Praktisch, veilig en helder Ontslagrecept: dé stap naar de ... - VMS

PREVENTIEBLIK Om te voorkomen dat patiënten de verkeerde (dosering) medicatie krijgen, is demedicatiedubbelcheck ingevoerd. Maar de ervaring leert dat de tweede persoon die dit moet uitvoeren regelmatig nietbeschikbaar is. Anesthesiemedewerker Reinder Lont heeft daar iets op gevonden: de DoubleCheck Assistant. Geen durecollega, maar een (tablet) pc met barcodescanner en labelprinter. “Je scant de ampul en de computer laat niet alleen zienwat erin zit, maar spreekt het ook uit. Ter controle,” zegt Lont. Als dit het juiste middel is, klik je op OK. Er rolt vervolgens eenetiket voor de spuit uit de printer, hierop staan de naam van de medicatie, de concentratie en de datum en tijd. Als de medicatieopgelost moet worden, berekent de DoubleCheck Assistant bovendien de oplossingen uit. In gangbare terminologiemet duidelijke instructies voor de bereiding. Met een druk op de knop kun je bovendien razendsnel alle contra-indicaties,bijwerkingen en het lokale protocol raadplegen. Meer informatie: www.doublecheckassistant.nl.Foto: Reinder LontM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 3

Foto: Sicco van GriekenM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 5

‘DE NIEUWE RICHTLIJN MEDICATIEOVERDRACHT HEEFT DE APOTHEKER ÓÓK EEN REGIEROLGEGEVEN, SAMEN MET DE HUISARTS EN DE MEDISCH SPECIALIST’kunnen trekken als hij had geweten wat deindicatie was waarvoor het middel wasbedoeld. Als de indicatie niet op het receptstaat, kun je bovendien niet altijd waarschuwenvoor eventuele contra-indicaties.”IS DAT WEL EEN TAAK VAN DE APOTHEKER?“Natuurlijk, de apotheker is primair verantwoordelijkvoor medicatieveiligheid en zouin het middelpunt van het medicatieprocesmoeten staan. De apotheker kan de medicatiegegevensdie hij beheert via uitwisselingvan gegevens up-to-date houden en beschikbaarmaken voor andere zorgverlenersen voor de patiënt. We weten ondertussendat versnippering van de medicatiegegevensslecht is voor de medicatieveiligheid. Datkun je voorkomen door de apotheker meerbij de medicatiebehandeling van de patiëntte betrekken.”WAAROM GEBEURT DAT NIET?“Het stuit deels op weerstand van medischspecialisten. Ik denk dat zij zich toch watgecontroleerd zullen voelen als apothekersover hun schouder meekijken. Deels heefthet ook met de apothekers zelf te maken. Zijzijn nog niet zo heel lang een erkendspecialisme. Ik denk dat het aantal medicatiefoutendrastisch omlaag gaat als de apothekershun blik verbreden en zich meer inhet medicatieproces laten zien. Je ziet hetresultaat daarvan in het UniversitairMedisch Centrum Maastricht en in de ziekenhuizendie betrokken zijn bij de Wingsstudie(zie het kader). Zet kennis in waarhet nodig is.”IS ZO’N MAASTRICHT-METHODE IN ALLEZIEKENHUIZEN TOE TE PASSEN?“Dat lijkt mij wel. Ik ben voor evidence basedpractice, maar je moet daarin niet doorschieten.Sommige dingen liggen zo voorde hand. Een Engelse hoogleraar zei ooit datje ook niet hoeft te onderzoeken wat er gebeurtals iemand zonder parachute uit eenvliegtuig stapt. Als getrainde apothekersassistentenop de afdeling medicatie gaanklaarmaken, kun je op je klompen aanvoelendat de veiligheid daarmee wordt vergroot.Het is een kostenafweging die het bestuurvan een ziekenhuis moet maken.”Simpel en voor de hand liggend - UMC Maastricht heeft het aantal medicatiefouten bij het toedienenvan parenteralia op verpleegafdelingen met maar liefst 97 procent teruggedrongen. Hun geheim:apothekersassistenten die in plaats van verpleegkundigen alle parenteralia klaarmaken opde afdeling. Eerder maakten de apothekersassistenten deze alleen klaar voor hoog-risicomedicatie.In het medicatieproject, Feniks geheten, werd bovendien voor elke toediening een barcode gekoppeldaan de patiënt en aan de medicatie. De barcode regelt geautomatiseerdetoedieningsregistratie en maakt een dubbelcheck bij het toedienen van de medicatie mogelijk. Hetdoel van het project was risico's te ondervangen en mogelijke medicatiefouten te voorkomen. Dedriejarig Wings-studie, gedaan door het AMC, Spaarne Ziekenhuis en het Westfriesgasthuis, laatzien dat het aantal medicatiefouten bij ouderen met ruim 45 procent afneemt als er een apothekerop de afdeling aanwezig is. De ziekenhuisapotheker screende elke nieuw opgenomen ouderepatiënt op basis van een checklist met daarop de belangrijkste medicatierisico’s bij ouderen. Degevonden problemen besprak de apotheker samen met de arts-assistenten, die de checklist standaardbij zich droegen.In hun poging om het aantal medicatiefoutenterug te dringen, hebben de ziekenhuisapothekersvijf jaar geleden de CentraleMedicatiefouten Registratie (CMR) opgericht.In deze databank worden anoniemmedicatiegerelateerde incidenten verzamelden door deskundigen geanalyseerd. “Zo wetenwe bijvoorbeeld dat er regelmatig ietsmisgaat met insuline. Dat de patiënt het verkeerdeinsulinepreparaat of een verkeerdedosis krijgt. Blijkbaar is dat een risicomiddel.We sturen over zulke problemen alertsmet aanbevelingen en een nieuwsbrief naaralle apothekers. Daarnaast verzamelen welijsten van sound alike, look alike medicaties,geneesmiddelen die qua naam en verpakkingsterk op elkaar lijken en vergissingenkunnen uitlokken.”WAT VALT ER UIT AL DIE MELDINGEN OP TEMAKEN?“Dat de sleutel voor succes vooral in beteresamenwerking ligt. Samenwerking tussenapothekers onderling, samenwerking metandere disciplines in de eerste en tweedelijn en goed overleg met de patiënt. Goedesamenwerking is de voorwaarde voor betereoverdracht van informatie. Het gebruik vanbarcoderingen is gelukkig sterk in opkomst,waardoor de juiste medicatieopdracht aande juiste patiënt kan worden gekoppeld. Hetis aantoonbaar efficiënter en veiliger. Maarautomatisering is niet heilig. De kans dateen arts een verkeerde naam aanklikt op hetcomputerscherm, is aanwezig. Ga maar eensna hoe vaak jij een verkeerde website aankliktin je lijst favorieten. Het risico dat eenpatiënt een verkeerd geneesmiddel krijgt,neemt door de automatisering enerzijds afmaar zou anderzijds ook weleens kunnentoenemen. Maar ook hier geldt dat de apotheekeen prima dubbelcheck kan uitvoerenals hij meer bij het proces wordt betrokken.Overigens is er een duidelijke verschuivinggaande. De Tweede Kamer buigt zich binnenkortover een wijzigingsvoorstel voor deGeneesmiddelenwet, waarin het vermeldenvan de indicatie op het recept vanaf 2012verplicht wordt gesteld. Dat zal volgens mijeen groot effect hebben. En de nieuwerichtlijn voor medicatieoverdracht heeft deapotheker ook een regierol gegeven, samenmet de huisarts en de medisch specialist.Het rare is echter dat de apotheker nog geenzicht heeft op het totale profiel van patiëntenop polyfarmacie. Dat kan alleen als deapotheker ook over gegevens uit het medischepatiëntendossier beschikt.”6 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

