Downloaden - VMS

Vroege herkenningen behandelingvan pijn

Het VMS Veiligheidsprogramma isbedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen.Door de deelname van maarliefst 93 ziekenhuizen belooft het VMSVeiligheidsprogramma een succesvollestap richting de doelstelling ‘50%reductie van vermijdbare onbedoeldeschade’ te worden. Vakinhoudelijkekennis wordt tijdens conferenties en inde vorm van tools op www.vmszorg.nlaangeboden. De combinatie van een inde NTA 8009 geborgd veiligheidsmanagementsysteem én tien grotendeelsevidence based medisch inhoudelijkethema’s maakt het programmawereldwijd vooruitstrevend.Tot december 2012 stellen ziekenhuizenzich ten doel 1 of meerdere risico’s inhun eigen ziekenhuis beter te beheersenen fouten te voorkomen mede doordeelname aan 10 thema’s van hetVMS Veiligheidsprogramma.Per thema is vanuit het VMS Veiligheidsprogrammaeen expertteam geformeerddat bundels van interventies voor uheeft samengesteld in praktijkgidsenzoals deze. Door het toepassen van deinterventies uit deze praktijkgids kuntu de vermijdbare onbedoelde schadedirect reduceren! Versie: november 2009

InhoudInleiding 712Vroege herkenning en behandelingvan pijn 81.1 Achtergrond 81.2 Afbakening 101.3 Doelstelling 10Interventies 122.1 Vraag standaard driemaal perdag naar pijn op dat moment,meet de pijn met de NRS 142.2 Registreer de pijnscores 212.3 Onderneem actie bij een pijnscorevan 4 of hoger 222.4 Patiëntenvoorlichting 252.5 Periodieke scholing van (nieuwe)medewerkers 264567Adviezen voor implementatie 334.1 Implementatiestrategie 334.2 Praktische adviezen 33Literatuurlijst 36Definities 40Bijlagen 42Bijlage 1Meetinstrumenten, patiënteninformatieen scholing 43Bijlage 2Stappenplan implementatie 443Doelstelling, indicatoren en meten 283.1 Doelstelling 283.2 Indicatoren voor het VMSVeiligheidsprogramma 283.3 Meten 313.4 Vertrouwelijke behandelingresultaten 313.5 Indicatoren voor intern gebruik 315

InleidingVoor u ligt de praktijkgids ‘Vroege herkenningen behandeling van pijn’. Het VMS Veiligheidsprogrammabouwt met deze praktijkgidsvoort op eerdere initiatieven in Nederland,zoals het verbeterproject ‘Postoperatieve pijnbehandeling’in het kader van Sneller Beter,de ontwikkeling van richtlijnen (bijvoorbeeldrichtlijn Pijn bij kanker, Pijn in de palliatievefase en Postoperatieve pijnbehandeling)en de ontwikkeling van indicatoren (Inspectievoor de Gezondheidszorg en Zichtbare ZorgZiekenhuizen).Rond dit thema hebben experts namens hetVMS Veiligheidsprogramma interventies tervoorkoming van onnodig lijden van patiëntenmet pijn geformuleerd op basis van beschikbareliteratuur, bestaande richtlijnen ennationale ‘good practices’. Alle interventiesvindt u in deze praktijkgids.De praktijkgids en bijbehorende instrumentenzijn bedoeld om u als professional op dewerkvloer te ondersteunen. Naast deze gidsworden de interventies gepresenteerd entoegelicht tijdens landelijke themaconferenties.Alle beschikbare informatie en updates vindtu op de website www.vmszorg.nl.7

1 Vroege herkenning enbehandeling van pijn1.1 AchtergrondDefinitie“Pijn is een onplezierige, sensorische enemotionele beleving, die veroorzaakt wordtdoor feitelijke of dreigende weefselbeschadiging, of die omschreven wordt in dergelijketermen” (IASP 1979). Pijn is een persoonlijkeervaring, die door patiënten individueelwordt beleefd: “Pijn is dat wat de patiënt diepijn heeft, zegt dat het is en treedt op als depatiënt zegt dat deze optreedt” (McCaffery1979). Daarmee kan alleen de patiënt aangevenof en hoeveel pijn hij heeft.Hoe groot is het probleem?Tweederde van de patiënten in ziekenhuizenervaart pijn. Onderzoek laat zien dat 40 tot75% van de patiënten matige tot ernstigepijn (pijnscore ≥4) aangeeft in de postoperatievefase (Sommer 2008, Gramke 2007,de Rond 2001). Pijn is één van de meestvoor komende redenen voor een bezoek aande Spoedeisende Hulp (SEH).Tussen de 50 en 80% van de patiënten op deSEH heeft matige tot ernstige pijn (Berben2008). Van de patiënten met kanker heefteen kwart matige tot ernstige pijn (Van denBeuken - Van Everdingen 2007).Uit onderzoek blijkt dat pijn nog steeds teweinig herkend en behandeld wordt (Oldenmenger2005). Er zijn verschillende richtlijnenover pijn geschreven, bijvoorbeeld de richtlijnPostoperatieve pijnbehandeling en de richtlijnPijn bij kanker. Hoewel deze richtlijnenveel op elkaar lijken, zijn er ook verschillen ininhoud en werkwijze.In deze praktijkgids heeft het expertteam eeneenduidige werkwijze voor pijnmeting en pijnbehandelinggeformuleerd. Deze werkwijze isziekenhuisbreed toepasbaar.De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)verzamelt al enkele jaren cijfers over hetvoorkomen van postoperatieve pijn. 93% vande ziekenhuizen geeft aan postoperatievepijnmetingen uit te voeren op de verkoever-8

