op gastro-intestinaalvlak niet significant beter dan de niet-selectieve NSAID’s ibuprofenen diclofenac. De auteurs van de VIGOR-studie, die rofecoxibmet naproxen vergeleek, publiceerden hun resultaten oorspronkelijkook maar gedeeltelijk. Zelfs uit de partiële resultaten bleekbij de rofecoxibgebruikers het aantal gevallen van myocardinfarctsignificant hoger dan bij de personen die naproxen namen. Ditwerd nog duidelijker bij het vrijgeven van de volledige studieresultaten.Op 30 september 2004 haalde de producent (Merck) rofecoxibwereldwijd van de markt, precies omwille van zijn cardiotoxiciteit.De resultaten van een nog niet gepubliceerde en omwillevan cardiotoxiciteit vroegtijdig stopgezette studie (APPROVe-studie),zouden hierbij de doorslag hebben gegeven. Hiermee zijnzeker niet alle problemen opgelost.Is deze cardiotoxiciteit een klasse-effect van de COX-2-selectieveNSAID’s?Moeten we ons geen vragen stellen over het overvloedigegebruik van (alle) NSAID’s bij pijn die niet van inflammatoireoorsprong is?Hoe kunnen we in de toekomst iets dergelijks voorkomen?Anders gezegd: welke maatregelen zijn mogelijk om de veiligheidvan geneesmiddelen te garanderen vóór hun commercialisatie?‘Postmarketing surveillance’ kan geen garantie bieden watveiligheid van geneesmiddelen aangaat. Methodologische foutenkunnen tot verkeerde conclusies leiden.Dieppe et al 1 doen enige suggesties:■Wettelijke verplichting voor alle farmaceutische bedrijven omprospectief alle RCT’s te registreren.■Wettelijke verplichting voor alle farmaceutische bedrijven omalle ernstige ongewenste effecten, vastgesteld in klinisch onderzoek,publiek te maken onmiddellijk na beëindiging van hetonderzoek.■Voortdurend bijhouden van alle ongewenste effecten zoals diezijn vastgesteld bij zowel gepubliceerd als niet gepubliceerd,gerandomiseerd en observationeel onderzoek.■Stapsgewijze invoeren van nieuwe interventies via onafhankelijke,grootschalige en gerandomiseerde onderzoeken, vóórde definitieve registratie van een geneesmiddel.■Duidelijke financiële scheidingslijn tussen farmaceutische bedrijvenenerzijds en de onderzoekers die klinische studies uitvoerenof literatuuroverzichten maken anderzijds.Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004 47

Het is duidelijk dat de farmaceutische industrie met dergelijkemaatregelen niet opgezet zal zijn. Hierdoor kan echter wel hetaantal personen dat wordt blootgesteld aan onvoorziene risico’sbeperkt worden en zullen er betrouwbare en niet beïnvloede gegevensbeschikbaar zijn over de ongewenste effecten vooraleer eengeneesmiddel op de markt komt.Dat deze problematiek van ongewoon belang is, bewijst een boeiendecommentaar die in Le Monde van 7 oktober 2004 2 verscheenvan de hand van Gilles Bardelay, directeur-generaal van La RevuePrescrire. Deze commentator beklaagt zich over het cynismevan de farmaceutische bedrijven, de kortzichtigheid en gebrekaan informatie van voorschrijvers en lesgevers op universitairniveau.Ook voor de ‘opinion leaders’ die “zich gedragen als dealers vanvalse ideeën en (hun patiënten) onzinnige risico’s doen lopen”als voor de media die “leuren met de promotionele luchtspiegelingenvan de farmaceutische bedrijven” heeft Bardelay geengoed woord over. Zijn belangrijkste boodschap is dat ieder voorzijn eigen deur gaat vegen, want alleen door samenwerking vanalle betrokkenen ‘van goede wil’ is het mogelijk dergelijk fiascoin de toekomst te voorkomen.We wijzen tevens op het gezamenlijke initiatief van het BelgischCentrum voor Farmacotherapeutische informatie (BCFI), Groupede Recherches et d’Action pour la Santé (GRAS), Minerva, ProjektFarmaka en de Werkgroep RVT-Formularium die een verklaringrond deze problematiek opstelden. Deze boodschap is op hunrespectievelijke websites terug te vinden.Tot slot kunt u aangaande de coxibs, hun werking en (potentiële)gevaren artikels terugvinden in eerdere nummers van deGeneesmiddelenbrief:■Rofecoxib en celecoxib: wat zeggen ons de studies met klinischeuitkomsten?www.formularium.be/archives/nl/2000/geneesmiddelenbrief_12_2000.pdf■COX-2 selectieve NSAID’s: nieuwe gegevenswww.formularium.be/archives/nl/2002/geneesmiddelenbrief_03_2002.pdf■COX-2 selectieve NSAID’s voorschrijven aan oudere personen?www.formularium.be/archives/nl/2004/geneesmiddelenbrief_09_2004.pdf.1. Dieppe P et al. Lessons from the withdrawal of rofecoxib. BMJ2004;329:867-8.2. Le retrait du Vioxx ou la fausse surprise, par Gilles Bardelay.Le Monde 7 10 2004. http://www.lemonde.fr/web/recherche_articleweb/1,13-0,36-382073,0.htmlGeneesmiddelenbrief - Formul R infoEindredactie■Nederlandstalige uitgave: dr. Jean Pierre Sturtewagen■Franstalige uitgave: dr. Pierre ChevalierRedactieF. Chapelle, T. Christiaens, F. Demeester, J. Lannoy, D. Schrans, K. Soenen, J. Van Elsen, A. Van Ermen, K. VerhofstadtCorrespondentie-adres voor de inhoud van de Geneesmiddelenbrief – Formul R inforedact@formularium.be; fax 09/231 76 17 of fax 071/34 43 15Correspondentie-adressen voor abonnementen, adreswijzigingen, enz...■Secretariaat Geneesmiddelenbrief: Jubileumlaan 227, 9000 Gent; tel 09/266 35 44; fax 09/231 76 17;e-mail: secret@formularium.be■Secretariaat Formul R info: Place Wauters 19, 6044 Roux; tel 071/34 34 15; fax: 071/34 43 15; e-mail: secret@formularium.beVerantwoordelijke uitgever: Koen Verhofstadt, Bonsgrachtstraat 1, 9070 DestelbergenWebsite: http://www.formularium.be48Geneesmiddelenbrief ■ jaargang 11 ■ nr 5 ■ november 2004