De impact van whiplash ten gevolge van een verkeersongeval op ...

De impact van whiplash ten gevolge van eenverkeersongeval op de kwaliteit van het levenEen pilootstudie voor 'de impact van verkeersongevallen op de kwaliteitvan het leven'RA-2005-60Els Inghelbrecht, Bert Willems, Jan BernheimOnderzoekslijn Kennis van verkeersonveiligheidDIEPENBEEK, 2012.STEUNPUNT VERKEERSVEILIGHEID.

DocumentbeschrijvingRapportnummer:RA-2005-60Titel: De impact van whiplash ten gevolge van eenverkeersongeval op de kwaliteit van het levenOndertitel: Een pilootstudie voor 'de impact vanverkeersongevallen op de kwaliteit van het leven'Auteur(s):Promotor:Onderzoekslijn:Partner:Aantal pagina’s: 203Trefwoorden:Els Inghelbrecht, Bert Willems, Jan BernheimProf. Dr. L. Hens & Prof. Dr. S. H. IdrissiKennis van verkeersonveiligheidLimburgs Universitair Centrumwhiplash, chronische WAD, kwaliteit van het leven,pilootstudie, enquêtesProjectnummer Steunpunt: 1.4Projectinhoud:projectinhoud steunpuntprojectUitgave: Steunpunt Verkeersveiligheid, mei 2005.Steunpunt VerkeersveiligheidUniversitaire CampusGebouw DB 3590 DiepenbeekT 011 26 81 90F 011 26 87 11E info@steunpuntverkeersveiligheid.beI www.steunpuntverkeersveiligheid.be

SamenvattingIn een vorig rapport van het Steunpunt Verkeersveiligheid (Lammar & Hens, 2003) werdal aangetoond dat de impact van verkeersongevallen op de volksgezondheid aanzienlijkis. In deze studie wordt er verder ingegaan op deze impact. Omdat het van belang is datniet enkel technisch-medische gevolgen in kaart worden gebracht, zal gebruik gemaaktworden van een meting van de kwaliteit van het leven: een globaal oordeel over delevenskwaliteit dat zowel fysische, psychische als sociale aspecten omvat, en intoenemende mate vereist wordt als voornaamste ‘outcome’ van gezondheidszorg- ensociale interventies. Bovendien zijn niet enkel de gevolgen op korte termijn belangrijk,ook de lange termijngevolgen moeten in rekening gebracht worden. Als onderzochtepopulatie wordt geopteerd voor whiplashpatiënten. Een whiplash kan in eersteinstantie slechts lichte last met zich meebrengen, maar op lange termijn kunnendergelijke patiënten dikwijls ernstige klachten blijven vertonen die vaak vele maanden ofjaren kunnen blijven aanslepen, en invaliderend kunnen zijn.De term whiplash krijgt naargelang van context en ‘school’ verschillende inhouden enbetekenissen. Voor dit onderzoek worden vooraf de volgende definities geponeerd:1. Whiplash voorval is het voorval waardoor een whiplashletsel kan ontstaan(vaak bij een kop-staart verkeersongeval)2. Whiplash verwijst naar het fysiopathologisch mechanisme waardoor eenwhiplashletsel tot stand kan komen.3. Het whiplashletsel is het letsel aan de nek zelf, bvb. nekverstuiking,nekverrekking, …4. WAD (whiplash geassocieerde stoornissen) bevatten de klachten ensymptomen die optreden ten gevolge van whiplashletsels na een whiplash.Uit een overzicht van de internationale literatuur blijkt dat whiplashpatiënten eenverscheidenheid aan symptomen kunnen vertonen die in de meeste gevallen snelverdwijnen maar in een aanzienlijk deel blijven voortbestaan. Men spreekt vanchronische WAD wanneer de pijn of de klachten langer aanslepen dan 6 maanden. Overhet aantal whiplashpatiënten dat tot deze laatste groep behoort en over de risicofactorenervoor bestaat heel wat controverse. Deze controverse wordt enerzijds veroorzaakt doorbuitenwetenschappelijke factoren (medico-legale factoren, o.a. in verband metschadevergoedingen, invaliditeit en andere motieven voor secundair ziektegewin) maar isanderzijds het gevolg van wetenschappelijke controverse binnen degezondheidszorggemeenschap. De epidemiologische studies die uitgevoerd zijn om eenantwoord te formuleren op deze vragen vertonen immers een veelheid aanmethodologische verschillen (definitie van herstel, design van de studie,rekruteringsmethode van patiënten, …), waardoor de conclusies van de betreffendestudies nogal kunnen afwijken van elkaar.Ook op het vlak van pathogenetische theorieën worden verschillende modellenvoorgesteld die verklaren waarom een groot deel van de whiplashpatiënten klachtenen/of pijn blijven ondervinden terwijl de grote meerderheid snel geneest. De modellenkunnen van elkaar onderscheiden worden door het respectievelijke belang dat gehechtwordt aan de fysische, psychische of sociale factoren. Een belangrijk theoretisch model,het biopsychosociaal model, werd opgesteld om rekening te houden met zowel defysische, de psychische als de sociale factoren. Omdat het de nadruk legt op de gevolgenvan een verkeersongeval op de kwaliteit van het leven (een holistische benadering diezowel fysische, psychische als sociale aspecten omvat) kan het huidige onderzoekgekaderd worden binnen dit biopsychosociaal model.Het onderzoek tracht een antwoord te formuleren op drie grote onderzoeksvragen:Steunpunt Verkeersveiligheid 4 RA-2005-60

1. Welke factoren spelen een rol in het herstel van whiplashpatiënten? Hierbij zalherstel geformuleerd worden in enerzijds fysische, psychische en functioneletermen, maar anderzijds ook in termen van globale subjectieve levenskwaliteit.2. Wat is het relatieve belang van verschillende domeinen (fysische, psychischeen sociale) op de globale levenskwaliteit? Omdat het relatieve belang van dezeverschillende domeinen afhankelijk kan zijn van de mate van herstel, wordt ookdeze variabele mee opgenomen in dit onderdeel (herstel gedefinieerd infunctionele termen).3. Welke invloed heeft het whiplashletsel ten gevolge van een verkeersongeval opde globale subjectieve kwaliteit van het leven? Hierbij wordt deze invloedwederom bepaald in functie van de mate van herstel (waarbij herstel gedefinieerdwordt in fysische, psychische en functionele termen).Binnen het onderzoek worden twee onderzoeksgroepen bestudeerd. De personen uitonderzoeksgroep 1 worden gerekruteerd uit de dienst spoedgevallen van hetAkademisch Ziekenhuis van de VUB en bestaan uit whiplashpatiënten die 10 tot 26maanden voor het onderzoek een whiplashletsel opgelopen hebben ten gevolge van eenverkeersongeval. Velen van hen zijn hersteld, en de andere hebben blijvende klachtenvan wisselende ernst. De personen uit onderzoeksgroep 2 worden gerekruteerd via devzw Whiplash en bestaan vrijwel geheel uit whiplashpatiënten die voor hun aanslependeklachten hulp hebben gezocht bij deze vereniging.Alle personen uit de twee onderzoeksgroepen worden gevraagd enkele vragenlijsten inte vullen. De informatie die zo verkregen wordt, is ingedeeld in informatie over hunherstel (uitkomstvariabelen) en informatie over mogelijke factoren die verband houdenmet dit herstel (verklarende variabelen). De uitkomstvariabelen omvatten de fysischetoestand, de psychische toestand, de functionele toestand en de globale subjectievekwaliteit van het leven. De verklarende variabelen omvatten socio-demografischegegevens, ongevalgerelateerde factoren, de biopsychosociale toestand op het momentvan het onderzoek, persoonlijkheidsfactoren en diverse dimensies binnen de kwaliteit vanhet leven.De resultaten met betrekking tot de eerste onderzoeksvraag (factoren vanherstel) geven aan dat er niet veel verbanden zijn tussen het herstel van dewhiplashpatiënt en de mogelijke risicofactoren die in dit onderzoek bevraagd worden.Bovendien verschillen de verbanden naargelang van de bestudeerde populatie(onderzoeksgroep 1 en onderzoeksgroep 2) en naargelang van de manier waarop herstelgedefinieerd wordt (fysisch herstel, psychisch herstel, functioneel herstel, herstel intermen van globale levenskwaliteit).De resultaten met betrekking tot de tweede onderzoeksvraag (relatief belangvan fysisch, functioneel en psychisch herstel op de globale levenskwaliteit)geven aan dat het relatieve belang van de verschillende factoren die de globalelevenskwaliteit bepalen opnieuw verschillend is naargelang van de rekruteringsmethodeen naargelang van de mate van herstel (in functionele termen).De resultaten met betrekking tot de derde onderzoeksvraag (impact vanwhiplashletsel op de globale levenskwaliteit) geven aan dat een whiplashletsel eenaanzienlijke impact kan hebben op de globale levenskwaliteit, die uiteraard sterksamenhangt met de mate van herstel. Deze negatieve invloed van hun whiplashletsel opde globale levenskwaliteit (namelijk een beduidend lagere globale levenskwaliteit op hetmoment van het onderzoek in vergelijking met de globale levenskwaliteit in de periodevoor het ongeval) is sterker aanwezig binnen onderzoeksgroep 2. Binnenonderzoeksgroep 1 vertonen echter degenen die psychisch niet hersteld zijn ook eenlagere globale levenskwaliteit na het whiplashletsel.De resultaten worden tenslotte besproken met betrekking tot de epidemiologischestudies die al uitgevoerd werden en binnen het kader van het biopsychosociaal model.Verder worden op basis van deze studie met een geselecteerde pathologie enkeleSteunpunt Verkeersveiligheid 5 RA-2005-60

aanbevelingen geformuleerd die globaal aangeven welke maatregelen gewenst zijn omde impact van alle verkeersongevallen op de volksgezondheid na te gaan (los van degeselecteerde pathologie). Vooral het belang van de globale levenskwaliteit als metingvan deze volksgezondheid en het belang van de gevolgen op lange termijn worden hierinbenadrukt.Steunpunt Verkeersveiligheid 6 RA-2005-60

SummaryThat the impact of traffic accidents on public health can be considerable was shown in aprevious report by the Traffic Policy Research Centre (Lammar & Hens, 2003). In thisstudy further attention is given to this impact. Because it is important that not onlytechnical-medical factors are considered, a measurement of the subjective quality oflife will be used: a global judgement about the quality of life taking physical,psychological and social aspects into account. Not only the short term consequences areimportant, the long term consequences are just as important. It is decided to selectwhiplash patients as the population of interest in this study. Whiplash injuries areconsidered as injuries with a primarily low severity grade. However, previous researchhas shown that these patients can have severe and invalidating complaints, in manycases persisting after several months or years.The term whiplash is used in different contexts with different meanings. The definitionsused in this study are:1. Whiplash event is an event leading to a whiplash injury (often at the occasionof a head-to-tail traffic accident)2. Whiplash refers to the pathophysiological mechanism leading to the whiplashinjury.3. The Whiplash injury refers to an injury to the neck (for example a sprain or astrain of the neck).4. WAD (whiplash associated disorders) refers to the symptoms as a consequenceof the whiplash injury.A review of the international literature shows that people who had a whiplash injury canhave several symptoms that quickly disappear but in many casese persist. When the painand/or the complaints persist 6 months and longer the term chronic WAD is used. Thereis no consensus on the fraction of people undergoing a whiplash trauma who go on tobelong to this second group or about the factors that put these people at risk. This lackof agreement is on the one hand caused by non scientific factors (medico-legal factors orsecondary gain) but is on the other hand a consequence of scientific disagreementswithin the health-care community itself. The epidemiological studies which try toformulate answers to these questions differ in several methodological aspects (definitionof recovery, study design, method of recruitment, …), giving rise to different conclusions.Moreover, at the level of theories of pathogenesis there are several models that explainwhy a considerable part of the whiplash patients can have long term complaints evenafter a long time while most of them do not. These models can be categorised by therelative importance they give to physical, psychological and social factors. Anotherimportant theoretical model, the biopsychosocial model, was developed to take intoaccount all of these factors (physical, psychological and social factors together). Bystressing the importance of the influence of traffic accidents on the global subjectivequality of life (an approach which considers physical, psychological and social factors) thepresent study can be framed within this biopsychosocial model.This study aims to formulate an answer to three main research questions:1. Which factors have an influence on the recovery of a whiplash injury in the longterm? For this part, recovery is on the one hand defined in terms of physical,psychological and functional aspects and on the other hand in terms of globalquality of life.2. What is the relative importance of different factors (physical, psychological andsocial) influencing the global judgement of the quality of life? Because it can beassumed that the relative importance of these different factors is influenced bySteunpunt Verkeersveiligheid 7 RA-2005-60

the recovery of the patient, this variable was included as well in this part of thestudy (recovery defined in functional terms).3. What is the influence of a whiplash injury on the global subjective quality oflife? Again, this influence will be determined as a function of recovery (recovery interms of physical, psychological and functional aspects).Two populations are studied within this study. Persons from the first population arerecruited from the comprehensive archives of the emergency department of the AZ VUBuniversity hospital who had a whiplash injury due to a traffic accident 10 to 26 monthsbefore the time the study was conducted. Many had recovered. Persons of the secondpopulation are recruited through the Whiplash Association (a self-aid group) and consistof subjects who are members of this association. Almost all are chronicallt affected.The subjects of both populations are asked to fill in a questionnaire. The informationthat is collected in this way is categorised in information concerning the recovery of thepatient (outcome variables) and information concerning possible associations with thisrecovery (explaining variables). The outcome variables contain the physical, thepsychological and the social situation of the patient and a global judgement about theirquality of life. The explaining variables contain socio-demographic variables, accidentrelatedvariables, the biopsychosocial situation at the moment of the study, personalityfactors and dimensions contributing to the global quality of life.The results concerning the first research question (factors contibuting torecovery) show rather weak or even non-existing associations between recovery of thewhiplash patients and the possible risk factors. Moreover, these associations depend onthe population condidered (first or second population) and the way recovery is defined(physical recovery, psychological recovery, functional recovery, or recovery in terms ofglobal quality of life).The results concerning the second research question (respective importance ofphysical, functional and psychological factors in recovery) show that the relativeimportance of the different factors that determine the global subjective quality of lifeagain differs according to the population recruited and the definition of recovery.The results concerning the third research question (impact of a whiplash injuryon the global subjective quality of life) show that a whiplash injury can haveprofound effects on the global quality of life. This effect depends on the degree ofrecovery of the patient. This negative impact of a whiplash injury on global quality of life(i.e; when global quality of life is judged higher in the period before the injury, comparedwith the global quality of life at the moment of the study) is strong for the subjects of theself-aid group. However, a decrease in global quality of life was also found within the firstpopulation in the subjects who had not fully recovered in terms of psychological recovery.Finally the results are discussed in the light of the existing epidemiological studies andthis within the global framework of the biopsychosocial model. Furthermore, based onthis study with a selected pathology, some recommendations are formulated on whichmeasures are likely to be the most suitable to assess the influence of traffic accidentswith other injuries on public health. Especially the importance of the global quality of lifeas a measurement of this public health is stressed as well as the importance of the longtermconsequences.Steunpunt Verkeersveiligheid 8 RA-2005-60

