Diagnose en classificatie van myelodysplastische ... - UZ Leuven

1.Definitie• Heterogene groep van clonale haematopoïetischestamcelziekten• Ineffectieve haematopoiese vaak gepaard gaandmet toegenomen apoptose• Perifere cytopenie(ën) (RBC>BLP>WBC igv.unicytopenie)• Dysplasie in 1 of (vaak) meerderehaematopoïetische cellijnen in bloed en/of beenmerg• Verhoogd risico op AML (‘preleukemie’) (+/- 30%)

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

2. Epidemiologie en etiologie• Vooral oudere leeftijd:– Mediane leeftijd 70j– Incidentie 3-5/100.000/jaar →>20/100.000/jaar(>70j)– Man > vrouw• Etiologie:– De novo of primair (benzeen, rokers,pesticiden,…)– Secundair (chemotherapie, radiotherapie)

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

3. Kliniek• Vaak toevallige vondst• Symptomen bij uitgesproken cytopenie(ën):– anemie (kortademigheid, vermoeidheid,…)– trombopenie (bloedingen,…)– neutropenie (recurrente infecties, orale ulcera,…)– hepato-splenomegalie weinig frequent– …• Transfusienood – ijzerstapeling• Multi-orgaanfalen• Auto-immuunfenomenen: gewrichtslijden, cutanevasculitis, Sweet syndroom,…• Prognose en overleving ~ type MDS, IPSS, WPSS,..

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

4.Diagnostiek• Kliniek• PB• BM• Botbiopt:• Cytogenetica• (Moleculaire genetica, IF,…)

NCCN-richtlijn ,2010

Richtlijn ELN,2009

Cytologie PB/BM• Persisterende perifere cytopenie(ën)• Dysplasie: ≥10% dysplastische cellenin één of meerdere cellijnen:– erytroïde reeks (dysertropoïese)– myeloïde reeks (dysgranulopoïese)– megakaryocytaire reeks(dysmegakaryopoïese)

Dysplastische afwijkingenDyserytropoïeseDysgranulopoïeseDysmegakaryopoïesePerifeerMacrocytoseAniso-/poikilocytoseDimorfBasofiele stippelingFragmentocytenAfwijkende normoblastenHypo-/hypergranulatieHyposegmentatie (pseudo-Pelger, ringvormen),hypersegmentatie, Döhlebodies, clumpingchromatineMegatrombocyten, hypo-/hypergranulatieCentraalMegaloblastoïdKernafwijkingenCytoplasma-afwijkingen(basofilie, Howell-jollylichaampjes, “ghostedcytoplasma),ringsideroblastenHypo-hypergranulatieAtypische korreling(vacuolisatie, basofieleeosinofielekorreling),myelocyten & staven metmonocytaire kenmerkenMicro-megakaryocytenGrote mononucleairemegakaryocyten, grotemegakaryocyten…

Andere oorzaken dysplasie• Vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie• Blootstelling zware metalen• Direct voorafgaandelijke chemotherapie• Onstekingsreacties (oa. HIV) en kanker• Chronische leverziekte en alcohol

Histologie

Cytogenetica

Moleculaire genetica• Mutaties in individuele genengeïdentificeerd die gelinked zijn met oa.MDS (FLT3, RAS, MLL, RAS,…)• Meer inzicht nodig in moleculairepathogenese MDS• Contributie in diagnostiek MDS thansonvoldoende uitgeklaard

Minimaal diagnostische criteria enICUS• NCCN• IWG• ELN– > 2007; valent et al.: consensus rapportMDC• 2005, Mufti et al.: ‘ICUS’

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

5.ClassificatieDoel:• Prognose• Therapeutische beslissingenVoorwaarden:• Reproduceerbaar• Biologisch relevant ~ prognose• Eenvoudig• Algemeen aanvaard en gebruikt• Weinig veranderingen in de tijd

Steensma, D. P. Hematology 2009;2009:645-655

French-American-British (FAB)-classificatie• 1982• Gebaseerd op:– % blasten in PB/BM– ringsideroblasten– # monocyten in PB– Auerstaven

PBBMRefractaire anemie (RA) BL < 1% BL < 5%RA met ringsideroblasten(RARS)BL < 1% BL < 5%Ringsideroblasten> 15% van de erytroblastenRA met excess van blasten(RAEB)BL < 5% BL 5 – 20%RAEB in transformatie(RAEB-t)BL > 5%BL 20 – 30% ofaanwezigheid vanAuerstavenChronischemyelomonocytaire leukemie(CMML)Elke bovenstaande met> 10*9/L monocytenElke bovenstaande metpromonocyten

Kritiek op FAB• Heterogene subgroepen– variabel aantal cellijnen– variabele outcome– variabele cytogenetica (oa. 5q- syndroom)– CMML eerder myeloproliferatieveaandoening? WHO 2001

