AGREE Instrument

I NSTRUMENT VOOR BEOORDELINGVANRICHTLIJNENCENTRE FORQUALITY OFCARE RESEARCH

CENTRE FORQUALITY OFCARE RESEARCHAGREE INSTRUMENTVOOR BEOORDELING VANRICHTLIJNENT HEAGREE COLLABORATIONS EPTEMBER 2001

Het AGREE Instrument is een product van The AGREE Collaboration(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Dit is een internationaalsamenwerkingsverband van onderzoekers uit 13 landen met als doel demethodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie te onderzoeken enop elkaar af te stemmen. Het AGREE Instrument en de Nederlandse vertalingervan zijn (mede) tot stand gekomen door de inbreng van het Centre forQuality of Care Research (WOK) van de Universiteit van Nijmegen en deUniversiteit Maastricht en het Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO.FinancieringDe ontwikkeling van het AGREE Instrument is gefinancierd uit het EUBIOMED2 Programma (BMH4-98-3669).DisclaimerHet AGREE Instrument is een algemeen hulpmiddel voor richtlijnmakers en-gebruikers om de methodologische kwaliteit van klinische richtlijnen tebeoordelen. De auteurs aanvaarden geen verantwoordelijkheid voor degevolgen van onjuist gebruik van het AGREE Instrument. Dit document maggekopieerd worden voor educatieve doeleinden, voor kwaliteitsbeleid en voorde beoordeling van klinische richtlijnen. Het mag niet gebruikt worden voorcommerciële doeleinden of marketing.Het instrument is te downloaden vanaf de volgende websites:• www.agreecollaboration.org• www.wokresearch.com (inclusief invulformulieren)• www.cbo.nl (inclusief invulformulieren)Te citeren als: The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines forResearch & Evaluation (AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.orgISBN 90-76316-13-9© St George’s Hospital Medical School, London, June 2001Voor nadere informatie over het instrument:Jako BurgersCentre for Quality of Care Research (WOK)UMC St Radboud, NijmegenE-mail: j.burgers@hsv.kun.nlKitty RosenbrandKwaliteitsinstituut voor deGezondheidzorg CBO, UtrechtE-mail: k.rosenbrand@cbo.nl

INLEIDINGDoel van het AGREE InstrumentHet doel van het AGREE Instrument is het bieden van een raamwerk om dekwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen.Klinische richtlijnen zijn ‘systematisch ontwikkelde aanbevelingen omzorgverleners en patiënten te helpen bij beslissingen over passende zorg inspecifieke situaties’. 1 Deze hebben als doel ‘invloed uit te oefenen op hethandelen van clinici’. 2Onder de kwaliteit van richtlijnen verstaan we het vertrouwen dat potentiëlebronnen van vertekening bij het ontwikkelen van richtlijnen zo beperkt mogelijkzijn gebleven en dat de aanbevelingen zowel intern als extern valide zijn enhaalbaar zijn in de praktijk. Dit houdt ook in dat rekening is gehouden met devoordelen, nadelen en de kosten van de toepassing van de aanbevelingen,evenals met de praktische mogelijkheden en beperkingen die hiermeesamenhangen. De beoordeling van richtlijnen heeft betrekking op demethoden van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de uiteindelijkeaanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met de acceptatie eninvoering van de richtlijnen.Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslagleggingals de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeeltde kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet dedaadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.De meeste criteria van het AGREE Instrument zijn meer gebaseerd optheoretische aannames dan op empirisch bewijsmateriaal. Ze zijn vooralontwikkeld op basis van discussies tussen onderzoekers afkomstig uitverscheidene landen met uitgebreide kennis en ervaring op het gebied vanrichtlijnen. Daarom dient het AGREE Instrument te worden beschouwd als eenafspiegeling van de huidige stand van kennis op dit gebied.1