TabellenTabel 1Tabel 2Tabel 3Tabel 4Tabel 5Tabel 6Tabel 7Aantal slachtoffers, volgens de aard van de weggebruiker en de ernst vande verwondingen voor het jaar 2001.Klinische classificatiesysteem: indeling van WAD in graden van ernstNosografie en glossarium: overzicht van de gebruikte termen en hunbetekenis binnen de whiplashproblematiek met verwijzing naar de tekst.Autogebonden factoren die een rol kunnen spelen op het ontstaan van eenwhiplash.Frequente klachten ten gevolge van een whiplashletsel.Tijdfasen na het ongeval: tijdsperiode en percentage personen dat nogklachten ondervindt.Prevalentie van klachten en symptomen onmiddellijk (tot < 4 weken) enzes maanden na het ongeval.Tabel 8 Mogelijke behandelstrategieën bij WAD I met beoordeling vanaanbevelingswaardigheid.Tabel 9Tabel 10Tabel 11Tabel 12Mogelijke behandelstrategieën bij WAD II en III met beoordeling vanaanbevelingswaardigheid.Risicofactoren: prognostische factoren die gesuggereerd werden alsbevorderende in het ontwikkelen van chronische klachten na een whiplash.Overzicht van het gebruikte instrumentarium (meetinstrument, variabelendie gemeten worden en eventuele schalen).De gestructureerde vragenlijst: thema’s en subthema’s met itemverwijzing.Tabel 13 Score-interval en interpretatie van de NDI (Vernon & Mior, 1991).Tabel 14 Overzicht van de klasse-indeling per onderzoeksgroep en peruitkomstvariabele (fysische, functionele en psychische toestand en kwaliteitvan het leven).Tabel 15 Socio-demografische karakteristieken van participanten en nietparticipantenvan de databank.Tabel 16Tabel 17Tabel 18Tabel 19Tabel 20Gerapporteerde klachten in de week na het ongeval aangegeven dooronderzoeksgroep 1 (n = 76) met percentage dat de klacht zelf aangegevenheeft.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 73) en eennormgroep (n = 309) op de variabelen van de sociale steunlijst.Aantal respondenten van onderzoeksgroep 1 die binnen de verschillendeklassen van de NPV vallen t.o.v. normscores per subschaal.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 71) en denormgroep gewone bevolking/’normalen’ (n = 2366) op de variabelen vande klachtenlijst.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 74) en eengeselecteerde normgroep (n = 5279) op de subschalen van de SF-20.Tabel 21 Percentage klachten in de week na het ongeval (n = 91).Tabel 22Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) en eennormgroep (n = 309) op de variabelen van de sociale steunlijst.Steunpunt Verkeersveiligheid 9 RA-2005-60

Tabel 23Tabel 24Tabel 25Tabel 26Tabel 27Tabel 28Tabel 29Tabel 30Tabel 31Tabel 32Tabel 33Tabel 34Tabel 35Tabel 36Tabel 37Tabel 38Tabel 39Tabel 40Aantal respondenten van onderzoeksgroep 2 die binnen de verschillendeklassen van de NPV vallen t.o.v. normscores.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) en denormgroep gewone bevolking/’normalen’ (n = 2366) op de variabelen vande klachtenlijst.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) en denormgroep chronische pijnpatiënten (n = 2458) op de variabelen van deklachtenlijst.Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 90) en eengeselecteerde normgroep (n = 5279) op de subschalen van de SF-20.Onderzoeksgroep 1: verbanden tussen de verschillende uitkomstvariabelenmet 2 -waarde en significantie.Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialefactoren op het moment van het onderzoek (BPS ‘nu’) en herstel in termenvan fysische toestand (Fys)’ (Model a van Fig 11).Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialetoestand op het moment van het onderzoek (BPS ‘nu’) en herstel in termenvan functionele toestand (Func)’.Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialetoestand op het moment van het onderzoek (BPS) en herstel in termen vanpsychische toestand (Psy)’.Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialetoestand op het moment van het onderzoek (BPS) en herstel i.f.v. kwaliteitvan het leven (Qol)’.Onderzoeksgroep 1: overzicht van de verschillende uitkomstvariabelen metde items die tenminste met één van de uitkomstvariabelen significantgerelateerd zijn.Onderzoeksgroep 2: verbanden tussen de verschillende uitkomstvariabelenmet 2 -waarde en significantie.Onderzoeksgroep 2: overzicht van de verschillende uitkomstvariabelen metde items die tenminste met één van de uitkomstvariabelen significantgerelateerd zijn.Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Steunpunt Verkeersveiligheid 10 RA-2005-60

Tabel 41Tabel 42Tabel 43Tabel 44Tabel 45Tabel 46Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven pergroep en per tijdstip waarop gemeten werd.Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde verschil in ACSA-score voor en nahet opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.FigurenFiguur 1 Evolutie van het aantal motorvoertuigen en voertuigkilometers van 1972tot 2002-2003, uitgedrukt in index-cijfers.Figuur 2Figuur 3Figuur 4Figuur 5Figuur 6Figuur 7Risico voor auto-inzittenden om een ≥ 1% invaliditeit ten gevolge vanlichte letsels per lichaamsregio te ontwikkelen (Nordhoff et al., 1996).Hoofd – nekbewegingen na een kop-staartbotsing.Het ontstaan van chronische klachten volgens het biopsychosociaalmodel in de acute (a) en de chronische (b) fase in het geval dat deindirecte factoren de directe helemaal vervangen.Visuele voorstelling van de modellen die de invloed van iedere verklarendevariabele op iedere uitkomstvariabele weergeven en het model dat deuitkomstvariabelen onderling in verband brengen.Model dat de invloed van de zes dimensies van de levenskwaliteit op deglobale levenskwaliteit representeert.Verwachte verschillen in globale levenskwaliteit voor en na een nekletselt.g.v. een verkeersongeval in functie van het al dan niet hersteld zijn. Ofmen al dan niet hersteld is, kan gedefinieerd worden op drie manieren: infysische termen, in psychische termen en in termen van functionelebelemmeringen.Figuur 8 Flowchart van het rekruteringsproces van onderzoeksgroep 1.Figuur 9Onderzoeksgroep 1: model met de vier uitkomstvariabelen en significantievan de verbanden.Figuur 10 Onderzoeksgroep 1: frequentiehistogrammen van de significanteverbanden tussen uitkomstvariabelen.Figuur 11Figuur 12Visuele voorstelling van de modellen die de invloed van iedere verklarendevariabele op iedere uitkomstvariabele weergeven en het model dat deuitkomstvariabelen onderling in verband brengen.Onderzoeksgroep 2: model met de vier uitkomstvariabelen en significantievan de onderlinge verbanden.Figuur 13 Onderzoeksgroep 2: significante verbanden tussen verschillendeuitkomstvariabelen.Steunpunt Verkeersveiligheid 11 RA-2005-60

Figuur 14Onderzoeksgroep 1: geen functionele beperkingen. Overzicht van derelatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 in het verklaren vande globale levenskwaliteit (ACSA).Figuur 15 Onderzoeksgroep 1: milde tot gematigde functionele beperkingen.Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 inhet verklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).Figuur 16 Onderzoeksgroep 2: milde tot gematigde functionele beperkingen.Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 inhet verklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).Figuur 17Figuur 18Figuur 19Figuur 20Figuur 21Figuur 22Figuur 23Onderzoeksgroep 2: ernstige tot complete functionele beperkingen.Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 inhet verklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van fysische klachten en/of pijn.Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van functionele beperkingen.Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van psychische gezondheid.Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van fysische klachten en/of pijn.Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van functionele beperkingen.Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde ACSA-score in de periode voor hetopdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van het onderzoek(na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstel waarbijherstel gemeten wordt in termen van psychische gezondheid.AppendicesAppendix AAppendix BDe gestructureerde vragenlijstTabellen met de cijfergegevens over de karakteristieken van de tweeonderzoeksgroepen.TekstboxenTekstbox 1Vertekeningen bij dataverzameling van whiplashslachtoffers.Steunpunt Verkeersveiligheid 12 RA-2005-60

SF-20 : Medical Outcome Study Short-Form General Health survey 20 itemsSCL-90 : Symptom Checklist (90 items)SPSS : Statistical Package for the Social SciencesSQOL : Subjectieve kwaliteit van het levenSSL : Sociale SteunlijstWAD : Whiplash - Associated DisorderYLD : Years Lived with DisabilityYLL : Years of Life Lost of ‘verloren levensjaren’Steunpunt Verkeersveiligheid 14 RA-2005-60

Inhoudsopgave1. TEN GELEIDE: NAAR HET HUIDIG ONDERZOEKSOPZET ............................. 181.1 Situering van de problematiek 181.1.1 Impact van verkeersongevallen op de volksgezondheid ......................181.1.2 Letselgevolgen en ernst: naar een geselecteerde pathologie enmethodologie ...........................................................................................201.2 Aandachtspunten binnen het huidige onderzoeksopzet 242. STATUS QUESTIONES: WHIPLASH ................................................... 252.1 Theoretische achtergrond 252.1.1 Historiek van de term “whiplash” ....................................................252.1.2 Glossarium en poneren van duidelijke definities ................................252.2 De whiplashproblematiek 282.2.1 Oorzaak van de whiplash (etiologie) ................................................282.2.2 Ontstaansmechanismen .................................................................282.2.3 Letsels ten gevolge van de impact ...................................................312.2.4 Klinische kenmerken: symptomen en klachten ..................................322.2.5 Prognose ......................................................................................342.2.6 Epidemiologische gegevens ............................................................362.2.7 Behandeling .................................................................................402.3 Chronische whiplash gerelateerde stoornissen (WAD) 442.3.1 Inleiding ......................................................................................442.3.2 Methodologische factoren verantwoordelijk voor de controverse ..........442.3.3 Meta-analyses als antwoord ...........................................................462.3.4 Theoretische modellen van chronische WAD .....................................462.3.5 Factoren die een invloed kunnen hebben op het ontstaan van chronischeWAD 503. BIJDRAGE VAN HUIDIG ONDERZOEKSOPZET EN ONDERZOEKSVRAGEN ........... 573.1 Bijdrage van het onderzoeksvoorstel 573.1.1 Synthese literatuuroverzicht ...........................................................573.1.2 Bijdrage huidig onderzoeksvoorstel .................................................583.1.3 Nadelen van het onderzoeksopzet ...................................................593.2 Onderzoeksvragen 603.2.1 Factoren in verband met het al dan niet herstellen van WAD ..............603.2.2 Bepalende factoren voor de globale levenskwaliteit ...........................613.2.3 Invloed van WAD op de globale kwaliteit van het leven ......................623.2.4 Overzichtelijke weergave van de onderzoeksvragen...........................634. EMPIRISCH ONDERZOEK: CHRONISCHE WAD EN QOL .............................. 65Steunpunt Verkeersveiligheid 15 RA-2005-60

4.1 Methode 654.1.1 Respondenten ...............................................................................654.1.2 Design .........................................................................................674.1.3 Instrumentarium ...........................................................................684.1.4 Procedure.....................................................................................764.1.5 Analyses ......................................................................................774.2 Resultaten 804.2.1 Algemene karakteristieken van de twee onderzoeksgroepen in hungeheel 804.2.2 Verschillen tussen onderzoeksgroep 1 en 2.......................................984.2.3 Onderzoeksvraag 1: verbanden met het al dan niet herstellen van WAD1034.2.4 Onderzoeksvraag 2: bepalende factoren voor de globale levenskwaliteit1234.2.5 Onderzoeksvraag 3: invloed van WAD op de globale kwaliteit van hetleven 1284.3 Methodologische discussie 1374.3.1 Onderzoeksvraag 1: verbanden met het al dan niet herstellen van WAD1384.3.2 Onderzoeksvraag 2: bepalende factoren voor de globale levenskwaliteit1394.3.3 Onderzoeksvraag 3: invloed van WAD op de globale levenskwaliteit .. 1395. GLOBALE OMKADERING VAN DE RESULTATEN ..................................... 1415.1 Plaatsing van de resultaten binnen de beschreven literatuur 1415.1.1 Methodologische beperkingen ....................................................... 1415.1.2 Epidemiologie van WAD ............................................................... 1425.1.3 Oorzaken van een whiplash .......................................................... 1435.1.4 Vervoerstechnische factoren ......................................................... 1435.1.5 Whiplashletsels ........................................................................... 1435.1.6 Symptomen en klachten .............................................................. 1445.1.7 Prognose .................................................................................... 1455.1.8 Behandeling van WAD .................................................................. 1495.2 Maatschappelijke relevantie en aanbevelingen voor het beleid 1515.2.1 Inleiding .................................................................................... 1515.2.2 Duidelijke indeling van de verschillende aandoeningen t.g.v. eenverkeersongeval ..................................................................................... 1525.2.3 Systematische verzameling van epidemiologische gegevens ............. 1535.2.4 Grootschalig onderzoek naar de impact van verkeersongevallen op dekwaliteit van het leven ............................................................................ 1545.2.5 Diepgaand onderzoek over rehabilitatie na een verkeersongeval ....... 1555.3 Korte samenvatting van de aanbevelingen 156Steunpunt Verkeersveiligheid 16 RA-2005-60

6. LITERATUURLIJST .................................................................... 158Steunpunt Verkeersveiligheid 17 RA-2005-60

Index 1972 = 1001 . T E N G E L E I D E : N A A R H E T H U I D I GO N D E R Z O E K S O P Z E T1.1 Situering van de problematiek1.1.1 Impact van verkeersongevallen op de volksgezondheidVolgens een eerder gepubliceerd rapport dat de impact van verkeersongevallen op devolksgezondheid nagaat, blijkt die impact aanzienlijk (Lammar & Hens, 2003). Onder dedoodsoorzaken blijken verkeersongevallen ten opzichte van andere ongevallen enaandoeningen en/of ziekten een hoge positie in te nemen. Dit is ook het geval metverloren potentiële levensjaren als criterium van impact. Vooral demotorvoertuigongevallen nemen een heel belangrijke plaats in wat betreft devermijdbare en vroegtijdige doodsoorzaken in België. Niet enkel het aantal doden tengevolge van verkeersongevallen is van belang, ook in termen van klachten enbeperkingen tengevolge van verkeersletsels is de impact op de gezondheid aanzienlijk.Om zicht te krijgen op de verkeers(on)veiligheid in België, kan beroep gedaan worden opde officiële statistieken van het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS). Uit dieverkeersstatistieken 1 kunnen omtrent mobiliteit in het algemeen en verkeersonveiligheiden verkeersongevallen in het bijzonder relevante data geëxtraheerd worden, zoals hetaantal geregistreerde motorvoertuigen, het aantal slachtoffers van verkeersongevallen,de aard van de weggebruikers, de leeftijd, de ernst van de verwondingen, ...2802602402202001801601401201001972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002JaarMotorvoertuigenVoertuigkilometersBron: FOD Mobiliteit en Vervoer.1 Daaronder vallen alle verkeersongevallen die gepaard gingen met lichamelijke letsels. De verkeersongevallenmet uitsluitend materiële schade zijn niet meer in de statistiek opgenomen sinds 1973.Steunpunt Verkeersveiligheid 18 RA-2005-60

Figuur 1. Evolutie van het aantal motorvoertuigen en voertuigkilometers van1972 tot 2002-2003, uitgedrukt in index-cijfers.In de loop der jaren brengen mensen steeds meer tijd door in hun voertuig. Een manierom de verhoogde mobiliteit uit te drukken is de evolutie van het aantal motorvoertuigenen voertuigkilometers weer te geven. Als de laatste geregistreerde cijfers oververkeersveiligheid in aanmerking genomen worden, ziet men een stijgende trend 2 . Uitfiguur 1 kan afgeleid worden dat voor het aantal geregistreerde voertuigen in 2003 eenstijging met 119% waar te nemen in vergelijking met 1972. Voor het aantalvoertuigkilometers is er in 2002 een stijging van 184%. De verhoogde mobiliteit brengtmet zich mee dat er een verhoogd risico is op botsingen tussen voertuigen. Demeerderheid van die botsingen zijn gelukkigerwijs licht en resulteren meestal in geen ofslechts lichte letsels. In het jaar 2001 vielen in België 66.780 verkeersslachtoffers,waaronder 1.486 doden, 8.949 ernstig gewonden en 56.345 lichtgewonden (cijfers NIS-BIVV 3 ). Procentueel gezien komt dit neer op 85% lichtgewonden ten opzichte van hettotaal aantal verkeersslachtoffers. Uit tabel 1 blijkt eveneens dat het grootste percentagevan die lichtgewonden terug te vinden is bij bestuurders van personenauto’s. De meestebotsingen betreffen ook één of meer personenauto’s. Een aanzienlijke groepverkeersslachtoffers zijn lichtgewonden bij een botsing tussen 1 of meerderepersonenauto’s. 56.345 lichtgewonden/jaar betekent eveneens dat ongeveer 0,5% vande Belgische bevolking jaarlijks hiertoe behoort.2 Voor bepaalde gegevens zijn data ter beschikking tot het jaar 2002, voor andere tot 2003. Recenteregegevens zijn momenteel nog in bewerking.3 BIVV: Belgische Instituut voor de VerkeersVeiligheid.Steunpunt Verkeersveiligheid 19 RA-2005-60