WHO 2001 vs FAB• 20% blasten ipv. 30% blasten voor AL(zeer ongunstige prognose en 50 à 60%evolutie naar AML bij 20-30% blasten)• sommige patiënten RAEB-t zonderkenmerken van dysplasie• # aangetaste cellijnen invloed op deprognose

WHO 2001RA(RS)(FAB)RA(RS) (WHO): enkel RR aangetast (>15% RS)Refractaire cytopenie met multilijnen dysplasie (RCMD)(RS)MDS niet classifieerbaar (MDS-U): enkel MR of MK reeks aangetastMDS geassocieerd met geïsoleerde del(5q)

WHO 2001RAEBRAEB-1:5-9% blasten in BMUni-of multilineairedysplasieRAEB-2:10-19% blasten in BM evt.AuerstavenUni-of multilineairedysplasie

WHO typeMedian survivalCumulative risk of AMLevolution after 2 years(%)RA 67 4RARS 68 2RCMD 33 12RSCMD 31 125q-Syndrome 96 9RAEBI 18 25RAEBII 12 50

WHO 2001MAAR:• Voorwaarde: eenvoudig?• Unilineaire (niet-erytroïde) dysplasie?• Cytopenie met cytogenetischeafwijkingen zonder dysplasie?• Pediatrische MDS, MDS met fibrose,hypoplastische MDS?

WHO 2008 vs WHO 2001• RCUD: RA + RT + RN• Childhood MDS (inclusief RCC)• RCMD en RCMD-RS: 1 categorie• t-MDS: geen onderscheid tussentopomerase-inhibitoren en alkylerendeagentia• MDS-U: verfijnd

MDS-RARefractory anemia without ringed sideroblasts

MDS-RARSRefractory anemia with ringed sideroblasts

MDS-RCMDRefractory cytopenia with multi-lineage dysplasia

MDS-RAEBRefractory anemia with excess blastsRAEB I (5-9% blasts) – RAEB II (10-19% blasts)

Blastenexces

MDS associated with isolated del (5q)5q- syndrome

Prognostische factoren in MDSClinical parametersAgePrevious exposure to radiation of chemotherapyLaboratory findingsNumber and degree of cytopenias in bloodLDH activityThymidinkinase activityß2-microglobulinPresence of peripheral blastsBone marrow morphologyBlast cell countWHO typeDegree of dysplasiaNumber of dysplastic cell linesMyelofibrosisAbnormal localization of immature precursors(ALIP)Cytogenetic findingsNumerical aberrationsStructural aberrationsKaryotypic evolutionClonal statusHypo- of hyperploidityMolecular findingsP53 mutationsImmunophenotypingCD13, CD33, CD34 expressionLymphoid markersP170 glycoprotein expressionBone marrow culturingAbortive myeloid cluster formationPresence of clonogenic leukaemic cells

International Prognostic Scoring(IPSS) System (IPSS)

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

6.Retrospectieve analysePatiënten en methoden:• 2006-2009: alle patiënten met vermoeden vanMDS (n=214), nazicht KWS, cytologie, APO,KT• Nieuwe diagnoses MDS weerhouden (n=98)• Cytologisch onderzoek: 100 cellen PB/300 BM,verslag volgens FAB en WHO 2001 of 2008• Histologisch botbooronderzoek met kleuringen• Cytogenetica: minimaal 20 metafasen, somsaangevuld met FISH-onderzoek

A) Verdeling volgens FAB-WHO2001/2008• 24 RA (25%)• 21 RARS (22%)• 35 RAEB (36%)• 7 RAEBt (7%)• 9 CMML (9%)

A) Verdeling volgens FAB-WHO2001/20085 RA(5%)15 RCMD (17%)2 Del(5q) (2%)2 t-MDS (2%)7 RARS (7%)12 RCMD-RS (13%)2 MDS/MPD-U-RARS (2%)16 RAEB-1 (17%)21 RAEB-2 (22%)4 AML (4%)6 CMML-1 (6%)3 CMML-2 (3%)

A) Verdeling volgens FAB-WHO2001/2008• 5 RA (5%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 27 RCMD (30%): RCMD en RCMD-RS• 2 Del(5q) (2%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 2 t-MDS (2%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 7 RARS (7%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 2 MDS/MPN-U-RARS (2%): ongewijzigd ivg. met WHO2001• 16 RAEB-1 (17%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 21 RAEB-2 (22%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 4 AML (4%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 6 CMML-1 (6%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001• 3 CMML-2 (3%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

FAB WHO 2001 WHO 2008152RCMD15(17)RA24(25)Del(5q)2(2)RA5(5)t-MDS2(2)RA5(5)RCMD27(30)Del(5q)2(2)t-MDS2(2)RCMD-RS12(13)RARS21(22)RARS7(7)RARS7(7)MDS/MYP-U-RS2(2)MDS/MYP-U-RS2(2)15322152257121227212

