MemoRad 2007-4 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MEMORADwinter 2007INHOUDNVV RTen geleide 4Van het bestuur 4Radiologendagen 2007 5ArtikelenThema Moleculaire beeldvorming (II)Multi-modality(MM) beeldvorming: versterking door vervlechting– Werkgroep Integratie van de NVNG/NVvR 7Molecular imaging of humans with MR– prof.dr. A. Heerschap, prof.dr. J.O. Barentsz & prof.dr. J.G. Blickman 13Moleculaire beeldvorming en therapie van hepatocellulair carcinoom in een proefdiermodel– dr. M.A.A.J. van den Bosch 18To be or not to be - enkele overwegingen over (dubbele) registratie– mw. mr. V. Schelfhout-van Deventer & dr. P. Blok 22Nucleair geneeskundige tevens radioloog – interview met mw. C. Duchateau 25mededelingenJaarkalender NVvR 26Congressen en cursussen 26Commissie Accreditatie 27NVvR-vertegenwoordiging in NCS 29Registratie interventieradiologen 29Lourens Penning Prijs 30Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) 31Commissie Kwaliteitsvisitatie 3310e Complicatiedag NGIR 33Videotheekcommissie 34Contributie 2008Begin 2008 zal bij u allen de contributienota 2008 in de brievenbusliggen. Zoals u weet zal de contributie in 2008 niet verhoogd worden.Verreweg de meesten betalen deze rekening direct. Echter,enkelen ‘vergeten’ dat, en dan volgen aanmaningen met prijsverhoging.Dat leidt nogal eens tot discussie. Dit is te voorkomen dooreen automatische incasso af te geven aan de vereniging, alleenvoor de contributie. De contributie wordt zo op tijd betaald. Mocht uhet met de betaling niet eens zijn, dan kunt u die altijd ongedaanmaken. Het afgeven van de automatische incasso bespaart hetbureau en de financiële administratie veel tijd (en dus geld). Redenwaarom ik een indringend beroep op u doe om vooral een automatischeincasso af te geven (zie www.radiologen.nl – NVvR –Mededelingen en info).Albert Smeets, penningmeester NVvRPERSONALIAIn memoriam dr. C.J.M. Jansweijer 35Dr. A.R. de Vries 36Prof.dr. M. Oudkerk 37PROEFSCHRIFTENDr. T. Baks 38Mw. M. Smits 40Dr. N.A. Volkers & dr. W. Hehenkamp 43Dr. J.P.P. Peluso 46Radiologendagen 2007:de medewerkers van Congress CareTante BepdiversenDBC-cursus 48Uit andere bladen 497T MRI in het LUMC 51Tips & Trucs 52Kort nieuws 52Ter overweging (oproep) 53Wijzigingen in de redactie 53Posterprijzen RSNA 53Wenken voor auteurs 54Colofon 54Deze rubriek zult u in dit nummer missen. Ze is verschovennaar het lentenummer van MemoRad.Voor tips t.b.v. deze rubriek houdt de redactie zichaanbevolen!Illustratie: Walter Pierre Du Toit VroegopJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 73

MEMORADTen geleideEen dik kerstnummerrob maesIn dit kerstnummer vindt u deel II vanMolecular Imaging-artikelen, waarondereen belangwekkend stuk over samenwerkingtussen de NVvR en de NederlandseVereniging voor Nucleaire Geneeskunde(NVNG), dat hopelijk aan de wieg staat vande re-integratie van deze vakgebieden.Praktisch leesvoer voor aanstormend talent is eenstuk van de MSRC en het CCMS hoe men voordeze beide vakgebieden als specialist erkend zoukunnen worden, met daarnaast een interview meteen Haagse collega die dit daadwerkelijk realiseert.(Ook in het OLVG en UMCU wordt dit inmiddelsgerealiseerd).Verder de bekende variatie en een niet zo vredige stiltevoor de DBC-storm.De zogenaamde zorgprofielen van DBC's waarin radiologischeverrichtingen zijn te vinden, zijn weliswaarbekend bij DBC-onderhoud, maar mogen niet wordendoorgespeeld aan radiologen, omdat er een touwtrekkengaande is tussen de NVZ en diverse overhedenom dit zo begeerde (prijs)sturingselement te monopoliseren.Jammer genoeg maakt het onderaannnemerschapvan radiologen in andermans DBC's de zaakbepaald niet overzichtelijker.Kortom, zelfs zonder een leerboek van economieprofessorHeertje ter hand te nemen is het duidelijk dater met tevens beschikbaar maximum bedrag voor hetA-segment allerminst sprake is van de van overheidswegegepropageerde vrije markt in medisch specialistenland,zodat we waarschijnlijk nog aardig wat groeienkrimpstuipen tegemoet zullen kunnen zien.Hopelijk kan het verslag over de DBC-middag van deNVvR met Nico Cuppen van 21 november hieroverenige opheldering verschaffen.Ondanks het komende vertrek uit de redactie van AnjeSpijkerboer blijft de redactie, dankzij versterking met JaapSchipper en de aangekondigde komst van een tweetaljonge talenten, op sterkte (zie blz. 53). Wij wensen Anjeveel succes en plezier met de vele andere bezigheden dievoortdurend opduiken, en danken haar voor vijf jaar aanhoudendeinzet en ideeën. Zij heeft ook in de redactiebewezen haar mannetje te staan!We hopen dat u zich tijdens de kerst en de jaarwisselingeven met heel andere dingen bezig mag houden,zodat wij u een onbekommerd gelukkig en gezond2008 kunnen toewensen! ■Rob Maes,namens de redactievan het bestuurWhat is different about a radiologist’s brain?Commentaar op het visiedocument Integratie NVNG/NVvRhan lamérisIn dit nummer van MemoRad vindt u de rapportagevan de Werkgroep Integratie van deNVNG/NVvR. Allereerst moeten de werkgroepsledenen in het bijzonder de voorzitter wordengecomplimenteerd met het resultaat. Immers, erzijn over en weer en gedurende vele jaren doorde beide verenigingen intenties uitgesproken totsamenwerking, en voor het eerst zijn er nu eenaantal concrete voornemens op dit gebied. Devoorstellen die worden gedaan in het documentzouden op de wat langere termijn moeten leidentot een volledig geïntegreerde opleiding radiologie/nucleairegeneeskunde. In de tussentijd zoudenna- en bijscholing voor de beide specialismenhet mogelijk moeten maken dat de hybride moda-liteiten zoals PET-CT op een verantwoorde manierkunnen worden ingezet.Het rapport is begrijpelijkerwijs een compromis. Voorsommigen gaan de voorstellen te ver, voor anderenniet ver genoeg. Zowel de voor- als tegenstanders zijnin beide specialismen te vinden. De enige categoriewaar men zich geen zorgen over hoeft te maken zijnde onderzoekers op het gebied van de moleculaireimaging. Deze zijn, als ze al behoren tot een van devakgebieden, gewend over grenzen heen te kijken.Het voornaamste aandachtspunt betreft de patiëntenzorg.Al sinds jaren laten we veel van de indicatiestelling– en volledig de integratie van resultaten vannucleair-geneeskundig en radiologisch onderzoek –aan de clinicus over, wat een ongewenste situatie is.De komst van de hybride technieken biedt een kanshier een einde aan te maken. Dit zou het aanzien vanbeeldvormende specialisten goed doen. Hiervoor moetenwe over onze grenzen durven te kijken en vooralonze aandacht richten op de jonge collegae die nueen opleiding in een van de beeldvormende specialismenambiëren. Dit vergt een snelle aanpassing van deopleidingsplannen, met als uitgangspunt dat subspecialisatiein elkaars vakgebied mogelijk wordt. Het iste hopen dat de nucleair geneeskundigen hierin net zovoortvarend als de radiologen optreden. Vroege kennismakingen langdurige ervaring met verschillendemodaliteiten is cruciaal voor het vermogen tot de indicatiestellingen beoordeling van resultaten van beeldvormendetechnieken. Dit is ook de achterliggendegedachte van de common trunk zoals geformuleerd inhet nieuwe opleidingsplan voor de radiologie.De titel van dit commentaar is ontleend aan een studie*die duidelijk maakt, middels functionele MRI, dathet brein van een ervaren radioloog door langdurigeen veelvuldige blootstelling aan complexe beelden,een geheel eigen activatiepatroon kent.Laten we hopen dat binnen afzienbare tijd er geenverschil zal zijn tussen het brein van de radioloog endat van de nucleair geneeskundige.■Prof.dr. J.S. Laméris, voorzitter NVvR* What is different about a radiologist’s brain.Radiology 2005;236:983-94K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Van het bestuurDe Radiologendagen: die mag je niet missen!Evaluatie Radiologendagen 2007, ‘De Doelen’ RotterdamDames en heren,AuditoriumOp 27 en 28 september jl. zijn, zoals u weet, deRadiologendagen gehouden op een nieuwelocatie: ‘De Doelen’ in Rotterdam. Gezien hetlate tijdstip van de Radiologendagen van 2006jaar (het lustrum), was de voorbereidingstijdvoor het Organisatiecomité en het WetenschappelijkComité relatief beperkt. Bovendienzijn er enkele belangrijke wijzigingen doorgevoerd:naast de nieuwe locatie werd hetOrganisatiecomité uitgebreid van drie naar vijfpersonen en werd er met een nieuw congresbureaugewerkt, nl. Congress Care. Mede hierdooris het gelukt om in tien maanden eengebalanceerd en interessant programma op testellen, waar voor ieder wetenswaardigezaken aan de orde werden gesteld.FeestfotoBorrelenDe openingssessie over organisatie van de afdelingradiologie, met als sprekers Hans Blickman en ErikJan de Vlieger, was meteen een krachtige binnenkomer.Vervolgens waren er vijf parallelsessies metvrije voordrachten, die alle werden voorafgegaandoor een key-note lecture. Daarna stonden er vierrefresher courses op het programma (Rotsbeen,Acute arteriële pathologie, Pancreas en Enkel enPols). Het wetenschappelijk programma van de eerstedag werd afgesloten met een spetterende quiz;petje af voor Otto van Delden!L.M. Jongen’s Avonds was er een dinerbuffet van Maison van denBoer, gevolgd door het feest, muzikaal omlijst door‘Chicken George’ in een liefst 13-mansformatie.Bestuurlijk overlegDe tweede dag werd gestart met refresher coursesover Epilepsie, Abdominale Cysten, HerzieningOpleiding Radiologie en Nucleaire Geneeskunde.Vervolgens waren er wederom vijf goed gevuldeparallelsessies, voorafgegaan door key-note lectures.Op de vrijdagmiddag waren tot slot richtlijnsessiesgeprogrammeerd over Mammadiagnostiek, KNOtumorenen Contrastmiddelen.Matthijs Oudkerk feliciteert Marion Smits met de Lourens Penning PrijsEven tijd voor bijpratenIn totaal hebben 450 mensen deelgenomen aan deRadiologendagen, evenredig verdeeld over beidedagen. Ruim de helft van de deelnemers (54%) wasQuizJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 75

MEMORADVan het bestuurradioloog, 38% was radioloog in opleiding.Het Organisatiecomité heeft 82 evaluatieformulieren ontvangen. We zijn zeer blij met uw input, die gebruiktwordt om de Radiologendagen in de toekomst nog beter op uw wensen te doen aansluiten. Met trots kunnenwe melden dat alle sessies gemiddeld door 85% van de respondenten als goed of uitstekend werden beoordeeld.Ook de organisatie door Congress Care (87%), de locatie (85%) en bereikbaarheid (87%) scoorden hoog.Het gemiddelde eindcijfer voor het evenement was 7,8; 96% van de respondenten gaf aan volgend jaar weerte zullen deelnemen. Deze cijfers zijn voor het Organisatiecomité een heel krachtige steun in de rug!Rick van RijnNiet onbelangrijk is nog om te vermelden dat de Radiologendagen ook financieel een succes waren: er is budgetneutraalgewerkt, geheel volgens planning.De organisatie is heel blij met het vlotte verloop van het gehele programma en wil bij dezen iedereen die daaraanheeft bijgedragen nogmaals van harte bedanken.De Radiologendagen hebben zich in de afgelopen jaren ontwikkeld tot hét wetenschappelijke evenement vande NVvR. Bovendien vormen ze de gelegenheid bij uitstek om de cohesie, zowel vakinhoudelijk als sociaal, binnende vereniging te onderstrepen en contacten met de industrie te onderhouden.Wij hopen en verwachten u allen dan ook op 9 en 10 oktober 2008 weer in groten getale te mogen verwelkomen,wederom in De Doelen in Rotterdam.De Radiologendagen: die mag je niet missen! ■Namens het Organisatiecomité Radiologendagen 2007,Jan Albert Vos, voorzitterF.C.H. Bakers, winnaar Radiologendagen PrijsMeer foto’s van de Radiologendagen vindt u op NetRad.FeestfotoBorrelenKees van KuijkHet organisatiecomité, v.l.n.r.: Birgitta ter Rahe, Henk-Jan van der Woude, Digna Kool, Jan Albert Vos, Saskia Kolkman6K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelenMolecular Imaging IIMulti-modality (MM)beeldvorming: versterking door vervlechtingEen door de Werkgroep Integratie van de NVNG/NVvR in opdracht van debesturen van NVvR en NVNG opgesteld visiedocumentZoals casusvoorbeelden in de marge van dit artikel laten zien, wordt het klinische belang van celbiologischeinformatie naast morfologische informatie meer en meer erkend en maken technischeontwikkelingen het mogelijk beide aspecten van ziekteprocessen gelijktijdig en geïntegreerd inbeeld te brengen. Omwille van het klinische belang en het optimaal benutten van de technischemogelijkheden is het cruciaal dat beeldvormende experts op beide gebieden, nucleair geneeskundigenen radiologen, hun krachten bundelen. Nauwe samenwerking tussen deze medische specialismenmoet leiden tot het ontstaan van expertise op het gebied van geïntegreerde beeldvorming,die nu zowel multi-modality (MM) [1] als moleculaire beeldvorming (MI) [2] wordt genoemd. Hetdoel is optimale inzet van deze modaliteiten voor de patiëntenzorg. Hierbij moet niet alleen gedachtworden aan PET/CT en SPECT/CT, maar ook aan technieken in ontwikkeling zoals PET/MRI.Uitgangspunten ter inleidingUitgangspunt: zonder tumorbiologischeinformatie is behandeling van de oncologischepatiënt niet meer state-of-the-art.Casus 1Nodulair scleroserend HL bij 17-jarige.Stadiëringsonderzoek. Twee opeenvolgende coronaledoorsneden FDG-PET (attenuatie gecorrigeerd o.b.v.low-dose CT). AMC Amsterdam.Nu reeds eenderde van de ziekenhuizen in Nederlandtoegang heeft tot PET/CT, blijkt de invoering vanPET/CT snel te verlopen [3]. Om de integratie in deABVDaiosAMCBIGCTDBCEANMESRFDGHLHORALADMCAMDCTMIMMMMCMRINUGESNVNGNVvRPETSPECTTcUSVUmcadriamycin+bleomycin+vinblastine+dacarbazinearts in opleiding tot specialistAcademisch Medisch Centrum(wet) Beroepen In de Gezondheidszorgcomputed tomographydiagnose-behandeling-combinatieEuropean Association of Nuclear MedicineEuropean Society of RadiologyfluorodeoxyglucoseHodgkin lymphomaherziening opleiding radiologieleft anterior descending (artery)Medisch Centrum Alkmaarmultidetector computed tomographymolecular imagingmulti-modalityMeander Medisch Centrummagnetic resonance imagingNucleaire Geneeskunde Noord-HollandNederlandse Vereniging voor Nucleaire GeneeskundeNederlandse Vereniging voor Radiologiepositron emission tomographysingle-photon emission-computed tomographytechnetiumultrasoundVrije Universiteit medisch centrumdagelijkse praktijk verder te stimuleren en tegelijkertijdin goede banen te leiden, hebben de besturenvan de zusterverenigingen NVvR en NVNG op 5 april2006 besloten een werkgroep samen te stellen dietot opdracht heeft de introductie van de geïntegreerdebeeldvorming in Nederland te stroomlijnen. Deopdracht is breed, maar heeft slechts één doel:ervoor zorgen dat deze nieuwe techniek optimaal zalworden ingezet ten gunste van de patiëntenzorg. Hetis daarbij de overtuiging van beide besturen dat dituitsluitend bereikt kan worden door een hechtesamenwerking tussen nucleair geneeskundigen enradiologen en training van MM/MI-experts. Dit initiatiefstrookt geheel met de ontwikkelingen binnenEuropa. In de eerste helft van 2007 hebben deEuropean Society of Radiology (ESR) en de EuropeanAssociation of Nuclear Medicine (EANM) een ‘WhitePaper’ [1] opgesteld waarin het belang van samenwerking,opleiding van experts, stimulering van technischeontwikkeling en klinisch onderzoek benadruktwordt.De door de Nederlandse Verenigingen voorNucleaire Geneeskunde en Radiologie ingesteldewerkgroep bestaat uit leden van beide verenigingen.De opdracht is na te gaan welke concrete stappennu reeds nodig zijn. Welke aanpassingen van hetopleidingsprogramma van de aios zijn noodzakelijk,hoe moet bijscholing van geregistreerde specialistenen fellowships worden vormgegeven, en wat zijn degevolgen voor de klinische taken?UNa twee kuren ABVD. Sterke afname pathologischeFDG-accumulatie in de grote tumorrest.Casus 2CT (transaxiale doorsnede)Geïntegreerde PET/CTGeïntegreerde PET/CT: restmassazonder FDG-opnameStadiëringsonderzoek Hodgkin-lymfoom bij 34-jarigevrouw. MMC Amersfoort.Bij negatieve MDCT toont PET/CT-gestuurdebotbiopsie Hodgkin-lokalisatie in sacrum.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 77

MEMORADArtikelENIn het voorliggende artikel wordt de gezamenlijkevisie van de besturen van NVvR en NVNGverwoord en wordt aangegeven welke stappenoverwogen dienen te worden om gestelde doelente bereiken. Primair worden er voorstellengedaan voor scholing en opleiding.Ter illustratie van de huidige stand van zaken enom discussie te stimuleren worden enkele lokalesamenwerkingsinitiatieven beschreven enwordt het huidige indicatiegebied aangegeven.Tevens is er een visie ontwikkeld over desamenwerking in de klinische praktijk van alledagen over het te verwachten tijdpad.Scholing en opleidingUitgangspunt: de MM/MI-specialist bestaatnog niet.De intrede in de dagelijkse klinische praktijk vanMM/MI-beeldvorming maakt geïntegreerdescholing van nucleair geneeskundigen en radiologennoodzakelijk en een zorgvuldige introductievan het onderwerp in de opleidingen totbeide beeldvormende specialismen urgent. Bijdit laatste onderwerp zijn enkele modellendenkbaar, variërend van inpassing van eenmodule MM/MI-beeldvorming in beide opleidingentot volledige integratie van beide opleidingentot één beeldvormend specialisme, of eentussenvorm van een gemeenschappelijke startvan de opleiding (common trunk) met aan heteinde de mogelijkheid van differentiatie. Het isniet noodzakelijk, uitvoerbaar of wenselijk dat ervolledige dubbelregistraties ontstaan.Scholing geregistreerde specialistenOp korte termijn zal er gestructureerd cursorischonderwijs moeten worden georganiseerd voorzowel radiologen als nucleair geneeskundigenUitgangspunt: inzet van PET/CT beperkt zich niettot de oncologie, maar is ook van meerwaarde bijcardiologie, inflammatoire aandoeningen, neurologieen psychiatrie.Casus 3Casus 4In-stent trombose in LAD.Distaal perfusiedeficietUniversitätskrankenhausZürichPET/CT bij infecties. Universität Essen -G. Antoch, J. Debattin.Jongeman met koorts en buikpijn. CT abdomen:aspecifiek verdikt colon ascendens. PET/CT: colitis.abcVoorstel voor module geïntegreerde beeldvorming voor zowel radiologen als nucleair geneeskundigen.RadiologenNucleair geneeskundigenBeoordeling geïntegreerde beeldvorming 500 PET/CT 500 PET/CTonder supervisieCursorisch onderwijs NVvR/NVNG-trainingscursus NVvR/NVNG-trainingscursusCT-beoordeling onder supervisie 300Basiskennis radiologische n.v.t. Eindtermen NVvRtechnieken, m.n. MRI en CTGebruik oraal en intraveneus contrast, n.v.t. Eindtermen NVvRindicaties en bijwerkingenAnatomie n.v.t. Eindtermen NVvRRadiofarmacie Eindtermen NVNG n.v.t.Tracerkinetiek en biodistributie radiofarmaca Eindtermen NVNG n.v.t.Stralingshygiëne bij werken met open bronnen Eindtermen NVNG n.v.t.Pathofysiologie van ziektebeelden Eindtermen NVNG n.v.t.die MM/MI-beeldvorming beoefenen. Bovendien zullenspecialisten uit beide disciplines getraind moetenworden in het ontbrekende deel uit het zusterspecialisme.Deze training zal moeten leiden tot aantoonbareexpertise op het gebied van MM/MI-beeldvorming.Het scholingsprogramma zal een continukarakter moeten hebben.Voor het scholingsprogramma van geregistreerdespecialisten wordt gedacht aan een intensieve basiscursusen een jaarlijks terugkerend symposiumwaarin zowel overzichtsvoordrachten als technischeinstructie en casusinterpretatie aan de orde komen.De scholing moet leiden tot het optimale gebruik vande MM/MI-beeldvorming in de patiëntenzorg. Detrainingsmodule voor MM/MI-beeldvorming zal nietalleen moeten bestaan uit training van radiologen ophet gebied van MM/MI-beeldvorming, maar ook ophet gebied van nucleaire geneeskunde, inclusiefradiofarmacie, tracerkinetiek en (patho)fysiologie vanziektebeelden. Nucleair geneeskundigen zullen zichbuiten de training in MM/MI-beeldvorming anatomischen orgaangericht moeten scholen in radiologischetechnieken zoals CT en MRI, inclusief hetgebruik van contraststoffen. Dit alles zou moeten leidentot certificering op het gebied van geïntegreerdebeeldvorming. Deze certificering is alleen zinvol alsnaast certificering een systeem van accrediteringopgezet wordt voor het aantonen van het onderhoudenvan de verkregen expertise.Deze module is mede gebaseerd op het rapport vande Werkgroep Integratie van het American Collegeof Radiology, Society of Nuclear Medicine en Societyof Computed Body Tomography en MagneticResonance [4].Scholing in MM-beeldvorming kan alleen plaatsvindenin opleidingcentra. Naast de dringende noodzaakvan training van medische specialisten is het vangroot belang dat ook betrokken laboranten en klinischfysici bijgeschoold en gecertificeerd worden.Gezien de urgentie van het onderwerp is het dringendgewenst dat certificering binnen een jaar eenfeit is.Opleiding aiosModernisering opleiding Nucleaire GeneeskundeDe toekomstverwachting van het specialisme wordtsterk beïnvloed door de ontwikkelingen binnen hetvakgebied zoals de MM/MI, de klinische noodzaakvan beeldvormende informatie op moleculair niveauen de politieke en maatschappelijke vraag om harmonisatievan opleidingen binnen Europa.Door de snelle opmars van eerdergenoemde nieuwebeeldvormende technieken is het van wezenlijkbelang dat het werkterrein van de nucleaire genees-8K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENModulaire opbouwJaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Jaar 5Nucleaire geneeskunde Niveau 1,2 Niveau 1,2,3 Niveau 1,2,3,4 Niveau 1,2,3,4Radionuclidentherapie Niveau 1,2 Niveau 1,2,3 Niveau 1,2,3,4 Niveau 1,2,3,4Algemene vorming Ethiek, management, wetgeving etc.Verdiepingsthema6 maandenNiet-medische vorming Instrumentatie, stralings- compartimentenmodel, beeldbewerking,biologie, radiofarmacie, radiobiologie, dosimetrietracertechnologieNiveau 3Niveau 3 cursus/examenRadiologiestage12 maandenKlinische stage 9 maandenUitgangspunt: PET/CT is niet de enige vorm vanMM- resp. MI-beeldvorming.Casus 5PET/MRI bij infecties. Discitis L2. MMC Amersfoort.45-jarige vrouw met streptokokkensepsis en lagerugpijn.kunde zich uitbreidt met MM/MMI-beeldvorming enaan de opleiding de juiste trainingselementen wordentoegevoegd. Hiervoor is verregaande integratieop dit gebied met de radiologie wenselijk en een uitbreidingvan de opleiding naar vijf jaar noodzakelijk,waarin één jaar radiologie toegespitst op MM/MI.Zowel integratie van de opleiding met de radiologieals uitbreiding van een opleidingsduur naar vijf jaarpast binnen de Europese trend van harmonisering,en deze uitbreiding van de opleiding tot vijf jaar zalworden voorgesteld aan het CCMS [5].De verlenging van de opleiding maakt een intensieveradiologische en MM/MI-training mogelijk zonderdat dit ten koste gaat van de belangrijke klinischeervaring en voor de nucleaire geneeskunde kenmerkendeonderwerpen als fysiologie, celbiologie,tracerkinetiek en dosimetrie.De inhoud van de radiologische training zal in nauwesamenwerking met de NVvR worden vormgegevenen zal naast ervaring op het gebied van CT en MRIook onderwerpen als anatomie en toepassing vancontraststoffen inhouden.Herziening opleiding RadiologieNu de Commissie Herziening Opleiding Radiologie(HORA) [5] haar taak vrijwel heeft afgerond, blijkt“dat het nieuwe opleidingsplan rekening houdt metde ontwikkelingen in het vak en de veranderde eisenvan deze tijd en de toekomst ” *. Een belangrijkeverandering in de opleidingsrichtlijn is de opdeling ineen common trunk van drie jaar en een differentiatieperiodevan twee jaar. De opleiding is in plaatsvan modaliteitgericht nu orgaangericht. De radioloogmoet als sparringpartner van de aanvragende clinicusfungeren. De klinische toepasbaarheid vanMM/MI zal het werkterrein van de radioloog niet“wellicht”* 1 maar zeker veranderen.De Werkgroep Integratie is van mening dat MMresp. MI niet “een aparte differentiatie binnen hetvakgebied van de Radiologie zal worden”, maar dathet HORA-opleidingsschema zich er juist uitstekendtoe leent om orgaangericht de benodigde kennis envaardigheden in te passen, zowel in het gedeeltevan de common trunk als in de twee jaar durendedifferentiatieperiode.CT thorax/abdomen gb. Laparotomie negatief. MRIwas initieel negatief, terwijl de PET al wel duidelijkpositief was. De afwijking werd middels vervolg-MRI, fusie met PET en CT-geleide punctie bevestigd.Casus 6Patiënte sinds 16 jaar bekend met een laaggradigetumor links frontobasaal. VUmc Amsterdam.Dit alles moet uiteraard uiteindelijk leiden tot eengeïntegreerde opleiding met gemeenschappelijkebasis (common trunk), gevolgd door differentiatienaar verschillende aandachtsgebieden. Deze ingrijpendehervorming is echter niet volledig binnen dehuidige moderniseringsronde te verwezenlijken.Uitstel van uitbreiding van de opleiding op hetgebied van radiologische en anatomische kennis envaardigheden als basis van MM/MI-beeldvormingzou echter bij de huidige stand van de techniekonverantwoord zijn. In de voorliggende moderniseringis MM/MI-beeldvorming als thema opgenomen.Dit thema kan dienen als basis voor certificeringdoor beide betrokken wetenschappelijke verenigingen.Immers, elke aandoening of ziekte heeft eeneigen ‘footprint’ op moleculair niveau, waar hetbehandelingsplan mee rekening houdt. De radioloogzal zich daarom niet langer meer kunnenbeperken tot een beschrijving van de beelden diemet een modaliteit vervaardigd zijn, maar ook deverantwoordelijkheid nemen voor een orgaangerichteintegratie van de diverse modaliteitresultaten.Klinische Radiologie betekent klinische integratievan besliskundige informatie die de behandelaarwordt aangeboden. Het integreren vaninformatie wordt niet meer uitsluitend aan debehandelaar overgelaten.De integrale Europese Opleidingsrichtlijn heeft voorde common trunk elf aandachtsgebieden, waarbijhet HORA-concept ervoor kiest t.b.v. de indeling in UNu verdenking dedifferentiatie naar hooggradig glioom.PET-opnamen na toediening van C11-methionine(aminozuur) tonen gebieden met hoge methionineopname(rood). De gefuseerde PET/MRI-beeldenkunnen worden gebruikt om middels neuronavigatiehet metabool meest actieve deel van het proces tebiopteren.* 1 “…” verwijst naar de letterlijke tekst van het Concept Opleidingsplan Radiologie van de Commissie HORA, versie Juni 2007 [6].J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 79