Tabel 1. Aantal slachtoffers, volgens de aard van de weggebruiker en de ernstvan de verwondingen voor het jaar 2001.DodendertigdagenErnstiggewondenLicht-gewondenTOTAALVoetgangers 158 703 2.775 3.636Fietsers 128 872 5.540 6.540Bromfietsers 63 970 6.530 7.563Motorfietsers 147 824 2.450 3.421Personenauto’s- Bestuurders6623.60123.98828.251- Passagiers2371.49911.89513.631Bussen 9 44 585 638Vrachtwagens 76 401 2.387 2.864Anderen enonbekenden6 35 195 236TOTAAL 1.486 8.949 56.345 66.780Bron: FOD Mobiliteit en Vervoer. Legende: Doden dertig dagen: doden + dodelijk gewonden (elkepersoon die overleed aan de gevolgen en dit binnen de dertig dagen na de datum van ditongeval, maar die niet is gestorven ter plaatse of voor opname in het ziekenhuis); Ernstiggewonden: elke persoon die in een verkeersongeval gewond wordt en wiens toestand zodanig isdat een opname voor meer dan 24 uur in een ziekenhuis noodzakelijk is; Lichtgewonden: elkepersoon die in een verkeersongeval gewond wordt en op wie de bepaling van dodelijk of ernstiggewonde niet van toepassing is.Dat deze botsingen van lichte aard zijn en initieel slechts lichte verwondingen met zichmeebrengen, impliceert niet dat ze niet kunnen resulteren in aanzienlijke pijn eninvaliditeit na het oplopen van het letsel. Deze kunnen heel ingrijpend zijn voor zowel hetindividu als de samenleving (Nygren & Cassidy, 1995). Het is onbewezen dat lichteletsels steeds zouden resulteren in lage niveaus van ervaren pijn en beperkingen. Destudie naar de gevolgen die verkeersslachtoffers ondervinden, is van belang om zicht tekrijgen over de gehele impact van verkeersongevallen.1.1.2 Letselgevolgen en ernst: naar een geselecteerde pathologie en methodologieToekomstvoorspellingen geven aan dat bij een ongewijzigd beleid de impact van deverkeersonveiligheid op de volksgezondheid eerder nog zal toenemen dan afnemen(Lammar & Hens, 2003). Daarbij is het belangrijk een duidelijk en specifiek beeld tekrijgen op de korte- en langetermijngevolgen van verkeersongevallen en dit ook specifiekvoor verschillende letseltypes. In België zijn gegevens over welke letsels wordenopgelopen beschikbaar. Gegevens over hoe die letsels evolueren en in welke mate zij hetleven van het verkeersslachtoffer beïnvloeden, worden echter binnen de nationaleliteratuur genegeerd en zijn quasi onbestaande. Net die gegevens ontbreken om deSteunpunt Verkeersveiligheid 20 RA-2005-60

totale omvang van de impact van verkeersongevallen te kennen. Delangetermijngevolgen van een verkeersongeval kunnen van minstens even groot belangop gezondheidskundig en beleidsmatig vlak zijn als de korte termijngevolgen.a. Methodologie: meting van de kwaliteit van het levenEr zijn veel studies over de effecten van letsels na een verkeersongeval. De meestebeperken zich evenwel tot de puur medische gevolgen en definiëren herstel als hetverdwijnen van objectieve afwijkingen. Soms worden andere factoren ook in de studiebetrokken, zoals het voorkomen van psychisch lijden, graden van beperkingen in relatietot werk, duur van ziekteverlof en aantal hospitalisatiedagen (Haukeland, 1996). Dezestudies vertonen dikwijls tekorten. Vooral het ontbreken van de lange termijnopvolgingvalt op. Klachten kunnen ofwel pas maar in een later stadium optreden, ofwelzijn ze zo chronisch dat ze buiten het bestuderingsvenster van een studie vallen. Eenbelangrijk deel van de gezondheidsimpact van verkeersonveiligheid blijft occult omdat delaattijdige en chronische klachten ten gevolge van verkeersongevallen ongeregistreerdblijven. Hieronder vallen naast onder andere fysische klachten die laattijdig optreden,ook de psychologische gevolgen, des te meer daar zij ook - en vaak laattijdig -voorkomen zonder dat er een lichamelijk letsel wordt opgelopen.Verkeersongevallen kunnen verschillende graden van beperkingen of invaliditeit met zichmeebrengen die een aanzienlijke tijd kunnen aanhouden of onomkeerbaar blijken.Fysische beperkingen kunnen in belangrijke mate de kwaliteit van het alledaagse levenbeïnvloeden, zo ook leveren psychologische factoren een bijdrage tot de verandering vanverschillende domeinen van de levenskwaliteit. Er is veel individuele variatie maar deeffecten van zowel lichte als zwaardere letsels kunnen op de kwaliteit van iemand zijn 4leven groot zijn (Mayou, 1997).Na bestudering van de wereldliteratuur over de kwaliteit van het leven blijkt dat weinigbekend is over de impact van verkeersongevallen op de kwaliteit van het leven. QOL 5studies betreffen vooral de kwaliteit van leven bij patiënten met specifiekeziektetoestanden. In België zijn verkeersslachtoffers op die manier nog niet bestudeerd.In het buitenland is deze groep slachtoffers ook maar in beperkte mate op gebied vanQOL bestudeerd. Deze leemte is te wijten aan verschillende factoren. Enerzijds - zoalshierboven aangegeven - veroorzaken de beperking van de langetermijnopvolging en hetal dan niet voorkomen van bepaalde symptomen bij verkeersslachtoffers dit tekort.Anderzijds is de leemte te wijten aan de slechts vrij recente ontwikkeling vanbetrouwbare methodes van levenskwaliteitsonderzoek (Bernheim, 1999; Brazier &Deverill, 1999; Spilker, 1996). De onderschatting van de problematiek - datverkeersongevallen een grote invloed kunnen uitoefenen op het kwaliteit van het leven -zou des te groter zijn indien de post-accidentele psychiatrische aandoeningen (posttraumaticstress disorder (ptsd) 6 , angst en/of depressie) in rekening worden gebracht. Bijongeveer één derde van de verkeersslachtoffers zouden degelijke aandoeningen ontstaan(Mayou, Bryant & Ehlers, 2001). Dergelijke psychiatrische aandoeningen hebben eeneven grote impact op de levenskwaliteit als andere onderzochte psychiatrische ofpsychosomatische syndromen en tasten het subjectief welbevinden meer aan dansomatische aandoeningen (Rose, Scholler, Klapp & Bernheim, 1998). Het is duswaarschijnlijk dat verkeersongevallen niet alleen een onderschatte morbiditeit enmortaliteit tot gevolg hebben, maar ook een langdurige en een tot hiertoeongeregistreerde aantasting van de levenskwaliteit.4 Met de bepaling ‘hij / zijn’ wordt ook verwezen naar ‘zij / haar’. In dit rapport wordt deze bepaling op diemanier verder gebruikt.5 QOL staat voor de Engelse benaming voor kwaliteit van het leven, ‘quality of life’. Deze afkorting komt in deliteratuur heel courant voor en zal verder in dit rapport ook gebruikt worden.6 Ptsd = posttraumatic stress disorder of in het Nederlands: ptss = posttraumatische stress stoornis.Steunpunt Verkeersveiligheid 21 RA-2005-60

. Het bijzondere geval van whiplashVerkeersslachtoffers in het algemeen ondervinden vaak functionele beperkingen en eenverminderde graad van welzijn in verschillende levensdomeinen (Haukeland, 1996).Motorvoertuigongevallen in het bijzonder veroorzaken veelvuldig tijdelijke en permanenteinvaliditeit. De letsels van dergelijke ongevallen bevinden zich op een ander niveau danandere letseltypes, zoals sport- en werkgerelateerde letsels (Nordhoff, 1996). Degemiddelde verzuimduur voor verkeersongevallen bedraagt 16 dagen en ligt boven hetgemiddelde van 11 dagen voor alle ongevallen - verkeersongevallen, arbeidsongevallen,privé-ongevallen en sportblessures - tezamen (Mulder, Bloemhof, Harris, van Kampen &Schoots, 1995). Als autopassagiers vergeleken worden met andere verkeersdeelnemerskomt naar voor dat ze ook op het vlak van psychisch leed slechter scoren wat betreftptsd en fobische reisangst. Van de auto-inzittenden die betrokken waren in een ongeval,heeft 38% een jaar na het ongeval nog gezondheidsklachten, waarvan 6% van ernstigegraad. Uit dit onderzoek volgde ook dat een hoog percentage (83%) persisterendeklachten ontstaat bij gewonde personen met betrekkelijk lichte verwondingen. Weliswaarkomen de letsels met een lage ernstgraad het meeste voor, maar toch is het opmerkelijkdat ernstig gewonden nauwelijks hogere klachtenpercentages scoren (Clay, 1986). Uitverschillende andere studies blijkt dat ongeveer 6 tot 12% van de slachtoffers vanmotorvoertuigongevallen significante invaliditeit vertonen (Nordhoff, 1996).Daarbij is de locatie van de letsels van belang en bepalend voor het ontstaan vanpersisterende klachten (Clay, 1986). Onder andere hebben letsels aan de nek een grotekans om in invaliditeit te resulteren (Norin, 1997). Figuur 2 geeft het risico weer tot eeninvaliditeit van tenminste 1% per lichaamsregio na een licht letsel tengevolge van eenverkeersongeval (Nordhoff, 1996). Het valt op dat vooral bij nek- en rugletsels een hoogrisico op invaliditeit bestaat. Passagiers rapporteren ook frequenter blijvende pijn die ingrote mate bestaat uit nek- en andere musculo-skeletale klachten (Mayou et al., 2001).Samenvattend kan gesteld worden dat het voornamelijk bij auto-inzittenden opvalt datnekletsels een veel voorkomend letseltype zijn die een belangrijke beperking en/ofinvaliditeit met zich meebrengen.Steunpunt Verkeersveiligheid 22 RA-2005-60

Minor Injury0,350,30,30,250,20,190,150,10,070,080,060,050Skull/Brain Neck Spine Lower Extremity Upper ExtremityLegende: AIS-1: Abbreviated Injury Scale 7Figuur 2. Risico voor auto-inzittenden om een ≥ 1% invaliditeit ten gevolgevan lichte letsels per lichaamsregio te ontwikkelen (Nordhoff, 1996).Een studie van een Engelse spoedgevallendienst toonde aan dat 65% van de slachtoffersvan een botsing nekletsels had (Olney & Marsen, 1986). Het meest frequente letseltypevan de nek dat bij motorvoertuigongevallen voorvalt, is een whiplashletsel ofnekverstuiking 8 (Carroll, 2000). Het is de meest frequente aandoening vanmotorvoertuiginzittenden die op spoeddiensten behandeld worden (Quinlan, Annest,Myers, Ryan & Hill, 2004). De voornaamste nektraumata resulteren uit een whiplash(zweepslag). Een whiplash bestaat in een snelle voor-achterwaartse beweging van denek door een plotse versnelling van het lichaam t.o.v. het hoofd. Whiplash wordt hetvaakst opgelopen bij botsingen bij een lage snelheid (meestal bij kop-staartbotsingen).Die impact kan een letsel veroorzaken dat vervolgens kan leiden tot whiplashgeassocieerdestoornissen (WAD 9 ), een waaier van klachten die met het whiplashletselsamenhangen (Eck, Hodges & Humphreys, 2001; Mayou & Radanov, 1996; Spitzer et al.,1995). Er is sprake van chronische WAD wanneer 6 maanden of langer na hetongevaltrauma het klachtenpatroon nog aanwezig is. In de meeste gevallen wordt dit naeen jaar geëvalueerd (Freeman et al., 1999). WADs zijn een belangrijkvolksgezondheidskundig probleem. In de VS resulteert 1 miljoen op de 13 miljoenjaarlijkse auto-ongevallen in een whiplash, met een geschatte kost van 40 miljoen dollar(Cabbell & Papadopoulos, 1996; Sturzenegger et al., 1994). Die kost is vrijwel geheel tewijten aan chronische WAD. Voor Europa zouden de kosten van whiplashletsels oplopentot ongeveer 10 miljard Euros per jaar (Otte, Pohlemann & Blauth, 1998; Radanov &Dvorak, 1996).Na een 1-jarige follow-up van whiplashpatiënten vonden Radanov en collega’s (1994) dat5% van de patiënten een zekere invaliditeit vertoonde, terwijl 24% nog altijd te lijdenhad onder bepaalde letselgerelateerde symptomen. Negen % werd definitiefwerkonbekwaam en 38% tijdelijk (William & Young, 2001). Slachtoffers van autoongevallenmet nekletsels namen aanzienlijk meer ziekteverlof dan slachtoffers metnekletsels van andere oorsprong (Nordhoff, 1996). Een studie die 5.000 whiplashgevallenanalyseerde, heeft zelfs aangetoond dat ongeveer 25% een chronische invaliditeitontwikkelde (Nordhoff, 1996). Er zijn bovendien ook duidelijke aanwijzingen dat whiplashmeer dan andere traumata aanleiding kan geven tot sinistrose 10 en andere chronische7 Internationaal systeem om letsels ten gevolge van botsingen tussen voertuigen te categoriseren.8 In het volgend deel van het rapport wordt uitgebreid teruggekomen op de termen whiplash, nekverstuiking,whiplash geassocieerde stoornissen of whiplash associated disorders (WAD) en de chronische variant vandergelijke nekletsels.9 WAD is de afkorting van ‘Whiplash associated disorders’10 Sinistrose: pathologisch gedrag van iemand die een ongeluk heeft gehad en weigert te erkennen dat hijgenezen is, soms uit motieven van ziektegewin, soms zuiver psychologisch.Steunpunt Verkeersveiligheid 23 RA-2005-60

klachtenpatronen (Barsky & Borus, 1999; Cassidy et al., 2000; Obelieniene et al., 1999;Pearce, 1999; Schrader et al., 1996).1.2 Aandachtspunten binnen het huidige onderzoeksopzetIn België werd maar beperkte aandacht geschonken aan de boven omschrevenproblemen. In de eerste plaats gaat de beleidsaandacht naar verkeersdoden en ernstiggewonden die op het eerste zicht het meest waarschijnlijk zware gevolgen met zichmeebrengen. Hierboven wordt erop gewezen dat letsels die initieel als minder ernstigebeoordeeld werden, niet altijd leiden tot weinig of minder zware gevolgen.Verkeersslachtoffers die enkel ambulant behandeld worden, maken immers eenbelangrijk aandeel uit van de personen die met blijvende klachten of invaliditeitgeconfronteerd worden. Vooral bij whiplash worden de letsels doorgaans als lichtbeoordeeld en soms in eerste instantie genegeerd of gebagatelliseerd. Whiplashgerelateerde klachten ontwikkelen zich vaak pas na enige tijd. Dit heeft tot gevolg dat ereen onderrapportage van de problematiek is. De verkeersslachtoffers met klachten alsgevolg van nekletsels zijn niet altijd gemakkelijk op te sporen, maar de vaststelling datze vrij frequent voorkomen, is een voldoende aanwijzing om een verhoogde aandacht terechtvaardigen. Omdat er duidelijke aanwijzingen zijn dat whiplash kan resulteren inernstige chronische klachten en/of invaliditeit, en het probleem onderschat wordt, wordtgeopteerd voor chronische whiplashgevallen als de primair te bestuderen populatie in ditonderzoek naar de impact van verkeersongevallen op de levenskwaliteit.De nadruk leggen op het meten van de levenskwaliteit van deze personen brengt eenduidelijke meerwaarde met zich mee. In de eerste plaats werd in België via dezemethode naar een verkeerspopulatie nog geen onderzoek gevoerd. Bovendien is QOLmeting een interessante methode die aangewend kan worden om een beeld te krijgenvan de letselernst en de gevolgen op langere termijn bij verkeersslachtoffers (Lammar &Hens, 2003), in dit onderzoek meerbepaald whiplashslachtoffers. In hoofdstuk 3 wordtverder ingegaan op de meerwaarde van dit onderzoeksopzet.Steunpunt Verkeersveiligheid 24 RA-2005-60