Welke richtlijnen kunnen worden beoordeeld met het AGREEInstrument?Het AGREE Instrument is gemaakt voor de beoordeling van richtlijnenontwikkeld door lokale, regionale, nationale en internationale organisaties ofgroepen. Met het instrument kunnen bestaande, nieuwe en herziene richtlijnenworden beoordeeld.Het AGREE Instrument is generiek van aard en kan worden toegepast oprichtlijnen voor diagnostiek, voorlichting of behandeling van elk ziektebeeld.Het is geschikt voor richtlijnen zowel in gedrukte als elektronische vorm.1 Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practiceguidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. Fromdevelopment to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.2 Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the Medical Literature. VIII.How to Use Clinical Practice Guidelines. A. Are the Recommendations Valid?JAMA, 1995;274:570-574.Wie kunnen het AGREE Instrument gebruiken?Het AGREE Instrument is bedoeld voor de volgende groepen:I) Beleidsmakers, om hen te helpen te bepalen welke richtlijnen kunnenworden aanbevolen voor gebruik in de praktijk. In dergelijke gevallendient het instrument deel uit te maken van een formelebeoordelingsprocedure.II) Richtlijnmakers, om een gestructureerde en zorgvuldige ontwikkelingsmethodete volgen. Hierdoor kunnen zij waarborgen dat hun richtlijnenvan hoge kwaliteit zijn.III) Zorgverleners die eerst de aanbevelingen zelf willen beoordelenalvorens ze over te nemen.IV) Docenten, ten behoeve van het onderwijs aan zorgverleners in hetkritisch beoordelen van richtlijnen.2

LiteratuurDe volgende bronnen zijn gebruikt voor de ontwikkeling van het AGREEInstrument.Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In:Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use.Washington D.C. National Academy Press, 1992.Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and applicationof a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Int J Qual HealthCare 1999;11:21-28.Grol R, Dalhuijzen J, Mokkink H, Thomas S, Veld C, Rutten G. Attributes of clinicalguidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ1998;317:858-861.Lohr KN. The quality of practice guidelines and the quality of health care. In: Guidelinesin health care. Report of a WHO Conference. January 1997, Baden-Baden: NomosVerlagsgesellschaft, 1998.3

INSTRUCTIESLees eerst zorgvuldig de volgende instructies voor gebruik van hetAGREE Instrument1. Opbouw en inhoud van het AGREE InstrumentHet instrument bestaat uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domeinbeslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen.Onderwerp en doel (items 1-3) betreft het doel van de richtlijn, de specifiekeklinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatiewaarop de richtlijn van toepassing is.Betrokkenheid van belanghebbenden (items 4-7) richt zich op de matewaarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.Methodologie (items 8-14) hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaalis verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden omaanbevelingen op te stellen en te herzien.Helderheid en presentatie (items 15-18) gaat over het taalgebruik en devorm van de richtlijn.Toepassing (items 19-21) houdt verband met de mogelijke organisatorische,gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van derichtlijn.Onafhankelijkheid van de opstellers (items 22-23) betreft de onafhankelijkheidvan de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterendebelangen van leden van de werkgroep.2. DocumentatieBeoordelaars dienen vóór de beoordeling alle informatie over de totstandkomingvan de richtlijnen proberen te achterhalen. Deze informatie kan inhetzelfde document staan als de aanbevelingen of samengevat zijn in eenapart technisch rapport, gepubliceerde artikelen of beleidsrapporten(bijvoorbeeld richtlijnprogramma’s). We raden u aan eerst de richtlijn enbijbehorende documenten en rapporten in zijn geheel te lezen voordat u aande beoordeling begint.5