kamer, tegen 82% op de verpleegafdeling(IGZ 2008). Gegevens over de uitslag van depijnmeting zijn zelden centraal beschikbaar.Het percentage patiënten dat gedurende deeerste 72 uur na een operatie op enig momenteen pijnscore boven de 7 ervaart, ligt gemiddeldop 8,7% (spreiding 0 tot 73%).Er zijn aanwijzingen dat een kwart van deziekenhuizen bij meer dan 10% van de postoperatievepatiënten een pijnscore boven de7 meet (IGZ 2008).De prevalentie van pijn bij patiënten metkanker is hoog: 33% na curatieve behandeling,59% tijdens behandeling en 64% bijvergevorderde ziekte (Van den Beuken - VanEverdingen 2007). De pijnbehandeling isbijna in de helft van de gevallen inadequaat,terwijl ongeveer 85 tot 90% van de kankerpatiëntenmet pijnklachten adequaat geholpenzou kunnen worden (Enting 2001).Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?Slecht behandelde acute pijn kan ernstigemedische complicaties geven (bijvoorbeeldinfecties van de luchtwegen, het optredenvan thrombo-embolische en cardiale complicaties)en het herstel vertragen (Kehlet 2001).Uiteindelijk kan slecht behandelde acutepijn bij een groot aantal patiënten resulterenin chronische pijnklachten.Vroege herkenning en behandeling van pijnDe basis van het verminderen van pijn is devroege herkenning van pijn. Het niet regelmatigmeten van pijn is één van de belangrijksteredenen voor inadequate pijnbehandeling.Registratie van pijnscores maakt het mogelijkom het effect van pijnbehandeling vastte stellen en de behandeling zo nodig aan tepassen. In deze praktijkgids kunt u lezenhoe u een gestandaardiseerde pijnmetingen –registratie kunt opzetten en invoeren.9

1.2 AfbakeningBinnen het VMS Veiligheidsprogramma richtdit thema zich op het voorkomen van onnodiglijden bij volwassen patiënten met pijn inNederlandse ziekenhuizen. Hierbij ligt de focusop het voorkómen van pijn, onafhankelijk vanhet type pijn. Het uitgangspunt is dat bij alleklinische patiënten driemaal per dag en bijalle patiënten op de SEH ten minste tweemaal(bij triage en ontslag) de pijn wordt gemeten.De praktijkgids gaat vooral in op de vroegeherkenning van pijn en het vaststellen wanneerer actie ondernomen moet worden.In de praktijkgids is geen behandelprotocolopgenomen. Het expertteam gaat ervan uit datuw ziekenhuis beschikt over een ziekenhuisbreedprotocol dat is gebaseerd op de huidiggeldende richtlijnen.Het onderwerp ‘pijn bij kinderen’ (jonger dan18 jaar) valt buiten het aandachtsgebied vandeze praktijkgids. In overleg met de NederlandseVereniging voor Kindergeneeskundewordt een aparte praktijkgids opgesteld voorde vroege herkenning en behandeling vanpijn bij kinderen.1.3 DoelstellingVoor dit thema heeft het expertteam devolgende doelstelling geformuleerd:Het verminderen van onnodig lijdendoor pijn bij iedere volwassen patiëntopgenomen in het ziekenhuis of opde Spoedeisende Hulp door vroegeherkenning en behandeling van pijn.Doelstellingen op procesniveau• Op 31 december 2012 wordt 90% vande gestandaardiseerde pijnmetingenbij klinische patiënten op de verpleegafdelingendaadwerkelijk uitgevoerd.• Tevens vinden bij 100% van de volwassenpatiënten die zich melden op de SEHgestandaardiseerde pijnmetingen plaats.• Tevens heeft minder dan 5% van devolwassen postoperatieve patiënten openig moment een pijnscore van bovende 7 in de eerste 72 uur na een operatie(gemeten volgens de IGZ-indicator).• Tevens heeft minder dan 10% van deklinische patiënten met kanker matigeof ernstige pijn (gemeten volgens deindicator van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen).10

2 Interventies2.1 Vraag standaard driemaal per dag naarpijn op dat moment, meet de pijn metde NRS2.2 Registreer de pijnscores2.3 Onderneem actie bij een pijnscore van4 of hoger2.4 Patiëntenvoorlichting2.5 Periodieke scholing van (nieuwe)medewerkers12

Namens het VMS Veiligheidsprogrammaheeft het expertteam ‘Vroege herkenning enbehandeling van pijn’ op basis van richtlijnen,literatuur en nationale ‘good practices’ eenaantal interventies vastgesteld:1 Vraag standaard driemaal per dag naarpijn op dat moment. Meet de pijn met deNumerical Rating Scale (NRS).2 Registreer de pijnscores in het elektronischpatiëntendossier (EPD) of het verpleegkundigdossier.3 Pas bij een pijnscore van 4 of hoger, ofwanneer de patiënt door pijn wordt gehinderdin zijn functioneren, pijnbehandeling toevolgens protocol.4 Geef patiëntenvoorlichting en betrek depatiënt bij zijn of haar behandeling.Daarnaast is het van groot belang omperiodieke scholing te organiseren over pijnmetingen pijnbehandeling voor (nieuwe)medewerkers.13