MEMORADartikelenstages en productie acht stages te onderscheiden:1. Thoraxradiologie2. Neuro- en hoofd-halsradiologie3. Musculoskeletale radiologie4. Cardiovasculaire radiologie5. Abdominale radiologie (gastro-intestinale,urogenitale en gynaecologische radiologie)6. Kinderradiologie7. Mammografie8. InterventieradiologieDe Werkgroep Integratie is van mening dattijdens elke stage de benodigde kennis envaardigheid voor het integreren van MM- resp.MI-resultaten kunnnen worden verkregen alsonderdeel van de dagelijkse klinische praktijk. Deverwezenlijking van deze voorstellen laat deWerkgroep over aan de beide opleidingscommissies.Hetzelfde is van toepassing voor “de differentiatiefasevan twee jaar, waarin voor ten minste50% van de tijd aandacht wordt besteed aanhet verdiepen van 1-2 differentiaties” * 1 . Dit isovereenkomstig de gedachtegang van deCommissie HORA, die stelt ”dat, nu het curriculumorgaangericht is en niet langer modaliteitgeoriënteerd,de huidige stage Nucleaire Geneeskundeals zodanig vervalt en dat in het nieuwecurriculum de Nucleaire Geneeskunde per themawordt beschreven en in die samenhang moetworden vormgegeven.“ Tijdens de orgaanstagesdienen de aios Radiologie kennis te nemen vanwat de toegevoegde waarde is van NucleaireGeneeskunde middels lesmateriaal en onderwijsdiscussiesin werkgroepjes.De Werkgroep stelt voor pas tijdens de differentiatieperiodevan twee jaar stages NucleaireGeneeskunde in te passen, waarbij “de som vandeze ingepaste MM- resp. MI-stages ten minstedrie maanden dient te betreffen.” * 1 Hierbij isvan belang nogmaals te herhalen dat de inzet vanPET/CT zich niet beperkt tot de oncologie, maarook van meerwaarde is bij inflammatoire aandoeningen,cardiologie, neurologie en psychiatrie.Alleen op deze wijze kan “de diagnostische efficiëntieworden gemaximaliseerd” * 1 . Dit betekentdat met dit nieuwe curriculum voor aios degeïntegreerde kennis van MM resp. MI binnende grenzen van de professionele competentievan de radioloog valt zonder dat de radioloogtevens een volwaardig nucleair geneeskundigezal zijn.Het nader vormgeven van dit nieuwe curriculum zal nogde nodige inspanning vergen. Over de te volgen koersbestaat echter geen verschil van mening tussen deCommissie HORA en de Werkgroep Integratie.Het grote voordeel van het voorliggende HORA-conceptis dat het, naar de mening van de Werkgroep,zonder wijziging integraal geschikt is voor de inpassingvan de huidige inzichten op het gebied van MM/MI.MM/MI-beeldvorming in dedagelijkse praktijk:voorbeelden van lokalesamenwerkingsinitiatievenUitgangspunt: binnenkort zal eenderde van alleziekenhuizen beschikken over geïntegreerdeapparatuur, voornamelijk PET/CTIn tal van ziekenhuizen is men overgegaan tot deinstallatie van een geïntegreerde PET/CT of totSPECT/CT. Naast verzwakkingscorrectie van de 18 F-fotonen, levert de CT morfologische informatie. Vooreen optimale inpassing van PET/CT in het diagnostischeproces dienen zowel de metabole als de morfologischeaspecten betrokken te worden. Voor debeoordeling van de PET- en CT-beelden is derhalvezowel nucleair-geneeskundige als radiologischeexpertise noodzakelijk. Tot de tijd dat er beeldvormendespecialisten zijn opgeleid die de expertise opbeide gebieden in één persoon verenigen, is hetnoodzakelijk dat zowel radiologen als nucleairgeneeskundigen bij de interpretatie van de beeldenbetrokken zijn. Zoals hieronder geïllustreerd, is er alin diverse ziekenhuizen een succesvolle samenwerkingop dit gebied gerealiseerd.De snelle ontwikkelingen op het gebied van geïntegreerdebeeldvorming zijn fascinerend voor iedereendie zich met beeldvormende technieken bezighoudten veelal ook voor collega’s uit de meer klinisch georiënteerdespecialismen. Introductie van deze nieuwetechniek houdt echter ook in dat nucleair geneeskundigenen radiologen, als specialisten op het gebiedvan beeldvormende technieken, moeten leren degeïntegreerde beelden te genereren, te interpreterenen optimaal in te zetten. Indicatiestellingen en integratievan de interpretatieresultaten moeten niet langerworden overgelaten aan de aanvragers. Hiervoormoeten nucleair geneeskundigen de grens over naarde radiologie en vice versa. In diverse ziekenhuizenheeft lokaal initiatief al geleid tot goede samenwerking,uitwisseling van expertise en soms zelfsgemeenschappelijke interpretatie van de beelden.Casus 799m Tc SPECT/CT skelet. Sint Antonius ZiekenhuisNieuwegein.SPECT/CTtoont meerdereskeletmetastasen.Academisch Medisch Centrum (AMC) AmsterdamPET/CT: sinds september 2006 beschikt het AMCover een (mobiele) PET/CT. Twee nucleair geneeskundigenmet expertise (opleiding buiten het AMC)en een radioloog hebben ingebruikneming voorbereid.Deze groep heeft gezamenlijk de acquisitieprotocollenvoor zowel PET als CT opgesteld. Indicatiesvoor alle vormen van PET/CT werden zoveel mogelijksamen met klinische vakgroepen opgesteld.Een van de nucleair geneeskundigen wordt sindsmaart 2006 getraind in het beoordelen van CT-onderzoek(twee dagen/week); de radioloog fungeert bijtoerbeurt als uitvoerend PET-arts onder supervisievan een van de nucleair geneeskundigen en is alsradioloog betrokken bij een groot deel van dePET/CT- onderzoeken. De nucleair geneeskundigemet CT-training kan ook fungeren als PET-radioloog.Tot haar ‘bekwaamheid’ voltooid is gebeurt dit ondersupervisie van een stafradioloog. De indicatiestelling,protocoltoekenning (wel of geen diagnostischeCT, wel of geen i.v. of oraal contrast), beoordeling enbeschrijving gebeuren door de uitvoerende PET-artsen de radioloog samen.Meander Medisch Centrum (MMC) AmersfoortSinds 1-1-2004 vormen de afdelingen NucleaireGeneeskunde en Radiologie één Vakgroep NucleaireGeneeskunde&Radiologie. De Vakgroep N&R heefteen A-opleiding zowel voor Radiologie als NucleaireGeneeskunde. De administratie is eenvormig en demedewerkers rouleren. Het investeringsplan is ookéén geheel. Er is één bedrijfskundig manager en erzijn aparte medisch managers voor NG en Radiologie.In 2003 is gestart met onderzoek naar optimaliseringvan softwarematige fusie van mobiele PETmetMDCT-beelden. Gezien de haalbare hoge nauwkeurigheidvan beeldfusie steeg de behoefte in deoncologie snel.* 1 “…” verwijst naar de letterlijke tekst van het Concept Opleidingsplan Radiologie van de Commissie HORA, versie Juni 2007 [6].10K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENJaar aantal dagen aantal PET-CT-scans Het PET/CT-onderzoek wordt dagelijks door nucleair2003 13 153 geneeskundigen en radiologen gezamenlijk verslagen.2004 30 297Dit resulteert in één geïntegreerd verslag. De2005 45 458 aios radiologie worden gedurende de stage nucleaire2006 123 671 geneeskunde betrokken bij de PET/CT. Op jaarbasis2007 (prognose) 200 >1000 worden er 1300-1400 patiënten met PET/CT onderzocht.Binnen het regionale samenwerkingsverbandCirca 10% van de PET-scans is voor cardiologischetoepassingen en eveneens 10% voor febris e.c.i. Injuli 2007 is op de afdeling Radiologie een vollediggeïntegreerde HR PET-MDCT (40 slice en True V vanSiemens) geplaatst. Het is één van de eerste drieNUGES participeren de ziekenhuizen uit Den Helder,Hoorn, Zaandam en Purmerend in deze faciliteit.De huidige PET/CT wordt voornamelijk voor oncologischeindicaties gebruikt.Het traject tot aanschaf van een tweede PET/CT en“Massa in combinatie met expertise maakt sterk”internationaal. Deze PET/CT wordt door radiologischnucleairgeneeskundig gecertificeerd personeel bepassingenis inmiddels in gang gezet, waarbij een-een cyclotron ten behoeve van cardiologische toediendzelfdetype samenwerking wordt nagestreefd metAlle PET/CT-onderzoeken worden door de nucleairgeneeskundigegezamenlijk aan het eind van de dag Cardiologie.drie partijen: Radiologie, Nucleaire Geneeskunde enbesproken met de CT-radioloog en de aios CT en NG,semi-artsen en coassistenten. De oncologische besprekingenworden door een aios Radiologie ofIndicatiesNucleaire Geneeskunde gedaan onder de begeleidingvan een getrainde PET/CT-radioloog en één van oncologie, maar is ook toepasbaar bij verschillen-Uitgangspunt: PET/CT beperkt zich niet tot dede nucleair geneeskundigen. Er is een samenwerkingsverbandmet de ziekenhuizen St. Jansdal in gie, neurologie, geriatrie en psychiatriede inflammatoire aandoeningen, in de cardiolo-Harderwijk, de Tergooi Ziekenhuizen in Hilversum/Blaricum en het Diakonessenhuis in Utrecht/Zeist. De op dit moment belangrijkste algemeen geaccepteerdeindicatie voor het verrichten van FDG-PET is deDe stages voor de aios worden binnen de VakgroepNG-Radiologie vervuld.stadiëring van patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom.Verder blijkt FDG-PET in toenemende mate teDe leerdoelen voor de radiologische aios zijn: indicatiesvoor de meest voorkomende scintigrafische worden toegepast bij colorectaal carcinoom (re-stadiëringbij potentieel resectabele metastasen), malig-onderzoeken, gedetailleerd inzicht in PET-CT, inzichtin radiofarmaceutische en farmacokinetische principesen de specifieke problematiek samenhangend ring therapierespons), melanoom (voor chirurgischene lymfomen (re-stadiëring bij restmassa’s, monito-met de injectietechniek. Voor de NG-aios wordt de ïnterventie), oesofaguscarcinoom (stadiëring), onbekendeprimaire tumoren en hoofd/halscarcinomennadruk gelegd op de anatomische en functioneleaspecten van MDCT en MRI, naast de standaard (stadiëring, opsporen recidief) en diverse niet-oncologischeindicaties, waaronder bijvoorbeeld viabiliteits-NG-opleiding.onderzoek van het myocard, febris e.c.i., systemischeMedisch Centrum Alkmaar (MCA)infectieuze aandoeningen en neurodegeneratieveIn 2003 startte het MCA met een mobiele PET-scanner.Vanaf dat moment werden de PET-scans samen zet voor ‘clinical problem solving’ teneinde een bijdra-aandoeningen. Daarnaast wordt FDG-PET vaak inge-met de (afzonderlijke) CT-onderzoeken gezamenlijk ge te leveren aan beslissingen t.a.v. het klinischedoor radioloog en nucleair geneeskundige geïnterpreteerd.Vanuit het VUmc werd medisch-technische singen voldoende bewijs ontbreekt, is het de ver-beleid. Hoewel er op dit moment voor tal van toepas-ondersteuning verleend.wachting dat het aantal indicaties in de toekomst zalIn 2005 nam het MCA als eerste perifere ziekenhuis groeien, met name ook door toepassingen bij planningvan radiotherapie en monitoring van therapiere-een stationaire PET/CT (Siemens) in gebruik. Deapparatuur is op de afdeling Nucleaire Geneeskunde spons. Een belangrijk aspect bij de groeiende toepassingsgebiedenvan FDG-PET is de introductie vangeplaatst en wordt door de medisch-nucleair werkersbediend. Zij hebben een extra CT-stage gehad gecombineerde PET/CT-scanners, waarvan algemeenen de radiologen zijn vanaf de eerste fase van de aangenomen wordt dat gecombineerd PET- en CTonderzoekeen duidelijke diagnostische meerwaardevoorbereiding betrokken bij de realisatie, organisatie,protocollering en het wetenschappelijk onderzoek. heeft boven separaat verrichte PET- en CT-scans.SamenwerkingKlinische zorgUitgangspunt: een klinische bespreking zondermultimodality beeldvorming is bij eengroeiend aantal indicaties niet langer verantwoord.Integratie van beeldvormende technieken moetderhalve gestimuleerd worden. Lokale initiatievenmoeten daarbij worden toegejuicht enondersteund door richtlijnen voor samenwerkingen integratie. Deze richtlijnen moeten zo wordenopgesteld dat deze lokale toepasbaarheid niet inde weg staan. In deze richtlijnen kunnen onderwerpenaan de orde komen als het opstellenvan een gezamenlijk verslag, het gezamenlijkoptreden bij klinische besprekingen, inclusiefvoorbereiding, het gezamenlijk gebruik enbeheer van het ICT-systeem.Gestimuleerd moet worden dat nucleair geneeskundigenen radiologen functioneren binnen eengezamenlijke vakgroep met behoud van eigenvakinhoudelijke achtergrond en de mogelijkheidhet aandachtsgebied uit te breiden.Ontwikkeling van het vakgebiedNaast de ontwikkeling van MM/MI-beeldvormingzijn technieken die tot het gebied van deradiologie worden gerekend steeds vaker instaat naast morfologische informatie ook functioneleen celbiologische of moleculaire informatiete genereren, niet alleen middels MDCTenMRI-technieken, maar ook door toepassingvan optische en US-tracers. Nucleair geneeskundigeexpertise op het gebied van tracerkinetiek,farmacokinetiek en celbiologie kan zeer behulpzaamzijn bij de verdere ontwikkeling en implementatiehiervan. Ook andersom is radiologischeexpertise cruciaal bij de verdere ontwikkelingvan de moderne nucleair-geneeskundige technieken.Gezamenlijk optreden naar buitenMassa in combinatie met expertise maakt sterk.De bevordering van het inzetten van de techniekzal vergemakkelijkt worden bij een gemeenschappelijkevisie en bij gemeenschappelijkoptreden naar buiten. Hierbij is te denken aanhet contact met bijvoorbeeld Raden van Bestuur,verzekeraars en overheid.Bevoegd en bekwaamIn de wet BIG is vastgelegd dat artsen bevoegdzijn geneeskundige handelingen te verrichten UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 711

MEMORADArtikelENinclusief de voorbehouden handelingen, waaronderhet gebruik van radioactieve stoffen enioniserende straling. Maar dezelfde wet zegt ook“onbekwaam is onbevoegd”. Dat houdt dus indat de techniek uitsluitend mag worden toegepastbij aantoonbare expertise.In principe is iedereen zelf verantwoordelijk voorhet verkrijgen van deze expertise, en ook hierbijzijn er vele wegen naar Rome. De werkgroepadviseert de NVvR en de NVNG te komen tot eenerkenningsysteem van expertise op relevantedeelgebieden van hun specialisme.Kwaliteit en verantwoordelijkheidBij verregaande samenwerking op het gebied vanMM/MI -beeldvorming is het ook van belang datgoede afspraken worden gemaakt over kwaliteitsbeheersingen verantwoordelijkheden. Zomoeten er duidelijke afspraken gemaakt wordenover de verantwoordelijk-heden bij aanschaf,onderhoud en kwaliteitsborging van de apparatuur.Op vakinhoudelijk gebied zullen in gezamenlijkheidprotocollen moeten worden opgesteld,indicaties vastgelegd en moet de wijze van verslaglegginggeregeld worden. Als laatste en nietonbelangrijk aspect dienen er ook afsprakengemaakt te worden over de financiële verplichtingenen vergoedingen. Het is aan te bevelendat de beide zusterverenigingen richtlijnen op ditgebied formuleren met borging in het DBC-systeem.Samenvatting en tijdpadHoewel er geen onduidelijkheid bestaat overde intenties van de besturen van beide verenigingenen de verwachting is dat binnen deverenigingen brede steun zal zijn voor de uitvoeringvan de plannen, is de weg van theorienaar praktijk nog lang en niet zonder hindernissenen valkuilen. Het lijkt daarom verstandigom deze ambitieuze plannen stapsgewijs uitte voeren en binnen de verenigingen de discussieover de toekomst van de specialismen aan tegaan. Hierbij is het van belang de ontwikkelingenbinnen Europa nauwlettend te volgen. Het meesturgent zijn scholing en onderwijs en richtlijnen terondersteuning van lokale initiatieven.Scholingsprogramma’s voor geregistreerde specialistendienen binnen een jaar van start te gaan,waarbij ook certificering binnen een jaar gerealiseerdmoet zijn. Hiertoe worden de organisatiecomitésvan wetenschappelijke vergaderingen enbijscholingsprogramma’s van harte uitgenodigd deMM/MI-beeldvorming in het programma op tenemen.“Gestimuleerd moet worden dat nucleair geneeskundigenen radiologen functioneren binnen een gezamenlijke vakgroepmet behoud van eigen vakinhoudelijke achtergronden de mogelijkheid het aandachtsgebied uit te breiden. ”Het huidige proces van modernisering van deopleiding is een uitgelezen kans om op korte termijnde MM/MI -beeldvorming als verplichtonderdeel in de opleidingen tot radioloog ennucleair geneeskundige te implementeren. Bij hetopstellen van het onderwijsprogramma is het aante bevelen dat de binnen beide verenigingen metde modernisering belaste commissies of werkgroepenelkaar adviseren. Het is te verwachtendat de gemoderniseerde opleidingen uiterlijk in2009 van start kunnen gaan.Over verdere integratie van de opleidingen zalvooral ook binnen de verenigingen gediscussieerdmoeten worden. Het is aan de besturen van beideverenigingen om de discussie levend te houdenen in goede banen te leiden. In regulier overlegzal dan de weg naar optimalisatie, integratie enerkenning kunnen worden uitgezet. Het zou mooizijn als vijf jaar na de start van de gemoderniseerdecurricula een echte geïntegreerde opleidingradiologie/nucleaire geneeskunde een feit is.Na bijna veertig jaar van overleg over naderesamenwerking tussen de beide verenigingen [7]maakt de klinische werkelijkheid het tot een vanzelfsprekendheid.Voorwaar een historischmoment!Werkgroep Integratie van de NVNG/NVvRSamenstelling: namens de NederlandseVereniging voor Nucleaire Geneeskunde dr J.F.Verzijlbergen, prof.dr. E. Comans, prof.dr. B.L.F.van Eck-Smit en prof.dr. W. Oyen; namens deNederlandse Vereniging voor Radiologie M.Heitbrink, P.J.A. Ophof en prof.dr. P.F.G.M. vanWaes, voorzitter■Literatuur1. Bischof Delaloye A, et al. White Paper of the EuropeanAssociation of Nuclear Medicine(EANM) and the EuropeanSociety of Radiology(ESR) on Multimodality Imaging. Vienna,March 2007.2. Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging [review].Radiology 2001;219:316-33.3. Townsend DW, Beyer T. A combined PET/CT scanner: thepath to true image fusion. Br J Radiol 2002;75 Spec No:S24-30.4. Coleman RE, Delbeke D, Guiberteau MJ, Conti PS, Royal HD,Weinreb JC, et al. Concurrent PET/CT with an integratedimaging system: intersociety dialogue from the JointWorking Group of the American College of Radiology, theSociety of Nuclear Medicine, and the Society of ComputedBody Tomography and Magnetic Resonance [review]. J AmColl Radiol 2005;2:568-84.5. Eck-Smit BLF van, Verzijlbergen JF, et al. Concept OpleidingsplanNucleaire Geneeskunde. Medio 2007.6. Oudkerk M, Haan M de, et al. Concept Opleidingsplan Radiologievan de Cie HORA. Versie Juni 2007.7. CBAJ Puylaert. Persoonlijke mededeling. Juni 2007.Onderstaand wandpaneel met bekende afbeeldingen (600 x 70 cm, op linnen geplot) hangt sinds oktober 2007 in het OLVG Amsterdam, begane grond poliklinieken,wachtruimte radiologie12K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENMolecular Imaging IIMolecular imaging of humans with MRarend heerschapjelle barentszFor several decades now it has become evident that new non-invasive imaging modalitieshave the capability to provide functional information of living systems in addition to anatomyas provided by classical imaging.The term molecular imaging has been coined more recently to capture a class of existing andemerging modalities and approaches focused on imaging of specific functional information atthe molecular and cellular level [1]. It is not precisely defined which activities fit under theumbrella of molecular imaging, but it is often broadly described (e.g. by the Society ofMolecular Imaging) as the in vivo characterization and measurement (imaging, mapping) ofbiological processes in (whole) living organisms at the cellular and molecular level.BPHChoCTDCFDAFDGGdIMAPSIMRTLNMRIMRLMRSMRSINAAPETPLNDPSARFSPIOTSEUSPIOhans blickm anbenign prostatic hyperplasiacholinecomputed tomographydendritic cellFood and Drug AdministrationfluorodeoxyglucosegadoliniumInternational Multi-Centre Assessment of ProstateSpectroscopyintensity-modulated radiotherapylymph nodemagnetic resonance imagingmagnetic resonance lymphangiographymagnetic resonance spectroscopymagnetic resonance spectroscopic imagingN-acetylaspartatepositron emission tomographypelvic lymph node dissectionprostate-specific antigenradio frequencysuperparamagnetic particle of iron oxideturbo spin echoultra small particle of superparamagnetic iron oxideThe main modalities within molecular imaging –nuclear, optical, acoustic and MR imaging – haveexisted for many years, and some, like PET scanning,already have been introduced in the clinic for functional/molecularinformation. Molecular imaging asit is considered today surpasses a simple summationof these diagnostic modular activities. With respectto “classical” diagnostic imaging it is characterizedby a main paradigm shift: i.e. to probe the molecularabnormalities that are the basis of disease ratherthan to image the end effects of these molecularalterations. This should result in imaging which ismore tuned to disease progress at the personal leveland finally, maybe the Holy Grail, to personalizedtherapy with combined imaging and therapy. Theinteresting consequence of the evolvement intomolecular imaging diagnostics is that existing historicalbarriers between imaging modalities have to bedismantled. This is already happening with the productionof new hybrid imaging systems (e.g. PET/CT,PET/MRI, MR/focused ultrasound, optical combinationswith MR, etc).While the underlying biology represents a new arenafor many radiologists, concomitant efforts such asdevelopment of novel contrast agents, signal amplificationstrategies, and imaging technologies areclearly in line with prior radiological research efforts.Moreover, the real power of molecular imaging canonly be realized at its optimum in combination withhigh resolution anatomical imaging. Thus radiologistswill play an important role in directing developmentsof this new field.The aim of molecular imaging is to identify specificmolecular targets suitable for imaging purposes, thatwill allow earlier detection and characterizationof disease, earlier and direct molecular assessmentof treatment effects, and a more fundamentalunderstanding of the disease process. Inthe majority of cases this requires the developmentof specific molecular probes,attached to ligands which bind to these targetsor accumulate in targeted cells, that generatethe signals needed for imaging of their spatialdistribution. MR has particularly interesting possibilitiesfor molecular imaging with respect toother modalities: high resolution (background)images of soft tissue with good tissue penetration,no exposure to ionizing radiation and relativelyinexpensive, easy to use contrast agentswithout a decaying signal. Moreover, MR provideseasy access to other complementary informationsuch as perfusion, blood oxygenation,etc. The real challenge in MR, however, is todevelop probes that show a sufficiently strongeffect in MR images at the relatively low levelsof ligand compounds binding to the desired tissuetargets or used in cellular labelling. Mostpopular is the use of contrast agents withgadolinium (Gd) or iron oxide with their strongrelaxivity effects on water proton spin systems.To enhance this relaxivity often large molecularconstructs with many iron oxide or Gd particlesare being used which may have detrimentaleffects on the pharmacokinetics of the ligandcompound such as changes in binding constantsand specificity of the ligand, which need carefulconsideration [2]. Immunogenicity of new probesfor human use also has to be taken intoaccount.UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 713

MEMORADArtikelENMolecular imaging with MR is a very activearea of research, and many clever probes andligand constructs have been developed, butnearly all this research is currently being performedon animals. Translation to humans is nottrivial. Apart from the challenges mentionedabove, a remaining bottleneck is the approval ofhealth authorities to the clinical use of new MRcontrast agents, which, for good reasons, is avery slow process.Our department, in collaboration with others, isone of the few who successfully have been ableto develop and implement molecular imagingapproaches with MR in clinical practice. Wedescribe three examples of our work in thisfield:1. In situ labelling of macrophages with particlesof iron oxide to detect lymph node metastasis2. Ex vivo labelling of dendritic cells with similarparticles to visualize their trafficking after applicationto cancer patients as part of a novel anticancerimmune therapy3. Real metabolic imaging with 3D MR spectroscopicimaging of prostate and brain tumours1. In situ labelling ofmacrophages with USPIOto detect lymph nodemetastasis in prostatecancerLymph node metastases have a significantimpact on the prognosis of patients with malignancies.Also, the status of the lymph nodeslargely dictates the management of the primarytumour. For instance, even micro-metastases ina single node may rule out surgical cure in prostatecancer patients.Surgical open pelvic lymph node dissection(PLND) with histopathologic examination is currentlythe standard method to assess lymphnode status. Pelvic lymphadenectomy, and inparticular extended pelvic lymphadenectomy, is aninvasive procedure associated with potential complicationsand side effects. Because normal and abnormallymph nodes have similar signal intensities inconventional imaging, metastatic lymph nodes aremainly identified by size criteria. This may result inmissing small metastases in normally sized nodes.Routine cross-sectional imaging modalities, such ascomputed tomography and conventional unenhancedMR imaging, have a limited sensitivity in identifyingmetastases. Although 18 FDG PET may performsomewhat better in this respect, this improvement isnot substantial enough to replace PLND procedures.A non-invasive, reliable method for detecting andstaging nodal metastasis in the pre-operativeassessment may redirect clinicians towards lessinvasive treatment strategies.MR lymphangiography (MRL), using the intravenouslyadministered contrast agent Ferumoxtran-10 witha long plasma circulation time, is a novel cellularimaging tool for the evaluation of nodal involvementnon-invasively. Our department has been one of theleading institutions in the introduction of this newimaging tool in clinical applications to nodal metastasis[3,4]. Ferumoxtran-10 belongs to a class ofnanoparticles-based contrast agents that are referredto as ultra small superparamagnetic iron oxide(USPIO). It is commercially known as Sinerem ® inEurope (Guerbet, France) and as Combidex ® in theUSA (Advanced Magnetics). After intravenous injectionthe particles are taken up cell-specific inmacrophages which occupy the sinuses of lymphnodes. Because of T2* susceptibility effects the ironparticles substantially reduce signal intensity and thelymph nodes turn black on T2*-weighted MR images.However, if a metastasis is present in the nodesthis effect is partly or completely prevented, thus themetastasis continues to have the same signal intensityas before the contrast injection (that is white ona T2*-GRE image).It has been demonstrated that MRL is an excellentapproach to detect lymph node metastasis inpatients with prostate cancer with high sensitivityand specificity. It may detect small and otherwiseundetectable lymph node metastases in thesepatients. The wide-spread introduction of thismethod is expected to have an important impact onthe clinical management of patients with prostatecancer, as the diagnosis will be more precise andless invasive to obtain. This will affect the selectionof treatment options and subsequently, will reducemorbidity and health care costs.2. Tracking of cells labelledwith superparamagneticparticles of iron oxide (SPIO):first application in humansusing dendritic cellsCellular therapies using highly purified stem andimmunologically active cells are currently beingexplored in the clinic. For these therapies accuratedelivery to target organs is essential. The tumourimmunology group at our institution (Prof C Figdor)has introduced vaccines with tumour antigen-loadeddendritic cells (DC) to enhance the endogenousimmune response against tumour cells in humans.Figure 1. A. 58-year-old patient treated for prostate cancerwith nodal recurrence. CT and MRI obtained two years afterlymphadenectomy, prostatectomy and hormonal therapy, withthe PSA value increasing from 0 to 1.8. A. CT scan in axialplane shows three normalized nodes (circle right 5 mm; circleleft 2 mm, arrow 4 mm). B. Post-Ferumoxtran-10 T1-weightedTSE MR image (which is insensitive to iron) shows the samethree grey nodes (circles, arrow). C. On post-Ferumoxtran-10T2*-weighted MEDIC MR image (which is iron sensitive) onenode is black (arrow) and the other two are white (circles). Onhistopathology, the black node was normal and the whiteones were metastatic.Figure 2. Patient with lymph node metastases of melanoma, who received US-guided injection of SPIO-labelled dendritic cells. MRI was made24h post injection. A. T1-weighted TSE MR image (which is insensitive to iron) shows an 8 mm lymph node (circle). B. T2*-weighted MEDICMR image (which is iron sensitive) shows low signal at the hilum of this node (arrows). This represents SPIO-labelled DCs that migrated fromthe injected node to this one.14K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENThese have proven to be effective and non-toxic, andboth immunological and clinical therapeutic responseshave been observed. However, effective immuneinduction is limited to a minority of patients, whichat least partly could be due to insufficient delivery ofDCs to the target organs.To be effective DCs need to travel through the vascularand lymphatic system to present their antigens toT-cells located within lymph nodes (LNs). DCs havebeen administered via different routes: intradermally,subcutaneously, intravenously, intranodally, or usingcombinations of these routes, but until now it is notclear which of these is optimal.Thus, in the design of efficient DC therapies, propermonitoring of DC trajectories is an essential requirement.DCs have therefore previously been labelledwith radionuclides for scintigraphic identification ofthe taken trajectory, which is today the only FDAapprovedclinical cellular imaging modality. A majordrawback of scintigraphy, however, is the lack ofanatomical detail allowing only gross spatial determinationof migration between LNs without the abilityto assess the intranodal distribution pattern ofDCs within each LN. Furthermore, accurate deliveryof cells which may be essential for subsequentmigration to nearby lymph nodes cannot be properlyevaluated using scintigrapy due to its lack of spatialresolution.In the last decade alternative methods have beenintroduced using MR imaging. In particular trackingof cells by MR after proper labelling with superparamagneticparticles of iron oxides (SPIO) particles assensitive contrast agent is an attractive non-invasiveapproach. Initially applied as marker for cells of thereticulo-endothelial system including the liver andlymph nodes, these contrast agents are now eitherFDA-approved as liver imaging agent (SPIO,Ferridex ® -USA; Endorem ® -Europe) or in late-phaseclinical trials (USPIO, see above) as lymph nodeagent. These magnetic nanoparticles are non-toxicand biodegradable. SPIO particles have been appliedas magnetic label for detecting cells following localgrafting or systemic injection, including DCs labelledwith a non-clinical grade SPIO preparation through atwo-step monoclonal antibody approach. These studieshave all been performed in animal models.Translation of these techniques from animal modelsto humans is not straightforward since SPIO-labellingof cells using additional compounds includingtransfection agents is hampered by safety concernsassociated with the use of these adjunct agents inpatients. As an alternative method, we took advantageof the fact that DCs naturally endocytose clinicallyapplied, FDA-approved SPIO-labels in significantamounts, obviating these concerns. In this wayit became possible to label cells with high efficiencywithout affecting their function and use these cellsin humans. At concentrations of 30 (± 4) pg Fe/cell,cell numbers as low as 1000 cells/mm 3 at 3T and500 cells/mm 3 at 7T could be readily imaged.Labelling at this cellular concentration did not affectcell viability and function [5].Applying this approach we showed that in vivo MRtracking of ex vivo magnetically labelled cells isfeasible in humans (Figure 2) [6]. In our vaccinationprotocols, in vitro-generated autologous DCs loadedwith tumour-derived antigenic peptides were administeredto melanoma patients. DCs were labelledwith 111 In-oxine and SPIO separately and co-injectedintranodally under ultrasound guidance in the lymphnode basin to be resected. This provided the uniqueopportunity to not only obtain MR scans at 3T beforesurgery, but also to generate high resolution MRimages at 7T of individual resected LNs, and to correlatethe results with scintigraphy and (immuno)histopathology.Misinjection adjacent to the targetednodes, which goes undetected by scintigraphy, clearlycould be seen by MR. Moreover the migration ofDCs was detected to more LNs than could be resolvedby scintigraphy, and ex vivo imaging of LNs at 7Tuncovered intra-nodal migration patterns.Thus MR tracking of magnetically labelled cellsappears to be a clinically safe procedure that, becauseof its high resolution and excellent soft tissuecontrast, is ideally suited to monitor novel experimentalcell therapies in patients.3. Real metabolic imagingwith 3D MR spectroscopicimaging of prostate andbrain tumoursMolecular imaging in MR mostly relies on theindirect detection of a biological phenomenon atthe molecular level employing the effect of targetedcontrast agents on water proton spinswhich are abundantly present in the body.However, with MR it is also possible to directlyobserve signals from particular molecules, anapproach called MR spectroscopy (MRS). Thespecific MR property that makes MRS possible isthe so-called chemical shift, which causesunique resonance frequencies for nuclei of differentmolecular groups. This is displayed in aspectrum (see Figure 3), hence the name MRspectroscopy. Specific spectral profiles, whichcan be observed in an MR spectrum obtainedfrom a location in the body, reflect the identity(and physiological state) of bio-compounds presentat that location. The intensity of the spectralsignals is related to the free tissue levels of thesecompounds. As these levels are orders lowerthan that of water in the body, they give muchlower signal intensities. Thus MRS is not used foranatomical imaging. Instead it is used to mapmetabolism at a cruder spatial scale by MR spectroscopicimaging (MRSI), which is pasted on topof an MR image (Figure 3), a powerful combinationfor spatial assessment of disease processessuch as brain and prostate tumours [7].Figure 3. Metabolic imaging of the brain of a patient with an oligodendroglioma. The T1-weighted images (at centre) obtained post Gdapplication showed no enhancement. However, viable tumour tissue could be identified with the metabolite maps (pasted in colour ontop of the T1-weighted MR images). The MR spectrum on the right is from a location of apparently normal brain tissue and shows severalpeaks representing compounds present in the brain at that location. Peaks for the compounds choline (Cho) and N-acetylaspartate(NAA) are identified. The spectrum on the left is from a location in the tumour lesion. The NAA peak has decreased, this compoundoccurs in neurons and is not present in glial tissue from which the tumour originates. The choline peak has increased, a characteristic oftumour tissue (see text). Thus the Cho/NAA ratio is a convenient way to display the spatial extension of the tumour (a map of this ratio ispasted in colour on top of the T1-weighted images and is reconstructed from 64 spectra). The tumour spectrum on the left also shows apeak of lactate (lac), a compound which may be present in tumours because of the Warburg effect and the presence of hypoxia. A map oflactate is shown at the bottom of the image. Both maps can be used for radiation planning. More subtle differences seen in the spectracan be used for the differential diagnosis of tumour type and grade.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 715

