Bekijk een hoofdstuk

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarTegenwoordig wordt zo vroeg mogelijk begonnen met gebarentaal, wat aleffectief is bij baby’s op een leeftijd waarop spraak nog niet verwacht wordt.Ook kan, afhankelijk van de gehoorstoornis van het individuele kind, al zeervroeg een cochleair implantaat worden aangebracht. Dit is een apparaatje datgeluiden omzet in elektrische impulsen, die de gehoorzenuw rechtstreeksstimuleren. Het kind kan dan vaak toch geluiden en taal horen en hierdoor zelfleren spreken. Het verschil in taalontwikkeling van kinderen die als baby eenimplantaat krijgen en kinderen die dit vijf jaar later krijgen, is zeer groot.Oefenopgave 2Waarom zou leren lezen moeilijk zijn voor dove kinderen?Oefenopgave 3Hoe kan het dat baby’s eerder met gebarentaal kunnen leren communicerendan met gesproken taal?EcholalieCommunicatie door niet-sprekende autistische kinderenOngeveer de helft van de kinderen met kernautisme gaat nooit praten.Kinderen die wel spreken, beginnen hier over het algemeen later mee enmeestal verloopt de taalontwikkeling ook anders dan normaal. Vaak zijn erfenomenen waar te nemen als ”echolalie” (het herhalen van woorden van deander) en een vlakke intonatie. Het autistische kind neemt wat de ander zegtletterlijk en kan taal niet communicatief gebruiken. Het kind vertelt wel, maargaat niet in op de reactie van de ander.Kinderen die helemaal niet tot spreken komen, ontwikkelen vaak weinigandere manieren om hun behoeften duidelijk te maken. Soms nemen zij dehand van de ouder om daarmee naar het voorwerp te wijzen dat zij willenhebben, maar ook dit is soms al te hoog gegrepen. Voor een dergelijkehandeling moet je namelijk al aanvoelen dat je, door de hand van de ander inde richting van een voorwerp te bewegen, kunt aangeven dat je iets wilt. Dit issociaal gedrag wat voor veel kernautisten te complex is.Behandeling en interventieHet gebruik van voorwerpen, plaatjes, picto’s of gebaren die een bepaaldeactiviteit symboliseren, blijkt na veel oefening vaak goed te werken. Dit zijnneutrale, onveranderlijke en daardoor voor autisten betrouwbare zaken, waarze goed mee uit de voeten kunnen. Het grote voordeel hiervan boven wijzen, isdat het kind ook zaken en activiteiten kan aangeven die niet in de ruimte zijnen over emoties kan communiceren. PECS (Bondy, Bondy & Frost, 2002) 1 iseen voorbeeld van een systeem waarbij kinderen geleerd wordt met plaatjes aante geven wat ze willen.TweetaligheidHet tweetalig opvoeden van kinderen staat vaak ter discussie. Welke voor- ennadelen brengt dit met zich? Over het algemeen beginnen kinderen die thuistwee talen horen, wat later met praten, en halen zij de verschillende talenaanvankelijk vaak door elkaar. Zij halen hun achterstand echter snel in en danlijken de voordelen groot. Zo blijkt bijvoorbeeld uit verschillende onderzoekendat tweetalige kinderen beter zijn in bepaalde cognitieve taken dan hun1. Bondy, Bondy & Frost, (2002), PECS and Other Visual Communication Strategies in Autism,North Carolina: Autism Society.4.2

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaareentalige leeftijdgenootjes. Zij zijn sterker in taal en rekenen en kunnen zichbeter concentreren. Wel is er een bepaalde leeftijdsgrens waarmee rekeningmoet worden gehouden. Hoe ouder het kind, hoe meer moeite het kost detweede taal onder de knie te krijgen. Een kind dat voor zijn zevende levensjaareen tweede taal leert, zal waarschijnlijk de juiste tongval van die taal latenhoren. Na het zevende levensjaar zal het accent van de eerste taal duidelijker tehoren zijn. Voor grammaticale zekerheid geldt een leeftijdsgrens van ongeveertwaalf jaar. Wanneer een gezin emigreert als de kinderen al wat ouder zijn, kandit dus nadelige gevolgen hebben voor de taal- en schoolse ontwikkeling vanhet kind en later eventueel de sociaal-economische status. Het is immerswaarschijnlijk dat de jongere op een onderwijsvorm terechtkomt die quaniveau niet bij zijn cognitieve capaciteiten past.Veel voorkomende problemenSlaapproblemenOver het algemeen duurt het even voor baby’s een vast slaappatroon hebbenontwikkeld dat enigszins past bij dat van hun ouders. Vooral premature baby’shebben veel slaapproblemen. Zij moeten vaker drinken en slapen