3. Aantal beoordelaarsWe raden aan elke richtlijn door ten minste twee - en bij voorkeur door vier -beoordelaars te laten beoordelen, omdat dit de betrouwbaarheid van debeoordeling vergroot.4. AntwoordcategorieënElk item wordt gescoord op een vierpuntsschaal die loopt van 4 (‘Zeer Eens’),via 3 (‘Eens’) en 2 (‘Oneens’) naar 1 (‘Zeer Oneens’). De schaal meet inhoeverre aan het criterium is voldaan.- Als u er zeker van bent dat volledig aan het criterium is voldaan, antwoorddan ‘Zeer Eens’.- Als u er zeker van bent dat helemaal niet aan het criterium is voldaan of alser geen informatie beschikbaar is, antwoord dan ‘Zeer Oneens’.- Als u niet zeker bent of aan een criterium wordt voldaan, bijvoorbeeldomdat de informatie onduidelijk is of omdat alleen een deel van deaanbevelingen aan het criterium voldoet, antwoord dan ‘Eens’ of ‘Oneens’afhankelijk van de mate waarin u denkt dat de kwestie is behandeld.5. HandleidingWe hebben bij elk item aanvullende informatie in de handleiding vermeld.Deze informatie geeft uitleg over de gebruikte begrippen. Lees dezehandleiding zorgvuldig alvorens een antwoord te geven.6. ToelichtingNaast elk item is een kader voor commentaar beschikbaar. U dient dit kader tegebruiken om de reden van uw antwoord toe te lichten. Bijvoorbeeld: uantwoordt ‘Zeer Oneens’ omdat de informatie niet beschikbaar is, of omdat hetitem niet van toepassing is, of omdat de beschreven methodologieontoereikend is. Aan het eind van het instrument is er ook ruimte voor naderetoelichting.7. Berekening van domeinscoresDomeinscores kunnen worden berekend door alle scores van de individueleitems in een domein op te tellen en het totaal te standaardiseren door hetpercentage te nemen van de maximaal mogelijke score voor dat domein.6

Voorbeeld: als vier beoordelaars de volgende scores geven voor Domein 1 (onderwerp & doel):Item 1 Item 2 Item 3 TotaalBeoordelaar 1 2 3 3 8Beoordelaar 2 3 3 4 10Beoordelaar 3 2 4 3 9Beoordelaar 4 2 3 4 9Totaal 9 13 14 36Maximaal mogelijke score = 4 (zeer eens) x 3 (items) x 4 (beoordelaars) = 48Minimaal mogelijke score = 1 (zeer oneens) x 3 (items) x 4 (beoordelaars) = 12De gestandaardiseerde domeinscore is dan:verkregen score - minimaal mogelijke scoremaximaal mogelijke score - minimaal mogelijke score36 −12=48 −122436= 0.67 x 100 = 67%=NB: De zes domeinscores zijn onafhankelijk en dienen niet te worden opgeteldtot één kwaliteitsscore. Hoewel de domeinscores nuttig kunnen zijn omrichtlijnen te vergelijken en om te beslissen welke richtlijn al dan niet aan tebevelen, is het niet mogelijk om drempelwaarden vast te stellen die ‘goede’ of‘slechte’ richtlijnen aanduiden.8. Algemeen oordeelAan het eind van het instrument is een paragraaf voor een algemeen oordeelbijgevoegd. Deze bevat een reeks opties ‘Sterk aan te bevelen’, ‘Aan tebevelen (onder voorwaarden of met veranderingen)’, ‘Niet aan te bevelen’ en‘Onzeker’. Het algemene oordeel vereist dat de beoordelaar een oordeel geeftover de kwaliteit van de richtlijn waarbij elk beoordelingscriterium wordtmeegenomen.7

AGREE INSTRUMENTONDERWERP EN DOEL1. Het doel van de richtlijn is specifiekbeschreven.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens2. De klinische vraag/vragen die in de richtlijnaan de orde komt/komen, is/zijn specifiekbeschreven.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens3. De patiëntenpopulatie waarop de richtlijnvan toepassing is, is specifiek beschreven.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens8

AGREE INSTRUMENTONDERWERP EN DOEL1. Dit betreft de mogelijke impact van een richtlijn op de samenleving enpatiëntenpopulaties. Het doel van de richtlijn dient in detail te zijnbeschreven. De te verwachten gezondheidswinst van de richtlijn dientspecifiek te zijn voor het klinische probleem. Voorbeelden van specifiekeformuleringen zijn:- Preventie van (lange termijn) complicaties van patiënten met diabetesmellitus.- Verlagen van het risico van nieuwe vasculaire gebeurtenissen bijpatiënten met een doorgemaakt hartinfarct.- Rationeel en kosteneffectief voorschrijven van antidepressiva.2. De klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft, dienengedetailleerd te zijn beschreven, vooral met betrekking tot de kernaanbevelingen(zie item 17).Uitgaande van de voorbeelden van vraag 1:- Hoe vaak per jaar moet het HbA1c bij patiënten met diabetes mellitusworden gemeten?- Wat is de aanbevolen dagelijkse dosis aspirine voor patiënten met eenaangetoond myocardinfarct?- Zijn selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s)kosteneffectiever dan tricyclische antidepressiva (TCA’s) bij debehandeling van patiënten met een depressie?3. Er dient een duidelijke beschrijving te zijn van de doelpopulatie waarop derichtlijn is gericht. Leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit kunnenvermeld zijn. Bijvoorbeeld:- Een richtlijn over de behandeling van diabetes mellitus gaat alleen overpatiënten met niet-insuline afhankelijke diabetes en sluit patiënten metcardiovasculaire co-morbiditeit uit.- Een richtlijn over het beleid bij depressie is uitsluitend gericht oppatiënten met een ernstige depressie volgens de DSM-IV criteria, ensluit patiënten met psychotische symptomen en kinderen uit.- Een richtlijn over de screening op borstkanker gaat alleen over vrouwentussen de 50 en 70 jaar, zonder kanker in de voorgeschiedenis enzonder positieve familie-anamnese voor borstkanker.9