U ZIET DE APOTHEKER ALS WAAKHOND VANHET MEDICATIEPROCES?“Ja, waarom niet? De apotheker heeft tijdenszijn studie geleerd dat je heel zorgvuldigmoet werken en alles twee keer moetcontroleren. Hij is gewend aan een strengeveiligheidscultuur. In de apotheek, wetenwe uit de literatuur, gaat relatief weinigfout. Een arts leert tijdens zijn studie juist televen met onzekerheid. Een arts krijgt eenpatiënt voor zich en moet iets doen, ook alshij nog niet zeker weet wat er precies aan dehand is. Als je niet alles weet, is de kans opfouten groter. Daarom is die controlerenderol van de apotheker op het moment dat dearts met een medicatievoorschrift komt, zonuttig. Ook als het om een waarschijnlijkheidsdiagnosegaat. Naarmate een apothekermeer gegevens tot zijn beschikking krijgt,kan de apotheker echt een actieve rol spelenbij het voorkomen van medicatiefouten.” |Succes met High 5’s - Als binnen 24 uur na een spoedopname een actueel medicatieoverzicht beschikbaaris, wordt het aantal medicatiefouten bij spoedopnames van patiënten van 65 jaar enouder met 80 procent gereduceerd. Dat blijkt uit de eerste resultaten na invoering van het internationalestandaardprotocol medicatieverificatie in zes Nederlandse ziekenhuizen. De implementatievan dit protocol maakt deel uit van het internationale project High 5´s, dat in Nederland doorhet CBO wordt uitgevoerd. Elf Nederlandse ziekenhuizen werkten afgelopen jaar intensief samenaan het optimaliseren van medicatieveiligheid bij spoedopnames van patiënten van 65 jaar enouder. Voor deze groep is gekozen omdat dit de meest complexe patiënten zijn met betrekking totmedicatie. Uit de nulmeting bleek dat bij ruim de helft van de patiënten bij spoedopname één ofmeerdere onjuistheden in het medicatieoverzicht staan. Dit percentage komt overeen met de internationaleliteratuur. Uit de resultaten van de eerste zes ziekenhuizen blijkt dat door de invoeringvan het internationale standaardprotocol voor medicatieverificatie het aantal medicatiefoutenbinnen één tot vijf maanden drastisch en blijvend verminderd kan worden als binnen 24 uur eenactueel medicatieoverzicht beschikbaar is. Een van de meest effectieve interventies is een gesprekover het gebruik van de thuismedicatie tussen de patiënt en een apothekersassistent(e),binnen 24 uur na de spoedopname. Daarnaast vergelijkt de apothekersassistent(e) de medicatielijstvan de openbare apotheek met voorgeschreven medicatie in het ziekenhuis.M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 7

LijstjesSONJA KEIZERS, APOTHEKERhaar hand kreeg, is in de loop der jaren alzo vaak herhaald dat het een fijne familietraditieis geworden. “Stond niet op mijnlijstje”, gebruiken we als smoes wanneerwe weer eens iets belangrijks vergeten zijn.Foto: Hans Oostrum FotografieBent u ook zo iemand die leeft met lijstjes?Een to do-lijst van wat er vandaag moetgebeuren, een bagagelijst van wat meegaatop vakantie en een verlanglijstje voor alleonvervulde dromen. Wie net als ik regelmatiglast heeft van een vastgelopenharde schijf onder zijn schedeldak, kanmaar beter alles opschrijven wat demoeite van het onthouden waard is.Bij ons thuis kennen we de mop vanJantje die boodschappen ging doen met zijnzusje. Toen hij alleen thuiskwam vroeg zijnmoeder waar zijn zusje was gebleven. “Inde sloot gevallen”, zei Jantje. “Waaromheb je haar er niet uitgehaald”, vroeg moeder.Waarop het antwoord van Jantjewas: “Omdat dat niet op mijn boodschappenlijstjestond!” Deze kindermop,waarmee mijn dochter ooit de lachers opIn de lijst van nuttige lijstjes mag demedicijnlijst natuurlijk niet ontbreken. Deechte lijstjesmensen herken je er meteenaan. Ze houden op blocnote of in schriftjeskeurig bij wat er zoal op doktersadviesdoor hun keel gaat. Van vitaminedruppel totlaxeerdrank en van bètablokker tot bloedverdunner.Deze lijstjesmakers kondentot voor kort misschien nog rekenen opmeewarige blikken van zorgverleners. Derichtlijn rondom medicatieoverdracht geefthen echter volledig eerherstel. Elke dokter,binnen of buiten het ziekenhuis, moetvolgens de richtlijn op de hoogte zijn vanwat de patiënten die hij in zijn spreekkamerkrijgt allemaal slikken. De lijstjes zijn totnorm verheven. Apothekers en artsenzullen voortaan wel beter hun best moetendoen om informatie over medicijngebruikaan elkaar door te geven. De zelfgefabriceerdeamateurlijstjes kunnen dan zo snelmogelijk worden vervangen door directbeschikbare, up-to-date gehouden en liefstgeautomatiseerde, professionele medicatieoverzichten.Dan kunnen we mooi weerzo’n overduidelijke tekortkoming in dezorg van ons eigen lijstje schrappen. |C www.pillenenpraten.nl8 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