tussendoorkorter.Wanneer baby’s een jaar oud zijn, slapen zij meestal de hele nacht door. Eén opde drie kinderen wordt ook na die tijd ’s nachts nog vaak wakker. Dit kan denachtrust van de ouders, broertjes en zusjes verstoren. Bij oudere kinderen kandit ook leiden tot problemen op school. De oorzaak kan liggen in lawaai, angstvoor het donker, angst van de ouder gescheiden te zijn, ziekte of piekeren. Ookis het mogelijk dat het kind gewoon weinig slaap nodig heeft. Het instellen enaanhouden van een vaste routine helpt vaak goed.Nachtangst en slaapwandelenBijzondere problemen zijn nachtangst en slaapwandelen. Hierbij beleeft hetkind dromen of nachtmerries en reageert het hierop alsof het wakker is, doorschreeuwen of het lichamelijk uitvoeren van de droom. Bij deze kinderen zijnde spieren tijdens de REM-slaap niet verslapt, zoals normaal het geval is. Dekinderen geven de indruk wakker te zijn, maar slapen wel degelijk. Achterafkunnen zij zich meestal niets herinneren. Deze problemen hebben een groteinvloed op de nachtrust van het gezin. Bij nachtangsten worden zij regelmatigwakker door gegil en bij slaapwandelen moeten zij het slapende kind weer inbed zien te krijgen en gevaarlijke situaties voorkomen. Over het algemeengroeien kinderen hier vanzelf overheen.Huilbaby’sPasgeborenen huilen veel gedurende dag en nacht, omdat ze nog geen vasteroutine hebben en nog geen andere manieren kennen om hun behoeftenduidelijk te maken. Over het algemeen geeft het kind hiermee aan dat hethonger heeft of zich onprettig voelt door een vieze luier of onaangenameomgevingstemperatuur. Darmkrampjes kunnen aanleiding zijn voorontroostbare huilbuien. De meeste baby’s huilen ongeveer anderhalf uur perdag. Wanneer een baby meer dan drie uur per dag huilt, minstens drie dagenper week en drie weken lang, zonder duidelijke oorzaak, spreekt men van eenhuilbaby. Vaak hebben deze kinderen een onregelmatig slaap-, waak- en eetpatroon.Soms ligt de oorzaak van het probleem in overprikkeling door deouders, maar het komt ook regelmatig voor dat er een medisch probleem is.350C4.FM4.3

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarDriftbuienDriftbuien komen vooral bij tweejarigen veelvuldig voor. Het kind krijgt besefvan een eigen identiteit, wat kan resulteren in grote koppigheid. Het kindverkent zijn grenzen, maakt zich los van zijn ouders en probeert op eigen benente gaan staan. ”Ik ben twee, dus ik zeg nee.” Het kind kan nog niet vertellen hoehet zich voelt, dus laat het dat zien. De peuter gooit zich op de grond, huilt,slaat en schopt. Soms komt ook bonken met het hoofd voor.Behandeling en interventieBij jonge kinderen kan een driftbui het best genegeerd worden, indien dit veiligen mogelijk is. Ook een time-out kan helpen. Het kind wordt dan apart gezettot hij stopt met gillen. Bij wat oudere kinderen kan de ouder heel goedaangeven wat het kind doet en hoe het anders kan, bijvoorbeeld: ”Stop metgillen, je kunt het ook gewoon vragen.” Vooral dit laatste, het geven van eenalternatief, is erg belangrijk. Hoe voor de hand liggend ook, op het moment vaneen driftbui heeft het kind geen andere alternatieven voorhanden. Hetbenoemen van het alternatief kan op zo’n moment veel toevoegen. Ook helpthet een vaste routine aan te houden, zodat het kind weet wat het op een dag kanverwachten en veranderingen van tevoren mee te delen. Wanneer menverwacht dat het kind vervelend gedrag kan gaan vertonen, zoals in de supermarkt,is het een goed idee het bezig te houden, bijvoorbeeld door het te latenzoeken naar boodschappen. In de thuissituatie kan de omgeving wordenaangepast door dingen waar het kind niet aan mag komen, op te bergen. Ditvoorkomt voortdurende conflictsituaties.Wanneer het kind eenmaal goed kan praten en met woorden kan aangeven wathet wil, nemen de driftbuien af.Ernstiger problematiekInfantpsychiatrieDriftbuien en slaapproblemen komen op jonge leeftijd veelvuldig voor.Wanneer er met een baby echt iets ernstigs aan de hand is – als er van eenstoornis gesproken wordt – komt men terecht bij de infantpsychiatrie. Stoornissendie hierbij gediagnosticeerd of behandeld worden, zijn bijvoorbeeldzwakzinnigheid, stoornissen in de motorische vaardigheden, communicatiestoornissen,pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autisme, stoornis