ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg
ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg
ANAMNESEFORMULIER - Eckstra Mondzorg
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>ANAMNESEFORMULIER</strong><br />
Naam : ___________________________________________________________<br />
Geboortedatum : ___________________________________________________________<br />
Adres : ___________________________________________________________<br />
BSN : ___________________________________________________________<br />
1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? nee ja<br />
Zo ja, wat? _____________________________________________________________ ❒ ❒<br />
2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? nee ja<br />
Zo ja, waarvoor? _________________________________________________________<br />
3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? nee ja<br />
Zo ja, waarvoor? _________________________________________________________ ❒ ❒<br />
4. Heeft u ooit ernstige ziekte doorgemaakt? nee ja<br />
Zo ja, welke ziekte? ______________________________________________________ ❒ ❒<br />
5. Bent u ergens allergisch voor? nee ja<br />
Zo ja, waarvoor? _________________________________________________________ ❒ ❒<br />
6. Heeft u een hartinfarct gehad? nee ja<br />
Zo ja, wanneer? _________________________________________________________ ❒ ❒<br />
7. Heeft u last van hartkloppingen? ❒<br />
8. Heeft u last van een te hoge/te lage bloeddruk?<br />
Bovendruk: ____________ Onderdruk: ____________ ❒<br />
9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? ❒<br />
10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? ❒<br />
11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? ❒<br />
12. Bent u bij inspanning snel kortademig? ❒<br />
13. Heeft u een hartklep of een kunsthartklep? ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja<br />
❒
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking? ❒<br />
15. Heeft u een pacemaker (of ICD)? ❒<br />
16. Wordt u gecontroleerd door de trombose dienst? ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? nee ja ❒ ❒<br />
18. Heeft u las van hyperventileren? ❒<br />
19. Heeft u epilepsie? Vallende ziekte? ❒<br />
20. Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte ( of TIA ) gehad? ❒<br />
21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?<br />
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? ❒ 22. Heeft u suikerziekte?<br />
Zo ja, gebruikt u insuline? ❒ 23. Heeft u bloedarmoede? ❒<br />
24. Heeft u weleens langdurige bloedverwondingen gehad na het trekken<br />
van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding? ❒<br />
25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte? ❒<br />
26. Heeft u een nierziekte? ❒<br />
27. Heeft u chronische maag-darmklachten? ❒<br />
28. Heeft u een aandoening van de schildklier? ❒<br />
29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja<br />
nee ja ❒ nee ja<br />
nee ja ❒ nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
nee ja ❒<br />
30. Heeft u een besmettelijke ziekte? nee ja<br />
Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒<br />
31. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/ hals? ❒<br />
nee ja ❒<br />
32. Rookt u? nee ja<br />
Zo ja, hoeveel per dag?_______________________________________________________ ❒ ❒<br />
33. Gebruikt u alcohol? nee ja<br />
Zo ja, hoeveel glazen per week? ____________________________________________<br />
❒ ❒
34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? nee ja<br />
Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒<br />
35. Vrouwen: Bent u zwanger? nee ja<br />
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? __________________________________________ ❒ ❒<br />
36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd? nee ja<br />
Zo ja, welke? ____________________________________________________________ ❒ ❒<br />
37. Gebruikt u momenteel medicijnen? nee ja<br />
Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt:<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________ ❒ ❒<br />
Ruimte voor opmerkingen<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
38. Wilt u dat wij er al het mogelijke aan doen om uw tanden behouden? ❒<br />
nee ja ❒<br />
39. U verklaart de behandelingen, zoals worden besproken, te begrijpen en indien dit niet het<br />
geval is om uitleg te vragen totdat de behandeling geheel duidelijk voor u is. U geeft<br />
hiermee tevens aan in te stemmen met de overeengekomen behandeling. Indien u niet<br />
akkoord gaat kunt u dit ten alle tijden aangeven voordat de behandeling in gang wordt<br />
gezet. nee ja ❒ ❒<br />
40. U stemt in er in toe dat behandelingen door andere behandelaren kunnen<br />
worden uitgevoerd. ❒<br />
nee ja ❒<br />
Datum: _________________________ Naam: ____________________________________<br />
Handtekening: ______________________________ (eventueel ouder/voogd) Naam+paraaf<br />
Tandarts: ___________________________________
Change language