2.1 Vraag standaard driemaal per dag naar pijn op dit moment,meet de pijn met de NRSOm een goed inzicht te krijgen in hoeveel pijneen patiënt heeft, adviseert het expertteam datu pijn systematisch in kaart brengt.De eerste stap is aan de patiënt te vragen:‘Heeft u pijn op dit moment?’ Wanneer hetantwoord op deze vraag ‘ja’ is, meet u depijnintensiteit op dit moment met de NRS.Bij de NRS wordt pijn aangegeven met eenrapportcijfer op een schaal van 0 (geen pijn)tot 10 (ergst denkbare pijn). Er zijn ook anderepijnmeetinstrumenten beschikbaar, zoals deVisual Analogue Scale (VAS). In de praktijk isde NRS echter de meest bruikbare keuze. Hetvoordeel van de NRS is dat er geen hulpmiddelnodig is.Leg aan de patiënt uit dat een cijfer onder de 4beschouwd wordt als een acceptabele pijn.Dit wil in principe zeggen dat de patiënt geenextra medicatie of andere interventie nodigheeft om zijn pijn te verminderen (tenzij depatiënt gehinderd wordt door de pijn, zoalsbeschreven bij interventie 3).Een pijnscore van 4 of hoger geeft aan dat ditwel nodig is. De patiënt moet zelf het pijncijfergeven, dit kan dus niet door anderen (bijvoorbeeldfamilie) worden gedaan.De vraag of een patiënt pijn heeft, stelt de verpleegkundigebij elke dienst aan iedere patiënt.De redenen hiervoor zijn:• Het belang van een eenduidige werkwijze:elke dienst is er aandacht voor pijn. Hierdoorhoeft u niet bij elke patiënt de afweging temaken: zal ik wel/niet naar pijn vragen.De ervaring leert dat vragen naar pijn danal snel wordt overgeslagen.• Tweederde van de patiënten in het ziekenhuiservaart pijn. Het expertteam is daaromvan mening dat het van groot belang is dater tijdens elke dienst (ochtend, middag enavond) aandacht is voor pijn. Uiteraard hoeftu de patiënt niet wakker te maken om tevragen naar zijn/haar pijnscore. Pijn kunt uzien als de vijfde vitale functie.• Uit onderzoek onder oncologische patiëntenblijkt dat zij het een geruststellend ideevinden dat naar pijn wordt gevraagd, ook alhebben zij op dat moment geen pijn(De Wit 1991).14

Het meten van pijn koppelt u bij voorkeur aanhet meten van de vitale functies. Op indicatie(bijvoorbeeld direct postoperatief) kunt u demeetfrequentie aanpassen. Op de SEH meet uin ieder geval bij triage en bij ontslag (indien vantoepassing ook eenmalig na een interventie).TipKoppel het meten van pijn aan het metenvan de vitale functies of aan een vastcontrolemoment, zoals de medicatieronde(zie de praktijkgids Vroege herkenningen behandeling van de vitaal bedreigdepatiënt op www.vmszorg.nl).Numerieke Rating Schaal (NRS)Vraag de patiënt een cijfer te geven aanzijn pijn. ‘0’ betekent geen pijn, ‘10’betekent de ergst denkbare pijn. Een cijferlager dan ‘4’ wordt beschouwd alsacceptabele pijn. Geef uitleg wat het pijncijferinhoudt, voordat u een getal aan depatiënt vraagt. Denk eraan dat vooraloudere patiënten dit lastig kunnen vinden.Stel de patiënt de volgende vraag:“Hoeveel pijn heeft u op dit moment opeen schaal van 0-10, waarbij ‘0’ betekentdat u geen pijn heeft en ’10’ de ergstdenkbare pijn?”Patiënteninformatie over de NRS is inmeerdere talen beschikbaar, bijvoorbeeldin het Nederlands, Engels, Frans, Duits,Portugees, Spaans en Marokkaans (zie delink op www.vmszorg.nl).17

Gebruik een observatieschaal wanneer deNRS niet mogelijk isAls pijnmeting met de NRS niet mogelijk is,kunt u kijken naar het non-verbaal pijngedragvan de patiënt met een observatieschaal. Ditgeldt bijvoorbeeld voor patiënten metcommunicatieve stoornissen of cognitievebeperkingen*. Voorbeelden van observatieschalenzijn de REPOS-schaal (RotterdamElderly Pain Observation Scale), de PACSLAC-D(Pain Assessment Checklist for Seniors withLimited Ability to Communicate – DutchLanguage) en de PAINAD (Pain Assessmentin Advanced Dementia). Een observatieschaalgebruikt u alleen bij de daarvoor bedoeldepatiëntengroep.Hoewel de scores van observatieschalen eenindicatie geven van de pijn, staat de scoreniet gelijk aan een pijnintensiteitscore.De REPOS is een schaal voor ouderen met eenuitingsbeperking. Met de REPOS kunt u aande hand van het gedrag van de patiënt bepalenof de patiënt pijn heeft (Van Herk 2009a,Van Herk 2009b). De gevalideerde REPOS telttien gedragingen die als kenmerkend voorpijn worden gezien. Gezichtsuitdrukking is eenbelangrijke indicator voor pijn. Vijf van detien gedragingen betreffen daarom het gezicht,namelijk een gespannen gezicht, de ogen (bijna)dichtknijpen, het optrekken van de bovenlip,een grimas en angstig kijken. De overige vijfgedragingen betreffen bewegingen en verbaleuitingen van pijn. Het betrouwbaar scorenvan de REPOS vereist training. Het Erasmus MCheeft een instructie CD-ROM over de REPOSontwikkeld. Ook zijn er video-opnamenbeschikbaar, die de beschreven gedragingenillustreren.De PACSLAC-D en de PAINAD zijn beoordelingsschalenvoor patiënten met dementie ofbeperkte uitdrukkingsmogelijkheden.Ook voor patiënten op een Medium Care- ofIntensive Care-afdeling zijn observatieschalenbeschikbaar, bijvoorbeeld de Critical CarePain Observation Tool (CPOT) en de BehavioralPain Scale (BPS) (Gélinas 2006, Li 2008,Payen 2001).TipMeer informatie en verwijzingen naar degenoemde observatieschalen vindt u opwww.vmszorg.nl.* Als screening op de aanwezigheid vancognitieve stoornissen kunt u de Mini MentalStatus Examination (MMSE) gebruiken.18