Vervolg SEH en OK-projectMediRisk controleert samen met haar leden de naleving van de vangnettenMediRisk gaat in 2011 samen met de aangesloten ziekenhuizen onderzoeken hoe het gesteld is met de nalevingvan de MediRisk-vangnetten voor de Spoedeisende Hulp en de Operatiekamers. In de praktijk blijkt dat nog nietalle vangnetten volledig zijn ingevoerd of consequent worden toegepast. DOOR MARE BERGSMA, MEDIRISK PREVENTIEwaardering door de preventiemanagers vanMediRisk. Bernadet Valentijn: “Wij richtenons met name op de kwaliteit van het auditprocesgericht op de vangnetten. Als blijktdat alle vangnetten ingevoerd zijn en hetziekenhuis een gestructureerde audit heeftuitgevoerd, dan geven we een toereikendewaardering. Hierbij kijken we ook of alleproducten en processen inzichtelijk zijn, enof de verbetermaatregelen voldoende‘SMART’ zijn geformuleerd.”Het is ruim een jaar geleden dat MediRiskhet OK-project afrondde.Toen bleek 87 procentvan de medewerkers op de OK zich bewusterte zijn van de risico’s. Ook op deSEH zijn met behulp van de MediRisk vangnettende risico’s aantoonbaar verminderd.Maar heeft iedereen de SEH-vangnetten nogin de vingers? Zijn de OK-vangnetten nogin ieder ziekenhuis aanwezig? De praktijkblijkt vaak weerbarstiger dan de theorie.Daarover gaan de preventiemanagers vanMediRisk in gesprek met de managers vande SEH- en OK-afdelingen. MediRisk draagthierdoor bij aan borging van de kwaliteitvan de werkprocessen rond de meest risicovollezorgprocessen op de SEH en OK.PLAN, DO, CHECK, ACT!Het gehele auditproces op de SEH en de OKvan het ziekenhuis is daarbij het vertrekpunt.Interne audits zijn een hulpmiddelom inzicht in de naleving van de MediRiskvangnettente krijgen. Deze methode pastbinnen het cyclisch denken van de Demingcirkel, een hulpmiddel voor kwaliteitsmanagement.De Plan-Do-Check-Act cirkel vanDeming vormt dan ook de basis voor deAANBEVELINGENMediRisk geeft ook aanbevelingen als ereen ontoereikende waardering is.Valentijn:“Bijvoorbeeld als de Deming-cirkel nietvolledig is doorlopen of sommige onderdelenin het auditsysteem onvoldoende zijnuitgewerkt om van een representatieve ofkwalitatieve uitkomst te kunnen spreken.Met de aanbevelingen kan het ziekenhuisgericht aan de slag om een consequentenaleving van de vangnetten te realiseren endaarmee de kwaliteit van het werkproces tewaarborgen.” Mocht uit de SEH-audit blijkendat er geen gezamenlijke dossierbesprekingplaatsvindt, en ook verbetermaatregelenontbreken, zal MediRisk een aantalaanbevelingen doen om de ziekenhuizenhierin op weg te helpen.MediRisk deed op 24 februari als eerste hetElisabeth Ziekenhuis in Tilburg aan. Harmvan de Pas, medisch manager en SEH-arts:“We hebben tijdens het bezoek van Medi-Risk een goede, inhoudelijke discussie gehad.Je merkt dat de preventiemanagers zelfeen ziekenhuisachtergrond hebben en daardoorbegrijpen ze goed wat wij allemaalhebben gedaan om de vangnetten in te voeren.In het Elisabeth zijn de vangnetten onderdeelvan ons dagelijkse werk. Wij focussenons daarbij met name op de competentiesen vaardigheden van de arts-assistenten."SPIEGELIn het Elisabeth Ziekenhuis is het jezelf continuverbeteren een normale gang van zaken.Van de Pas: “Dagelijks evalueren we hetzorgproces. Is het gelopen zoals we dat willen?We spreken elkaar er op aan als dat ietsniet goed gaat. Bij ons is het vreemd als jeiemand tegenkomt die hier niet aan meedoet.Ik vind dat je altijd in een spiegel moetwillen kijken, en wat mij betreft is MediRiskdie spiegel, maar wel één met tanden. De rolvan MediRisk bij het kritisch kijken naarprocessen en het analyseren van de risico’svind ik een heel natuurlijke. De bezoekenvan MediRisk aan alle aangesloten ziekenhuizenis ook een mooie golf om op mee teliften. Want met het verbeteren van onzeprocessen maken we immers ook de zorgbeter en veiliger. Het is juist goed dat onzeaansprakelijkheidsverzekeraarhier samen metons aan meewerkt en niet alleen in beeldkomt als er iets mis is gegaan.” |Kijk voor meer informatie op www.medirisk.nl.CM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 9

Fatma Karapinar-Çarkıt won met haar bijdrage aan de ontwikkeling van het ontslagrecept de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009.de in het ziekenhuis gestarte en gestaakte medicatie, afgedrukt.Deze informatie stuurden we aanvankelijk standaard mee, maar ditbleek veel vragen op te roepen bij de openbare apotheek. Een geneesmiddeldat tijdelijk is gestaakt en herstart, verschijnt namelijkop beide overzichten. Bovendien zijn de gegevens over de medicatiedie in het ziekenhuis zijn gestart en gestaakt vaak niet relevant omdathet standaardmedicatie betreft, zoals pijnstillers en laagmoleculaireheparines.Tegenwoordig screenen de consulenten de lijst opmedicatie die gestaakt zou kunnen zijn wegens bijwerkingen, maarde informatie wordt niet meer standaard naar de eerste lijn verstuurd.KNELPUNTENGoede communicatie bij ontslag is niet vanzelfsprekend en hetblijkt lastig er in de praktijk vorm aan te geven. Er kwamen verschillendeknelpunten aan het licht. Het definitieve besluit tot ontslagwordt regelmatig op een dermate laat moment genomen dat vooreen ontslaggesprek geen tijd overblijft.Vanwege de vele artsenwisselingenin een opleidingskliniek is het noodzakelijk de artsen er telkensvan bewust te maken dat zij zo vroeg mogelijk het definitievemoment voor ontslag moeten kiezen. Sommige artsen blijken weiniginteresse te hebben buiten hun eigen vakgebied of vinden datbepaalde geneesmiddelen niet hun verantwoordelijkheid hoort, zodatze niet willen beslissen over eventuele (thuis)medicatie.Tegenwoordigmelden we dit aan de huisarts en adviseren we de patiëntcontact met de huisarts op te nemen.Een ander knelpunt is dat de redenen van wijzigen of staken vanmedicatie vaak onbekend zijn, omdat de registratie in statussen incompleetis. In het begin van het FCBO-project hebben we artsengevraagd op het ontslagrecept aan te geven welke medicatie is gewijzigden waarom. Maar artsen bleken soms niet te weten dat zemedicatie gewijzigd hadden, bijvoorbeeld doordat ze een verouderdeontslagbrief als informatiebron gebruikten. De consulenten vragennu, na de vergelijking met de thuismedicatie, actief na of enM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 1 1

waarom medicatie gewijzigd is. Hierdoor kunnen we deze gegevensbeter overdragen aan zowel de eerste lijn als de patiënt.INSPANNINGEen ontslagrecept opstellen buiten het FCBO om is erg foutgevoeliggebleken. Bij controle van door arts-assistenten opgestelde ontslagreceptenbleek bij 73 procent minstens één verschil te bestaan metde medicatie die vóór ziekenhuisopname gebruikt werd. Hiervoorbestaan vele oorzaken, zoals drukte op een afdeling of tijdelijk gestaaktemedicatie vergeten te herstarten.Ons huidige ontslagrecept is op basis van literatuurvoorbeelden,praktijkervaring en gebruiksgemak ontwikkeld na overleg metopenbare apothekers, farmaceutisch consulenten en verpleegafdelingen.Hoewel we volledig proberen te zijn, voldoet dit ontslagreceptniet aan de Conceptrichtlijn Overdracht van medicatiegegevens.Zo missen we informatie over gebruik van alcohol en drugs.Omdat deze gegevens nog niet geregistreerd worden, is besloten zeniet op te nemen. Ook de allereerste voorschrijver van een middelen de apotheken die de geneesmiddelen hebben verstrekt, kunnenwe niet vermelden; deze informatie moet uit de eerste lijn komen.Daarbij blijft de vraag wat die informatie toevoegt aan het ontslagrecept;de volgende zorgverlener zal immers veelal contact opnemenmet de laatste voorschrijver. Er zijn situaties waarin zulke informatiewel van belang kan zijn. Wij wilden echter in eerste instantiein de praktijk starten en kijken wat nodig en haalbaar is omveelvoorkomende (ernstige) fouten te vermijden.Verwerking enoverdracht van de informatie op ons huidige ontslagrecept zijn alHet ontslagrecept van het SLAZ vermeldt actuele gegevens vanpatiënt, ziekenhuis, geneesmiddelen en openbare apotheek. Degeneesmiddelen worden op ATC-volgorde geprint om vergelijkingmet overzichten van de openbare apotheek te vergemakkelijken endubbelmedicaties te herkennen. Er is op het formulier voldoenderuimte om redenen voor wijziging of staken van medicatie te vermelden.Als een geneesmiddel bewust is gestaakt, verwerkt defarmaceutisch consulent dit in het ziekenhuisapotheeksysteem.Het recept vermeldt tevens of de patiënt een medicijnkaart heeftgekregen. Met dit in vieren gevouwen A4’tje kan de patiënt zijnmedicatie bewaken en voorkomen dat in het ziekenhuis gestaaktemedicatie na ontslag wordt herstart.arbeidsintensief en complex. Apotheeksystemen zijn bijvoorbeeldhelemaal niet ingesteld op registratie en overdracht van bewust gestaaktemedicatie.Veel artsen weten bovendien niet welke informatiezij moeten overdragen om aan de conceptrichtlijn te voldoen.Vanalle partijen is dan ook veel inspanning nodig. Afspraken makenover standaarddocumenten, zoals een ontslagrecept en de processeneromheen, kan een (eerste) stap in de goede richting zijn. We zullenons dan ook verder ontwikkelen. |Dit artikel verscheen eerder in het PharmaceutischWeekblad. F. Karapinar-Çarkıt isziekenhuisapotheker in opleiding. * S.D. Borgsteede is onderzoeker, M.J.A. Janssen enJ. Zoer zijn ziekenhuisapothekers in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis,Amsterdam.* P.M.L.A. van den Bemt is ziekenhuisapotheker in het Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam.1 2 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