AGREE INSTRUMENTBETROKKENHEID VAN BELANGHEBBENDEN4. De leden van de werkgroep die de richtlijnheeft ontwikkeld, komen uit alle relevanteberoepsgroepen.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens5. Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens6. De beoogde gebruikers van de richtlijn zijnduidelijk benoemd.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens7. De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens10

AGREE INSTRUMENTBETROKKENHEID VAN BELANGHEBBENDEN4. Dit item verwijst naar de professionals die in een bepaald stadium bij derichtlijnontwikkeling betrokken waren. Dit kunnen de leden van de stuurgroepzijn, het onderzoeksteam dat betrokken was bij de selectie en beoordelingvan het wetenschappelijk bewijsmateriaal, en degenen die de uiteindelijkeaanbevelingen hebben geformuleerd. Het gaat hier niet om de externepersonen die de conceptrichtlijn hebben beoordeeld (zie item 13). In derichtlijn dient informatie te staan over de samenstelling, discipline enrelevante deskundigheid van de werkgroep.5. Informatie over de ervaringen van patiënten en hun verwachtingen van dezorg dient bij de richtlijnmakers bekend te zijn. Er zijn diverse methodenwaarop deze informatie vergaard kan worden. Bijvoorbeeld doorvertegenwoordigers van patiënten in de werkgroep op te nemen, doorinterviews met patiënten of literatuuronderzoek naar patiëntenervaringen.Het dient duidelijk te zijn dat dit proces heeft plaatsgevonden.6. De beoogde gebruikers dienen duidelijk in de richtlijn te zijn benoemd,zodat zij onmiddellijk kunnen vaststellen of de richtlijn voor hen relevant is.De beoogde gebruikers van bijvoorbeeld een richtlijn over lage rugpijnkunnen huisartsen, neurologen, orthopedisch chirurgen, reumatologen enfysiotherapeuten zijn.7. Vóór de publicatie dient een richtlijn voor verdere validering getest te zijnonder de beoogde gebruikers, bijvoorbeeld door een richtlijn uit te proberenin een of meerdere huisartspraktijken of ziekenhuizen. Dit proces dientgedocumenteerd te zijn.11

AGREE INSTRUMENTMETHODOLOGIE8. Er zijn systematische methoden gebruiktvoor het zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens9. De criteria voor het selecteren van hetwetenschappelijk bewijsmateriaal zijnduidelijk beschreven.ToelichtingZeer eens4 3 2 1Zeer Oneens10. De gebruikte methoden om deaanbevelingen op te stellen, zijn duidelijkbeschreven.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens11. Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’szijn overwogen bij het opstellen van deaanbevelingen.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens12