2.2 Registreer de pijnscoresRegistreer de pijnscores in het elektronischpatiëntendossier (EPD) of het verpleegkundigdossier (bijvoorbeeld in grafiekvorm op hetmetingenblad). Het registreren van pijnscoresheeft twee doelen. Ten eerste dient het alsmethode om bij de individuele patiënt heteffect van de pijnbehandeling te controlerenen indien nodig bij te sturen. Ten tweede ishet systematisch meten en registreren vanpijnscores een noodzakelijke voorwaarde voorhet effectief uitvoeren en evalueren van hetpijnbeleid en de pijnbehandeling.Het registreren van pijnscores heeft daarmeeeen vaste plaats op het metingenblad ofin het EPD, naast de vitale functies hartslag,bloeddruk, ademhaling en temperatuur.Het vragen naar pijn is daarmee de vijfdeparameter.TipNoteer altijd een NRS-score, ook als depatiënt aangeeft geen pijn te hebben.Als een patiënt geen pijn heeft, noteerdan NRS = 0.21

2.3 Onderneem actie bij eenpijnscore van 4 of hogerAls de patiënt een pijnscore van 4 of hogeraangeeft, is actie vereist. Om patiënten die lagerdan 4 scoren niet te onderbehandelen, stelt ubij deze patiënten de aanvullende vraag of zijdoor pijn worden gehinderd in het functionerendoor hoesten, bewegen of doorademen. Alspatiënten hierop ‘ja’ antwoorden, dan is ookbij deze patiënten actie vereist.Het afkappunt van de pijnscore waarbij actiemoet worden ondernomen, is vooral onderzochtbij postoperatieve pijn en pijn bij kanker.De IGZ hanteerde bij de prestatie-indicatorenvoor postoperatieve pijn een aantal jaren hetafkappunt van ≥4. De richtlijn Pijn bij kankerhanteert een afkappunt van ≥5.Voor de praktijk is het werken met verschillendeafkappunten niet werkbaar, daarom isgekozen voor één afkappunt.Het expertteam heeft een pijnscore van 4 ofhoger vastgesteld als afkappunt om overte gaan tot actie.Pijnbehandeling volgens protocolWanneer u een pijnscore van 4 of hoger meet,of wanneer de patiënt door pijn wordt gehinderdin het functioneren, start u een pijnbehandelingof past u deze aan volgens een ziekenhuisbreedprotocol. Betrek de patiënt bij de behandelingdoor te vragen of de patiënt ook verlichtingvan de pijn wenst.Pijn (zoals pijn bij kanker, postoperatieve pijn,acute pijn op de verpleegafdeling en pijn opde SEH) behoeft in verschillende situaties eenandere behandelwijze. Hiervoor dienen aparteprotocollen in het ziekenhuis beschikbaar te zijn.Baseer deze protocollen op de huidig geldenderichtlijnen: Pijn bij kanker, Postoperatievepijnbehandeling en Pijn op de SpoedeisendeHulp (in ontwikkeling, verwacht juli 2010).De richtlijnen vindt u op www.vmszorg.nl.Bij patiënten met matige tot ernstige pijn(pijnintensiteit ≥4) is het afnemen van eenmultidimensionele pijnanamnese geïndiceerd.De multidimensionele pijnanamnese gaat uitvan verschillende dimensies van pijn (probleem,oorzaak en symptomen). De multidimensionelepijnanamnese is niet geschikt voor postoperatievepatiënten of bij patiënten op de SEH.Meer informatie vindt u op www.vmszorg.nl.22

Vraag door naar pijnbij hoesten, bewegen ofdoorademenBehandel volgens protocol:acute pijn/postoperatieve pijn, pijn op de spoedeisendehulp en pijn bij kanker23

2.4 PatiëntenvoorlichtingPatiëntenvoorlichting is essentieel voorde uitvoering van een goede pijnbehandeling.Goede voorlichting verhoogt het begrip vande patiënt voor zowel de pijnmetingen als depijnbehandelingsmethoden. Bij patiëntenvoorlichting(mondeling en schriftelijk) houdtu rekening met het niveau van de patiënt enuiteraard met het type pijnbehandeling. Hetis aan te raden voorlichting te maken voorverschillende patiëntencategorieën, zoalspatiënten met acute pijn en pijn bij kanker.Pijnklachten kunnen worden verwacht naeen operatie of tijdens/na een behandeling.Geef dit in de voorlichting aan.Verpleegkundigen kunnen een belangrijke rolspelen bij voorlichting en advies.De volgende onderwerpen kunnen bij patiëntenvoorlichtingaan bod komen:• wat is pijn en wat zijn de nadelige gevolgenals het niet goed wordt behandeld;• de pijnbehandeling;• het aanleren van het gebruik van de pijnscore;• het stimuleren van de patiënt om zelfde pijn aan te geven met gebruik van depijnscore.Zorg voor een actieve rol van patiënten.Patiënten zijn zich niet altijd bewust van denoodzaak om pijn goed te behandelen.Vraag hen zich niet flink te houden, maar tijdigaan te geven wanneer de pijn toeneemt.Voorbeelden van patiënteninformatie vindt uop www.vmszorg.nl.TipNeem informatie over pijnmetingen opin een patiëntenfolder of het opnameboekje.25

2.5 Periodieke scholing van(nieuwe) medewerkersHet expertteam is van mening dat hetonderwerp pijnmeting en pijnbehandeling eenonderdeel moet zijn van het curriculum van debasisopleiding van zowel artsen als verpleegkundigen.Daarnaast is gezamenlijke scholingvan artsen en verpleegkundigen van belangom een goede pijnmeting en pijnbehandelingte kunnen uitvoeren. Niet alleen nieuwe medewerkersmoeten worden geschoold.(Na)scholing moet een verplichte, periodiekterugkerende activiteit zijn voor medewerkersdie betrokken zijn bij de behandelingvan patiënten met pijn. Hierbij kunt u gebruikmaken van e-learning programma’s.De aspecten die bij scholing aan bod komen, zijn:• attitude, knelpunten en vooroordelen;• pijnscore;• pijnanamnese;• anatomie en fysiologie;• observaties bij pijn en pijnbehandeling(zoals de observatieschaal bij patiënten metcognitieve beperkingen of communicatiestoornissenen sedatiescore);• pijnbehandeling;• pijnalgoritme;• anticipatie op pijn en bijwerkingen van depijnmedicatie;• patiëntenvoorlichting;• periodieke terugkoppeling van pijnscoresaan artsen en verpleegkundigen.TipToets vooraf het kennisniveau over pijnmetingen pijnbehandeling van artsen enverpleegkundigen, en toets bijvoorbeelddrie maanden na de scholing.Verwijzingen naar voorbeelden van bij- ennascholingsprogramma’s vindt u opwww.vmszorg.nl.26