CASE REPORT IN DE PRAKTIJKVerkeerd medicijnAls bij MediRisk een claim binnenkomt, volgt een preventiegericht onderzoek naar de werking vande vangnetten in het betreffende ziekenhuis: het case report. Zijn de vangnetten goed nageleefd?DOOR IRENE VAN BEEK, MEDIRISK PREVENTIEDE CASUSVoor een schouderoperatie krijgt een patiënteen regionale verdoving toegediend. Zoalsgebruikelijk dient men eerst een lichte vormvan sedatie toe in de vorm van midazolam.Vrijwel direct wordt de patiënt niet lekkeren op verdenking van een vagale reactiewordt Atropine gegeven. Dan ontstaan hartritmestoornissen.Na enkele minuten hersteltde situatie maar de schouderoperatiewordt uitgesteld.Ter bewaking is de patiëntop de CCU opgenomen. Op basis van deheftige reactie vermoedt men dat er geenmidazolam in de spuit heeft gezeten, maarephedrine.HET ZIEKENHUISIn het ziekenhuis zijn geen voorschriftenover een dubbelcheck bij toediening vanmedicatie die gelden voor anesthesiologenen aios. In deze casus heeft de arts-assistentde midazolam opgetrokken en – zonderdubbelcheck – direct toegediend. Analysedoor het laboratorium heeft aangetoond dater in de spuit geen midazolam heeft gezeten.Naar aanleiding van dit incident is deinwerkprocedure voor arts-assistenten aangepast.In de procedure is nu de dubbelcheckbij medicatietoediening een vereiste.Ook binnen de vakgroep Anesthesiologie ishet incident besproken en vastgelegd in decomplicatieregistratie. Op de operatiekamersis een nieuw medicatieprotocol opgesteldwaarin de dubbelcheck bij toediening vooralle medicijnen is opgenomen. Dit voorschriftgeldt voor iedereen die op de OKmedicatie bereidt en toedient.Vangnetten om medicatiefouten te voorkomen - Onbedoelde fouten en schades zijn tevoorkomen met vangnetten, maatregelen om de zorg veiliger te maken. Het vangnet medicatie vanMediRisk richt zich op het voorkomen van verwisselings- en doseringsfouten. Ook maatregelenom overdrachtsfouten bij mogelijke allergieën horen daarbij, en tips voor toereikende dossiervoering.Alle bereide medicatie moet voorzien zijn van een etiket met vermelding van inhoud endosering. Een dubbelcheck moet tenminste bij de bereiding van oplossingen uitgevoerd zijn. DeIGZ stelt een ruimere norm dan MediRisk: alle medicatiebereidingen en -toedieningen moetenvolgens de IGZ vergezeld worden van een dubbelcheck. Kijk voor het vangnet Medicatie opwww.medirisk.nl/vangnetten.Illustratie: Wietse BakkerMEDIRISKEen preventiemedewerker van MediRisk behandeldehet case report: “Het ziekenhuishad een medicatieprotocol, maar dat protocolhad als scope verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers.Een dubbelcheck vanmedicatie vond gewoonlijk alleen plaats bijde bereiding van antibiotica en niet bij allemedicatie.Volgens de vangnetten moet er inieder geval een dubbelcheck plaatsvindenbij de bereiding van oplossingen. Uit claimonderzoekvan MedRisk blijkt dat dubbelchecksmedicatiefouten kunnen voorkómen.Ook daarom is het een krachtige aanvullendemaatregel om risico's rond medicatie teverminderen. MediRisk heeft in deze casusgeen sanctie opgelegd, omdat de vangnettenstrikt genomen het incident niet haddenkunnen voorkomen. Het ziekenhuis heeftpassend gereageerd en verbeteracties doorgevoerd.MediRisk heeft het ziekenhuis geadviseerdom jaarlijks een interne audit teorganiseren om de naleving van de nieuweafspraken te toetsen.” |M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 1 3

Workshop klachtenmanagementvoorMediRisk-ledenDoor toenemende patiëntenparticipatie,transparantie, juridisering van klachten enmedia-aandacht voor schadeclaims staatook klachtenbehandeling weer in de aandacht.Reden voor MediRisk om voor deklachtenfunctionarissen van de aangesloteninstellingen op 24 mei een speciale workshopte organiseren. Gedurende een dagdeelis er een interactief programma metonder meer casuïstiek, omgaan met weerstandenen het inzetten van mediation. MediRiskstimuleert al sinds haar oprichtingeen effectieve en kwalitatief goede klachten-behandeling bij haar leden.Meer informatie: Lilian Knol, preventiemanager(l.knol@medirisk.nl).Internationaal veiligheidscongres in AmsterdamHoe kunnen we kwaliteitsverbetering betaalbaar realiseren? Dat is de vraag die op de 2011-editie van het International Forum on Quality and Safety in Healthcare, centraal staat. Dit congreswordt gehouden van 5 tot en met 8 april 2011 in de Rai Amsterdam. Ruim 2500 academici,onderzoekers, beleidsmakers en clinici uit 70 landen ontmoeten elkaar gedurende vier dagenom kennis en ervaringen uit te wisselen en van elkaar te leren. Nederland, dat een reputatieheeft op het gebied van patiëntenzorg, kwaliteitsverbetering en kostenbesparing, mag hier eeninspiratiebron zijn voor landen over de wereld. De eerste dag van deze conferentie is Dutch ExperienceDay. Op deze dag wordt gesproken over hoe je internationale ideeën kunt verwerkenvoor een nóg betere gezondheidszorg in Nederland. Andersom kan internationaal ook veelworden geleerd van Nederland als het gaat om kwaliteit, veiligheid en innovatie. Een uitgesprokengelegenheid om uw steentje bij te dragen aan nationaal en internationaal betere zorg.Kijk voor meer informatie op www.internationalforum.bmj.com/2011-forum.ONZE LIEVE VROUWE GASTHUISApril VeiligheidsmaandDe GOMA in eennotendopMediRisk heeft in maart een “creditcard”onder haar leden verspreid waarop deel Avan de Gedragscode Omgaan met medischeincidenten; betere afhandeling medischeaansprakelijkheid (GOMA) is tevinden. De GOMA - medio 2010 geïntroduceerd– moet onder meer de communicatietussen patiënt en zorgaanbieder bijeen medische fout zo optimaal te latenverlopen. Op de creditcard staan denegen aanbevelingen voor zorgaanbiedersafgebeeld. Een handige reminder!Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis heeft april uitgeroepen tot Veiligheidsmaand. Er zijn diverseactiviteiten op het gebied van veilige patiëntenzorg, veilig omgaan met informatie en veilig werkengeorganiseerd. Allemaal bedoeld om veiligheid in de hoofden van de medewerkers te krijgen.Veiligheid betekent immers niet alleen minder fouten maken, maar ook het actiefsignaleren en benutten van nieuwe kansen om de zorg veiliger maken. Goed samenwerken metcollega’s is daarbij essentieel, aldus het OLVG. Meer informatie: Esther Kop (020-599 21 85of e.kop@olvg.nl).SLINGELAND ZIEKENHUISPlatform Medicatie & VeiligheidHet Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem heeft een platform Medicatie en Veiligheid opgerichtdat ziekenhuisbrede projecten begeleidt op het gebied van medicatieveiligheid. Doel is om vermijdbarefouten met medicatie te voorkomen. Frederieke Braam-Tabbers, ziekenhuisapothekeren voorzitter van het Platform: “Vaak weten patiënten zelf niet precies welke medicijnen zijgebruiken. Daarom is het zo belangrijk dat er een correct medicatiedossier is dat alle zorgverlenerskunnen raadplegen. En als de patiënt zelf ziet wat hij slikt, kan hij ook beter zijn eigenverantwoordelijkheid nemen.” De projecten van het Platform zijn ontstaan naar aanleiding vaneen VIM-melding of een signaal uit het veiligheidsmanagementsysteem. Dit heeft inmiddelshet bekende gele hesje ‘niet storen, medicijndienst’ opgeleverd. Ook is de lay-out van het ontslagreceptaangepast en verbeterd.Meer informatie: Frederieke Braam-Tabbers, ziekenhuisapothekerM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 1 5

