Formulier aanvraag goedkeuring praktijkplaats. - Zuyd

SOCIAL WORK - DEELTIJDOPLEIDINGFormulier goedkeuring praktijkplaats niveau 1(Inleveren bij het secretariaat)Ondergetekende verzoekt hierbij goedkeuring van onderstaande praktijkinstelling voor hetvoldoen van de praktijktijd niveau 1.Naam student/e : _________________________________________Adres : _________________________________________Postcode + woonplaats : _________________________________________Telefoon : _________________________________________Naam praktijkinstelling : _________________________________________Adres : _________________________________________Postcode + woonplaats : _________________________________________Telefoon : _________________________________________Naam vertegenwoordiger : _________________________________________van de instellingFunctie : _________________________________________Naam praktijkbegeleider : _________________________________________Ondergetekende (vertegenwoordiger praktijkinstelling) verklaart dat bovengenoemdestudent/e vanaf ___________200__ werkzaam is als stagiair / werknemer / vrijwilliger(doorstrepen wat niet van toepassing is) voor ___ uren per week voor de periode van______________ tot ______________.De bijgevoegde functie-/taakomschrijving valt binnen het sociaal agogische domein,domein verpleging en verzorging of het gebied van maatschappelijke zorg en veiligheid.Aldus naar waarheid ingevuld:Plaats: __________________Handtekening vertegenwoordigerinstelling:Datum: __________________Handtekening student/e:___________________________________________________________+ stempel instelling (Z.O.Z.)

Voornoemde werkzaamheden binnen de praktijkinstelling worden door de examencommissievan de deeltijdopleiding Social Work:◊ goedgekeurd◊ afgekeurd:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Namens de examencommissie,___________________________Praktijkbureau Social Work.I.a.a.: studentinstelling