AGREE INSTRUMENTMETHODOLOGIE8. De strategie waarmee de literatuur is verzameld, dient in detail te zijnbeschreven, inclusief zoektermen, geraadpleegde bronnen en de periodewaarover artikelen werden verzameld. Mogelijke bronnen zijn elektronischedatabases (bijv. MEDLINE, EMBASE, CINAHL), databases vansystematische reviews (bijv. Cochrane Library, DARE), handmatiggescreende tijdschriften, congresverslagen en andere richtlijnen (bijv. USNational Guideline Clearinghouse, German Guidelines Clearinghouse).9. Criteria voor het in- en uitsluiten van literatuur dienen te zijn vermeld. Dezecriteria moeten expliciet zijn beschreven en de redenen voor in- enuitsluiting van literatuur moeten duidelijk zijn vermeld. De auteurs vanrichtlijnen kunnen bijvoorbeeld besluiten dat ze uitsluitendgerandomiseerde trials includeren en artikelen die in het Engels ofNederlands zijn geschreven.10. De methoden die zijn gebruikt bij het opstellen van de aanbevelingendienen te zijn beschreven evenals de wijze waarop men tot de uiteindelijkeconclusies is gekomen. Voorbeelden van dergelijke methoden zijn eenstemmingssysteem of formele consensustechnieken (bijv. Delphi, Glasertechnieken). Punten waarover men van mening verschilde en hoe dezeopgelost werden, dienen duidelijk te zijn omschreven.11. De richtlijn dient de gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s van deaanbevelingen te overwegen. Bijvoorbeeld, in een richtlijn over het beleidbij borstkanker kunnen de globale effecten op verschillende uitkomstmatenzijn beschreven. Deze kunnen zijn: de overleving, kwaliteit van leven,nadelige effecten, symptoombestrijding of een bespreking vanverschillende behandelingsalternatieven. Het dient duidelijk te zijn dat dezepunten zijn behandeld.13

AGREE INSTRUMENTMETHODOLOGIE12. Er bestaat een expliciet verband tussen deaanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijk bewijsmateriaal.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens13. De richtlijn is voor publicatie door externeexperts beoordeeld.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens14. Een procedure voor herziening van derichtlijn is vermeld.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens14

AGREE INSTRUMENTMETHODOLOGIE12. Er dient een expliciet verband te bestaan tussen de aanbevelingen en hetwetenschappelijke bewijs waarop zij zijn gebaseerd. Elke aanbeveling dientgekoppeld te zijn aan een referentielijst waarop zij is gebaseerd.13. Een richtlijn dient extern te zijn beoordeeld voordat zij is gepubliceerd.Referenten dienen niet betrokken te zijn geweest bij de richtlijnwerkgroepen onder hen behoren zowel klinische experts op het gebied van de richtlijnals enkele methodologische experts aanwezig te zijn. Ook vertegenwoordigersvan patiënten kunnen als referent optreden. Een beschrijvingvan de methodologie die bij de externe beoordeling is gebruikt, dientaanwezig te zijn. Ook kan een lijst van referenten en de instellingenwaaraan zij verbonden zijn, worden bijgevoegd.14. Richtlijnen behoren de actuele stand van wetenschap weer te geven. In derichtlijn dient een duidelijke uitspraak te zijn gedaan over de procedure voorherziening van de richtlijn. Bijvoorbeeld, een geldigheidsduur isaangegeven of een vast panel ontvangt regelmatig bijgewerkteliteratuursearches en brengt zo nodig wijzigingen aan.15

AGREE INSTRUMENTHELDERHEID EN PRESENTATIE15. De aanbevelingen zijn specifiek enondubbelzinnig.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens16. De verschillende beleidsopties zijnduidelijk vermeld.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens17. De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk teherkennen.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens18. De toepassing van de richtlijn wordtondersteund met hulpmiddelen.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens16