vanRett, Asperger), voedings- en eetstoornissen, separatieangststoornis, reactievehechtingsstoornis en stereotiepe bewegingsstoornis.Er bestaan op dit gebied verschillende interventiemogelijkheden, van weinigtot zeer invasief. Zo kan er gekozen worden voor ambulante (ouder-, kind-,mediatie)therapie, maar ook voor dagbehandeling voor het kind of opnamevan het kind of zelfs het hele gezin in een residentiële instelling.Responsiviteit en sensitiviteitVroeggeboorteKinderen die ernstig prematuur geboren zijn, brengen vaak de eerste maandenvan hun leven door in een couveuse. Als zij erg zwak zijn, is lichamelijk contactmet hun ouders vrijwel uitgesloten en bestaat het eerste contact met hunverzorgers (in dit geval voornamelijk artsen en verpleegkundigen) vooral uitpijnlijke procedures. Op deze manier leren zij de wereld niet kennen als een350C4.FM4.5

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarveilige plek. Is het kindje wat sterker, dan kunnen de ouders vaak, met gedesinfecteerdehanden, het hoofdje en de voetjes vasthouden. Dit geeft het kindjeeen veilig gevoel, maar het leert zijn ouders nog niet kennen. Het kan ze nogniet zien doordat het zicht nog onvoldoende ontwikkeld is, hun handen ruikennet als die van de artsen en verpleegkundigen naar desinfectiemiddelen en hunstem is vaak moeilijk te horen door het geruis van gefilterde lucht of zuurstofen piepjes en alarmen heen.Ook voor de ouders is het moeilijk een hechte band te ontwikkelen met datkleine, zieke babytje achter glas. Zij hebben net zo goed de lichamelijkenabijheid van hun kind nodig. Wanneer het kindje groot en sterk genoeg is,mag het gaan ”kangoeroeën”. Het wordt dan bij vader of moeder op de bloteborst gelegd. Dan kan het hechtingsproces voor het kindje eindelijk beginnen.Het leert de geur, het gevoel en de stem van de ouders kennen. Aan de hartslagis te zien dat het kindje zich dan al snel fijn en veilig voelt. Helaas moet het naeen tijdje in de fysieke nabijheid van zijn ouders altijd weer worden teruggelegdin de couveuse.Het te vroeg geboren kind bereikt de mijlpalen in zijn motorische en psychologischeontwikkeling, logischerwijs, enkele maanden later dan op tijd geborenkinderen. Een gezond kind begint na ongeveer zes weken te lachen naar zijnverzorgers. Bij te vroeg geboren kinderen gebeurt dit niet. Zij tonen geentekenen van herkenning naar hun ouders toe. Dit is een cruciaal punt in deontwikkeling van de gevoelens van ouders voor hun kind. Tegen de tijd datouders na zes weken oververmoeid zijn door hun baby die eigenlijk nietsanders doet dan slapen, huilen, eten en poepen, begint het kleine hummeltjeopeens naar ze te lachen. Dit biologische instinct moet ervoor zorgen dat deouders het kindje leuk blijven vinden en gemotiveerd blijven om het teverzorgen. Ouders van te vroeg geboren kinderen moeten dit schattige lachenlange tijd ontberen.DisfunctionelebeweeglijkheidOok is het gedrag van deze kinderen in het begin erg ongeorganiseerd enonvoorspelbaar. Het kind heeft minder aandacht voor de verzorger en meerdisfunctionele beweeglijkheid, waardoor voor de ouders niet duidelijk is wathet kind wil of nodig heeft (Rispens, Goudena & Groenendaal, 1994) 1 . Uitlangetermijnonderzoeken blijkt echter niet dat deze kinderen meer kanshebben op een onveilige hechting.AutismeKinderen met een stoornis in het autistisch spectrum ontwikkelen zich vaak alvan jongs af anders dan andere baby’s. Vaak willen deze kinderen geen fysiekcontact, wat zij dan ook duidelijk laten merken. Ze duwen hun ouders van zichaf, zetten het op een gillen of houden zich zo slap als een lappenpop als zijworden opgetild. Vaak maken zij uit zichzelf geen oogcontact en kijken weg alsde ouders dit proberen. Regelmatig gaan deze baby’s ook niet lachen. Vaakwordt gedacht dat het kind met autisme zelf niet in staat is tot het ontwikkelenvan hechtingsrelaties. Dit is echter lang niet altijd het geval. Ook kinderen metautisme tonen verschillen in hun affectie naar hun ouders en naar vreemden.Ook zij kunnen veilig of onveilig gehecht zijn (Wicks-Nelson & Israel, 2003) 2 .Alleen is het vaak heel moeilijk te zien dat zij, op hun manier, wel degelijk om1. Rispens, J., Goudena, P.P. & Groenendaal, J.J.M. (1994). Preventie van psychosociale problemen bijkinderen en jeugdigen. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum.2. Wicks-Nelson, R. & Israel, A.C. (2003). Behavior Disorders of Childhood. Upper Saddle River, NewJersey: Prentice Hall.4.6