2 . S T A T U S Q U E S T I O N E S : W H I P L A S H2.1 Theoretische achtergrond2.1.1 Historiek van de term “whiplash”Een whiplash betekent letterlijk een “zweepslag”. Volgens Pearce (1994) werd de termvoor het eerst in 1928 gebruikt door Dr. Harold E. Crow op een bijeenkomst van de‘Western Orthopedic Association’. Crow omschreef het als ‘een plotselinge acceleratiedeceleratiekracht die een “zweepachtig effect” uitoefent op de nek en de bovenste delenvan de romp afkomstig van externe krachten’ (geciteerd in Mainz et al., 2001, p.4). Kortnadat de term in de medisch-wetenschappelijke literatuur geïntroduceerd werd, rezen alcontroversen. Zo stelde een zekere Bosworth dat ‘de diagnose vaag en helemaalonwetenschappelijk is’ (geciteerd in Mainz et al., 2001, p.4). De term die origineelbedoeld was als de beschrijving van een onfysiologische beweging, had allengs eendiagnostische betekenis gekregen. Later, in 1963 gaf Crow zelf toe dat de term‘ongelukkig gekozen’ was, omdat zijn bedoeling enkel de beschrijving van een bewegingwas, niet de omschrijving van een ziekte-entiteit (Hyde, 1992). Whiplash is desondankstot op heden de meest gebruikte term voor de diagnose nekverstuiking e.d. Dit gebruikblijft bekritiseerd (Nordhoff, 1996). Whiplash impliceert hoofdzakelijk een de vluggehoofd- en nekbeweging die voorkomt bij een kop-staartbotsing. De term whiplash wordtechter ook toegepast om (1) een halsverrekking, een halsverstuiking, flexieletsels,uitrekkingsletsels,…; (2) de verschillende mechanismen over hoe de halsverrekking of -verstuiking veroorzaakt wordt, en (3) de gevolgen van de impact zelf aan te duiden. Hetlijkt erop dat whiplash om het even welke betekenis krijgt die iemand beslist eraan tegeven (Hyde, 1992).2.1.2 Glossarium en poneren van duidelijke definitiesWegens de onduidelijkheid over het gebruik van de term is het voor deze studieaangewezen een duidelijke definitie te poneren. Wij gebruiken de definities van de‘Quebec Task Force on Whiplash’ (Cassidy et al., 1995):‘whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme met energieoverdracht naar de nek. Dat kan het gevolg zijn van een kopstaartbotsingof van een voertuigbotsing met zijdelinge impact, maarkan ook voorkomen bij het duiken en andere ongevallen. De impact kanresulteren in letsels van de beenderen of van de weke delen van de nek(whiplashletsel). Op zijn beurt kan dit leiden tot tal van klinischemanifestaties (whiplash geassocieerde stoornissen).’ 11De ‘Quebec Task Force on Whiplash’ houdt zich dus aan de orthodoxe definitie vanwhiplash als een fysiopathologisch mechanisme. Sommigen (Cesarani et al., 1996a;Ferrari & Russell, 2003; Moog et al., 2002; Sartori et al., 2003) gebruiken de term‘whiplashsyndroom’ als benaming van de klinische diagnose. Het whiplashsyndroom11 Vrije vertaling van Cassidy et al. (1995, p. 22S): “Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism ofenergy transfer to the neck. It may result from rear-end or side-impact motor vehicle collisions, but can alsooccur during diving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue injuries (whiplash injury),which in turn may lead to a variety of clinical manifestations (Whiplash - Associated Disorders -WAD)”.Steunpunt Verkeersveiligheid 25 RA-2005-60

wordt gekenmerkt door een cluster van klachten en symptomen, zoals nekpijn,hoofdpijn, beperking van hoofdbewegingen en cognitieve aantasting die het gevolg zijnvan plotselinge krachten op de nek… 12 (Stovner, 1996). Deze omschrijving komt overeenmet ‘whiplash geassocieerde stoornissen’, WAD (Whiplash-Associated Disorders), eenwaaier van klachten die met het whiplashletsel samenhangen. WAD bevattenverscheidene klachten en symptomen waarmee een klassering in vijf graden van ernstgedefinieerd wordt (zie tabel 2). Bij elke graad van ernst (te beginnen bij graad I)kunnen klachten aanwezig zijn zoals doofheid, duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn,geheugenverlies, slikstoornissen en pijn in het temporomandibulair gewricht. De WADbetreffen zowel pijnsyndromen in de hoofd- en halsstreek, met inbegrip van hetkaakgewricht, klachten die in verband staan met het zenuwstelsel zoalsevenwichtsproblemen en cognitieve stoornissen, als psychische klachten zoals depressie.Er is sprake van chronische WAD wanneer 6 maanden of langer na het ongevaltrauma deklachten nog steeds aanwezig zijn. In de meeste gevallen wordt dit na een jaargeëvalueerd (Cabbell & Papadopoulos, 1996; Freeman et al., 1999).Tabel 2. Klinische classificatiesysteem: indeling van WAD in graden van ernst.GraadKlachten en afwijkingen0 geen klachten, geen subjectieve en objectieve afwijkingen.IIIpijn, stijfheid en gevoeligheid in nek, maar geen objectieveafwijkingen.nekklachten en andere klachten van het houdings- enbewegingsapparaat (bijvoorbeeld afgenomen mobiliteit,drukpuntgevoeligheid).III nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen(bijvoorbeeld afgenomen of verdwenen peesreflexen,spierzwakte en sensorische stoornissen).IVnekklachten en fracturen of dislocaties.Bron: Quebec Task Force Clinical Classification of Whiplash-Associated Disorders (Spitzer et al.,1995).Samenvattend kan gesteld worden dat whiplash verwijst naar het mechanisme; hetwhiplashletsel is het letsel aan de nek zelf, bvb. nekverstuiking, nekverrekking,…;WAD doelt op de klachten en symptomen die optreden na een whiplash, ten gevolge vanwhiplashletsels. In dit rapport zal verder “whiplash” gebruikt worden als oorzaak van eenletsel. Om het geheel van de problematiek aan te duiden, wordt geopteerd voor de termwhiplashproblematiek. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de termen en hunbetekenis die in dit werkstuk gehanteerd zullen worden. Deze betekenisverlening geldtvoor het volledige rapport en heeft niet de bedoeling te gelden voor de algemeneliteratuur.12 Definities van het whiplashsyndroom zijn eveneens controverseel. Dit is deels te wijten aan de veleverschillende combinaties van symptomen.Steunpunt Verkeersveiligheid 26 RA-2005-60

Tabel 3. Nosografie en glossarium: overzicht van de gebruikte termen en hunbetekenis binnen de whiplashproblematiek met verwijzing naar de tekst.NosografischeindelingGlossarium Betekenis Verwij-zingEtiologieVerkeersongevalDe oorzaak van de whiplash:- kop-staartbotsing2.2.1- botsingen metzijdelinge impact- frontale botsingPathogeneseWhiplashOntstaansmechanisme: eenacceleratie-deceleratie mechanismemet energie overdrachtnaar de nek.2.2.2Afwijkingen Whiplashletsel Het letsel aan de nek zelf:- fracturen of dislocaties- letsels aan de wekedelen van de nek:nekverstuiking, -verrekking, ontstekingsreacties,...- ...2.2.3KliniekWhiplashgeassocieerdestoornissen(WAD)Het syndroom (klinischekenmerken): het geheel van- klachten- symptomen2.2.4- functiestoornissenChronischeWADHet klachtenpatroon is na zesmaanden nog steeds bestaande.2.2.5 &2.3Steunpunt Verkeersveiligheid 27 RA-2005-60

2.2 De whiplashproblematiek2.2.1 Oorzaak van de whiplash (etiologie)Een whiplashletsel is het meest frequente letsel dat bij motorvoertuigongevallenvoorkomt (Cassidy et al., 2000; Carroll, 2000). Een whiplash wordt het meest opgelopenbij botsingen bij een lage snelheid (Nordhoff 1996; Nygren & Cassidy, 1997; vanKampen, 2000). Volgens Castro en collega’s (1997) geldt dit voor ongeveer 65% van dewhiplashletsels. Deze botsingen beperken zich niet enkel tot kop-staartbotsingen, integenstelling met vroegere noties (Gargan et al., 1997; Nordhoff 1996; Nygren &Cassidy, 1997; van Kampen, 2000). Volgens verscheidene onderzoekers (Richter et al.,2004; von Koch et al., 1995; Morris & Thomas, 1996) komen de meeste whiplashletselsvoor in frontale botsingen of botsingen met meerdere aanrijdingen. Kullgren et al. (2000)stellen dat 1/3 van alle whiplashletsels voorkomen in frontale botsingen. In eenonderzoek van whiplashslachtoffers van Richter et al. (2004) betrof slechts 15% eenpure kop-staartbotsing. Een whiplash kan dus optreden bij botsingen vanuit verschillenderichtingen.2.2.2 Ontstaansmechanismena. Fysiopathologisch mechanisme van het letselVia experimentele studies en computermodellen kan de opvolging van bewegingenduidelijk geregistreerd worden. Bij ‘dummies (poppen)’ en vrijwilligers die zich aangecontroleerde botsingen blootstellen, kan de sequentie van bewegingen van romp,schouders, nek en hoofd bij versnelling en vertraging bestudeerd worden (zie figuur 3).In geval van kop-staartbotsingen wordt door de impact het aangereden voertuig naarvoor versneld, wat (na ongeveer 100 msec) gevolgd wordt door een gelijkaardigeversnelling van de romp en schouders, geïnduceerd door de zetel van het voertuig. Hethoofd en de nek blijven statisch in de ruimte, wat resulteert in een krachtigeachterwaartse uitrekking (extensie) van de nek terwijl de schouders voorafgaandelijkonder het hoofd naar voor verschoven zijn. Na de uitrekking is de traagheid van hethoofd overwonnen en wordt het tevens naar voor versneld. Dit passieve fenomeen kanversterkt worden door een reflectoire actief-musculaire naar-voren buiging (anteflexie)van het hoofd, die de passieve beweging van het hoofd versterkt. De nek gedraagt zichdan als een hefboom en forceert zich op die manier in een verbuiging. De krachten dieinwerken zijn aanzienlijk. Er ontstaat dus, samengevat, een nekverstuiking ten gevolgevan een opeenvolgende brutale hyperextensie en een reflectieve hyperflexie van de hals(Eck et al., 2001).Steunpunt Verkeersveiligheid 28 RA-2005-60

Bron: PMRF's Whiplash-Associated Disorders: A Comprehensive Syllabus (B.C. WhiplashInitiative, 1998).Figuur 3. Hoofd – nekbewegingen na een kop-staartbotsing.Recent wordt bovenstaande hypothese – dat whiplashletsels het resultaat zijn vanhyperextensieletsels – betwist op basis van de bevindingen van verscheidenebiomechanische studies. Panjabi en collega’s (1998) vonden tijdens eenlaboratoriumexperiment een tweefasische reactie van de cervicale wervelkolom bij eenkop-staartimpact. In een eerste fase neemt de wervelkolom een S-vorm aan, met flexiehoog-cervicaal en hyperextensie laag-cervicaal. In een tweede fase vindt extensie plaatsop alle niveaus van de wervelkolom. Het whiplashletsel zou ontstaan in de eerste fase.Het patroon van beweging – dat de nekwervels een bepaalde S-beweging zouden maken– verschilt van de normale fysiologische beweging en zou een rol spelen in deontwikkeling van whiplashletsels (Grauer et al., 1997; Kaneoka et al., 1999; Panjabi etal., 1998). Hier verder in detail treden ligt buiten het onderzoeksopzet 13 . Daarom wordtook niet verder ingegaan op het mechanisme bij botsingen van een andere aard, zoalsfrontale of zijwaartse botsingen.b. Beïnvloedende factoren op het ontstaansmechanismeBepaalde factoren kunnen een whiplashletsel verhinderen of initieel minder ernstigmaken, zoals goed afgestelde hoofdsteunen, een goede rugleuning, ... Technieken rondverkeersveiligheid moeten een integraal deel uitmaken van de preventie vanwhiplashletsels. De primaire en secundaire preventie zijn in de eerste plaats verkeers- enautotechnisch. Door het schenken van de nodige aandacht aan de infrastructuur, deverkeersgeleiding en de verkeersinformatie (primaire preventie) en door een verbeteringvan technische kenmerken van autovoertuigen (secundaire preventie) kunnen veel vande whiplashletsels voorkomen worden (van Kampen, 2000; Navin et al., 2000). Debelangrijkste preventiemaatregel bestaat in het vermijden van nekverstuiking door eenadequater gebruik van hoofdsteunen (van Kampen, 2000; Ferrari, 2001). Terwijlverbeteringen aan autovoertuigen de ernst van whiplashletsels kunnen verminderen -wanneer een botsing in de eerste plaats voorkomt - kunnen whiplash-inducerendebotsingen door verhoging van de verkeersveiligheid in de eerste plaats vermeden worden(Navin et al, 2000). Tabel 4 geeft kort de autogebonden factoren aan die een invloedkunnen uitoefenen op het mechanisme.13 Voor een goed overzicht van studies en meer uitleg omtrent dergelijke studies, zie Eck et al. (2001). Vooreen detaillistische beschrijving en uitleg van het mechanisme, zie Cesarani et al. (1996b).Steunpunt Verkeersveiligheid 29 RA-2005-60

Tabel 4. Autogebonden factoren die een rol kunnen spelen op het ontstaanvan een whiplash.AutogebondenfactorHoofdsteun &rugleuningVeiligheidsgordel &airbagsReferentiesChapline et al., 2000Ferrari, 2001Haland et al., 1996Lauwerence & Siegmund,2000Olsson et al., 1990O’Neill, 1999van Kampen, 2000Allen et al., 1985Deans et al., 1987Teifke et al., 1993Inhoud▪ Hoofdsteunen op dejuiste hoogteverminderen hetrisico totwhiplashletsels.▪ Een (te) schuinestand van derugleuning speelt eenongunstige rol.▪ Veel epidemiologischestudies gevenaan dat veiligheidsgordelseen verhoogdrisico geven op lichteen gemiddeldewhiplashletsels.Hoofdsteun & rugleuningOmtrent het gebruik van de hoofdsteunen en de rugleuning zijn al tal van studiesopgezet. Haland en collega’s (1996) suggereren dat de voertuigzetel het grootsteveiligheidsmiddel is voor de preventie of de verlichting van whiplashletsels. Ze spelenalleszins een grote rol in de veiligheid bij botsingen aan een lage snelheid (Lawrence &Siegmund, 2000). De meeste aandacht gaat daarbij uit naar de hoofdsteunen.Hoofdsteunen zijn in de eerste plaats ontworpen om te vermijden dat het hoofd inhyperextensie gaat wanneer het voertuig van achteren geraakt wordt (Eck et al., 2001).Niet enkel de hoofdsteun zelf, maar ook de stand van de zetel speelt een rol. Indien dezetel teveel achterover staat en een hoofdsteun op de juiste plaats ontbreekt, is er veelmeer ruimte voor hyperextentie. Als het hoofd vrij kan bewegen, kan deze eenbewegingsamplitude halen van 120 graden, terwijl de normale maximalebewegingsamplitude slechts 70 graden bedraagt. Het is dan niet verwonderlijk dat deweke delen van de nek uitgerekt worden, waarop verscheidene studies gewezen hebben.Bovendien is niet enkel de aanwezigheid van een hoofdsteun belangrijk; ook moet dehoofdsteun goed afgesteld worden. De stand van hoofdsteunen is in vele gevallenongeschikt. Zo bleek uit een studie van O’Neill (1999) die de auto’s in parkeergaragesonderzocht, dat meer dan de helft van de verstelbare hoofdsteunen in hun lage positiewerden gelaten.Veiligheidsgordel & airbagsHoewel de verbeterde veiligheid van auto-inzittenden door middel van gordels en airbagsgeleid heeft tot een verminderde frequentie van letsels die gerelateerd zijn aan autoongevallen,is de frequentie van whiplashletsels in de laatste jaren toegenomen (Richteret al., 2004). Controverse bestaat er over het al dan niet voordelig zijn van het gebruikvan veiligheidsgordels om een whiplashletsel te voorkomen of enigszins te verlichten.Veiligheidsgordels zijn nuttig om een persoon op zijn plaats te houden bij een frontaleSteunpunt Verkeersveiligheid 30 RA-2005-60