Het BovenIJZiekenhuis isweer ‘in control’Apotheek krijgt twee jaar na gedwongen sluiting de GMP-z certificeringDe sluiting in 2008 van de bereidingsunit voor medicijnen van het BovenIJ Ziekenhuis,afgedwongen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, kwam hard aan. De apotheekis vol aan de slag gegaan om de zaken op orde te krijgen. Met succes: na eeningrijpende verbouwing en implementatie van vele kwaliteitsprocedures voldoet deapotheek nu aan alle eisen. DOOR ANNEMIEK MANUELZiekenhuisapotheken spelen een cruciale rol in het verbeteren vanmedicatieveiligheid. Zij zijn verantwoordelijk voor goede en veiligefarmaceutische zorg voor patiënten. Dat wil zeggen: voor het aanleverenvan de juiste medicijnen, in de juiste dosis, op het juiste momenten gedurende de juiste periode voor de juiste patiënt. Daarbijgaat veel aandacht uit naar het bereiden en toedieningklaar makenvan medicijnen. Fouten in berekeningen, bereiding en samenstellingzijn immers niet ondenkbaar. De GMP-z certificering (GoedeManier van Produceren door ziekenhuisapotheken) is de hoogstekwaliteitsstandaard voor het bereiden en leveren van medicijnendoor ziekenhuisapotheken en wordt verplicht gesteld door deInspectie voor de Gezondheidszorg. Wat het betekent als daar nietaan wordt voldaan, heeft de apotheek van het BovenIJ Ziekenhuisin Amsterdam aan den lijve ondervonden.PROCEDURES GOED VASTLEGGEN“In onze apotheek bereiden we geen medicijnen uit grondstoffen.Wel maken we ze gebruiksklaar voor toediening, zoals medicijnenten behoeve van chemotherapie. Ook dan moet worden voldaan aande eisen van de GMP-z certificering. Die eisen hebben onder meerbetrekking op de ruimtes, de manier van produceren en het bewaren,de veiligheid van de apparatuur, de kwalificatie van medewerkers,het administratieve systeem, hygiëne, enzovoort.” Aan hetwoord is Inge Berger, ziekenhuisapotheker en lid van de MedischeStaf van het BovenIJ Ziekenhuis. Zij was nauw betrokken bij deGMP-z beoordeling van de ziekenhuisapotheek door de Inspectie.En getuige van het moment dat de Inspectie sluiting van de bereidingsuniteiste: “De oorzaak zat hem vooral in de ruimtes die nietvoldeden aan de voorwaarden. Zo was de luchtkwaliteit in de bereidingsunitniet voldoende beheersbaar, hadden we geen adequatesluizen en geen aparte quarantaineruimte. Ook onze proceduresvoldeden niet. We voerden het werk weliswaar goed uit, maar nietalle werkzaamheden waren procedureel vastgelegd. Denk aan hetomgaan met afwijkingen en wijzigingen in de bereiding van medicijnen.En aan het inwerken van nieuwe medewerkers. De Inspectiehad ons daar al vaker op gewezen, maar door samenwerkingsplannenmet een ander ziekenhuis en verbouwingsplannen voor heteigen ziekenhuis, kregen we enige tijd respijt.”Toen bleek dat dieplannen niet doorgingen, was de maat echter vol.AAN DE SLAGIn oktober 2008 moest de bereidingsunit dicht. “We zijn daarenorm van geschrokken. Het BovenIJ Ziekenhuis is gebouwd in1987 en is dus relatief jong. Bovendien is ons team van apothekersen assistenten zeer betrokken en zich juist zeer bewust van mogelijkerisico’s. Dan verwacht je geen sluiting. Dus we moesten keihardaan de slag. Allereerst was het zaak dat de gezondheid van onzepatiënten niet in het geding kwam. Zij hebben immers hoe dan ookhun medicijnen nodig. Daarvoor hebben we ziekenhuizen in deomgeving om hulp gevraagd. Capaciteit konden zij ons niet bieden.Maar ruimte gelukkig wel: onze medewerkers reisden dagelijks naarhet AMC en later naar het Zaans Medisch Centrum voor het bereidenvan medicijnen.” Hoewel dit geen ideale situatie was, had hetonvermoede voordelen: de apotheekmedewerkers van de verschillendeziekenhuizen wisselden kennis en informatie uit en het BovenIJ-teamdeed veel ervaring op rond de organisatie van de apothe-1 6 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

Foto: Henk Bruyns / Interflowken. “Onze medewerkers zagen daardoor dat de sluiting niet zozeeraan hun kennis en kwaliteiten te wijten was en dat gaf weer vertrouwen.Minstens zo belangrijk: de vergaarde informatie was zeerbruikbaar bij de noodzakelijke verbouwing van de apotheek, het inkaart brengen van werkwijzen en het opstellen van procedures.”IN CONTROLGedurende ongeveer tien maanden werkte het apotheekteam, tweeapothekers en zestien assistenten, naast de dagelijkse gang van zakenhard om aan de kwaliteits- en veiligheidseisen van de GMP-z certificeringte voldoen. “Daarbij hadden we hulp van een extern bureaudat op basis van een scan heeft bekeken waar de hiaten zaten. Omeen beeld te geven: we hadden 60 procedures, nu hebben we er140. We hebben daarbij zeker niet het gevoel te zijn opgescheeptmet een administratieve rompslomp. De procedures zijn allemaalbelangrijk en nuttig en hebben ons in control gebracht. Je kuntvoorzien wat je te wachten staat bij de werkzaamheden en weet hoete handelen als zich daarin afwijkingen voordoen. Bovendien ben jebeter in staat trends te signaleren en daarop te reageren. Om eenvoorbeeld te noemen: als bij de bereiding van een bepaald medicijnregelmatig deeltjes ontstaan die neerslaan, kun je gefundeerd kiezenvoor een ander medicijn. Een ander aspect: je merkt dat de nieuweprocedures naadloos aansluiten op de nieuwe apotheek die in 2009is gebouwd. Denk aan overstapbanken naar de bereidingsunit enkraantjes in de sluizen: het is nu heel logisch om oversloffen aan tetrekken en handen te wassen. Je kunt niet anders. Ook het controlerenvan temperaturen en de luchtkwaliteit gaat, dankzij nieuwesystemen en software, sneller en beter.”In december 2009 voldeed de apotheek aan de GMP-z normen.Alle omstandigheden zijn veilig en de deuren zijn weer open. Eenopluchting voor de apotheekmedewerkers, maar ook voor hetziekenhuis. “De impact van sluiting van de bereidingsunit wasgroot. Zo moesten oncologische trajecten worden afgestemd ophet moment dat apotheekmedewerkers de medicijnen van elderskonden afleveren. Dat werkte niet prettig. We zijn dan ook enormblij dat we weer binnen ons eigen ziekenhuis aan de slag kunnen.In een prachtige, goed geoutilleerde ruimte.”ZIEKENHUISBREEDDat betekent echter niet dat het team zich volledig kan gaan richtenop reguliere apotheekwerkzaamheden. “Er valt nog veel te verbeterenop het gebied van medicatieveiligheid, vooral ziekenhuisbreed.Er was al het een en ander opgestart maar door de drukte in deM e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 1 7