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarhun ouders geven. Kinderen met autisme kunnen bijvoorbeeld wel overstuurraken als hun moeder weggaat, maar het is niet altijd duidelijk of dit voortkomtuit hechtingsgedrag of de door autisme ingegeven afkeer van veranderingen.De ouders, die misschien zeer gemotiveerd en liefdevol zijn, worden hierdoorzwaar op de proef gesteld. Het is heel zwaar om sensitief en responsief te blijvenreageren op een kind dat u wegduwt, dag en nacht huilt of juist helemaal nietreageert. Ouders die nog niet weten wat er met hun kind aan de hand is,kunnen zich door hem of haar afgewezen voelen. Wanneer de ouders nietadequaat op hun kind reageren of dit niet langer kunnen opbrengen,ontwikkelt de opvoedrelatie zich ook vanaf hun kant niet positief. De ontwikkelingvan het kind loopt hierdoor nog meer gevaar. Vaak is enige hulpverleningaan deze ouders dan ook onontbeerlijk.Behandeling en interventieDe behandeling van autisme draait erom kind en gezin handvatten te geven omermee om te gaan. Autisme is niet te ”genezen” met medicatie of gedragstherapie.De aanpak verschilt sterk per situatie, al kan over het algemeen gesteldworden dat vroegtijdige interventie in alle gevallen zinvol is. Ten eerste is deernst van de stoornis een belangrijke factor: spreekt het kind, hoe reageert hetop de omgeving? Is er sprake van kernautisme of Asperger (een mildere vormbinnen het autismespectrum)? Ten tweede wordt gekeken naar eventueleandere fysieke beperkingen die behandeld kunnen worden of waar tenminsterekening mee gehouden moet worden. Daarnaast speelt de gezinssituatie eenrol bij de bepaling van behandelingsstrategieën. Autisme bevat een erfelijkecomponent. Het kan dus zijn dat autisme ook in meer of mindere mateaanwezig kan zijn bij één of beide ouders. Educatie van de ouders speelt eenbelangrijke rol in de behandeling, maar het intelligentieniveau van de ouderskan hierin een beperkende factor zijn. Ook wordt er gekeken naar ”probleemgedrag”van het kind. Kan medicatie een uitkomst bieden bij sterk agressiefgedrag? Later, als het kind naar school gaat, wordt ook de schoolsituatiebetrokken bij de behandelingsaanpak. In het volgende stroomdiagram zijn aldeze factoren voor de behandeling van autisme opgenomen.Bij psycho-educatie van de ouders is het met name belangrijk om tebenadrukken dat autisme niet genezen kan worden, maar dat er methodes zijnom het hanteerbaar te maken voor kind en ouders. Ouders kunnen daarnaastgebaat zijn bij begeleiding in de omgang met hun kind in de thuissituatie ofbehoefte hebben aan meer praktische hulp bij het vinden van een geschikteschool of eventuele weekendopvang ter ontlasting van het gezin. Bij de psychosocialebehandeling van het kind of de jeugdige noemt Verhulst (2006) vijfdoelen:- Stimuleren van de cognitieve ontwikkeling.- Stimuleren van sociale vaardigheden.- Stimuleren van communicatief gebruik van taal.- Verminderen van stereotiep gedrag.- Verminderen van bijkomende problemen zoals hyperactiviteit, slaapproblemen,driftbuiten of automutilatie.350C4.FM4.7

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarAfb. 1. Stroomdiagram behandeling autisme. (Bron: Verhulst, F. (2006) Leerboek kinder- enjeugdpsychiatrie, Assen:Van Gorcum, p. 73.)ABATEACCHDe meeste behandelingsstrategieën zijn gebaseerd op gedragstherapeutischeprincipes, waarbij gewenst gedrag wordt aangeleerd en negatief gedrag zo veelmogelijk genegeerd. De gedachte hierachter is dat met de toename van gewenstgedrag, negatief gedrag vanzelf zal afnemen. Enkele voorbeelden van gedragsprogramma’szijn de ABA (Applied Behavior Analysis) en TEACCH(Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicappedCHilderen). Over de effectiviteit en bijwerkingen op korte en langetermijn van de inzet van medicatie bij autistische kinderen en jeugdigen is nogweinig bekend. Om deze reden wordt medicatie meestal alleen ingezet omernstig probleemgedrag te verlichten.Uit de volgende casus blijkt hoe belangrijk het vinden van een passende vormvan communicatie kan zijn in de omgang met autistische kinderen. Het kaneen verschil van dag en nacht maken.Casus M.M. is een jongetje van vier jaar, met autisme. Hij vertoont stereotiep gedragen spreekt niet. Hij hoort goed, maar of hij u begrijpt, is niet altijd evenduidelijk. M. speelt veel met auto’s. Hij doet dat op geheel eigen wijze. Hijzet alle autootjes op een rij, kijkt dan kritisch langs de rij en schuift net zo4.8