impact. Bij een achteraanrijding zijn ze minder nuttig (Eck et al., 2001).Veiligheidsgordels redden levens maar terzelfder tijd verhogen ze ook het risico totverstuikingen en/of verrekkingen (Nordhoff et al., 1996). In een studie van Allen encollega’s (1985) met 758 slachtoffers van een auto-ongeval met en zonderveiligheidsgordel hadden de individuen die een veiligheidsgordel droegen twee maal meerkans op letsels van de weke delen van de nek dan de individuen die geenveiligheidsgordel droegen. Teifke en collega’s (1993) deden een gelijkaardig onderzoekmet 386 individuen, waar bij degenen met een veiligheidsgordel meer whiplashletselsvoorkwamen dan bij degenen zonder (13.9% vs. 5.1%). Het dragen van een gordelverkleint de kans op een hoofdletsel, maar vergroot de kans op een whiplashletseldoordat het lichaam tegen de stoel gedrukt blijft en het hoofd vrij heen en weer slingert.Hierdoor worden de nekwervels sterker belast.2.2.3 Letsels ten gevolge van de impactBetreffende de gevolgen van een impact, meer bepaald de anatomische structuren diebeschadigd kunnen worden, bestaat veel controverse. De impact, de whiplash zelf, kan -eerder zelden - beschadiging teweegbrengen aan botten, of – vaker - aan de weke delenvan de nek. Wat betreft de aantasting van anatomische structuren zijn de resultaten vanstudies naar de gevolgen van een whiplash veelal niet eenduidig. Overzichtsartikelennoemen een groot aantal mogelijk beschadigde anatomische structuren (Barnsley et al.,1994a; Bogduk, 1986): de facetgewrichten, tussenwervelschijven, spieren, ligamenten,atlanto-axiale gewrichten, cervicale wervels, het temporomandibulair gewricht en dehersenen.a. Fracturen of dislocatiesIn de eerste plaats kan via beeldvorming (röntgen-, computertomografische of nucleairemagnetische resonantie opnamen) nagegaan worden of er geen botten gebroken ofverschoven zijn (fracturen of dislocaties). Deze komen echter eerder zelden voor. In eenretrospectieve studie van 200 patiënten die een schadevergoeding eisten na eenwhiplashletsel vertoonde toch 10% fracturen of dislocaties (Van Goethem et al., 1996).b. Letsels aan de weke delen van de nekVeel vaker zouden beschadigingen voorkomen aan de weke delen (spieren, pezen,gewrichtskapsels, gewrichtbanden, zenuwen en bloedvaten) van de nek. In zo’n geval iser sprake van een nekverstuiking (neck sprain) of nekverrekking (neck strain). Dit zijnechter veelal uitsluitingsdiagnoses, want beeldvormingstudies vlak na het ongevalvertonen meestal geen afwijkingen die pleiten voor letsels aan de weke delen van de nek(Ronnen et al., 1996). De studies die zich eerder op de rol van de spieren en deligamenten na de impact hebben geconcentreerd, opperen de mogelijkheid vanspierletsels (Brault et al., 2000; Magnusson et al., 1999; Shea et al., 1992). Denekspieren trekken brutaal samen als reflectoire respons, waardoor spierletsels kunnenontstaan (Brault et al., 2000). Die onderzoekers schrijven het whiplashsyndroomhoofdzakelijk toe aan letsels van spieren of ligamenten in de nek (neck sprain) omdatbewijzen van letsels aan het skelet of het zenuwstelsel over het algemeen ontbreken(Stovner, 1996).Steunpunt Verkeersveiligheid 31 RA-2005-60

c. Problematiek van de detectie van het letselExperimentele studies en post-mortemstudies hebben tal van letsels aangetoond dieverantwoordelijk kunnen zijn voor de symptomen van een whiplashletsel (Bogduk &Yoganandan, 2001). Via medische beeldvormingtechnieken worden deze letsels echtervaak niet geïdentificeerd. Er bestaat ook nog altijd onvoldoende inzicht in hetwhiplashmechanisme in biomechanisch opzicht. De mechanismen waardoor de klachtenontstaan, zijn nog grotendeels hypothetisch. De weke delen van de hals, maar ook deperifere zenuwen en het centrale zenuwstelsel kunnen traumata oplopen. Ze zijn echterslechts aannemelijk, want zij kunnen met de huidige technische diagnosemiddelenslechts uitzonderlijk aangetoond worden (Cesarani et al., 1996a). Dit komt duidelijk totuiting als de nadruk op het klinisch onderzoek en de beeldvormingstudies gelegd wordt.Voor de meerderheid van de patiënten die een whiplash hebben opgelopen kunnenhedendaagse technieken nog steeds geen diagnostisch uitsluitsel geven. Dewhiplashproblematiek blijft onduidelijk door de ondetecteerbaarheid van objectieveletsels.Samenvattend kan gesteld worden dat talrijke letsels het gevolg kunnen zijn van eenwhiplash. Even talrijk en divers zijn de symptomen die eruit voortvloeien. Deverschillende combinaties van symptomen leiden op hun beurt tot verschillendesyndromen die in de literatuur verschillende omschrijvingen krijgen (bv. cervicaalsyndroom, traumatisch cervicaal syndroom, cervico-cefalisch syndroom, cervicaalbrachiaalsyndroom,...) (Cesarani et al., 1996a). Verschillende traumamechanismenwaarnaar met whiplash gerefereerd wordt, kunnen verschillende typen van discreteletsels veroorzaken, waarvan elk gerelateerd is aan een bepaald klinisch beeld (Stovner,1996).2.2.4 Klinische kenmerken: symptomen en klachtenDe klachten na een whiplash ontstaan meestal binnen enkele uren na het ongeval. Nietiedereen rapporteert dezelfde klachten en die klachten verschillen sterk in ernst. Demeest voorkomende klachten zijn pijn in de nek en het achterhoofd, uitstralend naar deschouders en soms ook naar de armen, hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid,duizeligheid, evenwichtstoornissen, concentratieproblemen, lichtschuwheid enslaapproblemen (zie tabel 5). In de eerste momenten na het ongeval staat desymptomatologie, gekenmerkt door pijn in de cervicale en occipitale (achterhoofd)regio’s, met inbegrip van de schoudergordel en de rug op de voorgrond. De intensiteitpiekt meestal in de uren en dagen na de impact (Meani et al., 1996). De aanvang vansymptomen is in de typische gevallen voor enkele uren uitgesteld en ze verslechterenover een periode van 24 tot 48 uren (Mayou & Radanov, 1996) 14 . Als de fysischeklachten lang aanhouden, kunnen er ook psychische klachten als angst, onzekerheid,somberheid, prikkelbaarheid en slapeloosheid ontstaan.14 Deze kinetiek is compatibel met deze van de zogenaamde laattijdige ontstekingsreactie, zoals bekend in deallergologie en traumatologie Dit komt neer op een gradueel op gang komende cascade van cellulairgemedieerde,amplificerende inflammatoire mechanismen.Steunpunt Verkeersveiligheid 32 RA-2005-60

Tabel 5. Frequente klachten ten gevolge van een whiplashletsel.KlachtenKenmerkenNek- en rugpijn Ontstaan binnen 6 uren: 65%24 uren: 28%72 uren: 7%Hoofdpijn• spierspanningstype• occipitale neuralgie• pijn geassocieerd met het temporomandibulairegewricht• migraineOorklachten • evenwichtsstoornissen met of zonder vertigo 150%• ‘floating’ sensaties 35%• tinnitus 2 14%• gehoorverslechtering 5%Paresthesieën 3SpierzwakheidCognitieve stoornissenVisuele stoornissen• brachiale plexopathie• cervicale radiculopathie• brachiale plexopathie• cervicale radiculopathie• geheugendefecten, aandachtstoornissen• irritatie, nervositeit• vermoeidheid• slaapstoornissen• persoonlijkheidsveranderingen• convergentiedefecten• beschadiging van achtereenvolgende ofsaccadische bewegingen• Horner syndroom 4• oculomotorische verlammingBron: Meola & Sansone (1996). Legende: 1 Vertigo: het gevoel dat u zelf of uw omgevingronddraait, zeker wanneer u uw hoofd draait. 2 De perceptie van geluid in de oren of het hoofdzonder de aanwezigheid van een externe geluidsbron. 3 Abnormale huidsensaties. 4 Aantastingvan de sympathicuszenuw in het halsgebied met als gevolg pupilvernauwing, afzakking van hetbovenste ooglid en inzakking van de oogbol in de oogkassen.De klachten en symptomen van een whiplashletsel kunnen samengebracht worden in deverzamelterm WAD. De diverse symptomen komen in tal van combinaties voor. Ze zijnzoals uit Tabel 5 blijkt van orthopedische, neurologische, equilibriometrisch,neuropsychologische,... oorsprong. Whiplash is dus een verzameling van pathologischeentiteiten die extreem verschillend zijn in hun entiteit, prognose en behandeling (Meaniet al., 1996). Over het algemeen is het klinische beeld wel opmerkelijk consistent, in dieSteunpunt Verkeersveiligheid 33 RA-2005-60

zin dat er weinig klinische tekens zijn (Sturzenegger et al., 1994). De vaak voorkomendealgemene symptomen en tekens die geassocieerd zijn met whiplashletsels zijn nek- enrugpijn, hoofdpijnen en duizeligheid; meer zeldzame klachten zijn visuele symptomen,torticollis 15 , kortdurende algemene amnesie.Radanov en collega’s (1992) onderscheiden twee klinische condities ten gevolge vanwhiplashletsels naargelang van het niveau van de voornaamste letsels: een ‘cervicoencephalitischsyndroom’, gekenmerkt door hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid,cognitieve problemen en een verstoorde aanpassing aan lichtintensiteit en een ‘laagcervicaal ruggemergsyndroom’ met hoofdzakelijk nek- en armpijn. In deze tweede groepworden minder cognitieve problemen geobserveerd.2.2.5 Prognosea. Duur van de klachtenHet natuurlijke beloop van whiplash geassocieerde stoornissen (WAD) kan ingedeeldworden in verschillende tijdfasen na het ongeval (zie tabel 6). Het normalegenezingsproces houdt in dat ongeveer 75% van de slachtoffers na een maand (in deeerste 3 fasen) weer normaal kan functioneren. Na deze periode komt er een kritischefase voor het ontstaan van chronische klachten. Wanneer mensen na drie weken niethersteld zijn en nog klachten ondervinden, is er sprake van een vertraagd herstel. Dithoudt weliswaar nog niet in dat ze chronische klachten zullen ontwikkelen. Wanneeriemand langer dan 6 maanden klachten heeft, is er sprake van chroniciteit van WAD. Deene persoon ondervindt geen enkele hinder van een whiplash, een ander heeft klachtengedurende enkele weken en weer een ander blijft klachten houden. Het onmiddellijkeverloop van een ongecompliceerd letsel is vaak kortstondig en goedaardig, maar bij eensignificant aantal gevallen persisteren de klachten en symptomen (Mayou & Radanov,1996).Er bestaan zeer uiteenlopende cijfergegevens over de prognose van WAD. Stovner(1996) stelt dat 6 maanden na het ongeval 50 tot 80% geen klachten meer heeft.Freeman en collega’s (1998) rapporteren uit hun lezing van de literatuur dat 19 tot 60%van de patiënten na 6 maanden wel nog klachten heeft. Uit tabel 6, naar Nederlandsegegevens kan afgeleid worden dat bij 80% van de mensen de klachten binnen de 3maanden zouden verdwijnen. Slechts een klein percentage heeft na een jaar nogklachten. Anderen beweren dan weer dat na een half jaar tot de helft van de slachtoffersnog één of meer klachten vertoont. Deze gegevens illustreren het gebrek aaneenduidigheid betreffende de prognose van whiplash. Verder zal ook nog blijken dat hetaantal gerapporteerde whiplashgevallen die chronische klachten hebben ontwikkeld, zeerverschillend is over landen en regio’s.15 Torticollis: onvrijwillige contracteren van de nekspieren die leiden tot abnormale houdingen enbewegingsbelemmering van het hoofd.Steunpunt Verkeersveiligheid 34 RA-2005-60

Tabel 6. Tijdfasen na het ongeval: tijdsperiode en percentage personen datnog klachten ondervindt.Fase Interval na het ongeval % met klachtenFase 1 Tot 4 dagen 50%Fase 2 4 tot 21 dagen 35%Fase 3 22 tot 45 dagen 25%Fase 4 46 tot 180 dagen 20%Fase 5 meer dan 6 maanden 15%Bron: Brochure Fysiotherapie Daalmeer, Fysiotherapie en whiplash (2003).htpp://www.fysiotherapiedaalmeer.nl/daalmeerfolders.htmlb. Aard van de klachtenTabel 7. Prevalentie van klachten en symptomen onmiddellijk (tot < 4 weken)en zes maanden na het ongeval.Symptomen Onmiddellijk Zes maandenNekpijn 90-100% 10-45%Verminderde beweging van de nek 40-95% 14%Hoofdpijn 50-90% 8-30%Gevoeligheid voor licht 30-80%Pijn in schouder en arm 40-70% 5-25%Duizeligheid 20-70% 3-20%Concentratieproblemen 20-60% 5-21%Vermoeidheid 60%Angst 45-50% 5-12%Afgenomen gezichtsvermogen 20-45% 3%Depressieve klachten 45% 5-10%Rugpijn 35%Slapeloosheid 35%Prikkelbaarheid 20% 9-14%Prikkelingen in de hand(paresthesieen)10-15%Verlies libido 7%Bron: Stovner, 1996.Steunpunt Verkeersveiligheid 35 RA-2005-60

De klachten na een whiplashletsel zijn niet enkel uiteenlopend qua duur, maar ook quapatroon. De meest voorkomende symptomen onmiddellijk na het ongeval zijn nekpijn,een verminderde mobiliteit van de nek en hoofdpijn. Hiernaast kunnen minder vaak ookfotofobie (lichtschuwheid), duizeligheid, concentratiestoornissen en vermoeidheidoptreden. Zes maanden na het ongeval wordt naast nekpijn en een verminderdemobiliteit van de nek, hoofdpijn frequent aangegeven, in de meeste gevallen afkomstigvan de nek en uitstralend naar het aangezicht, vaak rond de ogen (Lord et al., 1994).Daarnaast worden ook nog pijn in schouders en armen, duizeligheid,concentratieproblemen en een verhoogde irritatie gerapporteerd (zie tabel 7). Dezeproblemen kunnen het dagelijks functioneren ernstig belemmeren en het lijdt geen twijfeldat veel mensen hieraan, naast gezondheids- en emotionele schade, ook financiëleschade ondervinden door bijvoorbeeld ziekteverzuim of het missen van kansen in hunloopbaan. Persisterende klachten hebben kunnen sociale gevolgen hebben zoalsbeperkingen en participatieproblemen in het werk, de huishoudelijke activiteiten ensport.2.2.6 Epidemiologische gegevensa. Epidemiologie van whiplashletselsIn de geïndustrialiseerde landen betekenen whiplashletsels een significantvolksgezondheidsprobleem. Een whiplashletsel is het meest voorkomende letsel dat volgtop botsingen tussen motorvoertuigen. Bovendien is het een belangrijke oorzaak vanchronische beperkingen en lasten (Cassidy et al., 2000). Hoewel whiplashletsels slechtszeer zelden levensbedreigend zijn, kunnen ze significante langetermijngevolgen met zichmeebrengen. WAD zijn een internationaal medico-legaal en sociaal twistpunt geworden inde samenleving (Ferrari & Russell, 1999). Ondanks de talrijke preventieve stappen diedoor de automobielsector en de overheden zijn genomen, blijven whiplashletsels eengroot probleem (Benoist & Rouaud, 2002).Sinds midden jaren ’80 wordt een traag, maar constant stijgende trend waargenomen inde aandacht die aan de whiplashproblematiek geschonken wordt. Die groeiende interesseis ontstaan door de escalerende lasten, invaliditeiten en compensatiekosten diewhiplashletsels met zich meebrengen. Steeds meer aandacht wordt geschonken aan degrootte van de problematiek, meer bepaald aan de incidentie en prevalentie 16 vanwhiplashletsels (Côté et al., 2003). Volgens een uitgebreide review van de literatuur vanwhiplash door de Quebec Task Force in 1995 is er nog te weinig geweten over deepidemiologie van whiplashletsels (Spitzer et al., 1995). Tot 1998 waren er volgens Côtéet al., (2003) geen betrouwbare gegevens beschikbaar over de incidentie van whiplash.De cijfergegevens die wel ter beschikking staan, zijn in de meeste gevallen afgeleid vanhet aantal ingediende verzekeringsschadeclaims in een bepaald land. Die data geven nietnoodzakelijk het werkelijk voorkomen van whiplashletsels weer 17 . De jaarlijkseincidentiecijfers van whiplashletsels per land en per werelddeel lopen zeer uiteen. Zijvariëren bijna tienvoudig van 13 (Nieuw-Zeeland) over 70 (Quebec) tot 106 (Victoria,staat in Australië) per 100.000 inwoners per jaar (Mills & Horne, 1986). Anderen(Barnsley et al., 1993a) schatten de jaarlijkse incidentie van whiplashletsels op ongeveer4 per 1.000 personen. Voor Nederland wordt het aantal nieuwe patiënten met eenwhiplash geschat op 94 tot 188 per 100.000 inwoners per jaar (Bekkering et al., 2001).Deze cijfers zijn opmerkelijk verschillend van vele voorgaande cijfers. Dit kan in zekeremate verklaard worden omdat ze van een andere soort bron afkomstig zijn, namelijk van16 Incidentie: het aantal nieuwe gevallen die opduiken in een gegeven periode in een gespecificeerdepopulatie; prevalentie: het aantal slachtoffers in een gedefinieerde populatie.17 Voor meer informatie omtrent vertekeningen die kunnen optreden bij de dataverzameling vanwhiplashslachtoffers, zie tekstbox 1Steunpunt Verkeersveiligheid 36 RA-2005-60