MEMORADArtikelENThe signals of choline compounds (Cho), whichare often increased in tumour tissue, are thehallmark in the characterization of tumours byMRSI. Choline compounds are involved in thebiosynthesis and degradation of phospholipidsrequired for the build-up and maintenance ofcell membranes. Next to the increased tissuecontent in Cho, MRS of human tumours has uncoveredabnormal tissue levels of other metabolitesreflecting changes in metabolism, morphologyor physiology due to neoplastic growth. Atypical composition of several metabolite resonancestogether, in a metabolic profile, is oftencharacteristic for a particular tumour growth.Although interesting clinical results have beenobtained in human tumour studies using nuclei,such as 19 F [8], the 1 H nucleus has played adominant role in clinical MRS applications,because it is present in most body metabolites,can be detected with high sensitivity, and canbe employed relatively easily on clinical MRImachines, which are dedicated to detect protonsin water and fat. In this paper we will usethe abbreviation MRS for 1 H MRS.MRS measurement of single voxels is popular intumour characterization, but voxel placementneeds to be guided by MR images (with or withoutGd enhancement), which may not providethe necessary information on the presence oftumour tissue, for instance because of co-optinggrowth in brain tumours without disruption ofthe blood brain barrier. Moreover, during treatmenta tumour vascularity may “normalize” andtreatment assessment with Gd-enhanced MRImay give rise to the incorrect impression thatthe tumour has disappeared. A way to circumventthese ambiguities is to use MRSI, by whichusually a large volume is selected also coveringnon-tumour tissue, which is divided up in smallervoxels (at 1.5 T typically ~ 0.5 cc or more).For each metabolite a 2D or 3D spatial metabolicmap can be reconstructed to assess theheterogeneous nature of tumours (necrosis,viable tumour tissue etc.).to establish tumour type and grade, which in turndetermines further treatment options. Although biopsymaterial is commonly available, there are multiplecases where an adequate non-invasive assessmentwould be desirable to avoid a biopsy: e.g. in caseswith difficulties in the differential diagnosis with nontumourdiseases or with high risks of morbidity ormortality. In addition, due to imaging uncertainties onthe exact location of viable tumour tissue, biopsiesmay be obtained from the wrong area and betterbiopsy guidance is needed.In treatment planning and monitoring and predictionof tumour progression multiple clinical questionsneed improved non-invasive assessment. In surgeryand radiotherapy it is important to know the marginsof the tumour and the most aggressive parts, whichmay be difficult to determine in some tumours suchas gliomas. Also in the assessment of surgery orradio- and chemotherapy more functional mapping ofthe tumour presence is important. For instance,sometimes it is difficult to discriminate betweenradiation necrosis and tumour recurrence.As has been demonstrated in numerous studies, MRScan contribute significantly to MR examinations inthe management of brain tumours. It provides uniquemetabolic information of diagnostic value for tumourpresence, type and grade, and may serve as a tool inthe planning and evaluation of treatments and in theprediction of tumour progression and treatmentresponse [7]. An example of an MRSI dataset of aprimary brain tumour is shown in Figure 3.To assist less experienced users in the analysis oflarge datasets from MRSI examinations, further automationand decision support systems are beingdeveloped, including MRI information for improvedperformance, e.g. [9,10]. For this purpose it is necessaryto have a sufficiently large dataset of MR spectraavailable, which requires multi-centre efforts,especially for the rarer tumour types. For examples,we participate in the multi-centre EU projecteTUMOUR, which also includes the simultaneousanalyses of other metabolomic and genomic data toassess brain tumours [11].cancer (occurrence of extra-prostatic cancer) is oftendecisive in therapy decision, but this determination ofstage is mostly based on the Partin tables of clinicalfindings. These are only valid for an average patientpopulation, and clearly the addition of a proper imagingexamination might improve individual assessment.The proper localization of cancer tissue in theprostate is also becoming of interest due to the introductionof new focal therapies such as intensitymodulatedradiotherapy for local disease. Functionalimaging to localize active tumour can be importantfor treatment assessment and detection of recurrence.Finally it would be extremely important if an imagingmethod could predict the progression of localizedcancer to more aggressive variants. Among thepotential MR methods that may contribute to solvethese diagnostic questions, MRSI in particular is apromising candidate [7].With the introduction of endorectal coils it becamepossible to obtain in vivo 1 H MR spectroscopic imagesof small volumes of the prostate. The dominant peaksobserved in these spectra are from protons in citrate,creatine and choline compounds. Compared to healthyperipheral or BPH tissue the signals of citrate arereduced and those of choline compounds often increasedin cancer tissue. It was thus obvious that theCho over citrate peaks may serve as a metabolic biomarkerfor prostate cancer. Because tumour tissuecan occur anywhere in the prostate, 3D MRSI isessential in clinical studies to cover the whole prostate.As the prostate is relatively small and embeddedin adipose tissue we have developed robustMRSI measurements [12,13].The clinical potential of 3D MRSI to localize cancertissue in the peripheral zone of the prostate wasevaluated by radical prostatectomy step-sectionhistopathology performed after MRSI. With sensitivitiescomparable to those obtained by standard T2-MRS assessment of human brain tumoursThe first radiological step in the examination ofa patient suspected to have a brain tumour is tosearch for characteristic space-occupyinglesions. Standard T2- and T1-weighted MRI,with the application of Gd contrast to look for anenhancing lesion, is often diagnostic in thisrespect. However, the differential diagnosisbetween neoplastic and non-neoplastic lesionsis sometimes still problematic. Histopathologyof biopsies is often the decisive diagnostic stepAssessment of prostate cancer by MRSIThe most important biomarker currently used as anindication that a tumour may be present in the prostateis the level (or change in the level) of the prostatespecific antigen (PSA) in serum, but it has a lowspecificity. In the detection of cancer the analysis ofultrasound-guided biopsies from the prostate plays amajor role, but due to sampling errors often negativebiopsies occur despite a positive PSA level. Thus betterimaging of the presence of cancer tissue wouldbe desirable to guide biopsies. The stage of prostateFigure 4. 65-year-old patient with a small prostate cancer in theright peripheral zone with minimal capsular penetration (white highlighted)on (A) high resolution T2-weighted 3T MR image. B showsthe grid of voxels (~ 0.3 cc) in one slice of the 3D MRSI dataset ontop of a T2-weighted image. An MR spectrum of the blue voxel isshown in C. There is a high level of choline. A comparison of thecholine over citrate ratio with a large database of ratios from normaland tumour prostate tissue identifies this area as tumour tissue.16K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENweighted MRI, the specificity was significantly higher,and by combining both methods sensitivity andspecificity increased to about 90%. In a recentlycompleted study, sensitivity and specificity in localizedprostate cancer both in the peripheral zone andcentral gland, by MRSI alone, was between 80 and90% [14]. All these results are very promising, butthe true clinical value can only be judged fromresults of multi-centre trials. We have recently evaluatedthe properties of 3D MRSI to localize cancertissue in the prostate in the International Multi-Centre Assessment of Prostate Spectroscopy(IMAPS). Preliminary results of the IMAPS trial showspecificities and sensitivities comparable to singlesite studies for tumours in the peripheral zone andcentral gland.With the rapid implementation of higher field systemsin the clinic (3T) the prospects for improved clinicalperformance of MRSI of the prostate are verygood (Figure 4) [15].Concluding remarks on MRspectroscopic imaging of brainand prostate cancerThe potential of MRS to contribute to MR examinationsin the management of some human tumourshas been convincingly demonstrated and a largenumber of clinical institutions are applying MRS nowin the assessment of brain, prostate and breast cancer.The further translation into a widespread routineclinical tool will depend on further improvementssuch as the development of more automation, easilydigestible display of the results of an examinationand proper training of clinical users. A particularadvantage of MRS is that it provides quantitativedata, which is not common practice in the clinicalassessment of tumours by most (conventional) MRImethods. A general trend nowadays is to combineMRS data with that of other MR approaches withhigher spatial resolution, such as conventional MRIand perfusion and diffusion MRI, to improve thediagnostic performance beyond that of each singleMR approach. Because of their non-invasive natureit is expected that these combined MR approacheswill be particular useful in the evaluation and predictionof treatment response and disease progress.MR spectroscopic imaging can be considered asmolecular imaging “avant la lettre”, although it doesnot involve the imaging of tailored exogenous probesfor specific molecular or cellular targets, which issometimes the restricted definition used for molecularimaging. In contrast to the common “molecularimaging” approaches, MRS assesses the signals ofendogenous compounds. Hence, no problems associatedwith the synthesis and injection of exogenouscompounds aimed for targeted diagnostics areinvolved or long procedures to get approval forclinical use. The number of endogenous compounds,visible by in vivo MRS, is limited to about 40 (alsoincluding the use of other nuclei than 1 H), because ofsensitivity reasons. Sensitivity improvements areinvestigated using new RF coil arrangements withparallel acquisition methods and using higher fieldmagnets up to 7T, to exploit the potentially bettersignal to noise and chemical shift dispersion formore accurate metabolite assessments. We recentlydemonstrated that 1 H MRSI at 7T over large parts ofthe brain and prostate is feasible down to 1 cc resolution[16]. Moreover, other MR-sensitive nuclei ( 13 C,31P, 19 F, and 23 Na) which may provide highly relevantand unique information on tumour metabolism andphysiology, but which have been little applied in aclinical setting, can be more easily exploited athigher field. In parallel new ways are explored toenhance sensitivity of MRS substantially with hyperpolarizationof endogenous or exogenous compounds.This hyperpolarization is performed outside the body,and after the compounds are applied intravenously,their metabolic conversion can be monitored by fasthigh resolution MRSI, for instance to realize “realtime metabolic imaging” for diagnostic purposes inoncology [17].■Prof Dr Arend Heerschap,Prof Dr Jelle Barentsz,Prof Dr Hans BlickmanDepartment of RadiologyRadboud University Nijmegen Medical Center6500 HB Nijmegen, The NetherlandsReferences1. Weissleder R, Mahmood U. Molecular imaging] [review].Radiology 2001;219:316–33.2. Neves AA, Krishnan AS, Kettunen MI, Hu D, de Backer MM,Davletov B, Brindle KM. A paramagnetic nanoprobe to detecttumor cell death using MR imaging. Nano Lett 2007;7:1419-23.3. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM,Tabatabaei S, van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection ofclinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. NEngl J Med 2003;348:2491-9.4. Barentsz JO, Fütterer JJ, Takahashi S. Use of ultrasmallsuperparamagnetic iron oxide in lymph node MR imaging inprostate cancer patients. Eur J Radiol 2007;63:369-72.5. Verdijk P, Scheenen TW, Lesterhuis WJ, Gambarota G,Veltien AA, Walczak P, et al. Sensitivity of magnetic resonanceimaging of dendritic cells for in vivo tracking of cellularcancer vaccines. Int J Cancer 2007;120:978-84.6. de Vries IJ, Lesterhuis WJ, Barentsz JO, Verdijk P, vanKrieken JH, Boerman OC, et al. Magnetic resonance trackingof dendritic cells in melanoma patients for monitoringof cellular therapy. Nat Biotechnol 2005;23:1407-13.7. Heerschap A. In vivo magnetic resonance spectroscopyin clinical oncology. In: Shields AF, Price P, eds. Cancerdrug discovery and development. In vivo imaging ofcancer therapy. Totowa, NJ: Humana Press, 2007.8. van Laarhoven HW, Punt C, Heerschap A. Monitoringfluoropyrimidine metabolism in solid tumors with invivo (19)F magnetic resonance spectroscopy. Crit RevOncol Hematol 2005;56:321-43.9. Tate AR, Underwood J, Acosta DM, Julià-Sapé M,Majós C, Moreno-Torres A, et al. Development of adecision support system for diagnosis and grading ofbrain tumours using in vivo magnetic resonance singlevoxel spectra. NMR Biomed 2006;19:411-34.10. Simonetti AW, Melssen WJ, van der Graaf M, PostmaGJ, Heerschap A, Buydens LM. A chemometricapproach for brain tumor classification using magneticresonance imaging and spectroscopy. Anal Chem2003;75:5352-61.11. eTUMOUR. http://www.etumour.net/.12. Scheenen TW, Klomp DW, Röll SA, Fütterer JJ,Barentsz JO, Heerschap A. Fast acquisition-weightedthree-dimensional proton MR spectroscopic imaging ofthe human prostate. Magn Reson Med 2004;52:80-8.13. Scheenen TW, Gambarota G, Weiland E, Klomp DW,Fütterer JJ, Barentsz JO, Heerschap A. Optimal timingfor in vivo 1H-MR spectroscopic imaging of the humanprostate at 3T. Magn Reson Med 2005;53:1268-74.14. Fütterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW, Veltman J,Huisman HJ, Vos P, et al. Prostate cancer localizationwith dynamic contrast-enhanced MR imaging and protonMR spectroscopic imaging. Radiology2006;241:449-58.15. Scheenen T, Heijmink SW, Roell SA, Hulsbergen-Van deKaa CA, Knipscheer BC, Witjes JA, et al. Three-dimensional3D proton-MR spectroscopic imaging of thehuman prostate at 3 Tesla without an endorectal coil –feasibility. Radiology 2007;245:507-16.16. Scheenen T, Klomp D, Heerschap A. (Submitted and inpress.)17. Golman K, Zandt RI, Lerche M, Pehrson R, Ardenkjær-Larsen JH. Metabolic imaging by hyperpolarized 13Cmagnetic resonance imaging for in vivo tumor diagnosis.Cancer Res 2006;66:10855-60.STELLINGMartijn Dirksen, 2004 (Leiden)Cardiac Imaging by Magnetic ResonanceImaging and Multidetector-row CTEen werkstation genereert alleen maar méérwerk.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 717

MEMORADArtikelENMolecular Imaging IIMoleculaire beeldvorming en therapievan hepatocellulair carcinoom in eenproefdiermodelm aurice van den BoschMoleculaire beeldvormingIk werk momenteel in Stanford aan een onderzoek dat zich richt op moleculaire beeldvorming voorvroegdetectie van hepatocellulair carcinoom (HCC) en in vivo-evaluatie van transarteriële gentherapievoor behandeling van HCC bij ratten. Het project is een samenwerking tussen de VakgroepInterventieradiologie en het Molecular Imaging Program in Stanford (MIPS). MIPS is een interdisciplinairprogramma (directeur is professor Sanjiv Sam Gambhir) dat wetenschappers en clinicimet interesse voor moleculaire beeldvorming bijeenbrengt in een speciaal laboratorium, het ClarkCenter (Figuur 1).ATP adenosinetrifosfaatBLI bioluminescence imagingCAR constitutive activator of retinoid acid responseCbluc click beetle luciferaseCCD charged coupled deviceCMV cytomegalovirusCT computed tomographyDNA deoxyribonucleic acidFDG fluorodeoxyglucoseFHBG fluorohydroxymethylbutylguanineFluc firefly luciferaseHCC hepatocellulair carcinoomID injectiedosisIVIS in vivo imaging systemKWF Koningin Wilhelmina FondsMHz megahertzMIPS molecular imaging program StanfordMRI magnetic resonance imagingPBS phosphate buffered salinePET positron emission tomographypfu plaque forming unitRluc renilla luciferaseROI region of interestSIRT selectieve inwendige radiotherapieTACE transarteriële chemo-embolisatietk thymidinekinaseUMC Universitair Medisch CentrumFiguur. 1. Clark Center in Stanford.Moleculaire beeldvorming (Molecular Imaging) wordtgedefinieerd als “het in vivo afbeelden, karakteriserenen kwantificeren van biologische processen opcellulair en subcellulair niveau” [1]. Moleculairebeeldvormende technieken zoals bioluminescenceimaging (BLI) en positron emission tomography (PET)geven dus functionele informatie. Dit is wezenlijkanders dan informatie verkregen met de huidigebeeldvormende technieken in de radiologische praktijkzoals computed tomography (CT), echografie enmagnetic resonance imaging (MRI), die anatomischeinformatie verschaffen. Ontwikkeling van moleculairebeeldvorming is om twee redenen van belang: omdathet vroegdetectie van kanker en andere ziekteprocessenmogelijk maakt, nog voor er sprake is vaneen anatomisch substraat, en omdat snelle evaluatievan therapie mogelijk is op moleculair niveau ruimvoordat de therapie heeft geresulteerd in fenotypischeveranderingen. Hoewel de meeste moleculairebeeldvormende technieken momenteel dierexperimenteelworden onderzocht en zich nog in de preklinischefase bevinden, wordt verwacht dat translatievan deze technieken naar de kliniek de aankomendejaren exponentieel zal toenemen [2].De combinatie van een adequaat proefdiermodel enmoleculaire beeldvorming (small animal imaging programs)maakt het mogelijk om ontwikkeling van ziekteprocessenen respons op therapie in vivo te evalueren.Gegevens die op deze manier preklinisch verkregenworden en gevalideerd zijn kunnen daarna potentieelbij mensen worden onderzocht [3]. Hierondervolgt een verslag van moleculaire beeldvorming vaneen rat-HCC-model dat ik in Stanford ontwikkeld heben dat wordt ingezet voor evaluatie van verschillendeintra-arteriële gentherapiestrategieën.Hepatocellulair carcinoomHepatocellulair carcinoom (HCC) is de vijfde meestvoorkomende tumor in de wereld en de derde meestvoorkomende oorzaak van kankergerelateerde sterfte(500.000/jaar). Van alle patiënten met HCC komtslechts 20% in aanmerking voor curatieve therapie(resectie of transplantatie). Voorwaarden voor curatievetherapie zijn een acceptabele leverfunctie(Child-Pugh A of B) en beperkte tumor load (solitaireHCC < 5 cm of drie HCC’s ≤3 cm). Patiënten die nietvoor curatieve therapie in aanmerking komen wordenbehandeld met therapieën die zich richten oplokale tumordestructie of remming van tumorgroei.Dit gebeurt door middel van systemische chemotherapie,tumorablatietechnieken zoals radiofrequentieablatieen percutane ethanolinjectie, en katheterisatietechniekenzoals transarteriële chemo-embolisatie(TACE) of transarteriële selectieve inwendige radiotherapie(SIRT) [5]. In theorie is het ook mogelijk omtransarterieel genen toe te dienen, zogenaamdetransarteriële gentherapie. Dat is de wetenschappelijkefocus van de divisie interventieradiologie inStanford.Ontwikkeling van een proefdiermodelvoor hepatocellulaircarcinoomDe keuze voor ratten als proefdieren berust op hetfeit dat bij ratten ‘small animal molecular imaging’technieken uitvoerbaar zijn zoals BLI, maar er kunnenook vasculaire interventies zoals injectie van de a.hepatica propria worden uitgevoerd. Voor tumorimplantatieondergaat de Buffalo-rat (300-400 g) eensubxifoïdale verticale incisie van 2 cm, waarna delinker leverkwab wordt blootgelegd. Door middel vaneen dissectiemicroscoop worden 1,0x10 6 MCA-18K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENFiguur 2. Injectie in de linker leverkwab met geelbruine verkleuringvan het parenchym.RH7777 (rat HCC)-cellen, opgelost in 100 µl PBS,door een 30-gauge naald direct in het parenchymvan de linker leverkwab geïnjecteerd. Een succesvolleinjectie kenmerkt zich door geelbruine verkleuringvan het leverparenchym (wat zich binnen twee minutenweer herstelt) (Figuur 2). Nadat de naald uit hetparenchym is teruggetrokken wordt de punctieplaatsmet een kleine hoeveelheid gelfoam bedekt om lekkagevan geïnjecteerde HCC-cellen uit de lever tevoorkomen.Om tumorvorming en groei in vivo af te beelden ente kwantificeren werden bij zes ratten gelabeldeMCA-RH7777-cellen geïnjecteerd. Hiervoor werdende cellen in vitro stabiel geïnfecteerd met een lentiviralevector die codeerde voor click beetle luciferase(CBluc) onder een ß-actin promoter. Beeldvormingvan de gelabelde HCC-cellen werd vervolgensgedaan met in vivo BLI. BLI is gebaseerd op sensitievedetectie van zichtbaar licht (530-640 nm). Demeest gebruikte reporters voor BLI zijn firefly luciferase(Fluc), renilla luciferase (Rluc) en click beetleluciferase (CBluc). Omdat alle gelabelde MCA-RH7777-cellen CBluc tot expressie brengen, ontstaatna intraperitoneale toediening van het substraat D-luciferin een ATP- en zuurstofgemedieerde reactie inde cellen tussen CBluc en D-luciferin waardoor fotonenworden geproduceerd. Deze fotonen kunnenweer gedetecteerd worden met een speciale camera,een zogenaamde gekoelde charged coupleddevice (CCD)-camera. Een commercieel systeemwaarin een gekoelde CCD-camera is ingebouwd inFiguur 4. Voorbeeld van US image op dag 14.een donkere kamer en gekoppeld aan een computervoor data-analyse, is het Xenogen In Vivo ImagingSystem (IVIS). Deze camera is dus een fotonendetector.Het aantal gedetecteerde fotonen loopt parallelmet het aantal gelabelde cellen; bij tumorgroei wordendus meer fotonen gedetecteerd. Het gemetenbioluminescentiesignaal wordt uitgedrukt in fotonen/sec/cm2 /sr. Om tumorgroei in tijd te volgen vondbeeldvorming plaats op vaste tijden, te weten 1, 2,4, 7, 10, 14, 17, 21, 24 en 28 dagen post injectionem.Naast BLI werd ook 18 F-FDG-PET gebruikt voor beeldvorming.Dit werd gedaan met een small animal PETsysteem(Concorde Microsystems Inc.) na intraveneuzeinjectie van 1 mCi/mL 18 F-FDG per rat. Signaalwerd gemeten als percentage van de injectiedosisper gram weefsel (ID/g) door een ROI (region ofinterest) te plaatsen op het niveau van de primairetumor. Voor anatomische beeldvorming werdgebruikgemaakt van een small animal ultrasoundsysteem (VisualSonics Vevo 770 high-resolutionultrasound system). Tumoren werden afgebeeld meteen hoogfrequente 40 MHz transducer, en tumorgroottewerd gemeten in millimeters.gemiddelde signaal op dag 4 bedroeg 2,9x10 4fotonen/sec/cm 2 /sr. Parallel aan de groei van detumoren liep dit signaal op tot 9,3x10 8 op dag28. Tumorvorming werd voor het eerst anatomischzichtbaar op dag 12; de gemiddeldetumordiameter bedroeg op dat moment 2,7 mm.De primaire tumor nam in omvang toe tot 10,2mm op dag 28 (Figuur 4). FDG-PET was voor heteerst positief op dag 15 met een gemiddeld signaalvan 0,14 ID/g, wat opliep tot 0,81 ID/g opdag 28 (Figuur 5). De eerste metastasen alsgevolg van directe ingroei van de primaire tumorin het peritoneum traden op na dag 24. De studieresultatentonen aan dat BLI als moleculairebeeldvormende techniek geschikt is om vroegtumorvorming te detecteren en tumorgroei intijd te kwantificeren. Belangrijker nog, de intensiteitvan het BLI-signaal correleerde met deomvang van de tumor, waardoor BLI gebruiktkan worden in dit proefdiermodel om responsvan de tumor op therapie te evalueren.UMet BLI was het mogelijk om al vier dagen na injectietumorvorming te visualiseren (Figuur 3). HetFiguur 3. Voorbeeld van BLI image op dag 4.Figuur 5. Voorbeeld van PET image op dag 17Figuur 6. Mechanisme van genexpressie na succesvolle transfectievan de celnucleus (met toestemming van Jinha Park).J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 719