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarlang met de autootjes tot ze op een perfecte lijn staan. Het liefst doet hij ditop de drempel van de ene naar de andere kamer. Hij accepteert vervolgensniet dat zijn ouders soms over de drempel stappen om van de ene naar deandere kamer te gaan. Dit resulteert in heftige driftbuien die lang kunnenaanhouden. Zijn ouders hebben hem al met woorden proberen uit te leggendat er soms iemand over de drempel moet stappen en dat hij dan heel evengestoord kan worden in zijn spel. Hij lijkt dit niet te begrijpen. Ze hebben algeprobeerd om hem non-verbaal (door hem aan te tikken en alert te makenop hun aanwezigheid) en verbaal te waarschuwen als ze van plan zijn omeroverheen te stappen zodat hij weet wat er gaat gebeuren, maar ook ditheeft geen enkel effect. Dan besluiten ze om het spelen met de autootjes opde drempel maar helemaal te verbieden, maar dit leidt tot nog heftiger driftbuien.M. begrijpt er niets van. Hij accepteert niet dat ze hem naar eenandere plek proberen te begeleiden als hij met zijn autootjes naar dedrempel loopt. Uitleg geven, hem lokken met nieuwe autootjes, straffen,niets helpt. Dan proberen ze het eens heel anders. Ze plakken een notitieblaadjeop de drempel, met een tekening van een autootje en een dik roodkruis erdoor. Als M. de volgende keer weer met zijn autootjes aankomt, wijstmoeder hem op het bordje, wijst ze op de auto’s en schudt ”nee” met haarhoofd. M. kijkt naar zijn autootjes, naar het ”verbodsbordje” en loopt metzijn autootjes naar de tafel, om ze daar op te stellen in een rij.Heel vaak is onduidelijk hoe boodschappen bij autistische kinderen binnenkomen.Als de boodschap wel gehoord wordt, hoe wordt hij dan geïnterpreteerd?Vaak worden boodschappen zeer letterlijk genomen en komt beeldspraakniet aan. Duidelijkheid is dan ook heel belangrijk. Vaak wordt bij autistischekinderen door de dag heen gebruikgemaakt van picto’s, geschematiseerdeplaatjes van activiteiten.Afb. 2. Voorbeelden van picto’s zoals deze door autisten bij het plannen gebruiktkunnen worden.Oefenopgave 6Waarom is het belangrijk om bij autistische kinderen na te gaan of gehoor envisus geen afwijkingen vertonen?350C4.FM4.9

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarDepressiviteitBij veel moeders met een depressie is de omgang met hun kind verstoord. Zezijn vaak zeer onzeker over hun eigen kwaliteiten als opvoeder en vinden hunkind vaker dan andere moeders moeilijk in de omgang. Een depressie is vaninvloed op zowel de emotionele beschikbaarheid van de moeder als op haarinteractie met het kind. Veel depressieve moeders trekken zich terug en tonenweinig energie en emotie in de omgang met hun kind. Anderen worden juistbemoeizuchtig en vijandig. Logischerwijze kan dit leiden tot hechtingsproblemenen daarnaast teruggetrokkenheid, verminderde activiteit en gevoelensvan ongelukkigheid bij het kind. Ook boosheid en problemen met leeftijdgenootjesworden vaak gezien (Shonkoff & Phillips, 2000) 1 .Het is belangrijk dat deze moeders voldoende ondersteund worden door eensociaal netwerk en zij gesprekstherapie en/of medicatie krijgen. Bij cognitievegedragstherapie of rationeel emotieve therapie kan hen niet alleen geleerdworden anders naar zichzelf te kijken, maar ook om hun kind anders tebenaderen. Zo kunnen zij ontdekken hoe zij het gedrag van hun kindbeïnvloeden en dat hun kind het de moeder niet altijd met opzet moeilijkmaakt. Videohometraining kan hier ook goed bij helpen. De moeder kan danbeter zien hoe zij op haar kind reageert en andersom en kan trainen met hetomzetten van negatieve interacties in meer positieve omgang.Reactieve hechtingsstoornisIn de DSM-IV (2001) 2 wordt de ”reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijdof in de vroege kinderleeftijd” beschreven, waarbij het kind niet goed(onveilig) is gehecht aan de