AGREE INSTRUMENTHELDERHEID EN PRESENTATIE15. Een aanbeveling dient op grond van het beschikbare wetenschappelijkbewijsmateriaal een concrete en nauwkeurige beschrijving te geven overwelk beleid geschikt is in bepaalde situaties bij een bepaalde patiëntengroep.- Een voorbeeld van een specifieke aanbeveling is: ‘Antibiotica dienen teworden voorgeschreven bij otitis media acuta bij kinderen van twee jaar ofouder indien de klachten langer duren dan drie dagen of indien deklachten toenemen na het consult ondanks adequate pijnstilling; in dezegevallen dient amoxicilline gedurende 7 dagen voorgeschreven teworden.’ (voorzien van een doseringsschema)- Een voorbeeld van een vage aanbeveling is: ‘Antibiotica zijn geïndiceerdbij een abnormaal of gecompliceerd verloop.’Het wetenschappelijk bewijsmateriaal is echter niet altijd even duidelijk en erkan twijfel bestaan over het beste beleid. In dat geval dient deze twijfel in derichtlijn te zijn vermeld.16. Een richtlijn dient de verschillende opties te overwegen voor screening,preventie, diagnostiek of behandeling van het betreffende klinische probleem.De keuzemogelijkheden dienen duidelijk in de richtlijn te zijn vermeld.Bijvoorbeeld, een aanbeveling voor het beleid bij depressie kan de volgendebehandelingsalternatieven bevatten:a. Behandeling met TCAb. Behandeling met SSRIc. Psychotherapied. Combinatie van farmacologische en psychologische therapie17. Gebruikers van de richtlijn dienen in staat te zijn de meest relevanteaanbevelingen gemakkelijk te vinden. Deze aanbevelingen geven antwoordop de belangrijkste klinische vragen die in de richtlijn aan de orde komen. Zekunnen op verschillende manieren worden weergegeven, bijvoorbeeldsamengevat in een kader, door vetdruk, door onderstreping of door ze tepresenteren als stroomdiagrammen of algoritmen.18. Voor een effectieve richtlijn zijn disseminatie- en implementatiematerialennodig, bijvoorbeeld een samenvattingsdocument of een ‘quick referenceguide’, nascholingsmateriaal, patiëntenfolders of computerondersteuning.Deze middelen dienen bij de richtlijn geleverd te zijn.17

AGREE INSTRUMENTTOEPASSING19. De mogelijke organisatorischebelemmeringen bij het toepassen van deaanbevelingen zijn besproken.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens20. De mogelijke kostenimplicaties van hettoepassen van de aanbevelingen zijnoverwogen.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens21. De richtlijn geeft de belangrijkste criteria omna te gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens18

AGREE INSTRUMENTTOEPASSING19. Het toepassen van de aanbevelingen kan zodanige veranderingenvereisen in de huidige organisatie van de zorg binnen een instelling ofpraktijk dat deze een belemmering vormen om de aanbevelingen in dedagelijkse praktijk te gebruiken. Organisatorische veranderingen die nodigkunnen zijn om de aanbevelingen toe te passen dienen te zijn besproken.Bijvoorbeeld:- Een richtlijn over beroerte kan adviseren dat de zorg moet wordengecoördineerd in stroke-units.- Een richtlijn over diabeteszorg in de eerste lijn kan vereisen datpatiënten worden gezien en gecontroleerd in diabetespoliklinieken.20. De toepassing van de aanbevelingen kan aanvullende middelen vereisen,bijvoorbeeld meer gespecialiseerd personeel, nieuwe apparatuur ofbehandeling met een duur geneesmiddel. Dit kan consequenties hebbenvoor het gezondheidszorgbudget. In de richtlijn dienen deze kostenimplicatieste zijn besproken.21. Het meten van de naleving van de richtlijn kan haar gebruik bevorderen. Ditvereist helder gedefinieerde criteria die zijn afgeleid van de belangrijksteaanbevelingen uit de richtlijn. Deze criteria dienen te zijn vermeld.Voorbeelden van dergelijke criteria zijn:- De HbA1c dient lager dan 8,0% te zijn.- De diastolische bloeddruk dient lager dan 95 mm Hg te zijn.- Indien de klachten van een otitis media acuta langer duren dan driedagen dient amoxicilline te worden voorgeschreven.19

AGREE INSTRUMENTONAFHANKELIJKHEID VAN DE OPSTELLERS22. De richtlijn is niet beïnvloed door deopvattingen of belangen van definancierende instantie.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens23. Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd.ToelichtingZeer Eens4 3 2 1Zeer Oneens20