MEMORADArtikelENTransarteriële gentherapievan hepatocellulaircarcinoomBij gentherapie wordt gebruikgemaakt van eenvector (meestal een virus) als transportmiddelom het gen (een reportergen voor diagnostiek ofeen therapeutisch gen voor therapie) over te dragenaan de targetcel (kankercel) die na transcriptieen translatie van het DNA het specifiekeeiwit lokaal tot expressie brengt (Figuur 6) [6].Het doel van de onderzoekslijn in Stanford isbehandeling van HCC met gentherapie. De opzetis om de behandeling uit te voeren met Ad-CMV-thymidinekinase(tk)-gen, een constructieAd-CMV-Rluc. Hierdoor is het mogelijk om na intraperitonealetoediening van het substraat D-luciferin(voor CBluc) met BLI tumorgroei/regressie te kwantificerenen na intraveneuze toediening van het substraatcoelenterazine (voor Rluc) met BLI het transfectiepercentagevan HCC en hepatocyten te bepalen.Voor deze studie worden 12 ratten gebruikt. Perrat wordt een wisselende dosering (10 5 -10 8 ) plaqueforming units (pfu) Ad-CMV-Rluc geïnjecteerd ondereen dissectiemicroscoop in de a. hepatica propria.Om toestroom naar de linker leverkwab te verhogenwordt tijdens de procedure tijdelijk de rechter a.hepatica onderbonden. Deze studie loopt momenteel.Indien kan worden aangetoond dat met deze“Het uiteindelijke doel is translatie van het proefdiermodelnaar de mens”New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma.Oncogene 2006;25:3848-56.5. Liapi E, Geschwind JFH. Transcatheter and ablative therapeuticapproaches for solid malignancies. J Clin Oncol2007;25:978-86.6. Wang DS, Dake MD, Park JM, Kuo MD. Molecular imaging:a primer for interventionalists and imagers. J Vasc IntervRadiol 2006;17:1405-23.7. Shiba H, Okamoto T, Futagawa Y, Misawa T, Yanaga K,Ohashi T, Eto Y. Adenovirus vector-mediated gene transferusing degradable starch microspheres for hepatocellular carcinomain rats. J Surg Research 2006;133:193-6.8. Yaghoubi SS, Gambhir SS. PET imaging of herpes simplexvirus type 1 thymidine kinase (HSV1-tk) or mutant HSV1-sr39tk reporter gene expression in mice and humans using[18F]FHBG. Nat Protoc 2006;1:3069-75.waarbij een adenovirus als vector, een CMV alspromoter en thymidinekinase als reporter én therapeutischgen wordt gebruikt. Thymidinekinaseis een zogenaamd zelfmoordgen. Transfectie vanHCC-cellen met Ad-CMV-tk resulteert lokaal inproductie van het eiwit thymidinekinase.Vervolgens wordt systemisch ganciclovir toegediend(non-toxisch antiviraal middel), dat selectiefin de HCC-cellen door thymidinekinasewordt gefosforyleerd in het toxische derivaatganciclovirtrifosfaat, hetgeen resulteert in selectievecelapoptosis (zelfmoordmechanisme) [7].Tot op heden is translatie van deze methodenaar patiënten niet mogelijk geweest, omdat hetadenovirus na systemische toediening nietalleen tumorcellen maar ook gezonde hepatocyteninfecteert. Dit komt omdat zowel HCC alshepatocyten beschikken over coxsackievirus enadenovirus (CAR)-receptoren op de celmembraan.Bij systemische toediening van Ad-CMVtkwordt dus in feite de hele lever geïnfecteerd,waardoor na toediening van ganciclovir acutelevertoxiciteit ontstaat. Het doel van het onderzoekin Stanford is om te proberen via een arteriëletoediening van Ad-CMV-tk selectieve uptakein HCC te bewerkstelligen.Om het transfectiepercentage van HCC-cellen invivo te bepalen na transarteriële toediening vanAd-CMV-tk, en te bepalen hoe selectief detransfectie van HCC is ten opzichte van omringendegezonde hepatocyten, wordt momenteelbovenbeschreven proefdiermodel gebruikt.Omdat eerst transfectiepercentage en selectiviteitbepaald moeten worden, gebruiken we eenreportergen waarmee BLI mogelijk is. Het betreftde volgende vector/promotergen-combinatie:opzet selectieve transfectie van HCC kan wordenverkregen, is de volgende stap het toedienen van debovenbeschreven Ad-CMV-tk-combinatie. Het voordeelvan thymidinekinase is dat het naast een zelfmoordgen(therapeutisch gen) tegelijk ook een reportergenvoor PET is. Beeldvorming van thymidinekinaseis mogelijk na toediening van 9-4-[ 18 F]fluoro-3-(hydroxymethyl)butyl]guanine ([ 18 F]FHBG), een reporterprobedie momenteel al succesvol bij mensen isgebruikt voor het afbeelden van tk-geïnfecteerde cellen[8]. Op deze manier is het dus mogelijk om metbehulp van PET zowel tumortransfectie ([ 18 F]FHBG)als tumorrespons ([ 18 F]FDG) te kwantificeren. Het uiteindelijkedoel is translatie van het proefdiermodelnaar de mens.■Dr. Maurice A.A.J. van den Bosch,radioloog UMC Utrecht, KWF-fellowCorrespondentieadres:Intervention Radiology DivisionStanford University Medical CenterH-3647, StanfordCA, 94305, USAmbosch@stanford.eduLiteratuur1. Hoffmann JM, Gambhir SS. Molecular imaging: the visionand opportunity for radiology in the future. Radiology2007;244:39-47.2. Jaffer FA, Weissleder R. Molecular Imaging in the clinicalarena. JAMA 2005;293:855-62.3. Contag PR, Olomu IN, Stevenson DK, Contag CH.Bioluminescent indicators in living animals. Nat Med1998;4:245-7.4. Bruix J, Hessheimer AJ, Forner A, Boix L, Vilana R, Llovet JM.STELLINGCarola van Pul, 2004 (Eindhoven)Diffusion tensor imaging for the detection ofhypoxic-ischemic injury in newbornsHet is onjuist om te veronderstellen dat MRItechnieken die bij volwassenen goed werken ookbij kleine kinderen gebruikt kunnen worden.STELLINGRivka van den Boom, 2006 (Leiden)Magnetic resonance imaging of CadasilDe combinatie promotie, opleiding en het er opna houden van een sociaal leven is als de “bordop een stokje” circus-act: alles draaiende zien tehouden en vooral niets laten vallen.20K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

Molecular Imagingin de Klinische PraktijkMaastricht,18 april 2008Ter gelegenheid van het emeritaat van prof dr Jos vanEngelshoven organiseren de afdelingen radiologie vanhet academisch ziekenhuis Maastricht en hetuniversitair medisch centrum Utrecht eensymposium over molecular imaging. De nadruk zalhierbij liggen op toepassingen in de klinische praktijk.Voorlopig programma09:00-10:30 Ontvangst10:30-10:45 Wat is molecular imaging? Prof. Dr. Klaas Nicolay,TU EindhovenI. Molecular Imaging in de Cardiovasculaire Radiologie10:45-11:00 MI van atherosclerosis. Dr.Tim Leiner, UMC Maastricht11:00-11:15 Plaque instabiliteit imaging met Anexine V. Dr. Leo Hofstra, UMC MaastrichtII. Molecular Imaging in de Oncologie11:15-11:30 Optical imaging van de borst. Prof. Dr.Willem Mali, UMC Utrecht11:30-11:45 USPIO voor klierdiagnostiek. Prof. Dr. Jelle Barentsz, UMC Nijmegen11:45-12:00 Holmium emboliaties van HCC. Dr. Frank Nijsen, UMC Utrecht12:00-12:15 Gentherapie voor HCC. Dr. Maurice van den Bosch, UMC Utrecht12:15-13:15 Lunch13:15:-13:30 PET/CT: rol voor monitoring getargette therapie. Dr. Guido Lammering, MAASTRO Kliniek13:30:13:45 MRI vs PET-CT. Dr.Regina Beets-Tan, UMC MaastrichtIV. Molecular Imaging in de Neuroradiologie / Perspectief Bedrijfsleven13:45-14:00 Rol van molecular imaging in neuroradiologie. Prof. Dr. Marc van Buchem, UMC Leiden14:00-14:15 Het perspectief van de overheid en het bedrijfsleven. Prof. Dr. Peter Luyten, CTMM14:15-15:00 panel discussie, alle sprekersV.Afscheidsrede Prof. Dr. Jos van Engelshoven16:00-17:00 Afscheidsrede17:00-18:00 ReceptieVoor meer informatie en aanmeldigen kunt u contactopnemen met de afdeling radiologie van hetacademisch ziekenhuis Maastricht,telefoon: 043 387 69 10, email: secr-rad@rdia.azm.nl

MEMORADArtikelENInleiding van de MemoRad-redactie bij de bijdrage van CCMS en MSRC aan het thema Molecular ImagingWat goed is komt snel! Een oude wijsheid, die nog altijd geldig is voor de wensen met betrekking tot de samenwerking waarmee de Nucleaire Geneeskunde en deRadiologie geconfronteerd worden. Maar aan elke ontwikkeling is een grens; dit land kent voor alles regels en besluiten, en de werkelijkheid is soms weerspannigerdan de wens tot voortgang. Hoe goed de implosie van beide vakgebieden ook moge zijn, de realiteit bestaat ook nog, en dat was de reden voor de redactie vanMemoRad om, in het kader van het themanummer deel II Molecular Imaging, het oordeel van het CCMS en de MSRC te vragen. Zij kneden en bewaken immers devorm en inhoud van de opleiding en registratie. Gaan we een stralende samenwerking tegemoet?To be or not to beEnkele overwegingen over (dubbele) registratievivienne SchelfhoutvandeventerPaul BlokNaast morfologische kenmerken blijkt celbiologische informatie in toenemende mate klinisch vanbelang. Technische ontwikkelingen maken het mogelijk deze beide facetten tegelijkertijd geïntegreerdin beeld te brengen in de vorm van moleculaire beeldvorming, ‘Molecular Imaging’. Een enander pleit voor een nauwere samenwerking, ook ten aanzien van de opleiding, van radiologen ennucleair geneeskundigen, en kan mogelijk leiden tot één beeldvormend specialisme.Enkele nucleair geneeskundigen hebben de Medische Specialisten Registratie Commissie (MSRC)al gevraagd naar de mogelijkheden om, rekening houdend met de regelgeving dienaangaande, deopleiding radiologie te kunnen volgen, en vice versa.Kan men een ‘tweede’ opleiding volgen in een anderverplichtingen voor de erkenning van opleiders enmedisch specialisme, en zo ja, onder welke voor-opleidingsinrichtingen, alsook de eisen betreffendewaarden? Wat betekent dit voor de registratie alsregistratie en herregistratie als medisch specialist.medisch specialist? Is een dubbele registratie moge-Het CCMS bepaalt ook of een deelgebied van delijk? Wat betekent dit te zijner tijd bij de herregistra-geneeskunde als medisch specialisme erkend wordttie? Herregistratie voor twee medische specialis-of blijft. Daarbij hanteert het CCMS een vastgesteldmen? Welke regelgeving speelt een rol?toetsingskader. Anno 2007 zijn er 27 erkende medischespecialismen waarin een opleiding gevolgd kanNa een korte inleiding over positie en rol van hetworden.Centraal College Medische Specialismen (CCMS)Besluiten van een college kunnen pas in werking tre-resp. de MSRC bij de opleiding tot medisch specia-den nadat de minister van VWS daarmee heeft inge-list, zullen enkele voor de beantwoording van de vra-stemd. Zij worden dan gepubliceerd in degen essentiële elementen van de regelgeving wor-Staatscourant en gemeld in Medisch Contact. Deden aangegeven. Daarna zal getracht worden de vra-‘spelregels’ van de medisch-specialistische opleidin-gen aan de hand van die regelgeving te beantwoor-gen zijn dus niet vrijblijvend.den.De MSRC heeft tot taak toe te zien op de uitvoeringen naleving van de CCMS-besluiten door de artsenDe Nederlandse opleiding tot medisch specialist isin opleiding tot specialist (aios), opleiders, oplei-een postacademische vervolgopleiding. Voor toela-dingsinrichtingen en medisch specialisten.ting tot die opleiding is vereist dat men als arts isopgenomen in het register van BeroepsbeoefenarenBij de beoordeling van de eerder gestelde vragen zijnin de gezondheidszorg, het BIG-register.de navolgende regelgeving vanuit het KaderbesluitCCMS, de specifieke besluiten en de beleidsregelsDe opleiding tot medisch specialist verloopt volgensMSRC van belang (de volledige tekst is in te zien opwettelijke regels, dus volgens ‘spelregels’. Daarbijwww.knmg.nl onder Opleiding en registratie). HetBIG(wet) Beroepen In de Gezondheidszorghebben het CCMS en de MSRC, organen die welgaat daarbij om huidige, vigerende regelgeving.CCMSCentraal College Medische Specialistendeel uitmaken van de KNMG maar inhoudelijk onaf-KNMGKoninklijke Nederlandse Maatschappijhankelijk zijn van de KNMG, beide een belangrijkeOpleidingtot bevordering der Geneeskunstrol.Hierbij is het uitgangspunt dat de opleiding van deMSRCMedische Specialisten Registratie CommissieHet behoort tot de taken van het CCMS in regelge-aios ononderbroken wordt gevolgd en een volledigeVWS(ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn & Sportving de spelregels vast te stellen voor zowel de alge-werkweek omvat.mene en specifieke opleidingseisen als de eisen enDe opleiding kan in deeltijd worden gevolgd. Daarbij22K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelengeldt onder meer dat de duur van de hele of hetbetreffende gedeelte van de opleiding naar ratowordt verlengd, ten gevolge waarvan de momentenwaarop een voortgangsgesprek of een beoordelingsgesprekplaatsvindt dienovereenkomstig worden verlegd.Ook wordt het opleidingsschema zodanig aangepastdat ten volle aan alle opleidingseisen kanworden voldaan, waarbij de continuïteit van deopleiding gewaarborgd is.De opleiding in deeltijd beslaat ten minste de helftvan een volledige werkweek. Daarbij geldt dat deopleiding uitsluitend in afgeronde percentages vantientallen, variërend van 50 tot 90%, in deeltijdkan worden gevolgd. De frequentie van de dienstenwordt naar rato aangepast.VrijstellingIndien de aios voldoet aan bepaalde criteria kanhij/zij worden vrijgesteld van het volgen van een ofmeer delen van de opleiding.De criteria in het Kaderbesluit CCMS luiden dat vrijstellingkan worden verkregen als er sprake is vanmedisch-specialistische ervaring:a. verkregen buiten het kader van de opleiding dieverband houdt met het medische specialismewaarvoor de opleiding zal worden gevolgd.Hieronder wordt ook verstaan medisch-specialistischeervaring verkregen door het verrichten vanklinisch wetenschappelijk onderzoek;b. opgedaan na het examen tot arts in een opleidingsinrichting,tenzij er sprake is van klinischwetenschappelijk onderzoek;c. opgedaan in een periode die eindigt ten hoogsteeen jaar voorafgaand aan de opleiding;d. met een duur van ten minste twaalf maanden.De vrijstelling bedraagt ten hoogste twaalf maandenen bedraagt ten hoogste de helft van de periodewaarin de kennis en ervaring zijn opgedaan. Indiende kennis en ervaring bestaan uit het verricht hebbenvan klinisch wetenschappelijk onderzoek,bedraagt de vrijstelling in principe zes maanden,Inschrijving in een medischspecialistenregister, registratieEen arts die met goed gevolg in Nederland de opleidingin een medisch specialisme heeft afgerondkomt in aanmerking voor inschrijving in het registervan de betreffende medisch specialisten.HerregistratieOm als medisch specialist voor herregistratie in eenspecialistenregister in aanmerking te komen dient demedisch specialist in de periode van vijf jaar voorafgaandaan de expiratie van de vigerende registratiete hebben voldaan aan een drietal eisen:1. Hij/zij heeft het medisch specialisme regelmatiguitgeoefend.Van regelmatige uitoefening van het medischspecialisme is sprake indien de medisch specialistgemiddeld over vijf jaar ten minste zestienuur per week patiëntgebonden zorg verleent,waaronder worden begrepen klinische werkzaamheid,poliklinische werkzaamheid, consultatieveactiviteiten, patiëntgebonden opleidingsactiviteitenen patiëntbesprekingen.Patiëntgebonden zorg betreft uitsluitend werkzaamhedenin of met betrekking tot een directearts-patiëntrelatie als medisch specialist, waarbijde patiëntgebonden werkzaamheden dienen teomvatten wat binnen de kring der beroepsgenotengebruikelijk is.Voor de ondersteunende en laboratoriumspecialismendient sprake te zijn van werkzaamhedenten behoeve van de directe patiëntenzorg.De medisch specialist die in de referteperiodeminder dan twaalf maanden aan de vereistenvoor herregistratie voldoet komt, ongeacht deomvang, niet in aanmerking voor herregistratie.2. Hij/zij heeft in voldoende mate deelgenomen aandeskundigheidsbevordering op het terrein van hetbetreffende medisch specialisme.De omvang van de deskundigheidsbevorderingbedraagt gemiddeld over vijf jaar ten minsteveertig uur per jaar, waarbij het om geaccrediteerdedeskundigheidsbevordering dient te gaan.De accreditatie van de deskundigheidsbevorderendeactiviteiten wordt verricht door debetreffende wetenschappelijke vereniging. Deeisen zijn voor medisch specialisten die fulltimeen parttime werkzaam zijn, wat de deelname aandeskundigheidsbevordering betreft, gelijk.3. Hij/zij heeft deelgenomen aan het visitatieprogrammavan de betreffende wetenschappelijkemedisch-specialistenvereniging volgens de systematiekvan die wetenschappelijke vereniging.Opleider/plaatsvervangendopleiderVoor (plaatsvervangend) opleiders is nog van belangdat een (plaatsvervangend) opleider niet tegelijkertijdin twee registers van medisch specialisten ingeschrevenmag staan.Kaderbesluit CCMS art. C.1.a. luidt immers:‘De MSRC erkent een medisch specialist als opleiderindien hij onder meer aan de volgende algemene eisvoldoet: hij is ten minste vijf jaar voor het medischespecialisme waarvoor hij als opleider erkend wilworden, en niet tevens voor een ander medisch specialisme,in het desbetreffende register van medischspecialisten ingeschreven en actief als medisch specialistwerkzaam.’Waartoe leidt dit nu in de beantwoording van devragen van de inleiding?Opleiding– Opleiding in twee medische specialismentegelijkertijdIn principe kunnen tegelijkertijd twee opleidingengevolgd worden, mits elk in de helft vaneen volledige werkweek (50% deeltijd), en mitsten volle voldaan kan worden aan de opleidingseisenvan elk medisch specialisme. De opleidingsduurwordt naar rato verlengd.Eventuele vrijstelling niet meegerekend kan detotale opleiding zodoende acht of twaalf jaar inbeslag nemen. De vraag kan gesteld worden ofdeze mogelijkheid daarmee praktisch of realistischis.– Opleiding in één medisch specialisme bij hetgelijktijdig als medisch specialist werkzaamzijn in een ander medisch specialismeOok hier zal de opleiding vrijwel zeker in deeltijdgevolgd dienen te worden. Om de registratie alsmedisch specialist te behouden, d.w.z. voor herregistratiein aanmerking te komen, moet menimmers in de periode van vijf jaar voorafgaandaan de expiratie van de registratie ten minstezestien uur per week (grosso modo overeenkomendmet tweevijfde werkweek) patiëntgebondenzorg verleend hebben.Het gevolg hiervan is dat de opleiding slechts in50 of 60% deeltijd gevolgd zal kunnen worden,opnieuw met overeenkomstige consequentiesten aanzien van de duur van de opleiding (zieboven).VrijstellingHet ligt in de rede dat de MSRC de plenaire visitatiecommissievan de wetenschappelijke verenigingwaarin de opleiding zal worden gevolgd,advies zal vragen of de eerder gevolgde opleidingalsook de werkervaring in het andere specialismekan leiden tot vrijstelling, en zo ja, voorwelke delen van de opleiding in dat medischespecialisme. Indien meer dan slechts een enkelingeen dergelijke vrijstelling vraagt, is te verwachtendat de MSRC haar beleid in dezen binnengestelde kaders zal willen vastleggen in eenbeleidsregel.RegistratieNoch de regelgeving in het Kaderbesluit CCMS,noch de beleidsregels MSRC staan een inschrijvingin meer dan één register van medische specialismen,een dubbele registratie, in de weg.Zodra in Nederland de opleiding in twee UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 723

MEMORADartikelenmedische specialismen, resp. het tweede medischespecialisme met goed gevolg is afgerond,kan men in de registers van de twee medischespecialismen, resp. het register van het tweedemedische specialisme worden ingeschreven.Dubbele herregistratieVanaf het moment van voltooiing van de specialistenopleidingvalt een arts onder het regimevan de herregistratie. Dat geldt uiteraard eveneensbij het voltooid hebben van twee specialistenopleidingen.Om in aanmerking te komen voor herregistratiezal men voor beide specialismen afzonderlijkaan de eisen voor herregistratie dienen te voldoen.Dit betekent:– tweemaal voldoen aan de eis van gemiddeldover vijf jaar ten minste zestien uur perweek patiëntgebonden zorg verlenen; overde totale periode van vijf jaar voorafgaandeaan de datum van expiratie van de vigerenderegistratie dient men voor elk medisch specialismeafzonderlijk een zodanig aantalpatiëntgebonden uren gewerkt te hebben,dat het gemiddelde van de totale periodevoldoende is, d.w.z. >16 uur/week;– tweemaal voldoen aan de eis van over vijfjaar ten minste veertig uur per jaar door debetreffende wetenschappelijke vereniginggeaccrediteerde deskundigheidsbevordering.Het ligt daarbij in de rede dat deskundigheidsbevorderingdie zowel door de ene alsde andere wetenschappelijke vereniging isgeaccrediteerd ook meetelt bij de herregistratievoor zowel het ene als het andere specialisme;– tweemaal kwaliteitsvisitatie, door namelijkdeelgenomen te hebben aan de kwaliteitsvisitatievan elke afzonderlijke wetenschappelijkemedische specialistenvereniging.Ten slotte wordt nog kort stilgestaan bij debegrippen profiel en profielregistratie. Degedachtevorming en discussie hierover is medegeëntameerd door vragen over de positie en rol vande SEH-arts.De ontwikkeling van en binnen medisch specialismenis een dynamisch proces. Een vakgebied met intoenemende mate een eigen beroepsuitoefening,eigen technieken of bepaalde praktijk kan zich gaandewegontwikkelen tot een zelfstandige professiemet eigen professionals, eigen hoogleraren, onderzoeksgebieden,en een eigen wetenschappelijke vereniging.Dat is een continu proces, waarbij deColleges die ontwikkelingen kanaliseren en codificerenbinnen het hun toegemeten wettelijke kader vande wet BIG. Dat huidige kader, wel of geen medischspecialisme, is relatief star.Toch zijn er bepaalde gebieden van de geneeskundedie nog niet aan de criteria voor medisch specialismevoldoen, maar zich wel zodanig ontwikkeld hebben,een zodanige eigenheid en zelfstandigheid, eeneigen praktijk hebben, en een maatschappelijkeerkenning vragen, dat een ‘herkenbaarheid’, eenregistratie ook in het kader van kwaliteitsborging vanhet medisch handelen en de opleiding in hetbetreffende gebied aangewezen lijken. In dat gevalwordt de term profiel of ook wel bekwaamhedenstapelinggebruikt, als een aanvullende vorm van kanaliseringvan voortgaande professionalisering.De discussie is nog gaande over:– de afbakening van het begrip profiel; profiel binnenéén specialisme, profiel over specialismenheen, profiel over meerdere Colleges heen;– welke criteria dienen bij de erkenning van eenprofiel te gelden?– hoe verloopt de besluitvorming over de erkenningvan profielen?De uitkomst van die discussie bepaalt de termen vande erkenning van de opleiding, opleiders en opleidingsinstellingen,de registratie en de herregistratiebinnen een profiel.Het CCMS heeft een werkgroep ingesteld die overbovenvermelde vragen moet adviseren. Het is op ditmoment dan ook nog te vroeg om te kunnen aangevenof ‘Molecular Imaging’ in aanmerking komt vooreen registratie als profiel.“Het is op dit moment te vroeg om te kunnen aangeven of‘Molecular Imaging’ in aanmerking komt voor een registratieals profiel”Het is dus zeer wel mogelijk voor twee medischespecialismen opgeleid, geregistreerd en geherregistreerdte worden. De vraag is wel gewettigd of eendergelijke dubbelregistratie, gezien onder andere eenlangdurige opleidingsperiode van acht tot twaalfjaar, praktisch realiseerbaar blijkt.Naast vakinhoudelijke argumenten zou ook dit eenfactor kunnen zijn bij het onderzoeken van de mogelijkevormen van samenwerking die door radiologenen nucleair geneeskundigen wordt nagestreefd. ■Mw. mr. V. Schelfhout-van Deventersecretaris CollegesDr. P. Bloksecretaris MSRCSlotwoord MemoRad-redactie bij de bijdrage van CCMS en MSRCWat dorre stof lijkt te zijn is in werkelijkheid de basis van gezonde samenwerking van twee aangrenzendevakgebieden. Deze wens tot samenwerking bij ons beider deel van de Zorg stuit via verschillendezijden echter op een harde werkelijkheid. Een dubbelregistratie is haalbaar en mogelijk, maar kentonvermijdelijk een langdurige inspanning. De lengte alleen al zal voor velen een rem betekenen, terwijlde inhoudelijke aantrekkingskracht van de samenwerking groot blijft. Een nieuwe vorm van versmelting,bij voorbeeld via een zogenaamd profiel – met de blik gericht op en vanuit beide vakgebieden –lijkt een logische stap in de gewenste richting. Er is nog veel werk aan al dit moois te doen! De wareuitdaging wordt gevormd door de wens het over een aantal jaren allemaal goed geregeld te hebben.Voor beide verenigingen, de kwaliteit en de patiënten!STELLINGRoel Steenbakkers, 2007 (Amsterdam, UvA)Optimizing target definition for radiotherapyDe zwakste schakel in de keten van de radiotherapieis het intekenen van het te bestralendoelgebied.24K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelenNucleair geneeskundige tevens radioloogInterview met Christianne DuchateauFoto: Fred Reulingchristianne duchateauEen nucleair geneeskundige die ook radioloogwordt; uniek in Nederland?Ja, naar mijn weten wel. Tijdens mijn opleiding nucleairegeneeskunde in het LUMC en de stage radiologiedaar is het idee ontstaan om na het afronden van deopleiding NuGe verder te gaan in de radiologie. Hoehet vorm te geven en of het mogelijk was om beide tecombineren was mij op dat moment niet duidelijk. IkKort curriculum vitae Christianne Duchateau1994-2001 studie geneeskunde Leiden2001-2002 wetenschappelijk project myocardperfusiescintigrafieafd. NuGe LUMC2002-2006 opleiding nucleaire geneeskunde LUMC,opleider M.P.M. Stokkelaug. 2006-heden 40% nucleair geneeskundigeHagaZiekenhuis60% aios radiologie HagaZiekenhuisaios arts in opleiding tot specialistCT computed tomographyLUMC Leids Universitair Medisch CentrumMSRC Medische Specialisten Registratie CommissieNG, NuGe Nucleaire GeneeskundePET positron emission tomographySPECT single-photon emission-computed tomographySTZ Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizenheb niemand kunnen vinden die mij voor is gegaan indeze constructie en die daar advies over kon geven. Naeen uitgebreide briefwisseling met de MSRC bleek hettoch mogelijk te zijn om mijn registratie als nucleairgeneeskundige te behouden door parttime als specialistaan de slag te gaan in combinatie met de opleidingradiologie. De volgende stap was een ziekenhuis vindendat mij deze combinatie zou kunnen en willen bieden.Dat bleek – verrassend genoeg voor mij – gelukkiggeen probleem. Recent is er wel een andere nucleairgeneeskundige begonnen met een soortgelijke constructie,en wie weet of er nog meer gaan volgen.Is je keuze een positieve of een negatievegeweest?De keuze om nog een opleiding te ‘doen’ is zeker positiefgeweest. Tijdens mijn stage radiologie in het kadervan de opleiding nucleaire geneeskunde is mijn interessegewekt voor de radiologie, maar ik heb welbewust de opleiding nucleaire geneeskunde afgemaakt.Denk je dat je met NG-achtergrond een betereradioloog wordt?Dat zal moeten blijken… Na al een opleiding te hebbenafgerond bekijk je problemen wel vanuit een anderperspectief. De kennis van (patho)fysiologie die eenbelangrijke rol speelt in de nucleaire geneeskunde, ismijns inziens wel van meerwaarde bij bepaalde onderzoeken/problemen.Voor bijvoorbeeld de interventieszal het niets uitmaken.Hoe zie je de toekomst van de NG en de plannenvan de besturen om verdergaand samen te werken?Positief. Ik kan weinig anders zeggen, zeker na dezestap. Beeldvorming waarbij anatomie en fysiologiegecombineerd worden is zeker, gezien de recentevlucht van de PET/CT-camera, meer en meer aan deorde van de dag. Hiervoor moet een goede constructiegevonden worden waarbij ook de kennis van beidespecialismen goed gecombineerd gaat worden. Metook de huidige ontwikkelingen in de radiologie waarbijmeer en meer orgaangericht gekeken/gespecialiseerdwordt, kan een verdergaande samenwerking denk ikeen hogere kwaliteit diagnostiek opleveren. De therapieënen nieuwe ontwikkelingen op dit gebied blijvennatuurlijk wel een gebied dat bij samenwerking nietvergeten mag worden.Zie je verschillen in de opleiding tot radioloogt.o.v. de opleiding tot nucleair geneeskundige?In de opleiding nucleaire geneeskunde is een deelgereserveerd voor klinische stage (interne geneeskunde),wat bij de radiologie ontbreekt. Verder is inde opleiding nucleaire geneeskunde meer ruimtegereserveerd voor wetenschap, waar wel veelwaarde aan wordt gehecht.Dubbele registratieproblematiek?Dat was ook nog een van de beren op de weg.Aanvankelijk kreeg ik vanuit verschillende hoekente horen dat het onmogelijk was om met twee specialisatiesgeregistreerd te staan. De ‘nieuwe’ herregistratiereglementenvan de MSRC uit 2005staan dit echter toe, mits aan de eisen van herregistratiedie voor iedereen gelden voldaan wordt. Datwil zeggen minimaal 16 uur/week werkzaam zijn ineen specialisme en netjes voor de nodige nascholingspuntenzorgen.Ga je ook beide specialismen uitoefenen?Op dit moment ben ik zeker van plan om beide specialisatiesuit te blijven oefenen en de komendejaren aan de eisen van herregistratie te voldoen.Hoe beleef je de situatie in hetHagaZiekenhuis?De situatie in het HagaZiekenhuis is voor mij perfect:een groot STZ-ziekenhuis, met een geïntegreerdebeeldvormende afdeling van radiologie ennucleaire geneeskunde, waar we de beschikkinghebben over een dubbelkops gammacamera eneen SPECT/CT-camera. Daarnaast wellicht nog dekomst van een PET/CT en volop mogelijkhedenvoor therapieën, iets wat verder van de radiologieafstaat maar toch ook een interessant onderdeelvormt van de nucleaire geneeskunde. De situatievan één beeldvormende afdeling en een goedesamenwerking is denk ik van uitermate grootbelang voor het slagen van de constructie waar ikme nu in bevind. Terugkijkend naar het eerste jaarheb ik er zeker geen spijt van en denk ik de juistebeslissing te hebben genomen om ook nog deopleiding radiologie te gaan volgen. ■Christianne Duchateau werd geïnterviewd dooronze redacteur Jaap Schipper.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 725