primaire verzorger en daardoor de wereld als eenonveilige, onbetrouwbare plaats beschouwt. Deze kinderen trekken zich teruguit sociale situaties of zijn juist allemansvriendjes zonder gepaste reserveringen:1. Duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingenin de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit ofwel(1) ofwel (2):a. aanhoudend er niet in slagen de aanzet te geven tot of te reageren op demeeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manierzoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid ofsterk ambivalente en tegenstrijdige reacties (bijvoorbeeld het kind kanreageren op verzorgers met een mengeling van toenadering, afstandnemen of weigeren getroost te worden, of kan verstijfd op de hoede zijn)b. oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid metduidelijk onvermogen passende selectieve hechtingen te tonen (bijvoorbeeldbuitensporig vrijpostig ten opzichte van betrekkelijk vreemden ofeen gebrek aan selectiviteit in de keuze van de hechtingsfiguren).2. De stoornis in het criterium A is niet enkel te verklaren door een achterstandin de ontwikkeling (zoals bij zwakzinnigheid) en voldoet niet aan decriteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis.3. Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste een van de volgende:a. aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften vanhet kind aan troost, aanmoediging en affectie1. Shonkoff, J.P. & Phillips, D.A. (2000). From Neurons to Neighborhoods. The Science of Early ChildhoodDevelopment. Washington, D.C.: National Academy Press.2. American Psychiatric Association (2000). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van deDSM-IV-TR, Lisse, 2001: Swets & Zeitlinger B.V.4.10

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarb. aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften vanhet kindc. herhaald wisselen van de vaste verzorger, hetgeen de vorming van eenstabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen vanpleegzorg).4. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium C verantwoordelijk isvoor het gestoorde gedrag in criterium A (bijvoorbeeld de stoornissen incriterium A volgden op de pathogene zorg in criterium C).Specificeer type:Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst.Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst.Behandeling en interventieHet is lastig te zeggen wat de beste behandeling is voor kinderen met eenhechtingsstoornis. Er is weinig empirisch onderzoek voorhanden over deeffecten van de behandelingen die worden toegepast. Van belang is het onderzoekenvan de oorzaken van de hechtingsstoornis en de huidige thuissituatie.Is het kind opgegroeid bij ouders die het kind niet de zorg en aandacht kondengeven die het nodig had in de eerste levensjaren en bevindt het zich nog steedsin deze situatie? Of is het kind geadopteerd en is de hechtingsstoornis eengevolg van ernstige deprivatie in het geboorteland? In het eerste geval zalgekeken moeten worden of de ouders baat kunnen hebben bij pedagogischebegeleiding of dat (tijdelijke) uithuisplaatsing beter zal zijn voor het kind. Inhet tweede geval zal een goede begeleiding van de adoptieouders de aangewezenbehandeling zijn.Een mogelijkheid kan zijn video-interactiebegeleiding 1 . Hierbij worden in dethuissituatie video-opnames gemaakt van ouder-kindinteractiemomenten.Deze worden vervolgens samen met de ouders bekeken en besproken. Denadruk ligt daarbij sterk op het laten zien van positieve interactiemomenten.Vaak is de interactie dusdanig verstoord, dat ouders het gevoel hebben dat hetkind geen enkele positieve reactie meer geeft en dat zijzelf niets goed doen inde interactie. Door te laten zien wat er wel goed gaat, wordt een vicieuze cirkeldoorbroken.Naast een behandeling die de interactie tussen ouder en kind tracht te verbeteren,kunnen psycho-educatie en stressreductie van de ouder belangrijkeinvalshoeken zijn (Verhulst, 2006). Voor een uitgebreide bespreking vanhechtingsproblematiek wordt verwezen naar de module Hechting in deuitstroomvariant GGZ-Kinderen en Jeugd.Zintuiglijke beperkingenBlindheidHet zicht speelt een belangrijke rol in het eerste levensjaar bij het tot standkomen van een goed contact tussen kind en verzorger. Door middel vanoogcontact stemmen ouder en kind, grotendeels onbewust, op elkaar af.Ouders leren zo al gauw herkennen wat hun kindje nodig heeft en het kindjeleert dat oogcontact en lachen hem aandacht oplevert. Oogcontact is zeerbelonend voor de ouder. De eerste bewust op de ouder gerichte lach is een1. Video-interactiebegeleiding, druk 1, Johanna Dekker, 2004.350C4.FM4.11

