ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg
ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking? ❒ 15. Heeft u een pacemaker (of ICD)? ❒ 16. Wordt u gecontroleerd door de trombose dienst? ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ 17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? nee ja ❒ ❒ 18. Heeft u las van hyperventileren? ❒ 19. Heeft u epilepsie? Vallende ziekte? ❒ 20. Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte ( of TIA ) gehad? ❒ 21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? ❒ 22. Heeft u suikerziekte? Zo ja, gebruikt u insuline? ❒ 23. Heeft u bloedarmoede? ❒ 24. Heeft u weleens langdurige bloedverwondingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? ❒ 25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte? ❒ 26. Heeft u een nierziekte? ❒ 27. Heeft u chronische maag-darmklachten? ❒ 28. Heeft u een aandoening van de schildklier? ❒ 29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja nee ja ❒ nee ja nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ nee ja ❒ 30. Heeft u een besmettelijke ziekte? nee ja Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒ 31. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/ hals? ❒ nee ja ❒ 32. Rookt u? nee ja Zo ja, hoeveel per dag?_______________________________________________________ ❒ ❒ 33. Gebruikt u alcohol? nee ja Zo ja, hoeveel glazen per week? ____________________________________________ ❒ ❒
34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? nee ja Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒ 35. Vrouwen: Bent u zwanger? nee ja Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? __________________________________________ ❒ ❒ 36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? nee ja Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒ 37. Gebruikt u momenteel medicijnen? nee ja Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ❒ ❒ Ruimte voor opmerkingen __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 38. Wilt u dat wij er al het mogelijke aan doen om uw tanden behouden? ❒ nee ja ❒ 39. U verklaart de behandelingen, zoals worden besproken, te begrijpen en indien dit niet het geval is om uitleg te vragen totdat de behandeling geheel duidelijk voor u is. U geeft hiermee tevens aan in te stemmen met de overeengekomen behandeling. Indien u niet akkoord gaat kunt u dit ten alle tijden aangeven voordat de behandeling in gang wordt gezet. nee ja ❒ ❒ 40. U stemt in er in toe dat behandelingen door andere behandelaren kunnen worden uitgevoerd. ❒ nee ja ❒ Datum: _________________________ Naam: ____________________________________ Handtekening: ______________________________ (eventueel ouder/voogd) Naam+paraaf Tandarts: ___________________________________
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking? ❒<br />
15. Heeft u een pacemaker (of ICD)? ❒<br />
16. Wordt u gecontroleerd door de trombose dienst? ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? nee ja ❒ ❒<br />
18. Heeft u las van hyperventileren? ❒<br />
19. Heeft u epilepsie? Vallende ziekte? ❒<br />
20. Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte ( of TIA ) gehad? ❒<br />
21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?<br />
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? ❒ 22. Heeft u suikerziekte?<br />
Zo ja, gebruikt u insuline? ❒ 23. Heeft u bloedarmoede? ❒<br />
24. Heeft u weleens langdurige bloedverwondingen gehad na het trekken<br />
van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? ❒<br />
25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte? ❒<br />
26. Heeft u een nierziekte? ❒<br />
27. Heeft u chronische maag-darmklachten? ❒<br />
28. Heeft u een aandoening van de schildklier? ❒<br />
29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja<br />
nee ja ❒ nee ja<br />
nee ja ❒ nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
30. Heeft u een besmettelijke ziekte? nee ja<br />
Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒<br />
31. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/ hals? ❒<br />
nee ja ❒<br />
32. Rookt u? nee ja<br />
Zo ja, hoeveel per dag?_______________________________________________________ ❒ ❒<br />
33. Gebruikt u alcohol? nee ja<br />
Zo ja, hoeveel glazen per week? ____________________________________________<br />
❒ ❒
Change language