MEMORADMEDEDELINGENJaarkalender NVVR 2008(onder voorbehoud van wijzigingen)Algemene vergaderingen(donderdag in aansluiting op SW-cursus)24 januari 19 juni20 november6 mei 2 juni7 juli 1 september6 oktober 3 november8 decemberVoortgangstoets11 april 31 oktoberSandwichcursussen22 januari t/m 25 januari Abdomen I17 t/m 20 juni Cardio CT (Ede)18 t/m 21 november KinderradiologieRadiologendagen9 en 10 oktober (De Doelen, Rotterdam)Bestuursvergaderingen7 januari 4 februari3 maart 7 aprilRadiologendagen9 en 10 oktober (De Doelen, Rotterdam)Sluitingsdatum inleverenkopij MemoRad15 januari, 15 april, 15 juli en 15 oktoberCongressen & Cursussen 200821 t/m 25 januari BrusselErasmus Couse on Musculoskeletal MRI I.www.emricourse.org22 t/m 25 januari UtrechtSandwichcursus Abdomen I. www.radiologen.nl25 t/m 26 januari CuraçaoDerde Noord-Nederlandse Hart Dagen (NNHD).www.nnhd.org5 t/m 8 februari ArubaHands-on workshop MusculoskeletaleEchografie. www.medipoint.be11 t/m 15 februari LissabonErasmus Course on Head & Neck MRI.www.emricourse.org16 t/m 17 februari ZürichAdvanced Breast Diagnostics. www.ibus.org7 t/m 11 maart WenenECR 2008. www.myesr.or30 maart t/m 4 april DavosIDKD 2008. www.idkd.org1 t/m 5 april MünsterInternational Breast Ultrasound Course.www.ibus.org7 t/m 8 april Noordwijkerhout11e Nederlandse Vaatdagen.www.congresscare.com13 t/m 18 april WashingtonARRS 2008 108th Annual Meeting.www.arrs.org18 april MaastrichtMolecular Imaging in de Klinische Praktijk (n.a.v.het emeritaat van prof.dr. Jos van Engelshoven).secr-rad@rdia.azm.nl18 april BerlijnIBUS Special Workshop: Breast Ultrasound –Update. www.ibus.org21 t/m 25 april Entabeni Legend LodgesWorkshop Hands-on Musculoskeletal Ultrasound.www.medipoint.be1 t/m 2 mei São PauloInternational Breast Ultrasound Seminar.www.ibus.org29 t/m 31 mei Leuven3e Leuven Course on Ear Imaging.www.kuleuven.be/radiology/headneck.html5 t/m 8 juni BarcelonaGEST 2008. Global Embolization Symposium andTechnologies. www.gest2008.org12 t/m 16 juni ThessalonikiErasmus Course on Head and Neck Imaging.www.emricourse.org17 t/m 20 juni EdeSandwichcursus Cardio CT. www.radiologen.nl18 t/m 20 juni RomeErasmus Course on Breast MRI.www.emricourse.org25 t/m 30 augustus BoedapestErasmus Course on Central Nervous System ImagingII. www.emri.course.org1 t/m 6 september FerraraInternational Breast Ultrasound Course.www.ibus.org5 t/m 6 september Maastricht17th Late summer CT & MRI course. secr.rad@atriummc.nl5 t/m 6 september OostendeMRI – Update in Neurological and OrthopaedicImaging. www.ostend-mri-congress.be15 t/m 19 september ValenciaErasmus Course on Musculoskeletal Imaging.www.emricourse.org15 t/m 19 september DundeeErasmus Course on Basic MRI Physics.www.emricourse.org25 t/m 28 sept. Anavyssos (bij Athene)IDKD in Greece. Chest and Heart. www.idkd.org1 t/m 5 oktober BoekarestErasmus Course on Abdominal MRI.www.emricourse.org9 t/m 10 oktober RotterdamNederlandse Radiologendagen.www.radiologen.nl13 t/m 14 oktober BolognaErasmus Course on Cardiovascular MRI.www.emricourse.org17 oktober UtrechtVeilig Incident Melden. www.medilex.nl18 t/m 21 november UtrechtSandwichcursus Kinderradiologie.www.radiologen.nl30 november t/m 5 december Chicago94th Annual Meeting RSNA. www.rsna.org26K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenVan de Commissie AccreditatieIntroductieDe laatste jaren is er, vanuit de beroepsgroep maarook vanuit de maatschappij, steeds meer aandachtvoor de kwaliteit van medisch denken en handelen.Het is tegenwoordig vanzelfsprekend dat eenspecialist zich bijschoolt in zijn/haar vak en in degerelateerde andere specialismen om zijn/haarberoep optimaal te kunnen uitoefenen. Met name inde radiologie volgen de vernieuwingen elkaar inhoog tempo op. Het is belangrijk hiervan kennis tenemen en deze in de eigen omgeving uit te dragen.Ook de MSRC onderkent het belang van bij- ennascholing van de Nederlandse specialist, in onsgeval de radioloog, en de behaalde BNS-punten vormensinds kort een van de voorwaarden voor de vijfjaarlijkseherregistratie. Accreditatie of CME(Continuing Medical Education) is een direct gevolgvan de wet BIG (1996), waarin is vastgelegd dat BNSverplicht is voor de herregistratie van medisch specialisten.AchtergrondIn Europa, de USA en vele andere landen is eenaccreditatiestelsel opgebouwd waarmee de specialistpunten kan verzamelen door het bijwonen vancongressen en gespecialiseerde cursussen in binnenenbuitenland. Per land verschilt het minimaal tebehalen aantal punten, maar de laatste jaren is ereen tendens waarbij steeds vaker het criterium 1 uurscholing = 1 punt gehanteerd wordt. Sinds het beginvan de jaren tachtig zijn door diverse verenigingenvan medisch specialisten verschillende, min of meerop elkaar gelijkende, systemen bedacht en ontwikkeld,die tot doel hebben de BNS zo goed mogelijk teregelen voor hun gebruikers [1]. Enerzijds ontwikkeldenverenigingen een gevarieerd aanbod van BNSvoor de eigen beroepsgroepen, inventariseerden water gebeurde op de nationale en internationale podia(NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie,NVKNO – Nederlandse Vereniging voor Keel-Neusen Oor Heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, NvvP – Nederlandse Vereniging voorPathologie). Iedere vereniging ontwierp haar eigenpuntensysteem, waarbij aanvankelijk de verschillenaanzienlijk waren, zowel wat het aantal punten peractiviteit als het totale aantal te behalen punten overeen aantal jaren betreft.Omdat 1 uur = 1 punt een gemakkelijk te hanterenbegrip was en dit door de grootste internationalecongressen (RSNA, ARRS, ECR) al werd gehanteerd,werd in 1999 door de Commissie Accreditatie van deNVvR een minimum van 200 punten per periode vanvijf jaar – wat neerkomt op 40 punten per jaar, tebehalen in toen 10 werkdagen per jaar – voorgestelden geaccepteerd door de AV.Status 2007De Commissie Accreditatie van de NVvR (CA-NVvR)heeft tot taak de BNS te faciliteren voor haar leden.Hierbij worden de volgende regels gehanteerd:De radioloog is verantwoordelijk voor het verwervenvan de vereiste BNS-punten over een periode vanvijf jaar en het administreren daarvan. Dit wil zeggendat er, in tegenstelling tot sommige andere specialistenverenigingen,geen centrale registratie vanbehaalde BNS-punten plaatsvindt binnen de NVvR.De radioloog overlegt desgevraagd de bewijzen vanBNS met de toegekende punten (o.a. te controlerenvia de website NVvR) aan de MSRC op het momentvan herregistratie.A. De BNS-activiteiten worden onderverdeeld inpuur vakinhoudelijke radiologische BNS (idealiterminstens 80%) en in radiologiegerelateerde BNS,waaronder verstaan wordt andere medisch- specialistischegebieden, medisch management,medico-legaal en/of medisch-ethisch vlak, waarvooreen maximum van 20% voor alle BNS geldt.B. De CA-NVvR erkent de accreditatienormen enbepalingen van erkende zusterverenigingen, zoalso.a. de European Commission on Accreditation(ECA) en de American Medical Association(AMA), en neemt de toegekende punten een-opeenover.C. Er zijn drie categorieën voor BNS:a. De ‘grote’ congressen:Onze grote (internationale) congressen(RSNA, ARRS, AUR, ECR, IDKD, etc.) hebbeneen eigen accreditatiesysteem, waar degebruiker zelf de afrekening krijgt voor urenBNS die hij/zij heeft gevolgd. Hiervoor geeftde NVvR vanaf 1 januari 2008 geen eigenpunten meer.b. Andere congressen:Deze worden (grotendeels) voor een periodevan 3-5 jaar geaccrediteerd, waarbij de puntenaantallenworden vastgesteld op basis vanhet definitieve programma. Voorbeelden:ESSR, ESNR, ESHNR, ESGAR, E/ISMRMB,MRI-Heerlen, Erasmus Courses, etc. Al dezegeaccrediteerde congressen en cursussenstaan, met vermelding van het maximaal tebehalen aantal punten, op de websitevan de NVvR.c. Andere vormen van BNS:Refereeravonden, OOR-regiobijeenkomsten,IKC-bijeenkomsten, maar ook digitaleBNS via journals (bijv. via websiteRSNA, ECR) waar punten kunnen wordenbehaald, richtlijnbijeenkomsten, e.a.Deze staan, begrijpelijkerwijze, niet alleop de website vermeld.Voor al deze categorieën geldt dat 1 uur = 1punt. BNS onder A en B genoemd gelden alspuur vakinhoudelijke activiteiten en zullen80% of meer van het totale aantal te behalenpunten moeten beslaan. De activiteitenonder C vermeld worden beschouwd alsafgeleide activiteiten, en dit betekent datniet meer dan 20% van de BNS-punten hiermeekan worden behaald.De Commissie Accreditatie kent geen puntentoe aan het schrijven van een boek, hetpubliceren van een artikel of een proefschrift.Ook voordrachten van radiologen opwetenschappelijke of andere bijeenkomstenworden niet als BNS geaccrediteerd.De motivering hiervoor is dat enerzijds deaan het schrijven van een artikel/proefschriftbestede uren al snel de 200 overschrijden,anderzijds dat publicaties en voordrachten(hoog)gespecialiseerd werk behelzen.BNS is bedoeld om de algemene kennis vanhet vak op peil te houden.D. Er wordt nog onderzocht of de NVvR zich zalaansluiten bij het landelijke BNS/CME- registratiesysteem(GAIA).Bovenstaande betekent dat slechts in uitzonderlijkegevallen een beroep gedaan zalmoeten worden op het oordeel van de CA-NVvR, namelijk bij die BNS-activiteiten dieniet in de lijst van de website (www. radiologen.nl)van de NVvR voorkomen.ProcedureEen verzoek tot accreditatie van een niet in delijst voorkomende BNS-activiteit kan altijd wordeningediend door de radioloog of de organisatievan het congres/de cursus volgens de normaleprocedure, vermeld op de website(www.radiologen.nl/congres), met inachtnemingvan de volgende spelregels:UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 727

CT beelden overal realtimebeschikbaar, kan dat?syngo ® WebSpace. CT beelden beschikbaar, waar u ook bent.Met syngo ® WebSpace kunt u vanuit uw werkkamer, woning of zelfs onderweg,op ieder gewenst tijdstip toegang hebben tot CT-beeldmateriaal om scans vanpatiënten te beoordelen. Met de mogelijkheid deze ook 2D, 3D en 4D te bewerken.Op die manier vergroot dit systeem de flexibiliteit, productiviteit en diagnostischemogelijkheden, onafhankelijk van plaats en tijd.www.siemens.nl/medicalAnswers for life.s

mededelingen1. Accreditatie kan alleen worden aangevraagd wanneer:- het onderwerp betrekking heeft op de radiologiein brede zin;- ten minste een spreker radioloog is;- de deelnemers een persoonlijk certificaat krijgenuitgereikt/toegestuurd na afloop van de scholingsactiviteit;- het verzoek tot accreditatie tevoren is ontvangendoor de Commissie Accreditatie;- een officieel en definitief programma van descholingsactiviteit digitaal wordt meegestuurdmet het verzoek.2. Alle communicatie (en e-mail) betreffende deCommissie Accreditatie wordt verzorgd door en verlooptvia het bureau van de NVvR.Jolanda Streekstra van het bureau van de NVvR iseerstverantwoordelijke contactpersoon voor de postvan de Commissie Accreditatie.3. Voor een verzoek tot accreditatie dient de radioloogof de organiserende instantie een ingevuldaccreditatieformulier in te zenden. Dit formulier is tedownloaden van de website van de NVvR(www.radiologen.nl) onder de rubriek ‘congres’,kopje ‘formulier’ bovenaan de regel. Het is mogelijkdit formulier elektronisch in te vullen en digitaal teversturen. Een Engelse versie van het formulier isook onder de rubriek ‘congres’ beschikbaar.Een niet correct ingevuld formulier wordt niet inbehandeling genomen.Naast het volledig ingevulde accreditatieformulierdient ook een definitief programma van de cursus,het congres, etc., digitaal te worden overlegd. In hetdefinitieve programma moeten worden vermeld:- alle sprekers;- de onderwerpen van de voordrachten;- de duur van de voordrachten;- hands-on-tijden bij de workshops.Het is niet meer mogelijk, tenzij bij grote uitzonde-ring en door de commissie vast te stellen, achterafaccreditatie te vragen.4. Beoordeling Commissie AccreditatieHet verzoek tot accreditatie wordt door hetbureau van de NVvR per e-mail aan alle ledenvan de Commissie Accreditatie gestuurd. Degezamenlijke beoordeling, ‘ja’ of ‘neen’, wordtvervolgens doorgegeven aan Jolanda Streekstra.Indien een verzoek positief wordt gehonoreerd,dan wordt deze BNS toegevoegd aan de lijst opde website van de NVvR en voorzien van eenmaximaal aantal te behalen punten.De Commissie Accreditatie tracht een beoordelingbinnen zes weken af te ronden. Beroep,mits schriftelijk onderbouwd, is eenmalig mogelijk.■Namens de Commissie Accreditatie,Prof.dr. J.G. Blickman, voorzitterNVvR-vertegenwoordiging in NCS(Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie)OPVOLGER GEZOCHTVanaf begin 2003 zit ik namens de NVvR in het bestuur van de NCS.Per 1 januari a.s. zou ik deze taak echter willen overdragen vanwege drukke werkzaamheden en privé- omstandigheden, en vijf jaaris een mooie tijd geweest.Het betreft i.h.a. een drietal vergaderingen per jaar in Rotterdam. Het lid moet wel enige affiniteit hebben met de stralingshygiëne.De komende tijd (jaren) gaat het punt van de referentiedosis spelen in samenwerking met het Platform Radiologie/NucleaireGeneeskunde van de NCS.Geïnteresseerden kunnen uiteraard met mij contact opnemen over de inhoud van deze functie.Mijn verzoek heb ik ook al aan J. van Unnik doorgegeven (voorzitter Commissie Stralingshygiëne).Met vriendelijke groet,Koos Schutjschut@tergooiziekenhuizen.nlschut@tiscali.nlRegistratie interventieradiologenIn de juni-vergadering van de NVvR is besloten dat er een mogelijkheid is tot vrijwillige registratie als interventieradioloog. De daartoe benodigde papieren zijn opgestuurdnaar alle leden van het NGIR. Het is echter mogelijk dat wij een aantal interventieradiologen hiermee nog niet bereikt hebben. De benodigde formulieren voorregistratie zijn te verkrijgen via het secretariaat van de NGIR: j.vanderhert@quicknet.nlProf.dr. J.A. Reekers, voorzitter NGIRJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 729

MEMORADmededelingenLourens Penning PrijsOp de afgelopen Radiologendagen is voor het eerst de Lourens Penning Prijs uitgereikt. Deze jaarlijks uit te reiken prijs voor neuroradiologischonderzoek is reeds in een eerdere editie van MemoRad onder de aandacht gebracht. Graag willen we echter de prijswinnares, Marion Smits (ziede rubriek Proefschriften) en de drie kandidaten met een eervolle vermelding nog eens benoemen. De volgende onderzoekers hebben een eervollevermelding toegekend gekregen:Dr. M.H.J.VoormolenPercutaneous vertebroplastyin osteoporoticvertebral compressionfractures.In dit proefschrift, waarvan een samenvatting isgepubliceerd in het voorjaarsnummer vanMemoRad 2007, worden selectiecriteria en uitkomstenvan percutane vertebroplastiek geëvalueerdbij patiënten met (osteoporotische) wervelinzakkingen.Tevens wordt deze methode vergelekenmet pijnmedicatie.Dr. J.P.P. PelusoEndovascular treatmentof posterior circulationaneurysms.Een overzicht over hetvoorkomen van aneurysmata in de achterste circulatieen uitkomst van endovasculaire behandeling inzijn ziekenhuis. Een samenvatting van zijn proefschriftvindt u in dit nummer van MemoRad.De jaarlijkse vergadering van de American Society ofInterventional and Therapeutic Neuroradiology(ASITN) noemde het onderzoek van Peluso (dat hijsamen met prof.dr. W.J.J. van Rooij en dr. M.Sluzewski uitvoerde) een mijlpaal in de wetenschap.Dr. R. NijenhuisNon-invasive imaging ofspinal cord blood supply.Een beschrijving van nietinvasievetechnieken, metname MRA, ter vervanging van invasieve MRA bij deafbeelding van spinale vaten bij patiënten met spinaleAVM's en aorta-aneurysmata.-waarnemingen-buitenland-diensten-flexibiliteit-zbc-prive klinieken-detadocwij zoeken flexibel ingestelde BIGgeregistreerde radiologen voor opdrachtenin binnen-en buitenlandvoor informatie, opdrachten en geheel vrijblijvend inschrijven:026-3723962 of 06-51512687 of info@detadoc.nlwww.detadoc.nlDetadoc is een onderdeel van TeleconsultEurope bv.30K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingenDeelname aan Europees projectmoet ontwikkeling van oncologischerichtlijnen versnellenVan de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)De ontwikkeling van oncologische richtlijnen bevindt zich de laatste jaren in een stroomversnelling.Werden nog geen twee decennia geleden richtlijnen overwegend regionaal ontwikkeld doormonodisciplinaire werkgroepen op basis van consensus, inmiddels is het landelijk ontwikkelenvan evidence-based richtlijnen de norm. De Vereniging van Integrale Kankercentra heeft een volgendestap gezet door in Europees verband mee te werken aan het Europees ontwikkelen vanrichtlijnen. Daarmee kan veel winst worden behaald.De Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) ishet landelijke samenwerkingsverband tussen deIntegrale Kankercentra (IKC) en faciliteert de ontwikkeling,disseminatie, implementatie en evaluatie vanrichtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg.De richtlijnen zijn te raadplegen op de door de VIKContwikkelde databases Oncoline (www.oncoline.nl)en Pallialine (www.pallialine.nl). In deze databaseszijn momenteel een kleine tweehonderd richtlijnenbeschikbaar.Elkaars richtlijnen gebruikenEen relatief nieuwe stap in richtlijnontwikkeling isom meer gebruik te maken van elders ontwikkelderichtlijnen. Dit kan de workload en de ontwikkelingsduurbekorten. Er zijn verschillende manieren omelders gepubliceerde richtlijnen te gebruiken: je kuntdeze adopteren, aanpassen of gewoonweg overnemen.Het heeft dus zin de ontwikkeling van een nieuwerichtlijn te starten met een systematische searchnaar andere evidence-based richtlijnen. Afhankelijkvan de uitgangsvragen kunnen aanbevelingen uitéén of meer richtlijnen worden overgenomen.Aandachtspunten zijn de invloed van de farmaceutischeindustrie, culturele verschillen, verschillen in dezorgorganisatie en de verschillen in literatuuronderzoeken in level of evidence.Samen internationaalontwikkelenHet door de Europese Commissie gesubsidieerdeproject Coordination of Cancer Clinical PracticeCoCanCPG Coordination of Cancer Clinical Practice GuidelinesIKC Integrale KankercentraVIKC Vereniging van Integrale KankercentraGuidelines (CoCanCPG) gaat hierin nog een stap verder.Het doel van dit project is effectievere richtlijnontwikkelingdoor Europese samenwerking. De VIKCEind 2007 wordt de in het Engels vertaalde versievan de richtlijn prostaatcarcinoom opOncoline verwacht (www.oncoline.nl/english).leidt het CoCanCPG-project in de ontwikkeling vaninternationale standaarden. Daarnaast worden deactiviteiten in kaart gebracht die samen uitgevoerdkunnen worden. Dat is niet alleen het literatuuronderzoek,maar ook de selectie en beoordeling vanliteratuur, de evidence-tabellen en het monitoren vanVoor nadere informatie kunt u zich richtentot drs. S.M.C. Kersten, drs. J.A.D.J. vanden Bogert of dr. N. Feller, beleidsmedewerkersRichtlijnen & organisatieoncologische zorg, VIKC, Utrechtnieuwe evidence. Binnenkort wordt gestart met een (tel. 030-2305530, vikc@vikc.nl). ■pilotproject om met verschillende internationaleorganisaties het literatuuronderzoek voor enkeleoncologische richtlijnen samen uit te voeren. Ditleidt tot minder gefragmenteerd werken en het voorkomenvan onnodig dubbel werk.Momenteel wordt in Nederland gewerkt aan de ontwikkelingvan 17 oncologische richtlijnen. Deze wordennaar verwachting als volgt gepubliceerd opOncoline:Publicatie van richtlijn verwacht op OncolineEind 2007 2008-2009Nieuwe richtlijnen:- pijn bij patiënten met kanker- hypofarynxcarcinoom- erfelijke darmkankerGereviseerde richtlijnen:- coloncarcinoom- rectumcarcinoom- larynxcarcinoom- gliomen- basaalcelcarcinoomNieuwe richtlijnen- blaascarcinoom- behoud van ovariële functie- vermoeidheid- voedingstekort- behoefte aan psychosociale zorg- ondersteuning bij verwerkingGereviseerde richtlijnen- maagcarcinoom- ovariumcarcinoom- beentumorenJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 731

mededelingenVan de Commissie KwaliteitsvisitatieHet zal de praktiserende Nederlandse radiologenniet ontgaan zijn dat vanaf 1 januari 2006 voor deherregistratie door de MSRC nieuwe verplichtingengelden.Een van deze verplichtingen is dat de Nederlandseradioloog meedoet aan een kwaliteitsvisitatie van dewetenschappelijke vereniging. Deze verplichtinggeldt in principe voor alle radiologen die zich door deMSRC laten registreren.De wijze van deze visitatie wordt door de MSRCovergelaten aan de wetenschappelijke vereniging.De NVvR heeft voor deze visitaties een CommissieKwaliteitsvisitatie. De Commissie Kwaliteitsvisitatieis de voortzetting van de voormalige commissieVisitatie Niet-Opleidingsklinieken. De commissievisiteert de radiologische afdelingen/maatschappeneen keer per vijf jaar.Bij de visitatie wordt de commissie ondersteunddoor het CBO Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg. De commissie heeft een uniformprogramma voor deze visitaties en verzamelt gegevensover de radiologische praktijkvoering inNederland.De visitatie duurt één dag en de gevisiteerde maatschapof afdeling ontvangt een visitatieverslag. Elkegevisiteerde radioloog ontvangt apart een bewijs vandeelname aan deze visitatie. Dit bewijs van deelnamekan de gevisiteerde radioloog gebruiken voorhaar/zijn MSRC-registratie.De visitaties worden ook ondersteund door hetbureau van de NVvR. De planning van de visitatiesvindt door ons bureau plaats, waarbij door hetbureau wordt bijgehouden welke afdeling weeropnieuw voor visitatie in aanmerking komt. De uitvoeringvan de visitaties is voor de leden van deNVvR hiermee goed geregeld.kwaliteit van de medisch-specialistische zorg. Voorde kwaliteitsvisitatie wordt een academisch model gen alleen in deze centra werken, moet voor hunverwacht. Afgesproken is om de resultaten van dit herregistratie een oplossing worden gevonden.overleg af te wachten.Ook is het denkbaar dat er radiologen zijn dielangdurig arbeidsongeschikt zijn, maar na herstelDe kwaliteitsvisitatie voor alle radiologen heeft nog toch weer willen praktiseren. Ten slotte is hetwel een aantal aanloopproblemen.mogelijk dat er radiologen zijn die langdurig inZo komt het voor dat radiologen in de visitatiecyclus het buitenland verblijven.van werkplek wisselen en hierdoor mogelijk niet deelkunnen nemen aan de kwaliteitsvisitatie. Mogelijk Mocht een van voornoemde redenen, of eenwerken radiologen alleen als waarnemer en worden andere reden, aanwezig zijn waardoor het voor uze daardoor nog niet gevisiteerd. De MSRC-verplichtingstelt verder dat elke specialist actief deelneemt teitsvisitatie, verzoekt de Commissie Kwaliteits-niet mogelijk was deel te nemen aan een kwali-aan de kwaliteitsvisitatie. Afwezigheid in verband visitatie u zich te melden bij het bureau van demet vakantie of congres op de visitatiedag is dan ook NVvR. Naar aanleiding van deze inventarisatieniet gewenst. Het bureau plant echter de visitatie kan de commissie aan de slag om voor dezevoor alle afdelingen ongeveer één jaar vooraf, zodat radiologen een passende oplossing te vinden. ■met de visitatie door iedereen rekening kan wordengehouden. Daarnaast is onzeker hoeveel radiologen Kortom: meld u aan voor kwaliteitsvisitatie!alleen werkzaam zijn in Diagnostische Centra enTeleradiologie Centra. Ook voor deze radiologen geldtde MSRC-kwaliteitsvisitatie-verplichting, maar deze Dr. G.A. Hoffland,centra worden tot op heden door de Commissie secretaris/penningmeesterKwaliteitsvisitatie niet bezocht. Indien deze radiolo-Commissie Kwaliteitsvisitatie10 e Complicatiedag NGIR 2007Op 2 november jl. is met succes de 10 e complicatiebijeenkomst van het NGIR gehouden in The Grand teAmsterdam. In een prettige omgeving begon de dag om 10 uur ’s ochtends met de ALV, die door 27 ledenwerd bezocht. Hoogtepunt van de ALV was de mededeling dat het NGIR inmiddels meer dan 180 ledentelt. Na een gezellige lunch volgde ’s middags de complicatiebijeenkomst. Vele van de 32 aanwezigendemonstreerden hun complicaties, waarna deze in een goede sfeer besproken werden en overlegd werdhoe ze in de toekomst kunnen worden voorkomen. De dag werd afgesloten met een borrel. Het bestuurvan het NGIR roept alle leden op om ook volgend jaar de complicatiedag (kosteloos, sponsoring doorBoston-Scientific) in Amsterdam te bezoeken!Hans van Overhagen, secretaris NGIRVoor de opleidingsafdelingen zijn de CommissieKwaliteitsvisitatie en het Concilium in overleg overde wijze van uitvoering van de kwaliteitsvisitatie opdeze afdelingen. Inmiddels hebben gezamenlijke visitatiesplaatsgevonden en wordt de meest praktischeuitvoering van visiteren van zowel de opleidingsvisitatieals de kwaliteitsvisitatie geëvalueerd.Voor de academische radiologen is nog onzeker hoeeen kwaliteitsvisitatie voor deze groep wordt uitgevoerd.Hierover vindt nog overleg plaats tussen Orde,NFU (Nederlandse Federatie van UMC’s) en CCMS,waarbij met name wordt nagedacht over de bijzonderepositie van het medisch afdelingshoofd voor deJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 733