ongevalstatistieken. In Nederland vallen er jaarlijks bij verkeersongevallen ongeveer15.000 slachtoffers met een whiplashletsel, waarvan ongeveer 5.000 zich voorspoedeisende hulp in een ziekenhuis melden. Daarnaast zijn er nog 10.000 slachtoffersmet andere nekklachten 18 (Kennisbank SWOV, 2004). Deze aantallenwhiplashslachtoffers zijn aanzienlijk groter dan het aantal slachtoffers dat afgeleid wordtvan ongevalgegevens, wat wijst op een een moeilijke herkenbaarheid van dit typeslachtoffers en onderregistratie 19 .b. Epidemiologie van WADOpmerkelijke epidemiologische contrasten werpen een beeld op het divers natuurlijkverloop van whiplash en de ontwikkeling van chronische gevolgen. In Canada, VerenigdeStaten, Australië, Frankrijk, Italië, Japan, Nederland, Ierland, de Scandinavische landenen Zwitserland zijn er grote aantallen whiplashpatiënten die chronische pijn rapporteren.In Duitsland, Griekenland, Litouwen, Nieuw-Zeeland en Singapore lijken zowat allewhiplashslachtoffers die acute pijn hadden gerapporteerd zich binnen enkele weken albeter te voelen (Ferrari, 1999). Er is geen reden op te denken dat in Litouwen whiplashanders zou voorkomen dan in de rest van de wereld, maar chronische symptomenworden daar opmerkelijk minder gerapporteerd. Litouwen gaat door voor een land waarweinig kennis of verwachtingen zouden bestaan over de mogelijkheid dat eenwhiplashletsel tot chronische symptomen kan leiden. Verzekeringen zijn er zeldzaam, laatstaan therapeutische gemeenschappen. Het is interessant te observeren datverkeersongevalsslachtoffers in Litouwen geen hoger risico hebben tot WAD dan dealgemene bevolking (Schrader et al., 1996). Ook in Griekenland en Duitsland is deprognose van een acute whiplash opvallend goed. In vergelijking met Australië zijn er inSingapore en Nieuw-Zeeland tevens opmerkelijk minder personen die chronischegevolgen rapporteerden en dat bij een gelijkaardig aantal acute whiplashgevallen (Ferrari& Russell, 1999). In Canada verschilt het voorkomen van eisen voor schadevergoedingenten gevolge van een whiplash over verschillende provincies en verzekeringsstelsels. In1987 was de incidentie van whiplashclaims in Quebec onder een no-fault (nietaansprakelijkheids-)systeem 70 op 100,000 inwoners. In Saskatchewan, dat opereertonder een tort (benadelings-) systeem waren er 700 op 100,000 whiplashclaims (Spitzeret al., 1995). Meer recent is in Saskatchewan de incidentie gedaald sinds overgeschakeldwerd naar een no-fault systeem (Cassidy et al., 2000).Verschillen in het voorkomen van chronische gevolgen wijzen op de invloed van sociaaleconomischeof culturele verschillen. Vooral financieel gewin naargelang van hetverzekeringssysteem dat in een land wordt gehanteerd, lijkt een invloed te hebben ophet aantal gerapporteerde gevallen. Cassidy en collega’s (2000) concludeerden dat deincidentie en prognose van een whiplashletsel gerelateerd zou zijn aan het in aanmerkingkomen voor financiële compensatie voor pijn en lijden. Na veranderingen in hetwettelijke systeem die dergelijke compensatie elimineerden was er een verlaagdeincidentie van WAD en een verbeterde prognose van whiplash. De grote variatie in hetaantal personen die klachten rapporteren en het tekort aan duidelijk diagnostischestudies, hebben geleid tot discussie betreffende de validiteit van WAD. Gedurende delaatste 10 jaar evolueerde de kijk op whiplash van zijnde een hoofdzakelijk biologischeziekte naar een complex construct dat door biologische, psychologische, sociale, legaleen economische factoren beïnvloed wordt (Côté et al., 2001). 20 Zoals WAD in sommigelanden onbekend blijft zo was dat grotendeels het geval 10 jaar geleden in Nederland enBelgië. Ook vandaag nog vinden veel mensen die lijden aan whiplashletsels nauwelijksgehoor.18 Voor een deel zal het daarbij ook om hetzelfde soort klachten gaan als bij echte whiplash.19 Zie ondermeer tekstbox 1.20 Voor een uitgebreidere bespreking, zie 2.3 en verderSteunpunt Verkeersveiligheid 37 RA-2005-60

c. Epidemiologische gegevens in BelgiëOm een zicht te krijgen op het voorkomen van WAD, kunnen op verschillende manierengegevens gegenereerd worden. Er kan gebruik gemaakt worden van data van (1)verzekeraars; (2) ziekenhuizen; (3) nationale statistieken / verkeerspolitiegegevens; (4)populatiestudies en (5) veldonderzoek (Nygren, 2000). De verschillende manieren vandataverzameling hebben elk hun voor- en nadelen, naargelang van het type informatiedat men wil genereren. Als de nadruk op het whiplashletsel zelf en de ontwikkelingen naeen whiplashletsel wordt gelegd, m.a.w. als men aan letselonderzoek wil doen en deprognose van het letsel, dan zijn studies uitgevoerd met patiënten van ziekenhuizen heelrelevant. Data afkomstig van verzekeringmaatschappijen en van politiediensten zulleneerder een specifieke groep bestuderen 21 . Als men uitspraken wil doen over hetvoorkomen van whiplashletsels in de algemene bevolking, dan zijn de studies diesteekproeven van de gehele populatie bevragen van toepassing. In België zijn dergelijkestudies tot op heden niet uitgevoerd. De officiële ongevalstatistieken van het NISregistreren de verschillende letseltypes na een verkeersongeval niet. Ook kan er langsandere weg of gebruik makend van andere bronnen geen zicht op de epidemiologie vanwhiplash verkregen worden.Tekstbox1. Vertekeningen bij dataverzameling over whiplashslachtoffersEr bestaan geen eenduidige en betrouwbare cijfers betreffende de epidemiologie vanwhiplash, whiplashletsels en WAD . Verschillende aspecten spelen daar een rol in.Vooral de wijze waarop data verzameld wordt, heeft een invloed. Het is belangrijk teweten waaruit een steekproef van whiplashpatiënten getrokken wordt. Verschillen inselectie kunnen deels verklaren waarom er grote verschillen zijn tussen landen overhet voorkomen van whiplash.1) Bepaalde studies analyseren gegevens van whiplashslachtoffers diegerekruteerd worden uit een populatie whiplashpatiënten die eenverzekeringsschadeclaim hebben ingediend voor hun letsel. Een voorbeeldvan een dergelijke studie is deze door Côté en collega’s (2003) inSaskatchewan. Het aantal schadeclaims voor whiplashletsels wordt sterkbeïnvloed door de momentele en lokale bekoombaarheid van eenschadevergoeding. (Cassidy et al., 2000). Schadevergoedingsgewin leidt allichttot overrapportering.Daar staat tegenoverdat lang niet alle whiplashslachtofferseen verzekeringsschadeclaim indienen, wat tot . onderrapporteringleidt. Erbestaat geen internationale consistentie over de aangifte van ongevallen,verzekeringen of compensatieprocedures (Barnsley, 2000). Degegevensverzameling via verzekerings-organisaties leveren vertekendecijfergegevens over het voorkomen van whiplash.2) Andere studies maken gebruik van nationale ongevalstatistieken diemeestal gebaseerd zijn op politieregistratie. Ook in dit geval treden erproblemen op. Er is vaak in nationale ongevalstatistieken - al dan niet bewust -een selectieve aandacht voor de acuut meer ernstig gewonden tengevolge vaneen verkeersongeval. Er wordt namelijk van uitgegaan dat bij hen de meeste,de langdurigste en/of de ernstigste gevolgen optreden. Deze veronderstelling isniet noodzakelijk juist. Whiplashletsels zijn in eerste instantie nietlevensbedreigend. Ze scoren initieel op de ernstschaal niet hoog, maar ditimpliceert niet dat er geen ernstige, en langdurige gevolgen kunnen optredenwaaraan zowel voor het individu als voor de volksgezondheidszorg een grotekost verbonden kan zijn (van Kampen & Wesemann, 2002). Vervolgens wordenletsels ten gevolge van een verkeersongeval vaak niet goed gecodeerd, als zeüberhaupt al worden gecodeerd. In België worden letseltypes niet gecodeerd in21 Zie voor verdere toelichting, tekstbox 1Steunpunt Verkeersveiligheid 38 RA-2005-60

de ongevalsstatistieken. Er wordt enkel een onderverdeling gemaakt naar deernst van de verwondingen. Ook geven de officiële statistieken niet alleverkeersongevallen weer. Dat is deels te wijten aan het feit dat niet bij alleverkeersongevallen de politie opgeroepen wordt. In Zweden was het zo dat hetmeest frequente letsel, verrekking van de nek, het meest voorkwam in deongevallen die niet door de politie werd geregistreerd (Nygren, 2000). Indienze er wel bijgehaald worden en deletseltypes geclassificeerd worden, wil ditniet zeggen dat het correct gedaan werd. Die classificaties vertonen vaaktekorten. Whiplashletsels zullen in dit geval ondergerapporteerd zijn.Verscheidene studies hebben aangetoond dat politiedata inadequaat zijn zowelqua aantal als qua betrouwbaarheid (Quinlan et al., 2004).3) In andere studies maakt men gebruik van ziekenhuisdata om whiplash tebestuderen (onder andere Mayou & Bryant, 2002; Quinlan et al., 2004).Hetzelfde probleem als hierboven komt opnieuw voor, namelijk dat er maareen deel van de whiplashgevallen geïncludeerd worden, meer bepaald diewelke na een verkeersongeval in een ziekenhuis opgenomen worden.Dergelijke studies kunnen informatie geven over de bezetting in een ziekenhuisvan whiplashslachtoffers na een verkeersongeval, het letselpatroon, deproblemen die eruit voortvloeien, de behandeling,… In het algemeen wordenwhiplashslachtoffers niet in een ziekenhuis opgenomen (van Kampen, 2000).Vooral de minder ernstige gevallen vallendaardoor buiten beschouwing. Deprevalentie en incidentie van verkeersslachtoffers die whiplashletsels hebbenopgelopen, kunnen bijgevolg op die manier moeilijk berekend worden (Nygren,2000).4) Om diverse whiplashpatiënten te kunnen bereiken, kan er beroep gedaanworden op spoeddiensten van ziekenhuizen. Whiplash wordt vaak binneneen spoeddienst geobserveerd. Het is de meest frequente aandoening vanmotorvoertuiginzittenden die op spoeddiensten behandeld worden (Quinlan etal., 2004). Het onderzoek via spoeddiensten gesuggereert dat het probleemvan whiplashletsels veel groter is dan geobserveerd wordt via de anderemethoden van gegevensverzameling. Opnieuw worden echter niet allewhiplashgevallen bereikt. Degenen die zich niet aanmelden in een dienstspoedgevallen vallen hier ook uit de boot. Sommigen daarvan zoeken geenenkele medische hulp voor hun letsels; anderen gaan naar hun huisdokter ofrechtstreeks naar een specialist. Dit kan onder andere het gevolg zijn van delaattijdige opkomst van klachten(de Mol & Heijer, 1996; Kischka et al., 1991;Gotten, 1956), en draagt ook bij onderregistratie(Ferrando et al., 2000)...Klinische symptomen ontwikkelen zich immers vaak over een periode van 48uur (Deinsberger et al., 2000). Een andere probleem dat rijst bijgegevensverzameling binnen een ziekenhuispopulatie, is de diagnosestelling.Steeds was er onduidelijkheid over het gebruik van de term whiplash ben overzijn betekenis. Doelt de term enkel op het mechanisme of kan hij tevensgebruikt worden als een diagnose? Whiplash als een diagnose gebruiken is nietcorrect. De term slaat puur op de beweging die de nek maakt bij een bepaaldeimpact, het acceleratie-deceleratiemechanisme. De voorstanders van diebetekenisverlening, zullen whiplash als diagnose niet aanvaarden en veeleerover een nekverstuikinggewagen. De diagnose is niet-gestandaardiseerd endus onbetrouwbaar (Freeman et al., 1998). Daarenboven is een eenduidigediagnose niet gemakkelijk te stellen, zeker niet in een vroeg stadium. Dit allesleidt tot foute coderingen(van Kampen & Wesemann, 2002).Whiplashslachtoffers zijn dus moeilijk te traceren voor inclusie in onderzoek (vanKampen & Wesemann, 2002). Vooral met betrekking tot de bepaling van incidentieen prevalentie zullen de vermelde problemen allicht onderregistratie met zichmeebrengen.Steunpunt Verkeersveiligheid 39 RA-2005-60

d. Economische kostDe economische kost gerelateerd aan WAD (de medische kosten, invaliditeit,ziekteverzuim en verlies aan werkproductiviteit) wordt geschat op jaarlijks 3.9 miljarddollar in de Verenigde Staten. Wanneer de kosten voor schadevergoeding ook in rekeningworden genomen, stijgt dit bedrag tot meer dan 29 miljard dollar (Lord et al., 1996;Freeman et al., 1999). In Europa worden jaarlijks miljoenen whiplashblessuresgerapporteerd (1/3 van de ongevalaangiften met lichamelijke letsels bijverzekeringsmaatschappijen) die een totale kost van 8 à 10 miljard euro per jaarteweegbrengen (Radanov & Dvorak, 1996). Over de impact van het probleem in Belgiëbestaan er geen betrouwbare cijfergegevens.2.2.7 Behandelinga. InleidingTot nu toe is er in de medische wereld geen overeenstemming over hoewhiplashpatiënten het best kunnen geholpen worden. De advisering na het oplopen vaneen whiplashletsel blijft controversieel en tegenstrijdig. De verschillende meningenbetreffen onder andere medicatie, rust of mobilisering, het dragen van een halskraag,oefeningen, manipulatie, fysiotherapie / manuele therapie, ... De meeste behandelingenhebben niet de nodige klinische testen ondergaan om hun effectiviteit ontegensprekelijkte bevestigen 22 (Bogduk, 1995). Overigens is de effectiviteit van de behandeling moeilijkte beoordelen. Er zijn meestal geen objectieve letsels, enkel subjectieve klachten.Bovendien zijn rationele behandeling moeilijk te ontwerpen als er zoveel onduidelijkheidbestaat betreffende de diagnosestelling, de beschadigde structuren, de inwerkendemechanismen, de verschillende klinische beelden en symptomen, ...b. “Conservatieve” versus “progressieve” aanpakTraditioneel wordt volgende werkwijze gehanteerd die onder de “conservatieve” aanpakkan geklasseerd worden. Wie klachten na een whiplashletsel heeft, zal als eerste opvangvaak pijnstillers voorgeschreven krijgen voor gedurende de eerste drie weken. Daarnaastwordt vaak geadviseerd een halskraag te dragen en wordt rust voorgeschreven. Erbestaat controverse over deze advisering. Bewijzen van de doeltreffendheid voor eendergelijke conservatieve behandeling zijn dun en schaars (Aker et al., 1996, Scholten-Peeters et al., 2001).De “progressieve” behandeling berust op twee grote pijlers. Ten eerste wordtgeruststelling en voorlichting gegeven. De prognose van een whiplashletsel is goed.Er is immers maar een klein percentage waarbij de klachten na een jaar nog bestaan endan berust dit mogelijk op een incorrecte aanpak. De onterechte angst bij mensen dat zijna een whiplashongeval niet meer beter worden, kan de klachten onderhouden enversterken. Ten tweede wordt aanbevolen om, ondanks de klachten, geleidelijk hetnormale functioneren weer op te pakken. De eerste dagen staan de klachten van destijve nek op de voorgrond. Dan is het belangrijk de nek geleidelijk weer te gaanbewegen. Hierbij kunnen fysiotherapie en pijnstillers helpen. In een later stadium isgeleidelijke werkhervatting en het opnieuw deelnemen aan sociale activiteiten belangrijk.Mensen herstellen sneller als ze ondanks hun klachten hun activiteiten opnieuwaanvatten.22 Geen enkele studie behoort tot de zogenaamde “Evidence based Medicine, an approach to health care thatpromotes the collection, interpretation, and integration of valid, important and applicable patient-reported,clinician-observed, and research-derived evidence" (Booth 1995).Steunpunt Verkeersveiligheid 40 RA-2005-60