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarbelangrijke mijlpaal in het hechtingsproces. Wanneer baby’s blind geborenworden, blijkt pas hoezeer het zicht een rol speelt in dit proces. Kinderen diehun ouders niet zien aankomen, anticiperen hier niet op met geluidjes, richtenvan het hoofdje of een lach en kunnen zelfs schrikreacties vertonen bijaanraking.Behandeling en interventieWanneer het gehoor volledig intact is, ligt het voor de hand om dit in te zettenals compenserend zintuig. De baby zal dit uit zichzelf al doen door heel geconcentreerdte gaan liggen luisteren naar wat er om hem heen gebeurt, maar somskan het goed zijn om de ouders hierin te begeleiden. Door eenvoudige handreikingenkan ouders bijvoorbeeld geleerd worden om bij het binnenkomen vande kamer eerst een geluid te maken en niet te abrupt het kind op te pakken.Wanneer het kind mobiel wordt, wordt het ook belangrijk om speelgoed opvaste plekken neer te leggen.DoofblindheidWanneer het kindje naast een gezichtsstoornis ook een hoorstoornis heeft,spreekt men van doofblinde kinderen. ”Doofblind” wil zeggen dat er sprake isvan verminderd gehoor en verminderd zicht, dus niet altijd van volledigedoofheid en volledige blindheid. Deze dubbelzintuiglijke handicap vereist, ookwanneer geen sprake is van volledige doofheid en/of blindheid, een specifiekebenadering en wordt daarom gevat onder één term. De ernst van een dubbelzintuiglijkehandicap wordt vaak niet als zodanig onderkend, omdat deze vaakonderdeel is van een syndroom (CHARGE, verschillende stofwisselingsziektes,Wolf-Hirschhorn en andere). Er wordt dan al snel gefocust op de meerzichtbare lichamelijke handicaps, met name wanneer er nog sprake is vanrestgehoor of -visus.Kunnen zien en horen is zoiets natuurlijks dat we vaak niet stilstaan bij hetenorme belang van deze zintuigen bij de ontwikkeling van een kind. Voorouders van een kindje dat geen van beide zintuigen volledig in kan zetten, zalhet lastig zijn om adequaat op het kindje te reageren en de hechting kanhiermee in gevaar komen. Vooral het gemis van oogcontact, gericht lachen enuitwisseling van geluidjes kan voor ouders moeilijk te verwerken zijn.Behandeling en interventieHet zal voor nagenoeg alle ouders belangrijk zijn om hierin begeleid te worden.Het benaderen van een doofblind kind moet bijvoorbeeld heel bewust gedaanworden om het kindje niet te laten schrikken. Alle prikkels die binnenkomen,komen plotseling binnen en het kindje kan zich hierdoor overweldigd voelenen angstig reageren. Ook kan het gebeuren dat een kind zich na een tijdje gaatafsluiten voor prikkels van buitenaf en passief gedrag gaat vertonen. Ouderskunnen leren om eerst langs een handje te blazen voor ze hun kindje aanraken.Ook in de verdere ontwikkeling van een doofblind kind zullen ouders bewustna moeten denken over de aanpak die ze hanteren. Als u uw peuter niet kuntvertellen dat hij op het potje moet gaan zitten om zijn behoefte te doen en ukunt het potje ook niet laten zien of plaatjes van een kindje dat op het potje zit,hoe krijgt u een kind dan zindelijk? Voor elk kind zal dit anders zijn, afhankelijkvan de context waarbinnen de doofblindheid voorkomt. Staat het opzichzelf? Of is het onderdeel van een breder syndroom? Is het kind ook verstandelijkof anderszins lichamelijk beperkt?4.12