MEMORADmededelingenVan de VideotheekcommissieGeachte collegae,Reeds enkele jaren is het voor NVvR-leden mogelijk om videobandenbetreffende radiologische onderwerpen gratis te lenen bij de NederlandseVereniging voor Radiologie.Het gebruik van de videobanden en CD-ROMs wordt NVvR-leden gratis beschikbaargesteld door de Nederlandse Vereniging voor Radiologie in samenwerkingmet de firma BRACCO NEDERLAND B.V.■Videotheekcommissie NVvR, november 2007Jaarlijks worden er vele nieuwe titels aangeschaft en oudere videobandenvervangen. Ook dit jaar zijn er weer kwalitatief hoogstaande uitgaven vano.a. de RSNA en de Educational Symposia aan het bestand toegevoegd.Tevens is een voorzichtige start gemaakt met de eerste aanschaf vanCD-ROM’s.De leenvoorwaarden staan vermeld in het Reglement Videotheek.Bestuur van de VideotheekcommissieA.J. van der Molen - LUMC Leidenvoorzitter/penningmeesterA.P.G. van Gils - HagaZiekenhuis Den Haag vice-voorzitterMw. C.A.H. Lange - OLVG Amsterdam secretarisMw. E.S. Sijbrandij - Isala Klinieken ZwolleAdres VideotheekBureau van de NVvRPostbus 19885200 BZ 's-HertogenboschHier kunt u terecht voor vragen. U kunt on-line via NetRad bestellen.Zie de rubriek ‘Secties en Commissies - Videotheek’ voor jaarverslagen enmeer informatie over de videotheek.Index catalogus videotheek NVvR 2008Supplier Categorie CategorietitelVideocollectieRSNA A Abdominal RadiologyB Cardiovascular RadiologyC NeuroradiologyD Genitourinary RadiologyE Pediatric RadiologyF Women’s ImagingG Chest RadiologyH Musculoskeletal RadiologyIBlancoJ BlancoK BlancoSimply Physics L MRI PhysicsEducational Symposia M Radiology after FiveN Vascular InterventionO SCBT & MR Body ImagingP Stark & Bradley’s Practical MRIQ Neuro - Head & Neck RadiologyReviewR MRI UpdatesS PET-CTT MR Imaging National SymposiumU Spiral and Multislice CTECR V ECR European Congress of RadiologyUCSF W General ReviewX Breast ImagingY Musculoskeletal MRIZ Body ImagingCD-ROM collectie 1 Teaching Files2 Industrie CD-ROM’s4 ECR5 RSNA - Essentials of Radiology6 RSNA - General Radiology7 RSNA - Abdominal Radiology8 RSNA - Musculoskeletal Radiology9 RSNA - Genitourinary Radiology10 RSNA - Women's Imaging11 RSNA - Chest Radiology12 RSNA - Head & Neck Radiology13 RSNA - Pediatric Radiology14 RSNA – Vascular & InterventionalRadiologyRadiologendagen: dr.ir. B. Verhoef feliciteert Timo Baks met de Philipsprijs 2007DVD-collectie 1 Educational Symposia - CardiovascularCT 20042 CME Info – University of ChicagoRadiology Review 2006AR Archief RSNASC Courses SCBT & MRST Courses Stanford University34 K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

personaliaIn memoriamCornelis Josephus Maria Jansweijer1917 – 2007Vanuit de optiek van de huidige generatie moderneradiologen was Kees Jansweijer een radioloog, ofbeter gezegd een röntgenoloog-electroloog, van heteerste uur.Als zoon van een ambtenaar op het ministerie vanjustitie geboren in Den Haag, slaagde hij in 1935 voorhet eindexamen gymnasium-β en een maand latertegelijk ook maar voor een eindexamen gymnasiumα.Kees was superintelligent en ontwikkelde zich toteen erudiet man, die ook achteloos er nog enigetalen bijleerde, zoals Deens, modern Grieks enItaliaans. Hij was – nog belangrijker – bovendieneen zeer bescheiden en integer mens. Daardoor vielenzijn bijzondere kwaliteiten niet zo gauw op.Hij besloot geneeskunde te gaan studeren in Leiden.Vlak voor het sluiten van de Leidse Universiteit slaagdehij daar voor zijn doctoraalexamen in 1940. Vervolgensvoltooide hij zijn studie in 1942 inAmsterdam.Na omzwervingen als assistent op verschillende ziekenhuisafdelingen,waar hij steeds vooral geïnteresseerdwas in de rõntgenonderzoeken, verwierf hij in1946 zijn registratie in het specialistenregister als –zoals dat toen heette – rõntgenoloog-electroloog. Alszodanig gekwalificeerd trad hij in 1946 in dienst vanhet Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Hijvolgde dr. J.W.F. Heukensveld Jansen op, die al enigetijd ziek was.Kees trof daar, als enige radioloog, drie diagnostiekkamersaan en twee 180 kV-bestralingsapparaten.Het personeel bestond uit drie nonnen en drie meisjes,die in het voorafgaande jaar in hoge mate aanzichzelf overgelaten waren. In zijn eerste volle jaar in1947 werden er 7000 diagnostische verrichtingengepleegd en 3400 bestralingen. Het aantal verrichtingengroeide explosief, maar vooralsnog was het ziekenhuisbestuurniet van zins, uit kostenoverwegingen,om een tweede radioloog toe te laten. Daarvoormoest gevochten worden, maar vechten was niet degrootste kwaliteit van Kees. Bescheiden en gewetensvolals hij was, maakte Kees dus excessievewerktijden van tien tot veertien uur per dag plus eenruime halve zaterdag, waarbij de zondag mooi voorinhaalwerk gebruikt kon worden.Aangezien het vak van radiologisch laborant(e) nogniet bestond moest hij ook veel tijd en aandachtgeven aan de opleiding van zijn hulppersoneel.Samen met dr. G.J. van der Plaats heeft hij dan ookaan de wieg gestaan van de Nederlandse Verenigingvan Radiologisch Laboranten, hetgeen hem nog eenerelidmaatschap heeft opgeleverd. Jarenlang heefthij bijv. de examenvragen opgesteld.In 1948 kreeg hij zijn eerste arts-assistent, en in 1953werd hij erkend als opleider in het specialisme ‘Rõntgenologieen Electrologie’. In dat jaar groeide hetaantal verrichtingen met 35%, en eindelijk kon in1954 dr. R.A.J. Kuipers (Rein) als tweede radioloog indienst treden. Pas in 1965 en 1966 traden resp. dr.A.C. Klinkhamer (Kees) en P.W. Glaudemans (Piet) toetot de maatschap. Eerstgenoemde mocht ik opvolgenin 1970, toen Kees Klinkhamer benoemd werd tothoogleraar in de radiodiagnostiek te Utrecht. En zoheb ik Kees Jansweijer heel goed leren kennen.Kees heeft ook tal van commissiewerkzaamhedenverricht voor de Nederlandse Vereniging voor Radiologie,die hij successievelijk neerlegde. Zijn werk voorde Gezondheidsraad echter hield hij aan tot 1982, hetjaar waarin hij met pensioen ging. Van belang iszeker ook geweest zijn werk voor de Coderings-commissie. De nieuwste onderzoekstechnieken,zoals CT en MRI, heeft hij niet meer meegemaakt,maar hij voorzag wel scherp welke enormeconsequenties deze technieken zouden gaankrijgen voor de ontwikkeling van de radiologie.Bij zijn vertrek in 1982 telde de maatschapradiologie zes leden, waren vier assistenten inopleiding en vonden meer dan 100.000 verrichtingenplaats. Bescheiden als hij was heeft hijzich in 1978 reeds teruggetrokken als opleideren de opleiding aan mij overgedragen, want hijvoorzag dat hij de volgende visitatie voor zijnpensioen niet meer zou meemaken.Thuis stond Kees samen met zijn zeer bemindevrouw Nel aan het hoofd van een gezin metzeven kinderen. In mijn afscheidsspeech ter erevan hem in het OLVG in 1982, kon ik vermeldendat wij afscheid namen van een 65-jarige collega,die nog zo midden in het leven stond dat hijzo af en toe afwezig was omdat hij zijn vadermoest bezoeken (die ook in de negentig isgeworden), die nog steeds de zomervakantiesclaimde omdat hij een schoolgaand kind had enondanks zijn zeven kinderen nog geen grootvaderwas. Hierin is later ruimschoots veranderinggekomen, zoals ik bij zijn begrafenis kon constateren.Zijn gezondheidstoestand liet reeds enige jarenzeer te wensen over, en een halfjaar na hetoverlijden van zijn geliefde echtgenote Nel is hijop een goede morgen ook niet meer wakkergeworden.Velen met mij gedenken hem met diep respect,voor wat wij van hem mochten leren, voor zijncollegialiteit en integriteit, voor zijn grote kennisen eruditie.Onze gedachten gaan ook uit naar zijn talrijkenageslacht, dat hun markante en liefhebbendevader en grootvader voortaan zal moetenmissen.■Dr. A(rnout) van der Spek, radioloog OLVG, N.P.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 735

MEMORADpersonaliaInterview met Rob de Vriesrob de vriesCurriculum vitae Rob de VriesNaamAndré Robert de VriesGeboren1 juni 1950 te UtrechtOpleiding en loopbaan1970 t/m 1978 studie geneeskunde aan de UniversiteitUtrecht1979 tot 1983 opleiding tot radiodiagnost,Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein1983 chef de clinique in b.g. ziekenhuis1984 promotie Universiteit van Amsterdam1984 tot begin 2002 radiodiagnost Bosch Medicentrum2002 tot eind 2004 hoofd afdeling NeuroradiologieUMC St Radboud Nijmegen,profileringsleerstoeleind 2003 tot heden radioloog-opleider ASZ Dordrecht• 1993 -1996 voorzitter medische staf BMC• 1998-2001 voorzitter Nederlandse Vereniging voor Radiologie• 2000-heden cursusleider medisch management voorarts-assistenten NVvR vanuit het Erasmus Medisch CentrumASZ Albert Schweitzer ZiekenhuisBMC Bosch MedicentrumDBC diagnose-behandeling-combinatieGZG Groot ZiekengasthuisKNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappijtot bevordering der GeneeskunstNVvR Nederlandse Vereniging voor RadiologieOOR onderwijs- en opleidingsregioPACS picture archiving and communication systemUMC Universitair Medisch CentrumWaarom stopt een radioloog met zijn vak ophet hoogtepunt van zijn carrière?Ik stop niet als radioloog, maar wel als radioloog ineen maatschap van radiologen en als opleider, omdater veel veranderingen ontstaan binnen en buiten onsvakgebied. Hoewel het een boeiende periode zal wordenvol veranderingen en verschuivingen, wil ik daartoch niet langer het voortouw in nemen. Ik wil meerde mogelijkheid hebben mijn tijd zelf in te delen,waardoor ik meer aandacht kan besteden aan privéinitiatievenen minder aan maatschapsinitiatieven .Maar zo langzamerhand wil ik ook nadenken over dekwaliteit van het leven door dingen te gaan doenwaar tot op heden geen tijd voor was.Ik denk dat er een nieuw tijdperk is aangebroken, endaarin past geen gebondenheid meer maar flexibiliteit.Bij flexibiliteit is een vast honorarium eerdereen nadeel dan en voordeel. Het verdwijnen van hetvaste honorariumbudget en het declareren in DBC’sper 1 januari 2008 is een novum dat veel kansen zalbieden voor hen die een goed beeld hebben van hunpraktijk en hun werkwijze.Omdat de overheid thans forse stappen zet in derichting van meer efficiency en een vraaggestuurdezorg, zal de traditionele werkwijze op de afdelingradiologie moeten veranderen. Zowel intern (in hetziekenhuis) als extern (tussen de ziekenhuizen onderling)zal concurrentie gaan ontstaan. De globaliseringzal eisen dat er meer marktgericht gewerkt moetworden, omdat elders het werk sneller en goedkoperkan worden gedaan.Welke veranderingen zie je?De veranderingen in ons vak zijn de laatste 30 jaarenorm te noemen, maar ook de omgeving is veranderd.De geschiedenis leert dat de jaren zeventig alseen sociale periode kunnen worden gezien, met eensterk gevoel voor de ander. Er was sprake van eenroeping voor het vak. De jaren tachtig werden gekenmerktdoor individualisering. De persoonlijke invullingvan het leven stond meer op de voorgrond, ende dokter – vooral de huisarts die dag en nachtklaarstond voor zijn patiënten – verdween uit hetbeeld. In de jaren negentig, de jaren van de commercialisering,werd geld steeds belangrijker, en dezorgverleners werden onderworpen aan budgetteringen.In het nieuwe millennium is de omgang met deglobalisering cruciaal. Vergelijkingen tussen prijzenen service van de producten staan centraal. Er wordtniet alleen afgerekend op gewerkte uren of productie,maar ook op klantengerichtheid en op snelheid.Er zijn meer tweeverdieners gekomen in de geneeskunde,waarvan een groot deel parttime wil werken.Dat heeft consequenties voor het dagelijkse werk.Men moet op tijd naar de crèche of inspringen als departner onverhoopt verhinderd is. Het sterk veranderenderollenpatroon maakt dat het verschil tussenman en vrouw hoe langer hoe kleiner wordt wat ditbetreft. Ik denk dat dit de voornaamste reden iswaarom het zo moeilijk is om mensen te wervenvoor staffuncties of verenigingswerk.Een goed voorbeeld van deze omgang met tijd engeld vind je bij de huisartsen, die wel een deel vanhun salaris, maar niet hun compensatietijd, opofferenom hun avond- en nachtdiensten uit te besteden.Daarnaast is er een stormachtige ontwikkeling gaandevan privé-initiatieven, die meestal gestimuleerdworden door de overheid om de concurrentie in dezorg te bevorderen. Men wil af van grote logge, vaakonbestuurbare instellingen als ziekenhuizen. Als dehigh-care zorg gewaarborgd blijft, dan zal de overigezorg op maat en op locatie geboden kunnen worden.Niet elk ziekenhuis zal meer alle diensten kunnenaanbieden, doodeenvoudig omdat men te weinigverrichtingen van een bepaald type zal doen en datdaardoor de kwaliteit onder druk zal komen te staan.Ik ben het met professor Van Engelshoven (zieMemoRad 1/2006) eens dat expertcentra een toekomsthebben. Want als je bepaalde ingrepen vaakdoet zul je ze beter en sneller doen, en dat is echtkosteneffectief en patiëntvriendelijk.Let wel, er is niet één medisch specialisme dat deafgelopen 25 jaar zo’n grote evolutie heeft doorgemaaktals de radiologie. Het werk is veel drukker encomplexer geworden. Het ontwikkelen en uitbouwenvan subspecialisaties in de radiologie is mijnsinziens de enige manier om te overleven. Immers,elke dokter die is aangesloten op een PACS-systeembekijkt defoto’s en heeft daar zelf een mening over. Pas als deradioloog in staat is klinisch mee te denken en daarmeewaarde toevoegt aan het onderzoek, zal hij/zijbestaansrecht behouden.Een andere ontwikkeling is dat wij als radioloog vrijweloveral in de Europese Unie kunnen werken, endaarmee zal de honkvastheid verder kunnen afnemen.De mogelijkheden van teleradiologie zijn volopin ontwikkeling, al maken wij er thans nog beperkt36K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

personaliagebruik van. Maar ook hier zullen de mogelijkhedentoenemen.In dit kader wil ik mijn opgebouwde expertise inzettenten behoeve van mijn vakgenoten. Eind 2007 zaler een seminar georganiseerd worden in Rotterdamonder leiding van de Plexus-groep, waarin wij hetmanagement van radiologieafdelingen willen informerenen zo mogelijk helpen om zich voor te bereidenop deze nieuwe ontwikkelingen.Daarnaast zal ik een aantal dagdelen gaan werkenvoor het MRI-centrum, waar de samenwerking metonder anderen professor Jaap Valk een hoogtepuntzal zijn op het gebied van de neuroradiologie.Hoe kijk je terug op de jaren als opleider?Het opleiderschap heb ik als zeer positief ervaren, endat komt ook door de leden van de maatschap die dital jaren wilden en zeer enthousiast de aios begeleidenen ook bij de diverse refereeravonden en socialevents aanwezig zijn. Uiteindelijk is opleiden eengroepsgebeuren. Ook het coachen van de aios vind ikecht erg leuk om te doen, en dat zal ik zeker gaanmissen.De veranderingen die voor de deur staan, zoals hetnieuwe opleidingstraject en de regionale indeling,hebben veel tijd gekost. Hierbij is de onderlingeafstemming met de opleiders in de OOR Erasmus(Rotterdam) zeer belangrijk; deze heeft inmiddelsgeleid tot een stevige basis en een goed onderlingvertrouwen. Dat is nodig om tot een bloeiende OORte komen. Binnenkort gaan we starten met centraalonderwijs voor de aios in de regio Rotterdam viavideoconferencing. Wederom een nieuwe mogelijkheidvan communicatie.Natuurlijk zijn niet alle hobbels genomen, maar datheeft ook met het nieuwe systeem van doen. Ik verwachtdat er te weinig plaatsen zijn in de differentiatieperiode,waardoor er feitelijk drie soorten aiosgaan afstuderen:• aios met differentiatie, dus met extra kennis opeen bepaald onderdeel;• aios met differentiatie die doorgaan met een fel-lowship en gediplomeerd subspecialist worden;• aios zonder differentiatie, die dus algemeenradioloog worden (ik zie dit als knelpunt, omdathet vak radiologie vraagt om verdere differentiatie,dus meer opschuiven naar de clinicus).Het kan voor een aios teleurstellend zijn als hij/zijniet wordt verkozen tot een specialisatie die hij/zijgraag zou willen.Ik ben van mening dat subspecialisatie het item zalzijn voor de toekomst van de radioloog. Er zijn diversecomplexe ziektebeelden die veel aandacht vragen, endaar is tijd voor nodig. De patiënt is het meest gebaatbij een team van experts die elkaar verstaan, aanvullenen zonodig corrigeren. Het is niet zinnig je tefocussen op het productiewerk, want dat kan bijvoorbeeldin India evengoed en vele malen goedkopergedaan worden (globalisering!).Daarom ben ik bezorgd over het nieuwe opleidingssysteem,want er zijn te weinig differentiatieplaatsen.Ik zou de opleiders en de aios willen attenderen ophet feit dat zij moeten nadenken over de opleidingsperiodeen wat voor type radioloog ‘afgeleverd’ zalgaan worden. Hopelijk iemand met een specialisatiedie goed in zijn vel zit, goed kan communiceren,weet hoe een afdeling radiologie echt werkt en watvan hem/haar verwacht wordt in de maatschap en inde medische staf, en daar tijdens de opleiding voldoendesturing in heeft gehad van de opleiders. Eendergelijke aios zal overal werk kunnen vinden. Eenvoorselectie door middel van oudste coschap is eenprima mogelijkheid en kan latere teleurstellingenvoorkomen.Hoe nu verder met de managementcursus?Phlip Jürgens en ik verzorgen nog steeds met veelplezier deze cursussen. Vanuit onze expertise op hetgebied van de radiologische processen in het ziekenhuiskunnen wij de jonge klaren nog veel leren .Wij geven les aan groepen tot 15 personen van oudstejaarsaios radiologie. Het hele scala van managementen besturen van een ziekenhuis en een afdelingradiologie komt aan bod. Maar ook hetmaken van een beleidsplan; de zin van visitatie,budgetsystematiek, de rol van de overheid enhoe te functioneren in een maatschap komenaan de orde. Een ander belangrijk onderdeel isdat wij de aios informeren hoe te solliciteren, enwe wijzen hen op de activiteiten van de NVvRen de kansen om te participeren in werkgroepenof commissies. Kortom, onze expertise proberenwij maximaal over te brengen. Wij gaan doorzolang de cursisten zo enthousiast zijn als deafgelopen jaren. Het unieke van dit concept is‘voor en door radiologen’.Voor de gepasseerde NVvR-periode verwijs iknaar mijn verantwoordingsbrief aan de ledenvan september 2001 (zie MemoRad 4/2001).Wel denk ik dat een verdere professionaliseringvan ons vak in gang is gezet, maar op bestuurlijkniveau moeten wij dat ook gaan doen. Ik pleitvoor een betere overdracht bij bestuurswisselingen.Een inwerkperiode van een jaar isgewenst. Nu gaat te veel verloren als er na driejaar gewisseld wordt en vallen er gaten in dekennis en de samenwerking met andere disciplines.Het bureau wordt onnodig belast doordater steeds weer oude stukken boven watergehaald moeten worden. Vooral het werk binnende Orde en de KNMG vereist veel mankracht,want als je er niet bijzit als radioloogdan is het wishful thinking dat anderen jouwmening adequaat zullen verwoorden en verliesje aan invloed. De zaken worden niet gedaan tijdensde algemene ledenvergaderingen maar inde wandelgangen.■Rob de Vries werd geïnterviewd door onzeredacteur Paul AlgraEervolle Poolse onderscheiding voor professor Matthijs OudkerkOp 14 mei 2007 ontving prof.dr. M. Oudkerk tijdens het 3 rd International Symposium on Prevention of CardiovascularDiseases uit handen van professor Mieczyslaw Pasowicz van de Jagiellonian Universiteit in Krakau de Pro BonoCurantium Gold Medal for Merit, ‘for outstanding world contributors to thedevelopment of medical science which brings hope in the fight against pain anddistress through prevention and innovative medicine’. In de jury had onder anderende Poolse minister van Volksgezondheid plaats.Eerdere ontvangers van de medaille waren Valentin Fuster (VS), C. MichaelGibson (VS), Roland Hetzer (Duitsland), Rainer Rienmueller (Oostenrijk),Morteza Naghavi (VS) en Michal Tendera (Polen).Jagiellonian Universiteit in KrakauJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 737

MEMORADProefschriftenMRI and MSCT for the assessmentof myocardial function and viabilitytimo baks,winnaar philips prijs2007Cardiale MRI wordt steeds meer toegepast in de hedendaagse kliniek. Technische doorbrakenhebben geleid tot belangrijke verbeteringen in patiëntencomfort en beeldkwaliteit. De storendeinvloed van ademhaling en hartslag wordt geminimaliseerd door het scannen tijdens het inhoudenvan de adem en door continue registratie van het elektrocardiogram. Speciaal ontworpen spoelendie het signaal ontvangen worden dicht bij het hart geplaatst waardoor een goede signaal/ruisverhoudingwordt bereikt. De ‘steady-state free precession’-techniek heeft een belangrijke verbeteringtot stand gebracht in het afbeelden van het bewegende hart. Cardiale MRI wordt nu gezien alsde gouden standaard voor het meten van de linkerventrikelfunctie. De introductie van de gated‘inversion-recovery gradient echo pulse sequence’ heeft geleid tot verbeterde kwaliteit van dedelayed enhancement-beelden gebruikt voor het afbeelden van necrotisch/fibrotisch myocard. Hetsignaal van gezond myocard kan onderdrukt worden, terwijl necrotisch/fibrotisch myocard eensterk verhoogd signaal geeft door stapeling van gadolinium (Figuur 1). Met MRI kan het effect vaneen therapie goed bestudeerd worden, aangezien patiënten meerdere malen gescand kunnen wordenzonder dat de patiënt daarvan schade ondervindt.CTCTOMRIMSCTcomputed tomographychronische totale occlusiemagnetic resonance imagingmultislice computed tomographyFiguur 1. Patiënt met een doorgemaakt acuut voorwandinfarctmet transmurale uitbreiding (pijlen) en een thrombus in deapex (pijlkoppen). LV = linkerventrikel; LA = linkeratrium.Deze veelzijdige eigenschappen van MRI lenen zichuitermate goed voor het doen van klinisch en preklinischonderzoek. In dit proefschrift hebben we MRIscansverricht bij patiënten en proefdieren met eenacuut en chronisch myocardinfarct. MRI wordtgebruikt om het effect van nieuwe therapieën temonitoren, om de pathofysiologie van ischemischehartziekten te bestuderen en om de rol van MRI inde klinische omgeving te bepalen. Ook wordt MRIgebruikt om andere beeldvormende technieken verderte ontwikkelen. De mogelijkheid om metMultislice Computed Tomography (MSCT) de infarctgroottete meten is onderzocht in een dierexperimenteelmodel van het acute myocardinfarct.Klinische toepassing vancardiale MRIMRI geeft prognostische informatie bij patiënten meteen eerste acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie.Dit bleek uit een studie van patiënten diebehandeld werden met een drug-eluting stent vooreen acuut myocardinfarct. Met MRI werden de aanofafwezigheid van microvasculaire obstructie, detransmurale uitbreiding van het infarct en de totaleinfarctgrootte vastgesteld. Tevens werden de voluminaen de functie van het linkerventrikel gemeten opvijf dagen en vijf maanden na reperfusie. Deze studietoonde aan dat een inverse relatie bestaat tussende transmuraliteit van een infarct op vijf dagenen de wandverdikking op vijf maanden na reperfusie(Figuur 2). Ook bleek dat in disfunctionele segmenten(wandverdikking minder dan 45%) zonder microvasculaireobstructie de wanddikte einddiastolisch verhoogdwas ten opzichte van gezond myocard. Dezesegmenten zonder microvasculaire obstructie toondeneen significanteverbetering in wandverdikking gedurende follow-up.Segmenten met microvasculaire obstructie ondankseen opengemaakte coronairarterie toonden wandverdunningna vijf maanden en vertoonden geen significantetoename in wandverdikking. De patiënten in38K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ProefschriftenInnovatie in het afbeeldenvan myocardviabiliteitDe laatste jaren zijn de ontwikkelingen met demultislice CT-scanner snel gegaan, en het is ingeselecteerde patiëntenpopulaties nu mogelijkom de coronairarterieën niet-invasief af te beelden.De waarde van MSCT om myocardviabiliteitaf te beelden is vooralsnog onduidelijk.MSCT en MRI werden verricht in een varkensmodelvan een acuut myocardinfarct vijf dagenna reperfusie. We toonden aan dat MRI (zoalseerder al aangetoond) alsook MSCT (nieuw) zeernauwkeurig de infarctgrootte kunnen vaststellenin vivo vergeleken met ex vivo-pathologiekleuringgebruikt als gouden standaard (Figuur 3).Figuur 2. De mate van wandverdikking vijf maanden na een acuut infarct is invers gecorreleerd met de transmurale uitbreiding van necrose vijfdagen na primaire coronaire interventie.deze studie vertoonden een toename in ejectiefractievan 7%. De toename in regionale en globale hartfunctiezal waarschijnlijk veroorzaakt worden doorhet functioneel herstel van ‘stunned myocardium’.Met MRI kan indirect de hoeveelheid stunned myocardworden vastgesteld door de transmuraliteit vanhet infarct vast te meten. Bijvoorbeeld: disfunctioneelmyocard met een subendocardiaal infarct vanminder dan 25% transmuraliteit van de wand heeftmeer dan 75% van de wand aan viable (stunned)myocard. Deze studie toonde ook aan dat infarctgroottegemeten op vijf dagen een goede voorspellerwas van ejectiefractie, eindsystolisch volume eneinddiastolisch volume op vijf maanden na reperfusie.Infarctgrootte bleek een betere voorspeller tezijn dan de totale grootte van microvasculaireobstructie. Ondanks het feit dat de epicardiale coronairebloedtoevoer was hersteld bij alle patiënten,werd toch bij 87% van de patiënten microvasculaireobstructie gezien vijf dagen na reperfusie. Ten slottewerd waargenomen dat de totale infarctgrootte met31% afnam tussen vijf dagen en vijf maanden na hetinfarct.MRI biedt ook prognostische informatie bij patiëntenmet chronisch ischemische hartziekten. Chronischetotale coronaire occlusies (CTO) worden gezien bij 35tot 50% van de patiënten die een diagnostischangiogram ondergaan. Het effect van een percutanecoronaire interventie van een CTO op de linkerventrikelfunctieis echter onbekend. Een studie werdgedaan bij patiënten met een CTO van een natievecoronairarterie die gepland stonden voor een percutanerevascularisatieprocedure. Het effect van derevascularisatie op de linkerventrikelfunctie werdonderzocht. Ook werd de diagnostische waardebepaald van MRI om de verbetering in ventrikelfunctiete voorspellen. Deze studie toonde het positieveeffect aan van percutane behandeling bij patiëntenmet een CTO die ten minste zes weken bestond. Hetpercentage van het linkerventrikel dat disfunctioneelmaar viable was voor de recanalisatie was gerelateerdaan de mate van verbetering van zowel heteindsystolische volume als de ejectiefractie.Regionale wandverdikking verbeterde significant insegmenten met een transmuraliteit van infarceringvan minder dan 25%, terwijl segmenten met eentransmuraliteit van meer dan 75% functioneel nietverbeterden.ConclusiesCardiale MRI kan gebruikt worden om de regionaleen globale linkerventrikelfunctie te voorspellenvan patiënten die een acuut myocardinfarcthebben doorgemaakt. MRI verricht bijpatiënten met een chronische totale occlusievan een natieve coronairarterie geeft prognostischeinformatie over de te verwachten myocardfunctiena een revascularisatieprocedure. Tenslotte kan met MSCT nauwkeurig de infarctgrootteworden bepaald in een proefdiermodelvan het acute myocardinfarct met reperfusie. ■Rotterdam, 18 oktober 2006Dr. T. BaksErasmus MC RotterdamPromotoren:Prof.dr. P.J. de Feyter,afdeling CardiologieErasmus MCProf.dr. G.P. Krestin,afdeling RadiologieErasmus MCCopromotor:Dr. R.J.M. van Geuns,afdeling CardiologieErasmus MCFiguur 3. Zowel met MSCT (links) als met MRI (rechts) is de myocardinfarctgrootte nauwkeurig vast te stellen vergeleken met ex vivo-pathologie(midden) in een dierexperimenteel model van het acute myocardinfarct met reperfusie.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 739

MEMORADProefschriftenIndicaties voor CT bij het lichttraumatisch schedel-/hersenletselHet licht traumatisch schedel-/hersenletsel (LTSH) vormt een belangrijke belasting voor deNederlandse gezondheidszorg. Jaarlijks presenteren zich in Nederland naar schatting 60.000 LTSHpatiëntenop de Spoedeisende Hulp. LTSH wordt over het algemeen gedefinieerd als presentatie nastomp hoofdtrauma met een normaal tot minimaal verlaagd bewustzijn (Eye Motor Verbal [EMV]score = 13-15), kortdurend bewustzijnsverlies (