c. Overzicht van belangrijke behandelstrategieënEr is een verschil in behandelingsaanpak naargelang van het tijdsinterval na het letsel ennaargelang van de ernst van het letsel. Acute behandeling is heel anders dan die vanchronische klachten. Ook moet een onderscheid gemaakt worden tussen WAD graad I enWAD graden II en III (zie tabel 2). De aanbevelingen in tabel 8 en 9 zijn gebaseerd opde Recommendations for Clinical Practice van de Quebec Task Force (Spitzer et al.,1995).Genezing betekent dat de patiënt zijn dagelijkse activiteiten kan hernemen (Spitzer etal., 1995). Bij de behandeling is regelmatig herevalueren van groot belang Debehandeling moet er naar streven om in de acute fase zowel de pijn te verzachten als deprogressie naar chronische symptomen te vermijden. Tijdens de behandeling moet menalert zijn om tekenen en symptomen te herkennen die kunnen leiden tot chroniciteit. Opdie manier zouden de chronische WAD kunnen vermeden worden. Die risicofactoren voorongunstige evolutie zijn: 1) geen tekenen van verbetering na een week; 2) progressiefverslechtering van de klachten na 1 of 2 weken; 3) symptomen of tekenen van“symptoom magnificatie”; 4) niet opvolgen van aanbevelingen; 5) rust opzoeken en zichterugtrekken uit dagelijkse verantwoordelijkheden; 6) het werk niet hervatten en/of geenpogingen ertoe nemen; 7) ontbreken/ontkennen van effect van medicatie en/of eis totmedicatieverhoging stellen ; 8) ziektewinst; 9) progressief disfunctioneel worden en 10)symptomen of tekenen van depressie vertonen.Tabel 8. Mogelijke behandelstrategieën bij WAD I met beoordeling vanaanbevelingswaardigheid.BehandelingsvormenCodeNormale activiteit +Geruststelling +Voorlichting +Nekoefeningen, zelf uitgevoerd of gesuperviseerd +Mobilisatie / manipulatie voor een korte tijdsperiode +Analgetica voor een korte tijdsperiode +Non-Steroidale Anti-Inflammatoire Drugs (NSAID) +Rekking (korte termijn) +Passieve modaliteiten (nekkussen, warmte / ijs, massage,acupunctuur, TENS 1 , diathermie 2 , ultrasone golven, laser, sprayen stretch, elektromagnetische therapie+/-Langdurig gebruik van passieve therapieën -Langdurige medicaties (analgetica, sedatieven, relaxantia) -Werkonderbreking -Operatie -Rust -Bron: PMRF's Whiplash-Associated Disorders: A Comprehensive Syllabus (B.C. WhiplashInitiative, 1998). Legende: + : Aanbevolen behandelopties; +/- : geen doorslaggevend bewijsvoor (noch positief, noch negatief); - : niet aanbevolen behandelopties; 1 TENS (TranscutaneousSteunpunt Verkeersveiligheid 41 RA-2005-60

Electrical Nerve Stimulation) is een niet-binnendringende, medicatievrije methode vanpijnverlichting. 2 Behandeling d.m.v. hoogfrequente warmte.Tabel 9. Mogelijke behandelstrategieën bij WAD II en III met beoordeling vanaanbevelingswaardigheid.BehandelingsvormenCodeAangepaste activiteiten gedurende de eerste week +Realistische geruststelling en voorlichting +Nekoefeningen, activiteit en mobiliteit +Manipulatie of mobilisering voor een korte tijdsperiode als deelvan een globaal ‘activiteitsbehandelings’-strategie.+Analgetica en NSAID voor de eerste weken +Halskraag (niet meer dan 72 uren) +Rekking (korte termijn) +Operatie kan noodzakelijk zijn voor sommige specifieke indicatieszoals voor een progressief neurologische stoornis+Passieve modaliteiten +/-Aanhoudend gebruik van kalmeringsmiddelen, sedatieven,spierrelaxantia of analgetica+/-Lange termijn manipulatiebehandeling +/-Injectie in gewrichten of weke delen valt te overwegen, maar isvooral van diagnostische waardeAanhoudend gebruik van passieve modaliteiten (meer dan 3weken)+/--Langdurig gebruik van opiaten of sedatieven -Bron: PMRF's Whiplash-Associated Disorders: A Comprehensive Syllabus (B.C. WhiplashInitiative, 1998). Legende: + : Aanbevolen behandelopties; +/- : geen doorslaggevend bewijsvoor (noch positief, noch negatief); - : niet aanbevolen behandelopties.d. MedicatiesVerschillende groepen van medicatie werden in bovenstaande tabellen aangegeven ensommige daarvan zijn nuttig gebleken. In een studie van Bonelli en collega’s (2001) werdgewezen op het belang van analgetica. De patiënten die analgetica voor een week werdvoorgeschreven, klaagden na 12 maanden minder over voortdurende pijn dan de groepwie geen medicatie werd voorgeschreven. Zij bevelen het onmiddellijk onder controlebrengen van initiële pijn met analgetica aan. Ook werd onderzoek gevoerd naar hetgebruik van NSAID 23 . Deze verlichten de symptomen in de acute fase. Ze worden23 NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drugsSteunpunt Verkeersveiligheid 42 RA-2005-60

verondersteld de (onzichtbare) vermoede ontstekingsletsels in de weke delen teverminderen. Een therapie bestaande uit een hoge dosis glucocorticoïden intraveneusgedurende de eerste 48 uren kan heilzaam zijn (Szpalski et al., 1997; Borchgrevink etal., 1998). Bogduk (1999) beweert dat voor acute nekpijn de simpele analgetica enNSAID’s gebruikt kunnen worden terwijl de patiënt een natuurlijk herstel ondergaat,maar stelt dat de effectiviteit van die medicatie niet groter is dan wanneer een placebogebruikt wordt. Voor het gebruik van zware kalmeringsmiddelen en antidepressiva zijn ergeen aanwijzingen. Na 8 weken kunnen analgetica gebruikt worden en in de chronischefase kan het gebruik ervan gerechtvaardigd worden wegens humanitaire redenen, maaronderzoek levert geen wetenschappelijke evidentie daarvoor. NSAID’s mogen slechtsdoorgegeven worden indien een proefbehandeling effectief was, en men dient attent tezijn op neveneffecten (Bogduk, 1999).e. Mobilisering versus rustHet voorschrijven van rust is controversieel. Ook wordt door sommigen het gebruik vaneen halskraag afgeraden. Rust zou niet de efficiëntste behandeling zijn. Op de afdelingFysische Revalidatie van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven menen deartsen dat het dragen van een halskraag en rust tot een minimum moeten beperktworden 24 . Zodra de verlichting van de acute pijn bereikt is, lijkt een programma metmobilisatie en oefeningen effectiever dan een verlengde immobilisatie en het gebruik vaneen halskaag (Rosenfeld et al., 2000; Scholten-Peeters et al., 2001). Het risico van rusten fixatie is namelijk dat nekspieren gaan verzwakken 25 . Er wordt geadviseerd om teproberen om op een rustige manier door te gaan met de normale alledaagse activiteiten,zonder te forceren. Vlug het werk en de vroegere activiteiten hervatten is aanbevolen.Daarbij moet de patiënt duidelijk verzekerd worden dat de outcome van whiplash veelaluitstekend is (Benoist & Rouaud, 2002).De meest gebruikte behandelingsmodaliteiten zijn fysiotherapie of manuele therapie,waarbij massage en mobilisatie van de nek en schouders vooropstaan (Gross et al.,2002). Manipulatie / mobilisatie interventies zijn effectief gebleken (Fernandez et al.,2004). Bovendien is het gebleken dat hoe vroeger de behandeling opgestart wordt, hoebeter: een studie heeft aangetoond dat de resultaten beter waren indien de behandelinggestart werd binnen de 4 dagen dan binnen de 14 dagen na het ongeval (Rosenfeld etal., 2000).Samenvattend kunnen we stellen dat er weinig overeenstemming is tussen verschillendetherapeuten over de ideale behandeling van WAD (Valera et al., 2003). Volgens Bogduk(1999) werkt iedere behandeling voor nekpijn. Welke behandeling beter werkt dan deandere en hoelang zij moet gegeven worden weten wij niet daar goed opgezettevergelijkende studies nog niet uitgevoerd zijn. Chronische whiplash geassocieerdestoornissen (WAD).24 Krantenknipsel, vzw whiplash, http://www.vzw-whiplash.net/downloads/goede%20hoofdsteun.pdf25 Uit de fysische therapie en orthopedie is bekend dat moeilijk reversiebele spieratrofie na enkele wekenimmobiliteit een feit is.Steunpunt Verkeersveiligheid 43 RA-2005-60

2.3 Chronische whiplash gerelateerde stoornissen (WAD)2.3.1 InleidingIn vorige delen van dit rapport zagen we dat de klachten van de meeste mensen die tengevolge van een verkeersongeval een whiplashletsel opgelopen hebben, snel verdwijnen.Bij een deel van hen is dit echter niet het geval. Zelfs na intensieve behandelingenondervinden zij een blijvende last, die in sommige gevallen zelfs levenslang kanaanwezig blijven. In dit deel wordt ingegaan op de vraag waarom sommige mensenchronische klachten van de impact blijven ondervinden en anderen niet. Welke zijn defactoren die een invloed uitoefenen op de prognose van een whiplashletsel? Een beterbegrip van het ontstaan van chronische klachten ten gevolge van eenwhiplashletsel kan tenslotte leiden tot een aangepast klinisch beleid ter voorkomingervan. Eens er een duidelijk beeld ontstaat van de relevante risicofactoren en hunaandeel in het ontstaan van chronische klachten kunnen risicogroepen aangeduid wordenwaarvoor een aangepaste behandeling kan ontwikkeld worden. Ook kan een beter begripvan de problematiek als basis dienen voor remediërende beleidsaanbevelingen.Zoals zal blijken uit de bespreking van deze theorieën en empirische studies - en zoals albleek uit de vorige delen van dit rapport - is er heel wat controverse over de oorzakenvan WAD. Deze controverse is enerzijds het gevolg van het gebrek aan voldoende kennisover het probleem, maar ook andere niet-wetenschappelijke (medico-legale) factorenspelen in deze context een rol. Omdat er dikwijls veel geld gemoeid is bij het behandelenvan verkeersongevallen waarbij dit soort van letsels opgetreden is (Radanov & Dvorak,1996), zorgt dit voor een extra druk die uitgeoefend wordt op een zuiverewetenschapsbeoefening (Pearce, 1999b).2.3.2 Methodologische factoren verantwoordelijk voor de controverseOndanks het feit dat niet-wetenschappelijke factoren een rol spelen in deze controverseblijft de voornaamste oorzaak natuurlijk het gebrek aan voldoende kennis:wetenschappers zijn het niet eens over de mogelijke oorzaken van WAD en hanteren eeneigen zienswijze en methodes. Dit maakt dat er in de literatuur een zeer groteverscheidenheid aan studies te vinden is die om verschillende redenen moeilijk metelkaar te vergelijken zijn.a. Selectie, operationalisatieTen eerste verschillen de studies in patiëntenselectie, de gehanteerde operationalisatie 26van wat een ‘whiplashpatiënt’ is. Soms behoort men tot de onderzoeksgroep omdat menzelf verklaart ooit een whiplashletsel opgelopen te hebben (zie bijvoorbeeld Wenzel et al.,2002). Elders behoort men tot de onderzoeksgroep op basis van de diagnosestelling vaneen arts bij de eerste aanmelding (ICD-9 code 847.0; zie bijvoorbeeld Harder et al.,1998) of op grond van een verhoogde score op een test van functionele belemmering(bijvoorbeeld de ‘Neck Disability Index’, Vernon & Mior, 1991; zie bijvoorbeeldNederhand et al., 2003). Zelfs betrokken geraken bij een kop-staartbotsing kan somsvoldoende zijn om tot de onderzoeksgroep te behoren (zie bijvoorbeeld Obelieniene et26 De operationalisatie verwijst naar de manier waarop binnen iedere studie een persoon gecategoriseerd wordtals een whiplashpatiënt of niet.Steunpunt Verkeersveiligheid 44 RA-2005-60

al., 1999). De conclusies zullen variëren als gevolg van deze verscheidenheid aanoperationalisaties.b. StudiedesignEen tweede manier waarin de studies kunnen verschillen is het gebruikte design van destudie 27 . Zowel retrospectieve case-controlstudies (zie bijvoorbeeld Harder et al., 1998)als prospectieve studies (zie bijvoorbeeld Mayou et al., 2001) kunnen gebruikt wordenom prognostische factoren aan te duiden die een voorspellende waarde hebben metbetrekking tot het ontwikkelen van chronische klachten als een gevolg van eenwhiplashletsel. Tenslotte wordt in enkele gevallen ook een experimenteel designgebruikt, met bijvoorbeeld randomisatie tussen twee interventies (Borchgrevink et al.,1998). Omdat de aard van de verbanden die gevonden worden tussen de prognostischefactoren en het al dan niet ontwikkelen van chronische klachten sterk afhangt van hetgebruikte design 28 kan men ook hier stellen dat conclusies kunnen verschillen naargelangde gebruikte methode van dataverzameling.c. RekruteringEen derde manier waarin de studies kunnen verschillen is in het rekruteren van dewhiplashpatiënten. In de literatuur kunnen verschillende soorten van onderzochtepopulaties gevonden worden waaruit de whiplashpatiënten gerekruteerd worden. Zoworden soms de whiplashpatiënten gerekruteerd via een dienst spoedgevallen (ziebijvoorbeeld Mayou & Bryant, 1996; Sterling et al., 2003b). Een andere keer worden zegerekruteerd uit de groep personen die behandeld worden voor hun whiplashletsel bijeen huisarts of specialist (zie bijvoorbeeld Radanov et al., 1996). Ook kunnen zegerekruteerd worden uit de groep personen die naar aanleiding van hun whiplashletselaanspraak maken op een vergoeding bij een verzekeringsmaatschappij (zie bijvoorbeeldKrafft et al., 2000). Voor bepaalde doeleinden wordt er zelfs gekozen voor het rekruterenvan de whiplashpatiënten uit de gehele populatie (zie bijvoorbeeld Cassidy et al., 2000;Wenzel et al., 2002). Om redenen die reeds hiervoor aangehaald werden 29 , kunnen deconclusies opnieuw verschillen naargelang van de populatie waaruit gerekruteerd werd.d. Definiëring van herstelEen vierde manier waarin de studies kunnen verschillen is in de manier waarop ‘herstel’gedefinieerd wordt. Zo wordt herstel soms gedefinieerd in termen van fysischesymptomen (waarbij bovendien ook de gekozen symptomen kunnen verschillen). Herstelbetekent dan dat een bepaald symptoom of een bepaalde groep van symptomenverdwenen is (zie bijvoorbeeld Kasch et al., 2003; Obelieniene et al., 1999). Herstel kanechter ook gedefinieerd worden in termen van functionele belemmeringen (waarbijbovendien ook de specifieke belemmeringen kunnen verschillen). Men is volledig hersteldindien men geen last meer heeft van een bepaalde functionele belemmering (ziebijvoorbeeld Sterling et al., 2003b). In andere studies is men volledig hersteld wanneermen mentaal terug volledig in orde is (waarbij ook de gebruikte meetinstrumenten voormentale gezondheid kunnen verschillen; zie bijvoorbeeld Turner et al., 2003; Mayou etal., 2001). In nog andere studies is men volledig hersteld wanneer de behandelingstopgezet wordt (zie bijvoorbeeld Satoh et al., 1997). Studies met verschillende definitiesvan ‘herstel’ kunnen niet rechtstreeks met elkaar vergeleken worden.27 Voor een verdere uitwerking, zie ook 2.3.5 a28 bijvoorbeeld uitspraken over de aard van het verband (oorzakelijk of slechts gecorreleerd) zijn afhankelijk vanhet gebruikte design29 Zie tekstbox 1 in 2.2.6Steunpunt Verkeersveiligheid 45 RA-2005-60