3 Doelstelling, indicatoren en meten3.1 DoelstellingHet voorkomen van onnodig lijdendoor pijn bij iedere volwassen patiëntopgenomen in het ziekenhuis of opde Spoedeisende Hulp door vroegeherkenning en behandeling van pijn.StructuurindicatorenHet voorkomen van onnodig lijden door pijnvereist een goede organisatie van de pijnzorg.Op de afdelingen dient een protocol beschikbaarte zijn voor de pijnbehandeling.Daarnaast moeten verpleegkundigen en artsengeïnstrueerd zijn in de waarneming enbehandeling van pijn. De volgende structuurindicatorenzijn geformuleerd:3.2 Indicatoren voor hetVMS VeiligheidsprogrammaHet VMS Veiligheidsprogramma wil gedurendede looptijd van het programma nagaan hoe deinvoering van de verschillende thema’s verloopt.Daarom vragen wij u om onderstaandegegevens aan te leveren bij het VMS Veiligheidsprogramma.Voor gedetailleerde informatieover de indicatoren verwijzen wij u naar defactsheets op www.vmszorg.nl.Structuurindicator1 Heeft uw ziekenhuis een protocol voorde behandeling van:a acute pijn/post-operatieve pijn;b pijn op de SEH;c pijn bij kanker?2 Heeft uw ziekenhuis het afgelopen jaar(minimaal) eenmaal een gezamenlijkeziekenhuisbrede scholing over pijnmetingen pijnbehandeling voor artsenen verpleegkundigen georganiseerd?28

ProcesindicatorenMetingen op procesniveau geven een goedbeeld van de naleving van de verschillendeinterventies in de dagelijkse praktijk en makenhet mogelijk snel maatregelen te treffenals de naleving onvoldoende is. De volgendeprocesindicatoren zijn geformuleerd:ProcesindicatorAantal uitgevoerde gestandaardiseerdepijnmetingen bij klinische patiënten op deverpleegafdelingenAantal ligdagen op de verpleegafdelingen x 3metingen per dagx 100% = ...% uitgevoerde gestandaardiseerdepijnmetingen bij klinische patiëntenop de verpleegafdelingenProcesindicatorAlle volwassen patiënten op de SEH bij wiebij triage en ontslag een gestandaardiseerdepijnmeting is uitgevoerd en geregistreerdAlle volwassen patiënten die zich op de SEHhebben gemeld...% patiënten op de SEH bij wie bijx 100% = triage en ontslag een gestandaardiseerdepijnmeting is uitgevoerd engeregistreerd29

3.3 MetenBij voorkeur meet u de bovenstaande indicatorencontinu. Indien dit (nog) niet mogelijk is,kunt u elk kwartaal een steekproef nemen:kies voor de eerste procesindicator één dag perkwartaal. Alle patiënten die op die dag op deverpleegafdeling liggen, vallen in de steekproef.Verzamel van deze patiënten alle geregistreerdepijnscores van de gehele opnameperiode totdat moment (dus retrospectief). Bereken daarmeede indicator.De procesindicatoren en de uitkomstindicatorendient u één keer per kwartaal te rapporterenaan het VMS Veiligheidsprogramma, de structuurindicatorenen uitkomstindicatoren éénkeer per jaar. U kunt de resultaten van uwziekenhuis vergelijken met de geanonimiseerderesultaten van andere ziekenhuizen.3.5 Indicatoren voor intern gebruikVoor een interne kwaliteitstoets in uw ziekenhuiskunt u onderstaande indicator gebruiken.De uitkomsten hoeft u niet te rapporterenaan het VMS Veiligheidsprogramma. Zedienen alleen voor intern gebruik in het eigenziekenhuis.Uitkomstindicator (intern)Metingen op uitkomstniveau geven een beeldvan het effect van de toegepaste interventies.Deze indicator kunt u ziekenhuisbreed of perafdeling berekenen:Uitkomstindicator (intern)Percentage pijnscores

4 Praktische adviezen voorimplementatie4.1 ImplementatiestrategieHet model dat het VMS Veiligheidsprogrammagebruikt om veranderingen in de zorg teimplementeren, is het Nolan-verbetermodel.Dit model bestaat uit de Plan Do Study Act(PDSA)-cyclus en drie kernvragen:• Wat willen we bereiken?• Hoe weten we dat een verandering eenverbetering is?• Welke veranderingen, die resulteren inverbeteringen, kunnen we invoeren?Meer informatie over dit onderwerp vindt u in depraktijkgids ‘Continu Betrouwbaar Verbeteren’en in de e-learningmodule op www.vmszorg.nl.Bijlage 2 van deze praktijkgids bevat een stappenplanvoor implementatie.4.2 Praktische adviezenAlgemene adviezen voor implementatievan het thema ‘Vroege herkenning enbehandeling van pijn’Stel een multidisciplinair team samen.Het verdient aanbeveling om te werken vanuiteen (bestaand) multidisciplinair teamvan direct bij het proces betrokken personen.Dit multidisciplinaire team zorgt voor deopzet, invoering en evaluatie van dit thema.Denk aan een team met daarin in ieder gevaleen anesthesioloog, een pijnverpleegkundige,een procesbegeleider (bijvoorbeeld kwaliteitsfunctionaris),een verpleegkundig hoofd ofmanager en twee vertegenwoordigers uit demedische staf (een snijdend en een beschouwend).Indien aanwezig zoekt u bij voorkeureen lid vanuit de Verpleegkundige Advies Raad(VAR) om het draagvlak onder verpleegkundigente vergroten. Eventueel kunt u het team noguitbreiden met een ziekenhuisapotheker.33