Proefschriftentussen de patiënten met en de patiënten zonderbewustzijnsverlies of PTA. Dit impliceert datbewustzijnsverlies en PTA als onafhankelijkerisicofactoren beschouwd kunnen en dienen teworden. Bewustzijnsverlies en PTA hadden oddsratios voor een neurocraniale complicatie vanrespectievelijk 1,9 en 1,7.Figuur 1. Sensitiviteit (%) voor neurocraniale CT-bevindingen van de gevalideerde predictieregels en klinische richtlijnen versus het percentagepatiënten bij wie een CT geïndiceerd zou zijn volgens de predictieregel of richtlijn. Weergave met een vierkantje betekent dat deze predictieregel/richtlijneen sensitiviteit van 100% had voor het identificeren van patiënten die neurochirurgische interventie hadden ondergaan. NICE =National Institute for Clinical Excellence; CCHR = Canadian CT Head Rule; NVvN = Nederlandse richtlijnen van de Nederlandse Vereniging vanNeurologie; CHIP = CT in Head Injury Patients; Scand = Scandinavische richtlijnen; NOC = New Orleans Criteria; WFNS = World Federation ofNeurosurgical Societies; EFNS = European Federation of Neurological Societies; SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network.beperking van stralingsdosis. De vraag is echter ofeen beperkte indicatiestelling wel gerechtvaardigd iswanneer niet zeker is of het risico bestaat dat patiëntenmet een ernstige (neurochirurgische) complicatieonterecht niet gescand worden.In onze validatiestudie laten alle richtlijnen eenzelfdebalans zien tussen sensitiviteit voor neurocranialetraumatische bevindingen op CT en de proportiepatiënten bij wie een CT volgens de richtlijn geïndiceerdzou zijn (Figuur 1) [14]. Alleen de richtlijnen vande EFNS behaalden een sensitiviteit van 100% voorhet identificeren van patiënten met een neurocranialetraumatische bevinding op CT. Echter, om deze sensitiviteitte behalen zou een CT geïndiceerd zijn bij allein onze studie geïncludeerde patiënten. De meestrestrictieve richtlijn wat de indicaties voor CT betreftwaren de NICE-criteria, volgens welke slechts 57%van de patiënten gescand zou hoeven worden. Dezerichtlijn had echter ook de laagste sensitiviteit voorhet identificeren van patiënten met een neurocranialetraumatische afwijking op CT (82%). De Nederlandserichtlijnen hadden de laagste sensitiviteit voor hetidentificeren van patiënten die neurochirurgischeinterventie hadden ondergaan (76%). Deze bevindingis toe te schrijven aan het feit dat er in de huidigeNederlandse richtlijnen geen duidelijkheid is over decategorie van patiënten zonder bewustzijnsverlies ofPTA, maar die wel een andere risicofactor hadden.Strikt genomen vallen deze patiënten volgens deNederlandse richtlijnen in de categorie ‘trauma capitis’en zouden zonder verdere beeldvorming naar huisontslagen kunnen worden. Vier van de zeventienpatiënten die een neurochirurgische interventie haddenondergaan vielen in deze categorie.Bewustzijnsverlies of PTA:een ‘conditio sine qua non’voor LTSH?De aanwezigheid van bewustzijnsverlies of PTAwordt vaak als voorwaarde gesteld voor de diagnoseLTSH, zeker bij een patiënt met maximaal bewustzijn.Het risico van neurocraniale complicaties bij patiëntenzonder bewustzijnsverlies of PTA wordt geschatop een kwart van dat bij patiënten met bewustzijnsverliesof PTA [16,17]. De aan- of afwezigheid vanbewustzijnsverlies of PTA wordt daarom vaak gebruiktbij de triage van traumapatiënten op de SpoedeisendeHulp, waarbij patiënten met bewustzijnsverliesof PTA doorverwezen worden naar de neuroloog,terwijl patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTAdoor de poortarts gezien worden en dus over hetalgemeen zonder aanvullende diagnostiek naar huisontslagen zullen worden. Hoewel dit voor het merendeelvan de patiënten waarschijnlijk gerechtvaardigdis, is er een aparte groep van patiënten zonder bewustzijnsverliesof PTA bij wie het risico van neurocranialecomplicaties zeker reëel is, namelijk wanneerdeze wel een (of meerdere) risicofactor(en) hebben.Van de patiënten in onze studiepopulatie met eenmaximaal bewustzijn (EMV=15; n=2462) had 69%bewustzijnsverlies of PTA [18]. Neurocraniale traumatischeafwijkingen op CT waren aanwezig bij 7,5%van de patiënten, vaker bij aan- dan bij afwezigheidvan bewustzijnsverlies of PTA (8,7% respectievelijk4,9%). Neurochirurgische interventie was echter netzo vaak verricht bij patiënten met als bij patiëntenzonder bewustzijnsverlies of PTA (0,4%).De odds ratios van de bekende risicofactoren voorneurocraniale complicaties na LTSH verschilden nietDe CHIP-predictieregelZowel in de NOC als de CCHR zijn patiëntenzonder bewustzijnsverlies of PTA niet meegenomen.Beide predictieregels zijn daarom slechtsvan toepassing op een beperkte patiëntenpopulatie.Voor implementatie in de klinische praktijkzal dus aanpassing noodzakelijk zijn, die bijvoorkeur plaatsvindt op wetenschappelijkebasis.Hiertoe ontwikkelden we de CHIP-predictieregel,die gebaseerd is op de risicofactoren zoals dezeal in de NOC en CCHR geïdentificeerd waren,maar die ook van toepassing is op patiëntenzonder bewustzijnsverlies of PTA [19]. Er zijntwee versies van de CHIP- predictieregel: hetgedetailleerde model, waarmee een risicoscoreberekend kan worden– www.marionsmits.net/chip-prediction-rule/ –en een versimpelde versie, bestaande uit tienmajor en acht minor criteria (Tabel I). Bij de aanwezigheidvan minimaal één major criterium oftwee minor criteria is CT geïndiceerd. De CHIPpredictieregelheeft net als de NOC en CCHReen sensitiviteit van 100% (95% CI 82-100%)voor het identificeren van patiënten die neurochirurgischeinterventie ondergingen. Volgensde CHIP-predictieregel zou naar schatting bij 70-77% van de patiënten CT geïndiceerd zijn(Figuur 1). Overigens is de CHIP-predictieregeltot op heden alleen intern gevalideerd.ConclusieNa LTSH is er een kleine doch klinisch zeerrelevante kans op neurocraniale complicaties(10%), die zeldzaam neurochirurgische interventiebehoeven (0,5%). Juist voor deze laatstepatiënten is snelle en betrouwbare diagnosemiddels CT geïndiceerd. Predictieregelskunnen gebruikt worden als hulpmiddel bijde selectie van LTSH-patiënten voor CT opbasis van de aan- of afwezigheid van risicofactoren,die hun implementatie in de kliniekvinden in de vorm van klinische richtlijnen.De huidige Nederlandse richtlijnen hebbeneen onacceptabel lage sensitiviteit voor deidentificatie van patiënten die neurochirurgischeinterventie behoeven, en revisie is UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 741

MEMORADProefschriftenten gescand zal moeten worden, terwijl anderzijdseen terughoudend scanbeleid betekent datniet alle patiënten met een neurocraniale traumatischecomplicatie geïdentificeerd zullen wordenen zonder beeldvormende diagnostiek naar huisontslagen worden. De vraag welke richtlijn devoorkeur heeft, is dus zowel afhankelijk van debereidheid LTSH-patiënten te scannen als van degewenste sensitiviteit voor het identificeren vanneurocraniale traumatische complicaties na LTSH,die niet per definitie 100% hoeft te zijn. Dezebeslissing zal afhangen van de gezondheidseffecten,maar voornamelijk van kosteneffectiviteit(doelmatigheid) en haalbaarheid in de praktijk. Deeconomische gevolgen en doelmatigheid vaneventuele implementatie van de diverse predictieregelsworden momenteel in onze kosteneffectiviteitsstudieonderzocht. Wanneer duidelijk iswelke predictieregel het meest doelmatig blijkt tezijn, wordt de volgende uitdaging te onderzoekenhoe deze regel op een verantwoorde manier in deklinische praktijk te implementeren. Uiteindelijk ishet doel clinici meer houvast te bieden in hunbesluitvorming ter optimale behandeling van dezepatiëntenpopulatie.■NawoordDe CHIP-studie is een multicentrische studie gecoördineerd vanuithet Erasmus MC en uitgevoerd in nauwe samenwerking metde afdelingen Radiologie en Neurologie van het UniversitairMedisch Centrum Nijmegen (UMCN) St Radboud, het AcademischMedisch Centrum (AMC) en het academisch ziekenhuisMaastricht (azM).Voor hun medewerking en wetenschappelijke bijdrage aan dezestudie willen wij de volgende personen van harte bedanken: P.J.Nederkoorn (Neurologie, AMC), D.R. Kool (Radiologie, UMCN StRadboud), P.E. Vos (Neurologie, UMCN St Radboud), H.M. Dek-Tabel I. De vereenvoudigde versie van de CHIP-predictieregel [19].Een CT is geïndiceerd bij aanwezigheidvan één major criterium:• Voetganger of fietser versus voertuig• Uit voertuig geslingerd• Braken• Posttraumatische amnesie van ≥4 uur• Klinische tekenen van schedelfractuur• EMV-score van

ProefschriftenUterine artery embolization versushysterectomy for symptomatic uterine fibroidsHet proefschrift beschrijft de resultaten van de EMMY (EMbolization versus hysterectoMY)-studie, een vergelijkend onderzoek tussen uterusembolisatie en hysterectomie als behandelingvan vrouwen met ernstige klachten ten gevolge van uterusmyomen.nicole volkerswouter hehenkampAMH Anti-Müllerian HormoneEMMY EMbolization versus hysterectoMYFSH follikelstimulerend hormoonSIR Society of Interventional RadiologyZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoeken zorginnovatieIn 1995 werd een nieuwe techniek geïntroduceerdvoor de behandeling van symptomatische myomendoor een Franse onderzoeksgroep onder leiding vanRavina: embolisatie van de uterus [1]. Bij deze techniekworden onder lokale verdoving via lieskatheterisatiekleine partikels in de aa. uterinae gespoten. Opdeze wijze wordt de bloedtoevoer naar de myomengeblokkeerd. Hier sterven de myomen af en wordenze kleiner, waardoor de klachten verminderen.Uterusembolisatie werd gepresenteerd als een veelbelovendetechniek, die mogelijk een hysterectomieoverbodig zou maken voor vrouwen met therapieresistentemyomen van de uterus. Toen de EMMY-studiein 2001 werd opgezet met behulp van sponsoringvan ZonMw, bestond echter nog geen gerandomiseerdonderzoek waarin deze nieuwe techniek wasvergeleken met hysterectomie. Juist dit gerandomiseerdeonderzoek is noodzakelijk om aan te tonendat embolisatie een echt alternatief voor hysterectomieis. De EMMY-studie had tot doel in deze leemtete voorzien, door beide behandelingen met elkaar tevergelijken als behandeling van symptomatische uterusmyomen.StudieopzetDe EMMY-studie is opgezet als een zogenaamdenon-inferieuriteitsstudie: uterusembolisatie zou klinischnon-inferieur ten opzichte van hysterectomiezijn wanneer binnen twee jaar niet meer dan 25%van de embolisatiepatiënten alsnog een secundairehysterectomie zou moeten ondergaan wegens onvoldoendeklachtenverbetering. Deze arbitraire grensvan 25% is gebaseerd op de resultaten van soortgelijkonderzoek waarin hysterectomie werd vergelekenmet andere baarmoedersparende ingrepen(zoals endometriumablatie) wegens hevigemenstruele bloedingklachten [2-5]. Secundaireeindpunten waren onder andere het verschil inhet optreden van ernstige en minder ernstigecomplicaties, de duur van de ziekenhuisopname,het herstel na ontslag uit het ziekenhuis, dekwaliteit van leven, het effect op pijn- en volumeklachten,de invloed op de functie van deeierstokken, de kosteneffectiviteit en de behandelingsvoorkeurvan de patiënt. In de embolisatiegroepwerd aanvullend gekeken naar de volumereductievan uterus en myomen en de technischekarakteristieken van de embolisatieprocedure.Vrouwen werd gevraagd deel te nemen aan hetonderzoek wanneer ze aan de volgende criteriavoldeden: 1) myomen van de uterus; 2) niet in deovergang; 3) voornaamste klacht menorragie; 4)geen andere behandelopties meer dan een hysterectomie;5) geen zwangerschapwens.Patiënten werden op diverse tijdstippen tot 24maanden na de behandeling gevolgd.In totaal participeerden 28 Nederlandse ziekenhuizenaan de studie. De embolisatie werd uitgevoerddoor een interventieradioloog. Onderlokale verdoving werd via lieskatheterisatie dea. uterina beiderzijds opgezocht. Wanneer dekatheters goed gepositioneerd waren, werd deembolisatie uitgevoerd met behulp van polivinylalcoholpartikels(355-500 µm). De partikels wer-(bron: SCVIR) (bron: SCVIR) (bron: Netter Atlas)UJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 743

MEMORADProefschriftenden in de aa. uterinae gespoten tot er in demyomen geen flow meer zichtbaar was. De hysterectomiewerd door de behandelend gynaecolooguitgevoerd. Het merendeel van de hysterectomieënwerd abdominaal uitgevoerd in verbandmet een vergrote uterus.In de periode maart 2002 tot februari 2004waren van de 349 geschikte patiënten er uiteindelijk177 bereid tot deelname aan de studie. Degemiddelde leeftijd van de patiënten was 44,6jaar (embolisatie) en 45,4 jaar (hysterectomie).Uiteindelijk ondergingen 75 patiënten die geloothadden voor hysterectomie daadwerkelijk dezebehandeling vergeleken met 81 patiënten in deembolisatiegroep. De overige patiënten trokkenzich uit het onderzoek terug.KortetermijnresultatenIn de hysterectomiegroep traden geen technischeproblemen op, terwijl het bij 4/81 (4,9%)patiënten in de embolisatiegroep niet lukte ombeide aa. uterinae te emboliseren. Deze vierpatiënten ondergingen een secundaire hysterectomie.Verder was er bij 10/81 (12,3%) patiëntenslechts een eenzijdige embolisatie mogelijk.De ‘ware’ technische onmogelijkheid (‘true technicalfailure’) om te emboliseren volgens derichtlijnen van de Society of InterventionalRadiology (SIR) is echter 5,3%. De overige technischeproblemen werden veroorzaakt dooronvermijdbare factoren, zoals een geheel afwezigea. uterina of een niet-dominante bloedstroomnaar de myomen. De onmogelijkheid omte emboliseren kwam significant vaker voor bijpatiënten met een enkel myoom of een relatiefkleine baarmoeder (40 IU/L (als definitie van de overgang) bedroegtwee jaar na embolisatie 14/80 (17,5%) en 17/73(23,3%) na hysterectomie. In de embolisatiegroepdaalde het AMH (Anti-Müllerian Hormone, een maatvoor de hoeveelheid eicellen in de eierstokken) sterkerdan verwacht mocht worden op basis van denatuurlijke veroudering. Tussen beide groepen werdna twee jaar echter geen significant verschil inAMH-waarden gevonden. Beide behandelingen lijkendus schade toe te brengen aan de functie van deeierstokken, maar na embolisatie lijkt deze schadegroter.De algemene kwaliteit van leven werd vastgesteldmet de ‘Medical Outcomes Study Short Form-36’ (SF-36). Beide groepen verbeterden sterk in kwaliteit vanleven, terwijl er tussen de groepen geen verschillenwerden gevonden. Mictieklachten, defecatieklachtenen het seksueel functioneren verbeterden in beidegroepen zonder verschil tussen de groepen. Delichaamsbeleving verbeterde alleen significant in deembolisatiegroep ten opzichte van de uitgangssituatie;tussen beide behandelingsgroepen werden echtergeen verschillen gevonden.Na twee jaar was de meerderheid van de patiënten44K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ArtikelENin beide groepen ten minste redelijk tevreden (embolisatie92,5% versus hysterectomie 90,4%). Over hetgeheel genomen waren na twee jaar de hysterectomiepatiëntensignificant meer tevreden dan deembolisatiepatiënten.Ten aanzien van de kosten werden er grote verschillengevonden. De directe medische kosten in het ziekenhuis(dit waren alle kosten gemaakt ter voorbereidingvan de ingreep, van de ziekenhuisopname enten gevolge van eventuele heropnames en re-interventies)waren 20% lager in de embolisatiegroep:4991 vs. 6203 euro (gemiddeld verschil 1212 euro).De indirecte kosten, oftewel de kosten gerelateerdaan werkverzuim, verschilden significant in het voordeelvan embolisatie (gemiddeld kostenverschil:4069 euro). De kosten ten gevolge van het werkverzuimdroegen voor 79% bij aan het verschil in totalekosten. Na twee jaar follow-up waren de gemiddeldetotale kosten per patiënt in de embolisatiegroep37% lager dan in de hysterectomiegroep (8676 vs.13853 euro; gemiddeld verschil 5177 euro). Vanuiteconomisch perspectief kan gesteld worden dat uterusembolisatiede superieure behandelingsoptie isvoor patiënten met symptomatische myomen.De EMMY-studie heeft aangetoond dat embolisatieeen waardevol alternatief is voor patiënten die eenhysterectomie moeten ondergaan in verband metuterusmyomen. Uterusembolisatie was gelijk aanhysterectomie met betrekking tot kwaliteit van leven,mictie- en defecatieklachten, seksueel functionerenen optreden van ernstige complicaties. Embolisatiewas gunstiger wat de duur van ziekenhuisopname,de snelheid van herstel en de kosten betreft.Hysterectomie bleek beter te zijn met betrekking tothet optreden van kleine complicaties en algemenetevredenheid van patiënten. Aangezien de meestbelangrijke klinische uitkomsten niet verschilden tussenbeide behandelingen, zullen andere parametersdoorslaggevend zijn in de keuze tussen beide behandelingen,zoals de voorkeur van de patiënt en wellichtde kosten.“De EMMY-studie heeft aangetoond dat embolisatie eenwaardevol alternatief is voor patiënten die een hysterectomiemoeten ondergaan in verband met uterusmyomen”Algemene discussieTijdens het uitvoeren van de EMMY-studie werdenenkele grote cohortonderzoeken gepubliceerd. Eenverbetering van menorragieklachten werd gerapporteerdbij 83-88% van de patiënten [6-9]. Dergelijkehoge succespercentages werden niet bevestigd doorde eerste semi-gerandomiseerde studie die 57patiënten includeerde, en die een lagere effectiviteitvan 79% vond [10]. De 12-maandenresultaten van deSchotse gerandomiseerde studie (de ‘REST-studie’)zijn ook in overeenstemming met onze resultaten[11]. In tegenstelling tot de EMMY-studie werden depatiënten in de REST-studie in een 2:1 verhoudingtussen embolisatie en ‘de beste chirurgische optie’(hysterectomie of myomectomie) gerandomiseerd.Uit alle gerandomiseerde studies blijkt dus dat hetklinisch succespercentage na een geslaagde embolisatieprocedureongeveer 80% is. Dit is lager daneerder gerapporteerde succespercentages in decohortonderzoeken, waarmee opnieuw het belangvan gerandomiseerd onderzoek bij de beoordelingvan nieuwe behandelingen wordt onderstreept.Wat de toekomst betreft zal het belangrijk zijnde implementatie van uterusembolisatie als therapeutischeoptie in Nederland verder te bevorderen.Essentieel voor dit proces is een nauwgezettesamenwerking tussen interventieradioloogen gynaecoloog, zodat een goede patiëntenzorggewaarborgd wordt.Richtlijnen dienen opgesteld te worden door deNederlandse Vereniging voor Obstetrie enGynaecologie (NVOG) en de NederlandseVereniging voor Radiologie (NVvR). Verder istoekomstig onderzoek noodzakelijk om de selectievan patiënten en de techniek van de embolisatiete verbeteren en om uit te wijzen of embolisatieook een goed alternatief is voor vrouwenmet menorragieklachten en kinderwens.Ten slotte zullen wij onze patiëntengroep blijvenvolgen. Wij hopen in de komende tijd devijfjaarsresultaten te analyseren. ■Amsterdam, 6 juli 2007Dr. N.A. VolkersAfdeling Radiologie, AMC AmsterdamDr. W. HehenkampAfdeling Gynaecologie, AMC AmsterdamPromotoren:Prof.dr. J.A. Reekers, afdeling Radiologie AMCProf.dr. M.P.M. Burger, afdeling GynaecologieAMCCopromotoren:Dr. W.M. Ankum, afdeling Gynaecologie AMCDr. E. Birnie, afdeling Public HealthEpidemiologieDe literatuurverwijzingen zijn te vinden opNetRad (www.radiologen.nl).STELLINGDirk Rutgers, 2003 (Utrecht)Cerebral circulation and metabolism inobstructive carotid artery diseaseEmmy studieEen wetenschappelijk artikel is als een rekeningvan de garage: je moet erop vertrouwen dat alleswat staat geschreven ook echt verricht is.J a a r g a n g 1 0 - n u m m e r 4 - 2 0 0 545

MEMORADProefschriftenEndovascular treatment of posteriorcirculation aneurysmsjo pelusoSinds de introductie van loslaatbare coils in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuwheeft de endovasculaire behandeling van posterieure circulatie-aneurysma’s de chirurgische behandelingsmethodesnel vervangen. Aneurysma’s van de posterieure circulatie vormen een te onderscheidengroep wat behandeling en klinische presentatie betreft. Chirurgische technieken voor posterieurecirculatie-aneurysma’s zijn moeilijker dan voor aneurysma’s in de anterieure circulatie, aangeziendeze aneurysma’s dieper gelegen zijn in nauwe relatie met de hersenstam, hersenzenuwen enbelangrijke perforerende arteriën. Als gevolg hiervan is chirurgische behandelingswijze geassocieerdmet een belangrijke morbiditeit [1]. Ook zijn subarachnoïdale bloedingen (SAB) van posterieurecirculatie-aneurysma’s ernstiger dan subarachnoïdale bloedingen uit aneurysma’s van de anterieurecirculatie [2].Er bestaan verschillende endovasculaire behandelingstechniekenvoor aneurysma’s in de posterieurecirculatie: selectieve occlusie door middel van coilsmet of zonder ondersteuningstechnieken (Ballon,Trispan, Stent), moedervatafsluiting, ‘internal coil trapping’en unilaterale of bilaterale afsluiting van de a.vertebralis. De keuze van de behandeling hangt af vande locatie, anatomische eigenschappen van het tebehandelen aneurysma en van de klinische presentatieen conditie van de patiënt.Het doel van deze thesis is de klinische en angiografischeresultaten te evalueren van 274 aneurysma’s opverschillende locaties in de posterieure circulatie:basilaristop, a. cerebelli superior, distaal op de cerebellairearteriën, vertebralisjunctie, a. cerebelli posteriorinferior en dissectieaneurysma’s op het intraduralesegment van de a. vertebralis.BasilaristopIn het Sint Elisabeth Ziekenhuis Tilburg werden 154basilaristop-aneurysma’s (114 geruptureerd en 40ongeruptureerd) endovasculair met coils behandeld.Het interval tussen SAB en coilen was 0-3 dagen bij43 patiënten, tussen 4 en 14 dagen bij 53 patiënten enmeer dan 14 dagen bij 18 patiënten. De procedurelemortaliteit en morbiditeit bedroeg 3,2% resp. 0,6%.Langdurig klinisch en angiografisch vervolg wasbeschikbaar voor alle overlevende patiënten, in totaal637 patiëntjaren (Figuur 1). Aanvullende coilbehandelingwas noodzakelijk in 27 aneurysma’s (17,5%). Deaneurysma’s die meer dan één keer behandeld werdenhadden een gemiddelde grootte van 17 mm, en ditwas significant groter dan de gemiddelde afmetingvan 9,9 mm van de aneurysma’s die in slechts één sessievolledig behandeld konden worden. Een aneurysmagroottevan meer dan 10 mm was de enige signifi-AVMPICASABarterioveneuze malformatieposterior inferior cerebellar arterysubarachnoïdale bloedingenFiguur 1: Progressieve heropening door groei van een initieel volledig afgesloten basilaristop- aneurysma bij een 54-jarige vrouw.A: Klein geruptureerd basilaristop-aneurysma. B: Volledige afsluiting na coiling. C-F: Angiografisch vervolg na 1,5 jaar, 3 jaar, 5 jaar enbijna 9 jaar toont een heropening door graduele groei. G: Coil mesh na tweede coiling met stentplaatsing (pijlen) in de rechter a. cerebriposterior. H: Volledige afsluiting van het aneurysma na tweede coiling.46K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

ProefschriftenFiguur 3: 64-jarige man met een geruptureerd vertebralisjunctie-aneurysma.A en B: 2D- en 3D-angiografie tonen een haltervormig vertebralisjunctie-aneurysma op de overbruggende arterie van een fenestratie.C: Volledige occlusie na coiling.Figuur 2: 69-jarige vrouw 24 maanden na coiling van een basilaristop-aneurysma.Plotse fatale toename van het massa-effect op dehersenstam door dissectie van de aneurysmawand (pijl).cante voorspeller voor aanvullende behandeling. Hetjaarlijkse risico van recidiefbloeding was 0,3 % [3].Distaal cerebellairEen andere subgroep in de posterieure circulatie zijnaneurysma’s gelokaliseerd distaal op de cerebellairearteriën. Deze zijn zeldzaam met een incidentie van0,6% van alle endovasculair behandelde aneurysma’s(13 van 2201). Zes van de dertien aneurysma’s warengeassocieerd met een cerebellaire AVM. De meestepatiënten presenteerden zich in slechte klinische conditiena subarachnoïdale bloeding. Alle dertien aneurysma’sbij 11 patiënten werden behandeld door endovasculaireafsluiting van het moedervat. Deze behandelingis eenvoudig uit te voeren en effectief in hetuitsluiten van het aneurysma uit de circulatie. Demeeste patiënten beschikken over voldoende collateralecirculatie, zodat er geen infarct optreedt. Bij vijfpatiënten trad wel een (gedeeltelijk) infarct op, maarde klinische gevolgen bleven beperkt [4].vertebralis trad herstel op na endovasculaire behandeling[7,8]. Twee van de drie patiënten met een grootbasilaristopaneurysma stierven echter ondanks coilingdoor progressie van het massa-effect [3] (Figuur 2).Arteria cerebelli posteriorinferiorDe meeste aneurysma’s in de posterieure circulatiezijn geen goede kandidaten voor open neurochirurgischebehandeling. Gezien hun diepe ligging zijn zemoeilijk bereikbaar, en bovendien is er een nauwerelatie met hersenstam, craniale zenuwen en perforerendebloedvaten, waardoor er sprake is van hogeremorbiditeit en mortaliteit. Een mogelijke uitzonderinghierop zijn de PICA-aneurysma’s. De chirurgische toegangis minder moeilijk dan voor aneurysma’s opandere lokalisaties in de posterieure circulatie.Bovendien is de endovasculaire behandeling frequentergeassocieerd met complicaties.In onze groep van 47 endovasculair behandelde PICAaneurysma’strad een procedurele ruptuur op in 21%.De gecombineerde morbiditeit/mortaliteitbedroeg 8,6% [6]. Voor sommige PICA- aneurysma’skan clipping dus verkozen worden boven deendovasculaire behandeling. Deze beslissingmoet worden gebaseerd zowel op anatomischekenmerken van het aneurysma als op de klinischepresentatie van de patiënt. Sommige patiëntenmet een moeilijk coilbaar aneurysma in slechteklinische conditie na subarachnoïdale bloedingzijn echter ook geen goede chirurgische kandidaten.In deze gevallen is endovasculaire moedervatafsluitingeen goede behandelingsmethode.Meestal is er voldoende collaterale circulatie,zodat een infarct niet optreedt. Indien er echtertoch een klein infarct optreedt, blijven de klinischesymptomen meestal beperkt.Vertebralisjunctie enfenestratiesTien aneurysma’s waren gelokaliseerd op de vertebralisjunctie.Zeven van deze aneurysma’s UMassa-effectDe meeste aneurysma’s in de posterieure circulatiepresenteerden zich na subarachnoïdale bloeding.Andere aneurysma’s werden toevallig ontdekt ofwaren additioneel aan een ander aneurysma datgebloed had. Een minderheid van de aneurysma’s presenteerdezich met symptomen van massa-effect opcraniale zenuwen of op de hersenstam. In deze gevallenkunnen primaire coiling of proximale moedervatafsluitingmet flow reversal overwogen worden alsendovasculaire behandelingsmethode. Bij negenpatiënten met massa-effect op craniale zenuwen tradbelangrijke verbetering of herstel op [4-6]. Indien depatiënten zich echter presenteerden met symptomenvan massa-effect op de hersenstam zelf, waren deresultaten minder gunstig. Bij één patiënt met eenaneurysma van de vertebralisjunctie en een anderepatiënt met een groot dissectieaneurysma van de a.Figuur 4: Acuut geruptureerd dissectieaneurysma van de linker a. vertebralis net proximaal van de linker PICA-oorsprong bij een 47-jarigeman. A: Angiogram van de linker a. vertebralis toont een dissectieaneurysma op een vernauwd segment net proximaal van de PICA-oorsprong(pijl). B: Angiogram van de rechter a. vertebralis na interne coil trapping van het aangedane segment links toont retrograde vullingvan de distale linker a. vertebralis en PICA (pijl) links.J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 747