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarKinderen die volledig doof en volledig blind zijn, kan men leren om middelsverwijzende voorwerpen en/of vierhandengebaren te communiceren.Verwijzend voorwerpEen verwijzend voorwerp is een voorwerp dat letterlijk verwijst naar eenbepaalde activiteit. Een stukje stof dat hetzelfde is als de zwembroek van hetkind (een met de tastzin duidelijk te herkennen voorwerp), kan bijvoorbeeldverwijzen naar de activiteit ”zwemmen”. Het gebruik van dit soort verwijzerszal, afhankelijk van comorbiditeit en cognitieve mogelijkheden van het kind,intensief en volgens een vooraf bepaald traject ingetraind moeten worden.Cruciaal in dit proces is het zich verplaatsen in het doofblinde kind. Wat is voordit kind in deze situatie betekenisvol? Soms wordt de fout gemaakt dat gestartwordt bij het bepalen van een verwijzer en niet bij de activiteit en het kind. Erwordt dan gedacht dat een stukje stof van de zwembroek verwijst naarzwemmen. Voor buitenstaanders heel logisch, maar als het kind zwemmenassocieert met de rubberen ringen waar hij in het water altijd mee mag spelen,is dat een veel beter uitgangspunt.VierhandengebarenVierhandengebaren zijn gebaren die twee mensen samen maken met elkaarshanden. De persoon die iets wil vertellen, legt de handen onder de handen vande ander en maakt een gebaar dat de ander kan voelen.Aangeleerde hulpeloosheidOmdat doofblinde personen de wereld om zich heen heel anders percipiërendan mensen die hun visus en gehoor niet missen, is het van belang heel bewustom te gaan met communicatie en vooral ook met hulp aan de doofblindepersoon. Een grote valkuil hierbij is het teveel uit handen nemen van dedoofblinde, waardoor aangeleerde hulpeloosheid kan optreden. Zeer illustratiefin dit verband zijn de artikelen ”Understandig and preventing LearnedHelplessness in children who are deafblind”, Marks (1998) 1 en ”Talking thelanguage of the hands to the hands”, Miles (1998) 2 . De geïnteresseerde lezerwordt verder verwezen naar Rødbroe & Janssen (2006) 3 .Voor begeleiders van doofblinde personen is een ”onderdompeling” heelwaardevol om zich goed te kunnen verplaatsen in de doofblinde. Bij een onderdompelingkrijgt iemand een koptelefoon op die alle geluiden buiten houdt eneen compleet verduisterde bril. Vervolgens krijgt iemand anders de opdrachtom ze duidelijk te maken dat ze ergens heen moeten en iets moeten gaan doenen leidt ze vervolgens daarnaartoe en door de activiteit. Achteraf wordtbesproken hoe de ”doofblinde” zich voelde, wat prettig was en wat niet. Denkbijvoorbeeld eens aan een simpele activiteit als tandenpoetsen. Jonge kinderenen motorisch en verstandelijk beperkten kunnen dit niet altijd zelf en zullenhierbij dus geholpen worden. Hoe voelt dat als u doofblind bent? Sluit uwogen, doe oordopjes in en laat uw partner uw tanden poetsen. Hoe voelt dat?Oefenopgave 7Waarom is juist bij doofblinden het gevaar van aangeleerde hulpeloosheid zogroot?1. Understandig and preventing learned helplessness in children who are deafblind, Marks, 1998.2. Talking the language of the hands to the hands, Miles, 1998.3. Congenital deafblindness and the core principles of intervention, Rødbroe & Janssen, 2006.350C4.FM4.13

Het kind in de leeftijd van nul tot vier jaarUitwerking van de oefenopgavenOefenopgave 1Semantiek is de betekenisleer van woorden of zinnen, fonemen zijn klanken enhet lexicon is de woordenschat.Oefenopgave 2Lezen leert men door klanken en geschreven woorden te koppelen. Als u deklanken niet kunt horen, bemoeilijkt dat het leerproces.Oefenopgave 3Dit komt door het verschil in rijping in de hersenen. Het spraakcentrumontwikkelt zich klaarblijkelijk later dan het gebied in de hersenen datbetrokken is bij het begrijpen en gebruiken van gebaren.Oefenopgave 4Wanneer een baby meer dan drie uur per dag huilt, minstens drie dagen perweek en drie weken lang, zonder duidelijke oorzaak, spreekt men van eenhuilbaby.Oefenopgave 5Enuresis is onzindelijkheid voor urine op een leeftijd waarop zindelijkheidverwacht mag worden. Encopresis is onzindelijkheid voor ontlasting.Oefenopgave 6Omdat autistische kinderen soms niet reageren op visuele of auditieve stimuli.Dit kan zijn oorsprong hebben in autisme, maar ook ”gewoon” in eenfunctiestoornis. Dit heeft gevolgen voor de behandeling.Oefenopgave 7Doordat wij als ziende en horende volwassene de wereld voor het doofblindekind inzichtelijk willen en moeten maken, kan dat resulteren in te veel, goedbedoelde,hulp, waardoor de doofblinde het gevoel krijgt zelf niks te kunnen enafhankelijk te zijn van deze hulp. Op den duur gaat het kind niet meer op zoeknaar wegen om zelf een initiatief te nemen of iets kenbaar te maken, want deander weet het blijkbaar altijd beter. Het is veilig om gewoon de ander tevolgen. Dit is een proces dat doorgaans onbewust plaatsvindt bij het kind.4.14