‘DOOR GOEDE OPNAME- EN ONTSLAGGESPREKKEN BRENG JE HET MEDICIJNGEBRUIK BETER INKAART EN LEG JE EEN GOEDE BASIS VOOR HET MEDICIJNGEBRUIK IN DE THUISSITUATIE’Foto: Henk Bruyns / Interflowafgelopen periode hebben we daar weinig mee kunnen doen. Daargaan we nu dus verder mee aan de slag.” In dat kader wordt onderleiding van een stuurgroep met leden van de medische staf, eenmultidisciplinaire werkgroep gestart. Die richt zich, mede op basisvan de informatie uit het VIM, in beginsel op drie projecten.Allereerst wordt verder gewerkt aan de implementatie van het elektronischvoorschrijfsysteem. Ook wordt een koppeling gerealiseerdmet de softwaresystemen van de openbare apothekers. “Door dezekoppeling krijgt de specialist inzage in de geschiedenis van eenpatiënt, het actuele medicijnvoorschrift, mogelijke conflicterendemedicijnen, enzovoort.”Veilige farmaceutische zorg - Medicatieveiligheid is sinds jaar endag een belangrijk issue bij ziekenhuisapotheken. Op dit moment gaatonder meer veel aandacht uit naar het VMS-thema High Risk Medicatie,gericht op het toediening gereed maken van parenteralia, medicijnen diein de bloedbaan worden ingebracht. Ook wordt veel energie gestoken inziekenhuisbrede projecten om medicatieveiligheid te verbeteren, zoalsde invoering van elektronische voorschrijfsystemen, toedieningregistratiesystemenen farmaceutische opname- en ontslaggesprekken. Tegelijkertijdwordt hard gewerkt om te voldoen aan de gestelde normen. Zoalsdie van de Ziekenhuisapotheek Standaard (ZAS 2004, gericht op eengoede uitoefening van het vak van ziekenhuisapotheker met richtlijnenten aanzien van inkoop, medicatiebeleid en personeelsbeleid). Maar ookde CCKL-certificering (met de focus op laboratoria waar naast medischonderzoek bijvoorbeeld ook de controle op zelf bereidde medicijnen uitgrondstoffen wordt uitgevoerd) en de GMP-z certificering, gericht opeen veilige bereiding van medicijnen door ziekenhuisapotheken.Het tweede project heeft betrekking op High Risk Medicatie. Hiergaat de aandacht uit naar het trainen van verpleegkundigen in hettoediening gereed maken van medicijnen op de afdeling, bijvoorbeeldvan infusen. Daarnaast worden maatregelen verscherpt ombijvoorbeeld rekenfouten, fouten bij de etikettering en het verwisselenvan medicijnen of patiënten, te voorkomen. “Verder gaat deaandacht uit naar de toedieninglijsten voor verpleegkundigen. Diemoeten overzichtelijk en actueel zijn. Het ultieme doel is natuurlijkdat je een elektronisch toedieningregistratiesysteem hebt, bij voorkeurgekoppeld aan het elektronisch voorschrijfsysteem. Door meteen laptop en scanner op een medicijnkar de polsband van depatiënt en toe te dienen medicijnen te scannen, weet je welke medicijnende patiënt op dat moment nodig heeft, weet je dat je de juistemedicijnen hebt en registreer je dat die ook worden toegediend.”PATIËNTGERICHTHet derde project heeft betrekking op de invoering van farmaceutischeopname- en ontslaggesprekken. “Een beter contact tussen apothekeren patiënt kan veel verbetering opleveren op het gebied vanmedicatieveiligheid”, stelt Berger. “Je kunt alles intern nog zo goedhebben georganiseerd, je kunt informatiesystemen hebben metdaarin alle voorgeschreven recepten, maar je weet nooit exact welkemiddelen en hoe een patiënt deze gebruikt, voordat je het met hemof haar hebt besproken. Hoe therapietrouw is de patiënt? Watgebruikt hij of zij naast de voorgeschreven medicijnen? Door goedeopname- en ontslaggesprekken heb je het medicijngebruik beter inkaart, beperk je het risico op conflicterende medicijnen en leg jeeen goede basis voor het medicijngebruik in de thuissituatie.Tegelijkertijd stel je patiënten in staat om vragen te stellen en maakje hen bewuster van hun medicijngebruik.” Berger sluit af: “Ik denkdat we met het beter betrekken van patiënten bij hun medicijngebruik,nog heel veel winst op het gebied van medicatieveiligheidkunnen behalen.” |1 8 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

Juridische kwestieJOANNE VOS, MEDIRISK SCHADEBEHANDELINGDE ZAAKDe heer Van de Veer is, hoewel niet meerpiepjong, een kwieke man. Hij heeft totvoor kort altijd nog de kleine klusjes in zijneigen huis gedaan en zijn tuin zelf onderhouden.Sinds enkele jaren zijn zijn knieklachtendermate toegenomen dat in overlegmet zijn behandelend orthopeed wordtbesloten tot een totale knieprothese links.Omdat bij hem tien jaar geleden ook zonderenig probleem een heupprothese aan derechterzijde is geplaatst, ziet hij er niettegenop. Integendeel, hij verheugt zich eropdat hij nog jaren zelfstandig kan wonen.De orthopedisch chirurg voert de operatiemet succes uit, zonder complicaties. Na deoperatie wordt het been van de patiënt in demotorslee geplaatst. Aan het einde van dedag geeft de patiënt aan dat hij een pijnlijkonderbeen heeft. Bij controles blijkt dat hijneurovasculair intact is. Ook de volgendedag blijft de pijn heftig aanwezig. De heerVan de Veer is bekend met polyneuropathieen zijn behandelaren wijten de pijn daaraanen aan de pas verrichte operatie. De volgendedag is de pijn nog erger. Nadat het beenis verlegd in de motorslee neemt de pijn directaf. De fysiotherapeut constateert vervolgensdat er sprake is van een klapvoet dooruitval van de nervus peroneus.ONDERZOEKAchteraf bezien kan worden vastgesteld dathet been niet correct is gepositioneerd in demotorslee en dat drukneuropathie heeft ge-leid tot de zenuwbeschadiging. Het zou beterzijn geweest als de verpleegkundigenmeer aandacht zouden hebben besteed aaneen correcte positionering met misschienook extra bescherming en polstering. Dezemaatregelen voorkomen drukplekken. Deheftige pijn die de heer Van de Veer aangaf,kan daarom redelijkerwijs niet alleen veroorzaaktzijn door de operatie.Vooraf hebbende betrokken zorgverleners bijna allesgedaan om een dergelijke complicatie tevoorkomen. De pre-existente polyneuropathieis duidelijk in het dossier vermelden zowel de artsen als de verpleegkundigenwaren ervan op de hoogte. Ook hebben zijhet meegenomen bij de postoperatieve controles.Juist dat kleine stukje extra zorg enoplettendheid hadden het invaliderend letselbij deze patiënt kunnen voorkomen.VERGOEDINGDe door MediRisk ingeschakelde deskundigeoordeelt dat van de verpleegkundigenverwacht had mogen worden dat zij in hetgeval van meneer Van de Veer extra zorghadden moeten leveren. Extra aandachtspuntenin het dossier vragen om extra oplettendheidbij de behandelend artsen enverpleegkundigen. Omdat het zenuwletselvan de heer Van de Veer blijvend is, geeftMediRisk een vergoeding. Deze bestaat uit(toekomstige) kosten van een tuinman eneen klusjesman, naast een bedrag voor hetsmartengeld.M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 1 9