MEMORADproefschriftendiversenwaren geassocieerd met een proximale basilairefenestratie (Figuur 3). Campos beschreef in 1987reeds deze associatie met een incidentie van35% [9]. De opvallend hogere incidentie in onzegroep (70%) kan vermoedelijk verklaard wordendoor een betere detectie met 3D-angiografie [7].DBC-cursus deel 2 –een beknopt verslagIntradurale dissectieaneurysma’svan de a. vertebralisWanneer vertebrobasilaire dissecties zich presenterenmet subarachnoïdale bloeding is het risicovan een recidiefbloeding met 30-70% extreemhoog [10-11]. Een snelle en effectieve behandelingis dus geïndiceerd. In onze studie werden 13van 14 dissectieaneurysma’s behandeld doorafsluiting met coils van het aangedane arteriëlesegment met inbegrip van het aneurysma (internalcoil trapping) (Figuur 4). Bij twee patiëntendiende bovendien de origo van de PICA meeafgesloten te worden. In deze gevallen weegt hetrisico van een klein PICA-infarct op tegen het risicovan een recidiefbloeding. Eén patiënt die zichlaat na een SAB presenteerde werd behandeldmet uitsluitend een stent, met goed resultaat. Bijgeen enkele patiënt trad een recidiefbloeding op[8].Conclusie entoekomstperspectiefVerreweg de meeste aneurysma’s in de posterieurecirculatie kunnen het beste endovasculairworden behandeld. Alleen voor sommigePICA-aneurysma’s kan chirurgie worden overwogen.De huidige materialen als coils enstents voldoen goed. Verbetering van klinischeresultaten zal voornamelijk nog bereiktkunnen worden door verbetering van logistieken ondersteunende intensieve zorg. ■Amsterdam, 6 september 2007Dr. J.P.P. PelusoPromotor:Prof.dr. W.J.J. van Rooij, afdeling RadiologieAMC AmsterdamCopromotoren:Dr. M. Sluzewski, afdeling RadiologieSint Elisabeth Ziekenhuis TilburgDr. C.B.L.M. Majoie, afdeling RadiologieAMC AmsterdamDe literatuurverwijzingen zijn te vinden opNetRad (www.radiologen.nl).Nico Cuppendrs. Bedrijfseconomie,verzorgt financiëletrainingen in degezondheidszorg(ncuppen@zonnet.nl)Nico Cuppen heeft een tweede interactieveDBC-bijeenkomst gehouden. Vanwege de aardvan de voordracht, directe communicatie metde individuele bezoekers, wil Cuppen hetbeperkt houden tot maximaal 30 deelnemers.Deze tweede cursus veronderstelde een grondigevoorkennis van de DBC- systematiek.Mede aan de hand van vragen die door veleleden reeds waren ingediend, ging Cuppen inop de DBC-problematiek specifiek voor radiologen.Het onderstaande verslag heeft dan ookmeer het karakter van aantekeningen dan dathet een samenhangende complete tekst is.Veel is onduidelijk over de inhoud van deDBC’s; dat vindt ook het DBC-onderhoud.Daarom starten de Klinische Expertteamsdecember 2007. Daarmee beoogt het DBConderhoudte komen tot medisch herkenbare,kosten- en werklasthomogene zorgproductente komen (DBC’s op weg naar transparantie[DOT]). De afgevaardigden van de radiologiezijn Albert Smeets, Dave Sanders en DouweVos.Veranderingen DBC-systeem/algehele financiering van 2007naar 2008• Het A-segment ziekenhuiszorg gezondheidszorgbedraagt 11,7 miljard euro; het B-segment 3,3miljard euro. B gaat in 2008 van 10% naar 22%van het totaal.• IC-zorg wordt vanaf 1 april 2008 als een apartzorgtype nummer 51 geregistreerd.• De bekostigingen kapitaalslasten (bouw ziekenhuis)zijn vanaf 2009 grotendeels voortaan voorrisico van de instelling (uitzondering onder meerB-segmentdeel 2008).• Het uurtarief per 2008 wordt voor zowel A- als B-segment 135,50 euro (waarbij al inconveniëntenvoor nacht/weekeindwerk zijn inbegrepen), metverdere bandbreedte van 6 euro (te organiserenachter de voordeur op kosten van ofwel de instellingofwel een daardoor dan minder verdienendecollega. Een hoger uurtarief is een economischdelict.• Het zorgtype spoedeisende zorg vervalt; al uwbereikbaarheid en daadwerkelijke nachtelijke/weekeindactiviteiten worden betaald met verhogingvan het normuurtarief met maximaal 6 euro.• Evt. hoger uitvallende inkomsten in het instellingsdeelvan het B-segment kunnen wordeningezet met productieverhogende/verbeterendeof versnellende hulp middels apparatuur of personeel.Dit kan dan vanwege de tijdsnormeringdie voor verrichtingen staan toch ook het inkomenvan een specialist ten goede komen.• Via de Orde valt het zogenaamde ‘Witte boek III’te downloaden, waaruit onderhandelingstips enstrategie deels kunnen worden gedestilleerd.Weetjes in aanvulling opwww.werkenmetdbcs.nl• De radiologische verrichtingen vormen in demeeste DBC's, vergeleken met operatiekostene.d., slechts een bescheiden deel van het totaal.• Normtijden en honorarium zijn nog onder discussie;pas in december gereed.• De landelijke profielen van A-segment DBC’s,zoals door de ziekenhuizen aan het DIS aangeleverd,zijn vooralsnog voor specialisten nietbeschikbaar. Die van het B-segment blijkbaarwel.• Een aspiratie van een cyste in de mamma dientals interventiedrainage-DBC te worden gedeclareerd.• De DBC's die in 2007 zijn geopend maar nog nietzijn gesloten dienen met een per instelling af tespreken verdeelsleutel aan boekjaar 2007 of2008 te worden toegekend (zogenaamde overloop-DBCvoor werk onder handen). Als pragmatischeaanpak kan 50% aan 2007, 50% aan 2008worden toegekend (bron: Witte boek).• Orthopeden vragen vaak meer MRI's aan dan inhet profiel van de landelijke gemiddelde DBCwordt gehanteerd, zodat u deze gratis zou doenals u per 1 januari niets anders hierover afspreekt.48K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

diversen• Als een MRI voor uw orthopeed elders wordt verricht,wordt geadviseerd deze toch in het lokaleprofiel van uw eigen ziekenhuis op te nemen, omscheeftrekking van zowel het landelijke als heteigen profiel te voorkomen.• Verrichtingen gedaan voor een ander ziekenhuiskunnen tegen het honorarium-bandbreedte-tariefworden afgerekend; het ziekenhuis mag tevenseen vrij kostendeel in rekening brengen.• Indien u een MRI voor een andere instelling doet,kunt u dit als onderlinge dienstverlening declareren.• Maatstafconcurrentie geldt vanaf 2009.• In 2008 is er een spagaat: voor het A-segmentworden de specialisten op DBC’s afgerekend, terwijlhet ziekenhuis nog op de oude parameterswordt afgerekend.• Aangezien de ziekenhuisinkomsten dus voor 2008nog door een macrobudget worden omkaderd, kanmen zich afvragen of ongebreidelde productie doorspecialisten in 2008 voor latere jaren negatievegevolgen voor tarieven zou kunnen hebben.• Indien een patiënt klinisch is, kunnen er doormeerdere behandelaars DBC's geopend staanvoor deze patiënt, waarbij er dan één het tariefmet verpleging/beddenprijs bevat. Het valt danzeker ook te overwegen bij het destilleren vanzorgprofielen om parallel lopende DBC’s buitende dataselectie te houden. Mogelijk kan een verrichtingin de toekomst aan een specifieke DBCgekoppeld worden middels een DBC-ordernummernaast het al bestaande patiëntennummer.• Indien u eenmalig daadwerkelijk patiëntencontacthebt, kunt u sinds 1-2-2006 een enkelvoudigepoliklinische DBC declareren, waarbij deadministratie dan de op 1 eindigende code achterde schermen verandert in een 4, wat voor radiologennauwelijks opportuun is.• Intercollegiaal consult kan alleen in rekeninggebracht worden als je daadwerkelijk geconsulteerdwordt, fysiek aanwezig bent en face to facepatiënt ziet (zorgtype 13).• Eén van de 25 typeringslijsten bevat de interventieradiologie.• In 2008 worden de DBC’s getoetst door de NZA.• Tarief voor herbeoordelingen is aangevraagd;voor MRI 45 Sanderspunten.• De tarieven voor radiologie verricht voor wetenschappelijkonderzoek en trials zijn vrij.• Een Sanderspunt is nu 0,81 minuut; dit komtvoort uit rondrekening 2008. De waarde van deSanderspunten wordt jaarlijks berekend.• In 2008 komt er geen afslag (= korting); in laterejaren misschien weer wel.• Sommige instellingen zijn bereid hun radiologenop Sanderspunten te honoreren.• De NVvR neemt geen standpunt in t.a.v. de(on)wenselijkheid op Sanderspunten te wordenafgerekend; dit kan namelijk zowel positief alsnegatief uitpakken.Het laatste getal van de behandel- ofDBC-code staat voor:1 Poliklinisch2 Dagverpleging3 Klinisch4 Enkelvoudig consult6 Klinisch zonder dagen• Komt de status van vrijgevestigde in gevaar alsje slechts één opdrachtgever hebt (zijnde het ziekenhuis,dat wettelijk de enige is die rekeningenmag schrijven voor onze verrichtingen)? Volgensde CvB niet omdat je ook nog de huisartsen alsopdrachtgevers hebt. Volgens ondergetekende(RM) is dit een vigerende afspraak tussen fiscusen specialisten, die hangt aan afspraken overinterpretatie van regeltjes.• De cursusdeelnemers verzoeken de CvB om metrichtlijnen DBC-systematiek te komen.• Eén collega meldt dat een stafvoorzitter, gynaecoloog,overweegt het uurtarief radioloog op 126euro te stellen. Volgens de NVvR kan dat alleenals de radioloog dat accepteert; anders zou deradioloog de stafmaatschap kunnen verlaten.Aangezien de lumpsum vervalt, is er in die zingeen belangrijke reden meer om in een stafmaatschapte blijven.• Twee collegae melden dat de poortspecialistende secretariële kosten die ze maken voor deDBC-registratie willen verhalen op de radiologen.• In sommige ziekenhuizen probeert men de anioskostenhoofdelijk om te slaan. De NVvR stelt datdegene die profijt van de anios heeft daarvoormoet betalen.• Er komt waarschijnlijk een nieuwe richtlijn voorprostaatcarcinoom (dat per 2008 in het B-segmentvalt), waarbij de eenmalige CT vervangenwordt door tweemaal MRI met duur ijzerhoudendUSPIO-contrastmiddel.• Er zijn verzekeraars die proberen een plafond aanhet aantal huisartsenverrichtingen te koppelen.• Enkele collega's hebben concurrerende ZBC'ssuccesvol de wind uit de zeilen weten te halendoor hun echo- en/of MRI-capaciteit te vergroten,al dan niet na afspraken met verzekeraarshierover.• DBC's voor Cardiac CT /MRI en CT-colonografiezijn aangevraagd; nu nog voor CT hart een CTthorax noteren.■Utrecht, 21 november 2007Verslag door Paul Algra en Rob MaesUIT ANDERE BLADENWaarschuwing voor chirurg vanwegemisserDe chirurg van Ziekenhuis A in B die op 15april vorig jaar een motorrijder op de eerstehulp kreeg, had de breuk in de nekwervelvan de man niet over het hoofd mogen zien.Het medisch tuchtcollege heeft hem hiervooreen waarschuwing gegeven.Op 6 oktober verweerde de arts, die voorheenin C werkte, zich door te zeggen dathet scherm waarop de CT-scan werdgetoond niet duidelijk was. Daardoor had hijde breuk over het hoofd gezien.Het tuchtcollege vindt dat de chirurg extraalert had moeten zijn op een breuk in denekwervel, op grond van de klachten die deGroningse patiënt had. De scan werd pas nahet weekeinde herbeoordeeld door eenradioloog en die zag de breuk wel. Daardoormoest de Groninger motorrijder opnieuwdoor de medische molen.Toen de chirurg de foto later opnieuw zag,erkende hij dat de breuk inderdaad niet waste missen. Dat siert hem volgens het tuchtcollege.Ook worden CT-scans sinds hetvoorval alleen nog beoordeeld door eenradioloog. Daaruit blijkt dat de arts en hetziekenhuis van dit voorval hebben geleerd.Daarom vond het tuchtcollege een waarschuwingvoldoende.Bron: Zwolse Courant – 24 november 2007(geanoniemiseerd door de redactie)J a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 749

Better ImagesBetter Care[ MSK Extreme Extremiteiten MRI ]Economisch 2ComfortKwaliteitToepassingwww.trompmedical.come-mail: sales@trompmedical.com

diversenOpening eerste Nederlandse 7T MRIvoor humane toepassing in hetC.J. Gorter Centrum in het LUMCop 6 september 2007Ruim 200 gasten woonden na een Engelstaligmiddagsymposium de opening van de eersteNederlandse 7T MRI voor humaan gebruik inhet LUMC bij, die door minister MariaVerhoeven (thans minister EconomischeZaken, destijds minister Onderwijs, Cultuur enWetenschap) via een druk op de knop opafstand werd verricht.Na een inleiding door professor Mark van Buchemhaalden Nobelprijswinnaar Sir Peter Mansfield enprofessor Ian Young herinneringen op uit de tijd datzij deze apparatuur ontwikkelden. Professor JohnGore, die al enige tijd 7T-apparatuur ter beschikkingheeft, meldde goede vooruitzichten: resolutie in hetbrein van 0,7 mm 3 , waardoor veneuze structuren veelbeter zichtbaar worden, veel preciezere lokalisatiemet BOLD mogelijk is en duidelijk wordt dat alle MSlaesieseen vasculaire component bevatten. Met eenuitzonderlijk compleet protocol kan een MRI-scanvan het brein bij 7T in 45 minuten worden afgerond.(Noot redactie: een praktisch nadeel bij 7T is datsnelle hoofdbewegingen tot braakverwekkende sensatiesen gewaarwordingen met lichtflitsen kunnenleiden, zodat patiënten en proefpersonen zeer voorzichtighet apparaat moeten worden binnengeschoven.)Sir Peter MansfieldAangezien de toekenning van NWO-subsidies vooraanschaf van deze apparatuur (reken tot 10 Teslaongeveer 1 miljoen euro per Tesla) gegund is aan hetsamenwerkingsverband VISTA (Virtual Institute forSeven Tesla Applications), werden behalve de Leidseplannen (professor Mark van Buchem, dr.ir. Thijs vanOsch) ook de Nijmeegse plannen (door professorDavid Norris, die tevens toegang heeft tot 7T-apparatuurin Essen, Duitsland) en Utrechtse visies gepresenteerd.Professor Peter Luyten meldde dat de openingvan de Utrechtse 7T-faciliteit op 4 december zalplaatsvinden. Vervolgens werd een voortreffelijkepromotiefilm getoond, waaruit duidelijk werd dat deLeidse natuurkundige C.J. Gorter, behalve aanzet tehebben gegeven voor Nobelprijzen van een drietalleerlingen, ook de theoretische basis voor de MRIFoto’s: K.M. Verweij-LUMCDe minister verricht de openingshandelingheeft gelegd, zonder helaas een werkend prototypete kunnen fabriceren. Na nog een kort woord van deleverancier, Philips-topman Harry Hendriks, kon dezaal na de opening door de minister al vrij snel vande eerste beelden meegenieten. Na genot van eenhapje en een drankje kon eenieder een blik op hetparadepaardje werpen, dat inmiddels hopelijk opvolle toeren draait.■Rob Maes, redactie MemoRadJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 751

MEMORADdiversenTips & TrucsInternetVoor berekening GFR:http://nephron.org/mdrd_gfr_siVoor non-invasieve bepaling Fe bijhemochromatosis:http://www.radio.univ-rennes1.fr/HomeEN.htmlRIVM en stralenbescherming:www.radiologen.nl/256/stralen-en-stralenbeschermingIn de richtlijn ionische contrastmedia, die tijdensde NVvR-ledenvergadering van 15 november jl.werd besproken, wordt vermeld dat bij iedereenmet GFR

TeroverwegingOndanks het feit dat velen van u er het volgendejaar financieel op achteruit zullengaan, waag ik het toch een klein financieeloffer aan u te vragen. Waar gaat het om?Een maand geleden kreeg ik van een bevriendearts uit het Kamuzu Central Hospital in Lilongwe,Malawi, het verzoek mee te denken over demogelijkheid van sponsoring. De heer NicholasPhiri is daar de enige röntgenlaborant en fungeertook als radioloog, bij gebrek aan beter.Omdat hij verpleger was en nooit een opleidingals laborant heeft gehad, wilde hij deze gedurendeeen halfjaar gaan volgen in Zuid-Afrika. Bijterugkomst kan hij weer meer mensen hierinbekwamen. De totale kosten bedragen 3826euro.Na bijna vijf jaar in deredactie van MemoRad tehebben gezeten, heb ikbesloten de redactie teverlaten en ruimte temaken voor nieuwe enenthousiaste mensen.Werken als redactielidvan MemoRad is een boeiende taak, die je meerinzicht geeft in radiologische perikelen in Nederlanden daarbuiten. Met veel plezier heb ik deze periodemeegewerkt aan de vier jaarlijkse edities.Mijn taken zullen nu door Ieneke Hartmann (ErasmusMC Roterdam) en Jolanda Scheffers (Reinier deNieuwdiversenWijzigingen in de redactieAfscheidAnje SpijkerboerGraaf Gasthuis Delft) overgenomen worden (ziefoto). Zij zullen samen met de huidige redactieledennieuwe, sprankelende nummers in uwbrievenbus laten vallen!Anje SpijkerboerNieuwIeneke Hartmann en Jolanda ScheffersNicholas G.M.Phiriröntgenlaborant/radioloog teLilongweJaap SchipperNa mijn opleiding totradioloog in hetAcademisch ZiekenhuisRotterdam was ik van1986 tot 1992 verbondenaan het AcademischZiekenhuis Leiden alshoofd van de sectieEchografie. In 1992 ben ikin het LeyenburgZiekenhuis in Den Haag gaan werken (na de fusiemet het Rode Kruis Ziekenhuis en het JulianaKinderziekenhuis HagaZiekenhuis geheten), eenziekenhuis en afdeling met wat mij betreft ‘thebest of both worlds’: een niet-academisch topklinischopleidingsziekenhuis en een maatschapdie functioneert als een vriendenclub. Ik imiteerde huwelijkse staat en heb een zoon van nu 10jaar oud. Mijn vrije tijd besteed ik grotendeelsaan het beheren van een kleine privé-uitgeverij,waarvoor ik eigenhandig op de handpersgedrukte boeken produceer.Jaap SchipperPosterprijzen RSNA ChicagoTwee Nederlandse posterprijzen werden ditjaar in Chicago behaald:De NVvR kent geen subsidiepot waaruit een dergelijkverzoek zou kunnen worden betaald.Mogelijk kunt u helpen, of weet u een financieringsbron.Voor nadere inlichtingen kunt u mij altijd bereikenvia mijn mail (hwkooiman@mesos.nl).Bij voorbaat dank en prettige kerstdagen,H.W. KooimanCum LaudeDobutamine and adenosine stress cardiovascularMRI in the detection of myocardial ischemia.D. Lubbers, Th.J.A. Kuijpers, M. Oudkerk –Groningen.Certificate of MeritMolecular imaging: translational research onclinical MRI scanning platforms.P.A. Wielopolski, S.T. van Tiel, G. Houston, H.Flick, G.P. Krestin, M.R. Bernsen – Rotterdam.Radiologendagen 2007. V.l.n.r.: Frederik Barkhof, JonasCastelijns, fellow Joseph BotJ a a r g a n g 1 2 - n u m m e r 4 - 2 0 0 753

MEMORADdiversenWenkenvoor auteursColofonMemoRad is een van de uitgaven van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie, naast NetRad (www.radiologen.nl, www.nvvr.net), hetJaarboek met de ledenlijst en EduRad (met samenvattingen van deSandwichcursussen).MemoRad dient om de doelstellingen van de NVvR te verwezenlijken, namelijk hetbevorderen van de Radiologie en de belangen van de leden. MemoRad moet danook een podium zijn voor nieuwe ontwikkelingen, discussies en verder voor alleswat er leeft binnen de NVvR. Hoewel het accent ligt op het verenigingsleven, deleden en maatschappelijke ontwikkelingen, zijn ook wetenschappelijke artikelenwelkom.Daarnaast wordt aandacht geschonken aan inaugurele redes, afscheidscolleges,recent verschenen proefschriften, congresagenda etc.Eindverantwoordelijk voor de inhoud is de secretaris van de NederlandseVereniging voor Radiologie.Aankleding van artikelenOm van MemoRad een aantrekkelijk blad te maken en tevens het verenigingslevente stimuleren, vragen wij aan de auteurs om op de volgende wijze mee te werkenaan de artikelen.1. Verzin een pakkende, uitdagende titel2. Stuur een (pas)foto mee3. Vermeld onder de titel roepnaam en achternaam4. Geef zelf een aanzet voor tussenkopjes om de structuur van het artikel teaccentueren5. Vermijd lange zinnen en onnodig gebruik van niet-Nederlandseterminologie6. Vermeld onder het artikel:6.1. titel(s), alle voorletters en achternaam6.2. belangrijkste (beroepsmatige) bezigheid, bijvoorbeeld radioloog,neuroradioloog, emeritus-radioloog, etc.6.3. voor het artikel relevante functies, bijvoorbeeld voorzitter CvB6.4. instituut waar auteur werkzaam is: naam en plaatsnaam6.5. correspondentieadresBelangrijk: GEEN ACCENTUERINGEN aanbrengen in de tekst zoals vet,onderstreept en cursief, en maak uitsluitend gebruik van ÉÉN LETTERTYPE enLETTERGROOTTE.Inzenden van kopijKopij dient digitaal te worden aangeleverd, bij voorkeur per e-mail naarmemorad@radiologen.nl. Het alternatief is het opsturen van een diskette naarhet bureau van de NVvR (Postbus 1988, 5200 BZ ‘s-Hertogenbosch).IllustratiesIllustraties en foto’s kunnen per post worden opgestuurd indien geen gedigitaliseerdeversie voorhanden is. Illustraties dienen te zijn genummerd en voorzien vannaam van de auteur en indicatie van de bovenzijde. Foto’s mogen niet beschadigdworden door bijvoorbeeld paperclips.Onderschriften worden op een aparte pagina vermeld in de tekst.Waar nodig dient de auteur bij de eigenaar van het auteursrecht om toestemmingte vragen voor reproductie van de figuren.LiteratuurverwijzingenIn de tekst worden verwijzingen aangegeven met arabische cijfers tussen vierkantehaken: [1]. Deze nummers corresponderen met de opgave in de literatuurlijst. Dezelijst wordt onder het kopje ‘Literatuur’ geplaatst aan het eind van de tekst.De literatuurlijst is opgesteld volgens de Vancouver-methode. Na het cijfer volgennamen en voorletters. Indien er meer dan zeven auteurs zijn worden alleen de eerstezes genoemd en vervolgens et al. Vervolgens de volledige titel van de publicatie,naam van het tijdschrift volgens de Index Medicus met het jaartal, jaargangnummer,gevolgd door de eerste en laatste bladzijde. Bij handboeken volgen na denaam van de redacteur de titel, plaats, uitgever en jaar van publicatie.Voorbeelden:1. Wit J de, Hein P. Nieuwe ontwikkelingen in radiologie op Nederlandse zeeschepen.Ned Tijdschr Geneeskd 2000;126:13-8.2. Ruyter MA de. Kosmische straling. In: Nelson B, red. Handboek stralingshygiëne.Rotterdam: Hulst, 2001.MemoRad is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie en verschijnt viermaal per jaar in een oplage van1600 exemplaren. Het tijdschrift wordt toegezonden aan alle ledenvan de vereniging alsmede aan een selecte groep geïnteresseerden.MemoRad staat onder redactionele verantwoordelijkheid van desecretaris van de NVvR.© 2007 Nederlandse Vereniging voor RadiologieNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaargemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welkeandere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de Vereniging.ISSN 1384-5462De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaamopgenomen artikelen en van de advertenties.Redactie MemoRad/NetRadAan deze uitgave hebben meegewerkt:Dr. P.R. Algra, Heiloo (hoofdredactie)F.W.H. Brouwer, Wassenaar (NetRad)R.H. Cohen, AmsterdamB.W. Haberland, Naarden (eindredactie)R.M. Maes, Den Helder (coördinatie)J.Schipper, ‘s-GravenhageMw. dr. A.M. Spijkerboer, BussumRedactieadviseursDr. R. van Dijk Azn, ArnhemDr. L.M. Kingma, ‘s-GravenhageRedactie en bureau van de NVVRNederlandse Vereniging voor RadiologiePostbus 1988, 5200 BZ ‘s-Hertogenboschtel.: (0800) 023 15 36 of (073) 614 14 78, fax: (073) 614 20 45e-mail: memorad@radiologen.nl – nvvr@radiologen.nlinternet via www.radiologen.nl of www.nvvr.netAdvertentietarieven op aanvraag bij de NVvR.BASISONTWERPMisteli Belevingscommunicatie, AmsterdamVormgeving en drukLos GMP, Naarden54K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l

In verband met een sterk toegenomen vraag naarbeeldvormende diagnostiek zijn wij op korte termijnop zoek naarRadiologen(m/v)Part time betrekkingDe standplaats van Eurad Consult in Nederland is ons kantoorin Tilburg. Daarnaast leveren we ook radiologie-ondersteuningop locatie in het gehele land.Wie zijn wij:Eurad Consult is een medische dienstverlenerdie zich profileert op de Europesemarkt met het aanbieden van radiologischediensten. Daarbij wordt gebruik gemaaktvan de mogelijkheden die breedbandtechnologiebiedt.Eurad Consult is al meer dan vijf jaaractief in dit werkveld waarbij radiologischebeelden in digitale vorm naar het TeleradiologieCentrum in Mechelen wordengestuurd. Daar worden deze onderzoekenverslagen door een internationaal team vanradiologen. Het accent ligt op hoge kwaliteitvan de dienstverlening die bijvoorbeeldtot uiting komt door double reading en 24uurs verslaglegging.Dankzij een uitgebreid netwerk van internationalecontacten met toonaangevenderadiologische experts in de wereld kunnencomplexe onderzoeken naar deze expertsverzonden worden voor specialistischeconsultatie. Recente ontwikkelingen zijn hetopenen van kantoren in Tilburg, Rome enBudapest.Wat zoeken wij:Een in Nederland geregistreerde radioloogdie vertrouwd is met het verslaanvan digitale onderzoeken van diversemodaliteiten zoals MRI, CT, Rx en hetuitvoeren van echo’s. De nadruk bij de onderzoekenligt op de gebieden musculoskeletaal,neuro, abdominaal en KNO. Gezien hetinternationale karakter van onze activiteitenwordt enige flexibiliteit en openheidnaar andere culturen op prijs gesteld. Hetgoed beheersen van de Engelse taal naast deNederlandse is een vanzelfsprekendheid.Wat bieden wij:Wij bieden een prettige werksfeer en degelegenheid om tegen een goede beloningactief te kunnen zijn in de frontlinie vande medische technische ontwikkelingen enmogelijkheden van het radiologisch vakgebied.U wordt ondersteund door eenteam van academische radiologen enkunt bijgeschoold worden op één van deacademische centra waar Eurad Consult eenrelatie mee heeft.Aquisities naar aanleiding van deze advertentie worden niet op prijs gesteld.Heeft u interesse?Stuur uw reactie naar:Eurad Consult bvbaT.a.v. Leon van der Valk POWERED BYGeneraal de Wittelaan 9 b 102800 Mechelen (B)Telefoon: 00.32.15.209.261Mail: leon.vandervalk@euradconsult.net.VOOR MEER INFORMATIE OVER HET BEDRIJF EURAD CONSULT EN DEZE ADVERTENTIE,KIJK OP WWW.EURADCONSULT.NET

Verkorte productinformatie Vasovist®Samenstelling 1 ml Vasovist oplossingvoor injectie bevat 244 mg (0,25 mmol)gadofosveset-trinatrium als werkzaambestanddeel. Hulpstoffen: Fosveset,natriumhydroxide, zoutzuur en watervoor injecties. Indicaties Dit geneesmiddelis uitsluitend voor diagnostischgebruik. Vasovist is geïndiceerd voorcontrast-versterkte MRA voor hetzichtbaar maken van bloedvaten vanhet abdomen of van de ledematen bijpatiënten met verdenking op ofbekende vasculaire aandoeningen.Contra-indicaties Overgevoeligheidvoor het werkzame bestanddeel of vooreen van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingenen voorzorgen bij gebruikWaarschuwing voor overgevoeligheidMen dient immer rekening te houdenmet te mogelijkheid van een reactie,waaronder ernstige, levensbedreigende,dodelijke, anafylactische of cardiovasculairereacties, of andere idiosyncratischereacties, in het bijzonder bijpatiënten met een bekende klinischeovergevoeligheid, een eerdere reactieop contrastmiddelen, astma of andereallergische aandoeningen in de voorgeschiedenis.OvergevoeligheidsreactiesIndien een overgevoeligheids-reactieoptreedt, dient toediening van het contrastmiddelonmiddellijk te wordengestaakt en - indien nodig - specifiekeveneuze behandeling te worden ingesteld.Nierfunctiestoornissen Omdatgadofosveset door het lichaam via deurine wordt uitgescheiden, dient voorzichtigheidte worden betracht bijpatiënten met nierfunctiestoornissen(zie Rubriek 5.2). Dosisaanpassing bijnierfunctiestoornissen is niet noodzakelijk.Bij patiënten met ernstigergestoorde nierfunctie (klaring 0,05mmol/kg kan in verband gebracht wordenmet een geringe QT prolongatie (8,5msec bij Fridericia correctie). In hetgeval van verhoogde gadofosvesetspiegelsof onderliggende QT-verlenging,moet de patiënt zorgvuldig wordengeobserveerd met inbegrip vanhartbewaking. Vaatstents In gepubliceerdestudies is beschreven dat deaanwezigheid van metaalstents artefactenveroorzaakt bij MRA. Debetrouwbaarheid van het met VASOVISTzichtbaar maken van het lumen bijvaten waarin een stent is geplaatst, isniet onderzocht. Bijwerkingen Demeest voorkomende bijwerkingenwaren pruritus, paresthesieën, hoofdpijn,misselijkheid, vasodilatatie, brandendgevoel en dysgeusie. De meesteongewenste bijwerkingen waren vanlichte tot matige intensiteit en tradenbinnen 2 uur op. Vertraagde reactieskunnen optreden (na uren tot dagen).Zie verder de SmPC-tekst. Handelsvorm10 flacons à 10 ml RegistratienummerEU/1/05/313/003 Naam en adres vande registratiehouder Bayer Healthcare,in Nederland vertegenwoordigd doorBayer Schering Pharma, Postbus 80,3640 AB Mijdrecht – tel. (0297) 28 0378. Afleveringsstatus UR. Datum vangoedkeuring/herziening van de SmPC3 oktober 2005. Stand van informatiemaart 2006. Uitgebreide informatie(SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.U-1118-NL 03-2006Vasovist® - First Pass and BeyondNieuwe generatie MRI contrastmiddel -Blood Pool Agent (BPA)Hoogste relaxiviteit, hoogste resolutieFirst pass en steady state imagingThe First Blood Pool Agent