• Stel enkele verantwoordelijken aan voorontwikkeling, implementatie en borging vande nieuwe werkwijze.• Laat een ‘kartrekker’ in uw ziekenhuis zorgenvoor de start van dit thema.• Maak de ernst van het probleem duidelijk inde organisatie bij verpleegkundigen, medischestaf en raad van bestuur. Er is vaak eengebrek aan kennis over het belang van pijnmetingenen pijnbehandeling, zowel bijartsen als verpleegkundigen.• Zorg voor draagvlak en stimulans, zo hoogmogelijk in de organisatie.• Leg taken en verantwoordelijkheden binnenhet proces vast: wie is verantwoordelijkvoor de pijnmeting, de pijnregistratie en depijnbehandeling?Adviezen op het gebied van logistiek enorganisatie van zorg• Leg processen en afspraken voor pijnmetingenen pijnbehandeling protocollair vast.• Zorg voor drie actuele en geaccordeerdepijnbehandelprotocollen: acute pijn/postoperatievepijn, pijn op de SEH en pijn bijkanker.• Koppel de pijnmeting aan de meting van devitale functies.• Voer de verandering stapsgewijs in. Beginbijvoorbeeld met de implementatie van‘post-operatieve pijnbehandeling’ en danmet ‘pijn op de SEH’.• Start met een afdeling die enthousiast enbereidwillig is.• Zorg ervoor dat het duidelijk is wanneer ustart met de behandeling van pijn.• Informeer de patiënt over de pijnmetingenen neem deze informatie op in een patiëntenfolderof het opnameboekje.Zie www.vmszorg.nl voor voorbeelden.34

Adviezen voor scholing en feedback• Start met scholing van artsen en verpleegkundigenover het belang van pijnmeting enpijnbehandeling. Zie voor meer informatiewww.vmszorg.nl.• Stel aandachtsverpleegkundigen aan, diepijnmeting stimuleren en regelmatigcontroleren of verpleegkundigen de pijnmetinguitvoeren.• Geef feedback aan afdelingen (bijvoorbeeldelk kwartaal). Gebruik hiervoor de cijfersvan de indicatoren uit hoofdstuk 3.Dit bevordert het gevoel van noodzaak omte veranderen (‘sense of urgency’) en kan deimplementatie bevorderen. Laat zien dathet meten en behandelen van pijn ook daadwerkelijkleidt tot minder patiënten metpijn, totdat het meten van pijn even gewoonwordt als het meten van de bloeddruk.Adviezen voor meten en registreren• Betrek de ICT-afdeling bij het opzetten vaneen registratie voor de pijnscores.• Zorg dat in het EPD of op het metingenbladeen plaats komt voor de pijnscores.• Zorg bij een elektronisch registratiesysteemdat het mogelijk is om aan te vinken dat ‘deNRS niet kan worden afgenomen als gevolgvan een uitingsbeperking’.• Borg het meten van pijn in de bestaandestructuren van het ziekenhuis door de NRSin het ziekenhuisinformatiesysteem in tevoeren.35

5 LiteratuurlijstBerben SAA, Meijs THJM, Dongen RTMvan, Vugt AB van, Vloet LCM,Mintjes-De Groot JJ, Achterberg T van.Pain prevalence and pain relief in traumapatients in the Accidents and EmergencyDepartment.Injury 2008;39:578—85.Beuken - Van Everdingen MHJ van den,Rijke JM de, Kessels AG, Schouten HC,Kleef M van.Prevalence of pain in patients with cancer:a systematic review of the past 40 years.Annals of Oncology 2007;18(9):1437-49.Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R,Kaasa S, Poulain P, Radbruch L, et al.Pain measurement tools and methods inclinical research in palliative care: recommendationsof an Expert Working Group of theEuropean Association of Palliative Care.J Pain Symptom Manage 2002;23(3):239-55.Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT,Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP,et al.Core outcome measures for chronic painclinical trials: IMMPACT recommendations.Pain 2005;113(1-2):9-19.Enting RH, Rijt CCD van der, Wilms EB,Lieverse PJ, De Wit R, Sillevis Smitt PAE.Behandeling van pijn bij kanker met systemischtoegediende opioïden.Ned Tijdschr Geneesk 2001;145:950-4.Gélinas C, Fillion L, Puntillo K, Viens C,Fortier M.Validation of the Critical-Care PainObservation Tool in adult patients.Am J Crit Care 2006;15;420-7.Gramke HF, Rijke JM de, Kleef M van,Raps F, Kessels AG, Peters ML, Sommer M,Marcus MA.The prevalence of postoperative pain in across-sectional group of patients after day-casesurgery in a university hospital.Clin J Pain 2007;23(6):543-8.36

Herk R van, Boerlage A, Dijk M van,Baar FPM, Tibboel D, Wit R de.Pain management in Dutch nursing homesleaves much to be desired.Pain Management Nursing 2009, 10(1):32-9.Herk R van, Dijk M van, Wit R de,Baar FPM, Tibboel D, Duivenvoorden HJ.The Rotterdam Elderly Pain ObservationScale (REPOS): its dimensional structure andpsychometric properties.Journal of Pain Management 2009;1(4):357-66.(2009b).Inspectie voor de Gezondheidszorg.Het resultaat telt 2007.[editorial] december 2008. (IGZ 08-59).International Association for the Study ofPain, Subcommittee of Taxonomy.Pain Terms: A Current List with Definitionsand Notes on Usage.Part II. Pain 1979;6:249–52.Jensen MP.The validity and reliability of pain measuresin adults with cancer.J Pain 2003;4(1):2-21.Kehlet H, Holte K.Effect of postoperative analgesia on surgicaloutcome.Br J Anaesth 2001;87:62-72.Kotter JP.Leading change (Leiderschap bij verandering).Boston: Harvard Business School Press, 1996.Li D, Puntillo K, Miaskowski C.A review of objective pain measures for usewith critical care adult patients unable toself-report.The Journal of Pain 2008;9(1);2-10.McCaffery M.Nursing management of the patient with pain.Philadelphia: IC Lippincott 1979.37