AGREE INSTRUMENTONAFHANKELIJKHEID VAN DE OPSTELLERS22. Sommige richtlijnen worden ontwikkeld met steun van externe financiering(bijv. van overheid, charitatieve instellingen, farmaceutische bedrijven).Deze steun kan een financiële bijdrage zijn voor de gehelerichtlijnontwikkeling, of voor onderdelen ervan, bijv. het drukken van derichtlijnen. Er dient expliciet aangegeven te zijn dat de opvattingen ofbelangen van de financierende instantie de uiteindelijke aanbevelingen niethebben beïnvloed.Let op: indien is aangegeven dat een richtlijn zonder externe financiering isontwikkeld, antwoord dan ‘Zeer Eens’.23. Onder bepaalde omstandigheden kunnen leden van de richtlijnwerkgroepconflicterende belangen hebben, bijvoorbeeld als een werkgroeplid op hetgebied van het onderwerp van de richtlijn onderzoek doet dat wordtgesponsord door een farmaceutisch bedrijf. Er dient expliciet te zijnvermeld dat alle werkgroepleden hebben verklaard of ze conflicterendebelangen hebben.21

AGREE INSTRUMENTNADERE TOELICHTING22

AGREE INSTRUMENTALGEMEEN OORDEELZou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?Sterk aan te bevelenAan te bevelen (onder voorwaarden of met veranderingen)Niet aan te bevelenOnzeker23

AGREE INSTRUMENT INVULFORMULIERONDERWERP EN DOEL1. Het doel van de richtlijn is specifiekbeschreven.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens2. De klinische vraag/vragen die in de richtlijn aande orde komt/komen, is/zijn specifiekbeschreven.3. De patiëntenpopulatie waarop de richtlijn vantoepassing is, is specifiek beschreven.BETROKKENHEID VAN BELANGHEBBENDEN4. De leden van de werkgroep die de richtlijnheeft ontwikkeld komen uit alle relevanteberoepsgroepen.5. Het perspectief en de voorkeuren vanpatiënten zijn nagegaan.ZeerEensZeerEensZeerEensZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens4 3 2 1 ZeerOneens4 3 2 1ZeerOneens4 3 2 1 ZeerOneens6. De beoogde gebruikers van de richtlijn zijnduidelijk benoemd.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens7. De richtlijn is getest onder de beoogdegebruikers.METHODOLOGIE8. Er zijn systematische methoden gebruikt voorhet zoeken naar wetenschappelijkbewijsmateriaal.9. De criteria voor het selecteren van hetwetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijkbeschreven.10. De gebruikte methoden om de aanbevelingenop te stellen, zijn duidelijk beschreven.ZeerEensZeerEensZeerEensZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens4 3 2 14 3 2 14 3 2 1ZeerOneensZeerOneensZeerOneens11. Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijnoverwogen bij het opstellen van deaanbevelingen.12. Er bestaat een expliciet verband tussen deaanbevelingen en het onderliggendewetenschappelijke bewijsmateriaal.13. De richtlijn is voor publicatie door externeexperts beoordeeld.ZeerEensZeerEensZeerEens4 3 2 14 3 2 1ZeerOneensZeerOneens4 3 2 1 ZeerOneens14. Een procedure voor herziening van de richtlijnis vermeld.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens24

AGREE INSTRUMENT INVULFORMULIERHELDERHEID EN PRESENTATIE15. De aanbevelingen zijn specifiek enondubbelzinnig.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens16. De verschillende beleidsopties zijn duidelijkvermeld.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens17. De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk teherkennen.ZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens18. De toepassing van de richtlijn wordtondersteund met hulpmiddelen.TOEPASSING19. De mogelijke organisatorische belemmeringenbij het toepassen van de aanbevelingen zijnbesproken.20. De mogelijke kostenimplicaties van hettoepassen van de aanbevelingen zijnoverwogen.21. De richtlijn geeft de belangrijkste criteria om nate gaan en te toetsen of de richtlijn wordtgevolgd.ONAFHANKELIJKHEID VAN DE OPSTELLERS22. De richtlijn is niet beïnvloed door deopvattingen of belangen van de financierendeinstantie.23. Conflicterende belangen van leden van dewerkgroep zijn vastgelegd.ZeerEensZeerEensZeerEensZeerEensZeerEensZeerEens4 3 2 1 ZeerOneens4 3 2 14 3 2 1ZeerOneensZeerOneens4 3 2 1 ZeerOneens4 3 2 1ZeerOneens4 3 2 1 ZeerOneensALGEMEEN OORDEELZou u deze richtlijn aanbevelen voor gebruik in de praktijk?Sterk aan te bevelenAan te bevelen (onder voorwaarden of met veranderingen)Niet aan te bevelenOnzeker25