Inspecteur Jan Haeck over de verscherpte blik van IGZ op de intensive care‘Je hebt elkaar nodig’Dat de intensive care een afdeling met een verhoogd riciso is mogeduidelijk zijn. Er werken veel zorgverleners, de inhoud is complex entechnologisch hoogwaardig en er zijn veel overdrachtsmomenten. Er isde laatste jaren veel gedaan om die risico’s te beperken en de meesteIC’s zijn daardoor absoluut veiliger geworden. “Maar,” zegt inspecteurJan Haeck, “wij zien nog veel mogelijkheden voor verbetering.”DOOR ANNEMIEK MANUELIn het afgelopen jaar bezocht Jan Haeck een groot aantal IC’s in hetkader van het vervolgonderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorgnaar de kwaliteit van IC-afdelingen niveau 2 en 3. Hij ispositief over de ontwikkelingen, zeker vergeleken met de tijd dat hijzelf nog als intensivist op de IC werkte, tien jaar geleden. “Er is veelverbeterd: de eilandjescultuur wordt minder, de samenwerking isbeter, het werk vindt gestructureerder plaats met gebruik vanchecklists en de aandacht voor risico’s en het beperken daarvan isgroot. Een interessant voorbeeld dat we tegenkwamen is het momentvan debriefing voor het voltallige IC-team aan het einde vanelke dienst. Daar wordt onder een laatste kop koffie kort en heelopen besproken wat er tijdens die dienst goed ging en wat beterzou kunnen. Dit vraagt weliswaar extra tijd en vergt een open cultuur,maar ik kan me voorstellen dat daar heel goede dingen uitgaan voortkomen.”REIZENDE INTENSIVISTToch ziet IGZ meer mogelijkheden voor verbetering: belangrijkeitems liggen op het gebied van samenwerking, continuïteit vanzorg, veiligheid, organisatie en de zorg voor de IC-patiënt buiten deIC. Haeck licht daar wat onderdelen uit. “Wij zien graag een hechteresamenwerking tussen de IC’s op de niveaus 1, 2 en 3 in een regio,zodat patiënten daadwerkelijk daar worden geholpen waar zijthuishoren. Uiteraard, elke IC van elk niveau moet in staat zijn eenpatiënt goed op te vangen en te stabiliseren. Maar door een hechteresamenwerking is een IC op niveau 1 beter en sneller in staat omeen patiënt die hoogwaardiger IC-zorg nodig heeft, door te sturen.Andersom kan er zo voor worden gezorgd dat een patiënt die isbinnengekomen op een IC niveau 2 of 3, maar minder hoogwaardigezorg nodig heeft, wordt overgeplaatst naar een IC niveau 1 of 2.Dat schept ruimte voor andere patiënten.Een andere optie is dat intensivisten gaan reizen tussen de ziekenhuizen.Mits de juiste voorwaarden voorhanden zijn, is dat in sommigegevallen veiliger dan het vervoeren van de patiënt.” Uiteraardbeseft Haeck dat hier haken en ogen aan zijn verbonden, met namefinanciële. “Er is ongetwijfeld nog een lange weg te gaan. Maar alswe ervoor willen zorgen dat de patiënt op de juiste plek de juistezorg ontvangt, zijn dergelijke vormen van samenwerking cruciaal.Je hebt elkaar nodig.”Haeck concludeert: “Goed beschouwd kunnen op veel fronten verbeteringenworden gerealiseerd door betere samenwerking en beterecommunicatie. Ook intern, tussen zorgverleners onderling enover de grenzen van afdelingen heen. Dan denk ik bijvoorbeeld aaneen betere samenwerking, dus in gelijkwaardig partnership, tussende intensivist en de specialist op de IC. In sommige ziekenhuizenheeft een specialist niets te zeggen op de IC. Maar ik denk ook aangelijkwaardig overleg en zorgvuldige samenwerking tussen bijvoorbeeldIC en SEH over de eerste opvang en tussen IC en verpleegafdelingenover de nazorg voor IC-patiënten.”IC-claims bij MediRisk - De intensive care behoort samen met deoperatieafdeling, de spoedeisende hulp, de verpleegafdeling en deverloskamer tot de vijf meest risicovolle ziekenhuisafdelingen. De afgelopenvijf jaar ontving MediRisk gemiddeld acht IC-gerelateerde claimsper jaar. Het risico op deze afdeling uit zich niet in een groot aantal claims,maar in een hoge verwijtbaarheid (63%) en de hoogte van de vergoeding(gemiddeld € 23.000).BUITEN DE INTENSIVE CAREEen interessante ontwikkeling in dat licht vindt Haeck de invoeringvan de Consulting IC-verpleegkundige, de CIV. Deze blijft betrokkenbij de IC-patiënt die naar de verpleegafdeling is gegaan en houdtcontact met deze afdelingen over de nazorg die nodig is. “Dat is eenheel goede tendens. Dit geldt overigens ook voor de nazorg in devorm van een IC-polikliniek, waar patiënten na zes weken terugkomenvoor een controlegesprek. Daarmee kan worden geverifieerd ofalles goed gaat met de patiënt en kan input worden vergaard om de2 0 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

Illustratie: Ad Oskamgevolgen van de langdurige IC-behandeling te analyseren. Dat is eenheel waardevolle aanvulling.”De zorg voor de IC-patiënt buiten de IC krijgt steeds meer aandachten dat is belangrijk, stelt Haeck. Maar minstens zo belangrijk is deaandacht voor de continuïteit van de IC-zorg, de 7x24-uurszorg. “Ergebeuren op dit gebied goede dingen. Steeds vaker zie je IC-afdelingenwaarbij de intensivist ’s avonds en soms ook ’s nachts in huis is,of ’s nachts alleen naar huis gaat als bij de overdracht rond middernachtgeconstateerd is dat alles rustig is. Dat zijn oplossingen in degoede richting. Maar het liefst zien wij natuurlijk een professioneledekking gedurende 24 uur. Het komt soms nog voor dat doodziekepatiënten aan de zorg van een onervaren arts-assistent zijn toevertrouwd,zonder dat een ervaren specialist in de buurt is.”PLEXIGLASTot slot kaart Haeck de medicatieveiligheid op de IC aan. “Ondanksde invoering van Patiënt Data Management Systemen (PDMS), metbij een enkel ziekenhuis daarin een medicatiemodule, doen zich opdit gebied nog steeds risicovolle situaties voor. Een voorbeeld: jeziet nog vaak dat verpleegkundigen voor meerdere patiënten tegelijkspuiten gereedmaken, op een klein werkblad. Het risico van verwisseling,van medicijnen of patiënten, is dan ondanks de dubbelcheckaanzienlijk! En toch zijn er oplossingen. Je kunt bijvoorbeeldéén verpleegkundige per patiënt aan het werkblad zetten. Of eenheel praktische oplossing die ik zag: plexiglas schotten op het werkbladplaatsen.”Zo’n oplossing met plexiglas is effectief, eenvoudig te realiseren enniet op de laatste plaats, betaalbaar. Maar Haeck realiseert zich ookdat de oplossingen voor andere vraagstukken veel meer geld eisen.“Laten we het eens vanuit een ander perspectief bezien”, sluit hij af.“De gezondheid van mensen is cruciaal. En dankzij de vele technologischeen medische ontwikkelingen zijn we steeds beter in staatmensen zo gezond mogelijk te houden. Dan heb je het over enormeinvesteringen. Die investeringen zijn veel effectiever en waardevollerals tegelijkertijd ook wordt geïnvesteerd in een veilige zorgomgevingvoor patiënten!” |M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 2 1