Oldenmenger WH, Stronks DL, Terwiel CT,Verhage S, Gootjes JR, Klomp M, et al.Pijnanamnese Psychometrische kwaliteiten.Ned Tijdschr Pijn Pijnbestrijding 2005;25:6-12.Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A,Novel E, Deschaux I, et al.Assessing pain in critically ill sedatedpatients by using a behavioural pain scale.Crit Care Med 2001;29(12);2258-63.Richtlijn Pijn bij Kanker.NVA/CBO/VIKC 2008.Richtlijn Pijn in de palliatieve fase.VIKC 2008.Sommer M, Rijke JM de, Kleef M van,Kessels AG, Peters ML, Geurts JW,Gramke HF, Marcus MA.The prevalence of postoperative pain in asample of 1490 surgical inpatients.Eur J Anaesthesiol 2008;25(4):267-74.Williamson A, Hoggart B.Pain: a review of three commonly used painrating scales.J Clin Nurs 2005;14(7):798-804.Wit R de, Dam FSAM van.Verpleegkundige pijnmeting bijkankerpatiënten: een interventiestudie.Verpleegkunde 1991/1992;2:68-75.Richtlijn Postoperatieve pijnbehandeling.NVA/CBO 2003. ISBN 90-76906-66-1.Rond M de, Wit R de, Dam F van.The implementation of a Pain MonitoringProgramme for nurses in daily clinical practice:results of a follow-up study in five hospitals.J Adv Nurs 2001;35:590-8.38

6 DefinitiesBPSBehavioral Pain Scale. Pijnobservatieschaal voor patiënten op de medium care of intensive careafdeling. De BPS is alleen te gebruiken bij patiënten die beademd worden.CPOTCritical Care Pain Observation Tool. Pijnobservatieschaal voor patiënten op de medium care ofintensive care afdeling. De CPOT is zowel bij beademde als niet-beademde patiënten af te nemen.Gestandaardiseerde pijnmeting op een verpleegafdelingDriemaal per dag de vraag stellen ‘heeft u pijn?’ en als de patiënt ‘ja’ antwoordt het pijncijfer(NRS) op dit moment vragen. Bij ‘nee’ doorvragen of de patiënt wordt gehinderd door pijn bijhoesten, bewegen of doorademen.Gestandaardiseerde pijnmeting op de SEH• pijnmeting met NRS bij triage;• pijnmeting met NRS bij ontslag.MMSEMini Mental Status Examination. Screeningsinstrument voor de aanwezigheid van cognitievestoornissen.Multidimensionele pijnanamnesePijnanamnese die uitgaat van verschillende dimensies van pijn (probleem, oorzaak en symptomen).De pijnanamnese is een hulpmiddel bij:• het verhelderen van het pijnprobleem;• het stellen van (verpleegkundige) diagnoses en het afspreken van interventies.(Bron: Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk)40

NRSNumerical Rating Scale. Instrument om de pijnintensiteit te meten. Bij de NRS wordt pijnaangegeven met een rapportcijfer op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).PACSLAC-DPain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Dutch Language.Pijnobservatieschaal voor ouderen met een uitingsbeperking.PAINADPain Assessment in Advanced Dementia. Pijnobservatieschaal voor patiënten met dementie.PijnEen onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht metbestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging(IASP, 1979).Pijn is dat wat de patiënt die pijn heeft, zegt dat het is en treedt op als de patiënt zegt datdeze optreedt (McCaffery, 1979).PijnprotocolEen ziekenhuisbreed protocol voor individuele pijnbehandeling, waarin de taken en verantwoordelijkhedenduidelijk zijn beschreven, evenals de farmacologische en niet-farmacologischeinterventies.REPOSRotterdam Elderly Pain Observation Scale. Pijnobservatieschaal voor ouderen met een uitingsbeperking.41

7 BijlagenBijlage 1 Meetinstrumenten, patiënteninformatieen scholingBijlage 2 Stappenplan implementatie42

Bijlage 1Meetinstrumenten, patiënteninformatie en scholingOp de website www.vmszorg.nl vindt uverschillende materialen die u kunnen helpenhet thema ‘Vroege herkenning en behandelingvan pijn’ te implementeren in uw ziekenhuis.Hier vindt u onder andere informatie over:Instrumenten voor het meten van pijn• Multidimensionele pijnanamnese• REPOS• PAINAD• PACSLAC-DPatiënteninformatie• Patiënteninformatie over de NRS inverschillende talen: bijvoorbeeld in hetNederlands, Engels, Frans, Duits, Portugees,Spaans en Marokkaans.Bij- en nascholingen• www.e-nursing.nl(E-learning verpleegkundigen)- Module pijn bij kanker- Module postoperatieve pijn• http://onlineleren.artsennet.nl(E-learning artsen)- Multidisciplinaire nascholing richtlijn‘Diagnostiek en Behandeling van Pijn bijPatiënten met Kanker’• www.pijnverpleegkundigen.nl- Curriculum pijn en onderwijs (blauwdrukpijncurriculum verpleegkundigen)43