FAB WHO 2001 WHO 2008AMLMDS/ MPDRAEB116(17)RAEB221(22)CMML23(3)RAEB35(36)AML4(4)CMML16(6)CMML16(6)CMML23(3)RAEB116(17)RAEB221(22)RAEBt7(7)CMML9(9)AML4(4)t-MDS2(2)t-MDS2(2)21618346363421162

B) Aanvraagpatroon• Frequentie histologisch onderzoek BMniet aangevraagd?– 57 van de 214 gevallen (27%)• Frequentie cytogenetisch onderzoek BMniet aangevraagd?– 25 van de 214 gevallen (12%)• Frequentie histologisch en cytogenetischonderzoek BM niet aangevraagd?– 13 van de 214 gevallen (6%)

C) Diagnostische aspecten• ‘Sensitiviteit’ en ‘specificiteit’cytologisch en histologisch beenmergonderzoek?SensitiviteitSpecificiteitCytologie 90% 92%Histologie 74% 92%

Concordantie• Gevallen van MDS waarvancytologische, histologische encytogenetische resultaten beschikbaar(n=79)• Resultaten gecodeerd naargelangwaarschijnlijkheid voor diagnose MDS:0,1,2,3: geen MDS/DD/waarschijnlijkMDS/zeer waarschijnlijk MDS-> vereenvoudigd: geen MDS/DD: ‘-’ enwaarschijnlijk MDS/zeer waarschijnlijk MDS:‘+’

Concordantie• Cytogenetica: aanwezigheid vancytogenetische afwijkingen gecodeerdals 1, 2,3 naargelang aard afwijking ofvereenvoudigd als ‘+’• KWS: weinig waarschijnlijk MDS/DD:0,vermoeden, zeer waarschijnlijk,MDS:1,2,3 of vereenvoudigd 0,1: ‘-’,2,3,4: ‘+’

CytologieCytologie (vereenvoudigd)0: weinig waarschijnlijk/geen MDS -1: DD -2: vermoeden +3: MDS zeer waarschijnlijk +Histologie BMHistologie BM(vereenvoudigd)0: weinig waarschijnlijk/geen MDS -1: DD -2: vermoeden/andere hematologische maligniteit +3: MDS zeer waarschijnlijk +Cytogenetica0: normaal KT1: lijst WHO: alleen 8, -Y, del (20q) of andere of MOL+ of FISH +2: lijst WHO+ (exclusief 3 afwijkingen zie 2)3: Complexe/-7Cytogenetica(vereenvoudigd)-+++KWS0: weinig waarschijnlijk/geen MDS1: DD2: vermoeden3: MDS zeer waarschijnlijkKWS (vereenvoudigd)--++4: MDS +

Concordantie bij aanwezigheid MDS

Concordantie bij afwezigheid MDS

Frequentie voorkomen cytogenetischeafwijkingenCytogenetische-afwijking Aantal % Totaal (n=47)C 21 43-Y 7 15+8 4 9del(5q) 4 9-7 3 6del(20q) 2 4-7, +14 1 2+8, +19 1 2del(11q) 1 2Del (5q), del (20q) 1 2del(20q)v 1 2del(1p) 1 2

Frequentie cytogenetische afwijkingenper WHO (2008)-categorieWHOcategorie-7, +14+8 +8,+19CytogenetischeafwijkingC del 11q Del5q/20qdel(20q)v del5q -Y Eindtotaal5Q- 2 2RAEB1 2 2 3 1 1 1 10RAEB2 1 10 1 1 13RARS 1 1 1 1 4RCMD 1 4 1 1 2 9t-MDS 2 2Eindtotaal 3 1 3 1 20 1 1 1 4 5 40

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

7.Besluit(1)• Moeilijk diagnose gezien ook discordanties• Verdeling MDS gevallen volgens FAB en WHO2001/2008 ~ Europese studies• MDS-U, RT/RN niet aangetroffen• Overeenstemming tussen ondersteunendresultaat cytologie, histologie en cytogeneticain circa 1/3 bij MDS-gevallen• 2/3 gevallen cytologie en histologie beideondersteunend voor diagnose bij MDSgevallen

7.Besluit(2)• Cytogenetische afwijkingen in circa50% van de gevallen• Diagnose soms gesteld enkel obv.aanwezigheid cytogenetische afwijking• Verbetering mogelijk van klinischezorgpad

Inhoud1. Definitie2. Epidemiologie en etiologie3. Kliniek4. Diagnostiek5. Classificatie6. Retrospectieve analyse7. Besluit8. To do’s

8.To do’s• Cytologisch onderzoek: meersystematische classificatie volgens(FAB), WHO 2008• Nood aan systematische codering enregistratie van hematologischemaligniteiten (kankerregistratie, studies,publicaties)• Nood aan multidisciplinair overleg.Werkvoorstel geformuleerd,implementatie lopende.