CLAIMRECONSTRUCTIELuxatie gemistNa drie gemiste kansen wordt een timmerman met een luxatie naar huisgestuurd. Met blijvend letsel tot gevolg. Een gezamenlijke röntgenbesprekinghad veel ellende kunnen voorkomen. DOOR MANON EIKENS, MEDIRISK PREVENTIEDE CASUSEen timmerman komt na een valpartij vaneen trap op zijn pols terecht en meldt zichop de SEH. Hier laat een arts-assistent chirurgiefoto’s maken. De assistent en de radioloogconstateren geen afwijkingen en dediagnose luidt: een zware kneuzing van depols. De patiënt krijgt een drukverband.Tijdenseen controle op de gipspoli, een weeklater, uit de patiënt zijn bezorgdheid. Hijheeft nog steeds hevige pijn en vindt zijnhand scheef staan. Dezelfde arts-assistentroept er een ouderejaars orthopedie/traumatologiebij. Deze laat vier nieuwe foto’smaken en concludeert ook dat de man eengekneusde pols heeft, wat z'n tijd nodigheeft om te herstellen.Na ruim zeven weken meldt de patiënt zichopnieuw.Volgens de medewerker van degipspoli zou het bij een zware kneuzing nutoch echt beter moeten gaan. De patiënt kaneen week later terecht bij de traumatoloog.Op twee nieuwe foto’s constateert deze eenluxatie van het os lunatum, een ontwrichting/dislocatievan het maanvormig handwortelbeentje.Er volgt een operatie. Omdatde pols nu al ruim tien weken verkeerdstaat, zal patiënt hier zeker beperkingenaan overhouden. De timmerman vreest degevolgen voor de uitoefening van zijnberoep en dient een claim in.SEH vangnet Radiologiebespreking - Voor een juiste invoering van dit vangnet is het van belangdat er een sluitend controlesysteem is om discrepanties op te merken. Bij voorkeur is dit een dagelijkseradiologiebespreking (minimaal maandag t/m vrijdag) waarbij zowel een radioloog, eenchirurg/orthopedisch chirurg als de arts-assistent (bij voorkeur degene die dienst had) aanwezigis. Alle SEH-foto’s, ook van patiënten die zonder supervisie zijn behandeld en ontslagen, moetenworden besproken. Uiteraard moeten de besluiten die uit de bespreking voortvloeien, genoteerdworden in het dossier. Bijkomend voordeel van een gezamenlijk radiologiebespreking is dat het desamenwerking tussen de verschillende disciplines bevordert.DE RECONSTRUCTIEDe luxatie van het os lunatum is een lastigediagnose en niet zichtbaar op de eerste serievoorwaartse en zijdelingse foto’s. Op de foto’stijdens de controle, een week na het ongeval,is de luxatie wel goed zichtbaar. Deouderejaars assistent miste dit. Hij twijfeldeniet over de juistheid van de diagnose enheeft zijn supervisor daarom niet ingeschakeld.Bij de vaste röntgenbespreking vanSEH-foto’s bleken alleen de chirurgen en orthopedenaanwezig en geen radioloog. Daarnaastvielen de controlebezoeken op degipspoli niet onder de SEH-röntgenbespreking.Zo zijn twee kansen gemist om dejuiste diagnose te stellen.Achteraf blijkt tevens dat de radioloog deluxatie wel gezien heeft bij de tweede seriefoto's. Maar het radiologieverslag van dezefoto’s is vijf dagen na het controlebezoekongezien in het medisch dossier terechtgekomen. Binnen het ziekenhuis bestondten tijde van dit incident geen geslotensysteem waarbij de aanvragend arts altijdalle uitslagen van de radioloog ziet. Bij eencontrolebezoek is de uitslag beschikbaar inhet dossier of digitale archief, maar in ditgeval was er geen aanvullende controleafspraak gemaakt. Hierdoor verdween deafwijkende uitslag onopgemerkt in hetarchief en werd een derde kans om deluxatie te ontdekken gemist.2 2 - M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1

WAT KAN EEN ZIEKENHUIS DOEN?De chirurgen, orthopeden en radiologen inkwestie probeerden al langer tot een multidisciplinaireröntgenbespreking van alle gemaaktefoto’s te komen, maar konden geengemeenschappelijk tijdstip overeenkomen.Met de komst van de SEH-vangnetten vanMediRisk is dit uiteindelijk toch gelukt.Daarnaast geeft de radioloog altijd een signaalaf als de uitslag van het radiologieverslagafwijkt van de initiële beoordeling opde SEH. Supervisieafspraken zijn vastgelegdzodat duidelijk is wanneer de supervisormoet worden ingeschakeld en dagelijksvindt dossiercontrole plaats van alle patiëntendie gezien zijn op de SEH.BEHANDELING VAN DE CLAIMOp de eerste foto’s is de luxatie niet zichtbaar.Op de foto’s die een week later tijdensde controle zijn gemaakt, echter wel. Deluxatie is op dit moment dus verwijtbaargemist en MediRisk erkent de claim.Vooreen goed beeld van de gevolgen en beperkingenvolgt een expertise, waarbij een blijvendeinvaliditeit van 6 procent door hetinadequaat medisch handelen blijkt. Eenextern schaderegelingsbureau neemt deverdere schade van de patiënt op. MediRiskbetaalt € 11.206, waarvan € 7.500 rechtstreeksaan de patiënt. |Met dank aan het ziekenhuis en de betrokkenmedisch specialisten die met alle openheid van zakenmedewerking verleenden aan deze claimreconstructie.M e d i R i s k m a a r t 2 0 1 1 - 2 3

G E S P O TAPPS VOOR VEILIGHEID Geneeskunde-applicaties voor iPhone of iPad zijn een hit. Daar weet deMaastrichtse chirurg in opleiding Pieter Kubben alles van. Hij ontwikkelde de applicatie ‘Safe Surgery’, waarmee artsensnel kunnen nagaan of een patiënt klaar is om veilig geopereerd te worden. Deze gratis app is gebaseerd op de officiëleWHO-checklist, destijds vertrekpunt voor de verplichte time out-procedure van de IGZ. Ook maakte Kubben de applicatieNeuroMind, waarmee artsen snel op hun mobiele telefoon neurochirurgische scores en anatomische afbeeldingenkunnen raadplegen. Deze app is momenteel de meest gedownloade neurochirurgische app ter wereld. Kubben is ervanovertuigd dat artsen uiteindelijk niet zonder digitale hulpmiddelen kunnen. Kubben stelt: “In PubMed verschijnen meerdan 700.000 artikelen per jaar. Stel dat 0,1% voor mij relevant is, dan moet ik toch nog 2 artikelen per dag lezen. Ik vraagmij af hoeveel artsen dat doen. Er zijn natuurlijk richtlijnen, maar die zijn vaak te lang, als je de juiste richtlijn al vindt.Dat werkt dus niet. Richtlijnen moeten overzichtelijk en snel bruikbaar zijn. Daar kunnen apps en computers bij helpen.”DE APPS VAN KUBBEN ZIJN GRATIS TE DOWNLOADEN IN DE APPLE STORE.C