Bijlage 2Stappenplan implementatieVoor het invoeren van een verandering is hetbelangrijk dat u de volgende stappen (Kotter1996) in acht neemt. Deze zijn van belangvoor succesvolle veranderingsprocessen.Bereid de weg voor1 Creëer een gevoel van urgentie: help andereninzien waarom verandering noodzakelijkis en waarom het belangrijk is om meteente handelen.2 Verzamel een leidend team van ‘kartrekkers’:u kunt het niet alleen. Zorg daarom dater een sterke groep is, die de veranderingstuurt met leiderschapsvaardigheden,geloofwaardigheid, communicatieve vaardigheden,autoriteit, analytische vaardighedenen urgentiebesef.Maak een plan van aanpak3 Ontwikkel een visie en strategie voor deverandering: maak duidelijk hoe detoekomst verschilt van het verleden en hoedie toekomst kan worden gerealiseerd.Leg uw visie en strategie vast in een plan vanaanpak, waarin u concreet de activiteiten,de betrokkenen en uw meetplan benoemt.Zorg dat het gebeurt4 Communiceer om draagvlak en betrokkenheidte creëren: zorg dat zo veel mogelijkanderen de visie en strategie begrijpen enaccepteren.5 Maak het anderen mogelijk om te handelen:neem zo veel mogelijk obstakels weg,zodat degenen die de visie willen realiserendit ook kunnen doen.6 Genereer korte termijn successen: creëerzo snel mogelijk een aantal zichtbare, overtuigendesuccessen.7 Houd het tempo hoog: voer de druk en hettempo op na de eerste successen, blijfveranderingen doorvoeren, totdat de visie isgerealiseerd.Bestendig de nieuwe situatie8 Creëer een nieuwe cultuur: houd vast aande nieuwe benaderingen en zorg datdeze resultaten opleveren, totdat ze sterkgenoeg zijn om oude tradities te vervangen;de verandering moet zich wortelen in hetDNA van de organisatie.44

Colofon‘Vroege herkenning en behandelingvan pijn’ is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma.U kunt de praktijkgids downloaden en/ofbestellen via de website van het VMSVeiligheidsprogramma www.vmszorg.nl.Publicatienummer2009.0109ISBN978-94-90101-09-1VormgevingSOGOOD, Haarlemwww.sogooddesign.nlRedactieAngelique Spaan Tekstproducties, Den Haagwww.angeliquespaan.nlDeze uitgave kwam tot stand dankzij inspanningenvan het expertteam ‘Vroege herkenningen behandeling van pijn’:Prof. Dr. R. (Rianne) de WitHoogleraar Verplegingswetenschap, MUMC,Maastricht (voorzitter expertteam)Dr. R.H. (Dolf) BoermanNeuroloog, Alysis Zorggroep, ArnhemDr. R.T.M. (Robert) van DongenAnesthesioloog, Pijnbehandelcentrum, UMCSt. Radboud, NijmegenDr. H. (Harry) van GoorChirurg, UMC St. Radboud, NijmegenR.J.A. (Rob) KrolAdviseur palliatieve zorg, IntergraalKankercentrum Oost, NijmegenDrs. N.A.E.M. (Nicolette) van Lent-EversZiekenhuisapotheker, Diakonessenhuis,Utrecht46

Dr. Y.M. (Yvette) van der LindenRadiotherapeut-oncoloog, RadiotherapeutischInstituut Friesland, LeeuwardenE. (Eric) de Roode MA ANPNurse Practitioner Anesthesie, Acute PijnService, MC Alkmaar, AlkmaarDrs. W.E.M. (Ineke) SchoutenInternist, OLVG, AmsterdamDr. C.M. (Christine) SegerenInternist-hematoloog/oncoloog,Reinier de Graaf Gasthuis, DelftDrs. A. (Aniek) SchmidtSEH arts i.o., St. Antonius Ziekenhuis,NieuwegeinDr. S.J.C. (Serge) VerbruggeAnesthesioloog-Intensivist, Sint FranciscusGasthuis, RotterdamS. (Sylvia) VerhageVerpleegkundig specialist oncologie,Jeroen Bosch Ziekenhuis, ´s-HertogenboschProcesbegeleiding en redactie:Drs. J. (Jolanda) WittenbergProgrammamedewerker 10 thema’sVMS Veiligheidsprogramma, UtrechtDrs. R.T. (Ruben) van ZelmConsultant, Q-consult, ArnhemDrs. A.M.G.A. (Anne Marie) de SmetAnesthesioloog-Intensivist, UMCU en OLVG,UtrechtDr. M. (Monique) SteegersAnesthesioloog, UMC St. Radboud, Nijmegen47

Met dank aan:• Landelijk Expertisecentrum Verpleging& Verzorging (LEVV)• Landelijke Vereniging voorPijnverpleegkundigen (LVP)• Nederlandsche Internisten Vereeniging(NIV)• Nederlandse Orthopaedische Vereniging(NOV)• Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers(NVAM)• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie(NVA)• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde(NVvH)• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care(NVIC)• Nederlandse Vereniging voor MedischeOncologie (NVMO)• Nederlandse Vereniging voor Neurologie(NVN)• Nederlandse Vereniging voor Obstetrie enGynaecologie (NVOG)• Nederlandse Vereniging voor Radiotherapieen Oncologie (NVRO)• Nederlandse Vereniging voor Reumatologie(NVR)• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisendehulp Artsen (NVSHA)• Nederlandse Vereniging voor Urologie(NVU)• Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers(NVZA)• Vereniging van Integrale Kankercentra(VIKC)• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland(V&VN)CopyrightsAan de inhoud van deze uitgave kunnen geenrechten worden ontleend. Ondanks de uiterstezorgvuldigheid waarmee deze uitgave tot standis gekomen, is het VMS Veiligheidsprogrammaniet aansprakelijk voor eventuele drukfouten.Noch voor het gebruik van de inhoud van deteksten en de daaruit voortvloeiende feiten,omstandigheden en gevolgen. Overname vanteksten is uitsluitend toegestaan na schriftelijketoestemming van de uitgever.48

Het VMS Veiligheidsprogramma wordtgeïnitieerd door:NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ),Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU),Orde van Medisch Specialisten (Orde),Landelijk ExpertisecentrumVerpleging & Verzorging (LEVV) enVerpleegkundigen & VerzorgendenNederland (V&VN)

www.vmszorg.nl