2.3.3 Meta-analyses als antwoordOm conclusies te trekken uit een veelheid van uiteenlopende kleinere studies kunnenmeta-analyses uitgevoerd worden: 1) de literatuur wordt systematisch afgezocht naarstudies die handelen over WAD en de mogelijke oorzaken ervan, 2) ze worden elkbeoordeeld op hun kwaliteit, en 3) vervolgens wordt er gekeken of over het geheel vande weerhouden studies bepaalde prognostische factoren zijn die consistent of statistischsignificant naar voren komen als relevant (factoren die het risico op een slechte evolutieverhogen of verlagen; zie bijvoorbeeld Spitzer et al., 1995; McClune et al., 2002; Côté etal., 2001; Scholten-Peeters et al., 2003).Ook hier zijn er verschillen te vinden die afhankelijk zijn van criteria die gebruikt wordenom te beoordelen of een studie al dan niet weerhouden wordt in de analyse. Zo wordenin het overzicht van Côté et al (2001) alle prognostische studies weerhouden terwijl inhet overzicht van Scholten-Peeters et al. (2003) enkel de prospectieve studiesweerhouden worden. Dit verschil kan de verschillende conclusies getrokken door dezetwee groepen van onderzoekers verklaren. Een mogelijke uitweg voor dit probleem is hetsystematisch variëren van de inclusiecriteria zelf (variëren van de criteria die bepalenwelke studies weerhouden worden). Factoren die relevant blijven over alle variaties vaninclusiecriteria heen kunnen dan uiteindelijk weerhouden worden als de prognostischefactoren van WAD. Jammer genoeg is een dergelijke systematische manipulatie van dezeinclusiecriteria enkel in beperkte mate uitgevoerd in het kader van een meta-analyse (ziebijvoorbeeld Scholten-Peeters et al., 2003, voor enkele variaties) waardoor er nog heelwat onzekerheid overblijft over de mogelijke relevantie van bepaalde factoren.Nadat er besproken wordt welke theoretische modellen er voorhanden zijn ter verklaringvan de chronische klachten ten gevolge van een whiplashletsel zullen de mogelijkeprognostische factoren besproken worden en hun relevantie m.b.t. de chronischeklachten van WAD. De bespreking hiervan zal grotendeels gebaseerd zijn op de tweemeest recente meta-analyses die voorhanden zijn m.b.t. deze problematiek (Côté et al.,2001; Scholten-Peeters et al., 2003). Tenslotte zal deze empirische studie geplaatstworden binnen de besproken literatuur.2.3.4 Theoretische modellen van chronische WADMet betrekking tot de prognose van WAD wordt dikwijls het biopsychosociaal modelgehanteerd. Vooraleer dit model te beschrijven, kan het gecontrasteerd worden met driegroepen van andere modellen die niet altijd expliciet verwoord worden doorwetenschappers maar wel impliciet de inhoud van hun onderzoek beïnvloeden. Deze driegroepen van modellen verschillen vooral in de aard van de beïnvloedende factoren dieerin aangehaald worden waarbij de eerste groep vooral de organische factoren zalbenadrukken, de tweede vooral de psychische factoren en de derde vooral de cultureelsocialefactoren. Het biopsychosociaal model zal tenslotte de drie groepen van factorenintegreren ter verklaring van de chronische klachten bij een deel van dewhiplashpatiënten.a. ‘Chronic Injury’-modellenHet idee achter deze modellen is dat de chronische pijn veroorzaakt wordt door blijvendeschade ten gevolge van een eerder opgelopen trauma. Deze schade kan aangericht zijnter hoogte van zowel de hersenen als de bovenste delen van het ruggenmerg. Op basisvan heel wat onderzoek met de modernste beeldvormingtechnieken voor organischeSteunpunt Verkeersveiligheid 46 RA-2005-60

letsels (PET, MRI, EEG, …) is men echter niet in staat gebleken organische oorzaken aante tonen bij personen met een chronische WAD (Pearce, 1999b). Daarom wordt er indeze context dikwijls gesproken van subklinische letsels: de hersen- of gewrichtsletsels(zowel functioneel als structureel) zijn er allicht wel maar kunnen niet aangetoondworden door middel van de voorhanden zijnde technieken.b. Psychogene modellenHet idee achter deze modellen is dat de chronische pijn niet een blijvend gevolg is vanhet whiplashletsel maar eerder een gevolg van psychische oorzaken. Vooral destemmingsstoornissen worden gezien als een mogelijke oorzaak van dezepsychosomatische pijnklachten (Vandereycken et al., 1994). De objectieve oorzaak vande pijn veroorzaakt door het acute whiplashletsel verdwijnt maar de psychische toestandvan de patiënt (vooraf bestaand of veroorzaakt door het trauma) zorgt voor de blijvendeklachten.c. Cultureel-sociale modellenHet idee achter deze modellen is dat de chronische pijnklachten vooral te verklaren zijndoor culturele en sociale factoren. Factoren die in deze context vermeld kunnen worden,zijn de verwachting over de prognose van een whiplashletsel (Schrader et al., 1996),onbewuste en zelfs bewuste overdrijving (Schmand et al., 1998), al dan niet ondersteunddoor een gerechtelijke context die ziektegewin zou bevorderen (Cassidy et al., 2000).d. Het biopsychosociaal model ter verklaring van chronische WADIn de literatuur is er zeer weinig wetenschappelijke evidentie voorhanden dat dechronische symptomen veroorzaakt zijn door blijvende fysische letsels. Meestalkunnen door gebruik te maken van beeldvormingtechnieken geen functionele en/ofstructutele afwijkingen aangetoond worden 30 . Indien er bijvoorbeeld wel functioneleafwijkingen opgemerkt worden, kunnen deze eerder verklaard worden door desomatische of psychische klachten zelf (Bicik et al., 1998; Otte et al., 1997).Ook zijn er heel wat geografische of culturele verschillen op te merken die nietverklaard kunnen worden door de hypothese dat enkel een blijvende organische oorzaakde klachten zou teweeg brengen. Zo zijn er de studies die aantonen dat in sommigeculturen, waar er onder de bevolking veel minder geweten is over de mogelijke gevolgenvan een whiplashletsel, geen of toch zeer weinig WAD voorkomen 31 . De prevalentie vannekpijn en hoofdpijn binnen een groep whiplashpatiënten was dezelfde binnen een groeppersonen die niet blootgesteld werden aan een verkeersongeval (zie bijvoorbeeldSchrader et al., 1996; Obelieniene et al., 1999). Aangezien er duidelijk geografische ofculturele verschillen zijn in de prevalentie van WAD kan men moeilijk volhouden dat eenonderliggend whiplashletsel er de enige oorzaak van is. Ook in experimenteelgeïnduceerde botsingen met vrijwilligers werd nooit chronische pijn vastgesteld, wat deonderzoekers deed besluiten dat een blijvend whiplashletsel de oorzaak niet kon zijn vande chronische pijn (Ferrari, 1999).Enigszins daarentegen werd aangetoond dat binnen een groep whiplashpatiënten depsychologische stoornissen eerder het gevolg waren van de pijn dan dat ze er deoorzaak van waren (Radanov et al., 1994b). Voor WAD lijkt het er dus op dat dechronische pijn niet beschouwd kan worden als een somatische manifestatie vanpsychologisch disfunctioneren ten gevolge van het verkeersongeval.30 Zie ook 2.2.3 c31 Zie ondermeer ook 2.2.6 bSteunpunt Verkeersveiligheid 47 RA-2005-60

Het biopsychosociaal model tracht al deze bevindingen te integreren en reserveert eenrol voor zowel biologische, psychologische als sociale factoren 32 . In het model wordenzowel directe als indirecte effecten van whiplash onderscheiden (zie figuur 4). De directeeffecten omvatten letsels aan de weke delen van de hals. De indirecte effecten omvattende reactie van de patiënten op deze directe effecten en op het verkeersongeval(psychologische reactie op het verkeersongeval zoals bijvoorbeeld een posttraumatischestressstoornis; zie bijvoorbeeld Jaspers, 1998 voor een review). In de acute fase zijn hetvooral de directe effecten die het klachtenpatroon verklaren, maar de indirecte effectenkunnen na verloop van tijd de overhand nemen. Omdat het klachtenpatroon echterhetzelfde blijft lijkt het alsof dit het gevolg is van de directe effecten van het letsel.Op welke manier ontstaan bij sommige mensen deze indirecte effecten van eenwhiplashletsel? Om dit te verklaren worden verscheidene psychosociale factoren(behorend tot de persoonlijkheidskenmerken en de omringende cultuur) aangehaald. Zobestaat een eerste element uit de verwachting die gecreëerd wordt betreffende degevolgen van een whiplash (‘Symptom expectation’, Ferrari & Schrader, 2001). Regio’swaar bij de gewone bevolking veel kennis voorhanden is over deze gevolgen (Noord-Amerika, Noorwegen, Nederland, …) gaan dan ook een grotere prevalentie vertonen vanWAD dan landen waar deze kennis minder voorhanden is (Griekenland, Litouwen,Duitsland, …). Door dit verwachtingspatroon worden bepaalde symptomen versterkt(‘Symptom amplification’, Ferrari & Schrader, 2001): men vertoont een verhoogdewaakzaamheid voor bepaalde symptomen, normale gewaarwordingen worden alsabnormaal ervaren en men reageert emotioneel op deze gewaarwordingen. Dezeversterking van symptomen in verband met het patroon van verwachtingen wordtdikwijls nog bevorderd door de manier waarop de patiënt in eerste instantie geholpenwordt: waarschuwingen om niet te bewegen, het dragen van een halskraag, het richtenvan de aandacht wordt op de symptomen gericht (door bijvoorbeeld de patiënt eendagboek te laten bijhouden over zijn/haar symptomen), …32 Deze bespreking van het model is gebaseerd op Vendrig et al., 2002; en op Ferrari, & Schrader, 2001Steunpunt Verkeersveiligheid 48 RA-2005-60

Figuur 4. Het ontstaan van chronische klachten volgens het biopsychosociaalmodel in de acute (a) en de chronische (b) fase in het geval dat de indirectefactoren de directe helemaal vervangen.Doordat de symptomen op een andere manier waargenomen worden, gaat de persoonzich ook anders gedragen: de patiënt trekt zich terug uit de normale activiteiten, neemteen slechte posturale houding aan (‘Disuse hypothesis’, Vendrig et al., 2002). Ookfysiologische veranderingen in de reactiviteit van de nekspieren worden waargenomen bijwhiplashpatiënten die langdurig pijn ondervinden van hun letsel (‘Muscle spasmhypothesis’, Vendrig et al., 2002; Nederhand et al., 2000). Deze fysischehyperreactiviteit wordt niet waargenomen in de acute fase van de WAD (Nederhand etal., 2003). De patient ontwikkelt tevens onaangepaste cognities (bijvoorbeeld ‘fearavoidance’,Nederhand et al., 2004). Door deze onaangepaste gedragingen en cognitiesontstaan weer nieuwe symptomen die bijgevoegd worden aan de verzamelingsymptomen.Er wordt verondersteld dat er bij iedereen een verzameling van symptomen (hoofdpijn,nekpijn, rugpijn, vermoeidheid, duizeligheid, …) in lichte mate aanwezig is. (Anderson etal., 1993; Bovim et al., 1994; Brattberg et al., 1998). Ferrari en Schrader (2001)gebruiken de verzamelnaam ‘Symptom pool’. Deze symptomen kunnen aanverschillende pathogenetische factoren te wijten zijn (te hoge werklast, te weinig slaap,Steunpunt Verkeersveiligheid 49 RA-2005-60

te weinig beweging, …). In het normale dagelijkse leven worden deze ongemakken goedverdragen, maar na een verkeersongeval is het anders. Door dit (onaangepaste) gedragontstaan dan weer nieuwe symptomen.Deze indirecte effecten van het whiplashletsel (de versterkt waargenomen symptomenuit de ‘symptom pool’ alsook de symptomen ten gevolge van onaangepast gedrag)worden toegeschreven aan het verkeersongeval (‘Symptom attribution’, Ferrari &Schrader, 2001). Door het toeschrijven van deze symptomen aan een serieus trauma(zoals een verkeersongeval) in plaats van aan het dagelijkse leven met een te hogewerklast, te weinig slaap of te weinig beweging…. worden de symptomen nog extraversterkt. Het toegediend krijgen van medicatie en het vertonen van eventuelepsychische stoornissen als gevolg van de chronische pijn kunnen ook weer nieuwesymptomen doen ontstaan die aan de verzameling toegevoegd worden waarop depsychosociale factoren weer kunnen inwerken.Samenvattend neemt het biopsychosociaal model aan dat bij chronischewhiplashpatiënten de indirecte effecten van het whiplashletsel de oorzakelijke rolovernemen van de directe effecten. Deze verschuiving van rechtstreekse naaronrechtstreekse effecten als verklaring voor het klachtenpatroon staat vooral onderinvloed van gedragsmatige en psychosociale factoren. Tenslotte moet gesteld worden datde chronische klachten van de patiënt niet toegekend worden aan het bewust overdrijvenvan de symptomen. De chronische problemen van de whiplashpatiënt moeten ernstiggenomen worden ondanks het feit dat onderkend wordt dat culturele en sociale factoreneen rol spelen in het ontstaan ervan.Een bespreking van de theorieën die gehanteerd worden in het begrijpen van chronischeklachten ten gevolge van een whiplashletsel suggereerde dat een verklaring in termenvan louter organische, louter psychische of louter cultureel-sociale factoren niet houdbaaris. Een verklaring waarin deze drie groepen van factoren samengebracht kunnen wordenin een coherent geformuleerd model lijkt een betere modellering van de voorhandenzijnde gegevens. Het biopsychosociaal model is alvast een poging om gebaseerd op debevindingen van empirische studies een verklaring voor WAD aan te bieden die de driegroepen van factoren en hun interacties bevat. De waarde van het model zal vooralmoeten blijken uit empirische studies die nagaan of de maatregelen die volgen uit hetmodel (zie bijvoorbeeld Ferrari & Russell, 2003) inderdaad preventief zijn voor hetontstaan van chronische klachten na een whiplashletsel.2.3.5 Factoren die een invloed kunnen hebben op het ontstaan van chronische WADNaast de ontwikkeling van theoretische modellen kan men ook gebruik maken vanempirische studies bij het beantwoorden van de vraag waarom sommige patiëntenchronische klachten ontwikkelen en andere niet. Sommige eigenschappen vanverkeersslachtoffers met whiplashletsels en sommige eigenschappen van hetverkeersongeval zelf kunnen namelijk een invloed uitoefenen op de prognose van hetwhiplashletsel. Deze eigenschappen noemen we prognostische factoren. Dezeprognostische factoren kunnen van belang zijn in het aanduiden van risicogroepen en inhet opstellen van een adequate wijze van behandeling.a. Gehanteerde studiesprognostische waarde hebben, kan gebruik gemaakt worden van een retrospectievestudie. Dit soort van studies onderzoekt de patiënten op het moment dat al bekend is ofze na verloop van tijd chronische klachten hebben of niet. Op dat moment worden zeondervraagd over de persoonseigenschappen of de eigenschappen van hetverkeersongeval waarvan men verwacht dat ze een voorspellende waarde hebben.Omdat met dit soort studie enkel een statistisch verband kan aangetoond worden is hetSteunpunt Verkeersveiligheid 50 RA-2005-60

echter niet altijd duidelijk of de prognostische factoren die op deze manier achterhaaldworden werkelijk de oorzaak zijn van de chroniciteit of eerder het gevolg.Een beter beeld van de oorzakelijke relatie tussen predictor en resultante kan verkregenworden door gebruik te maken van prospectieve studies: de patiënten die blootgesteldworden aan een whiplashletsel worden onderzocht alvorens men weet of ze na verloopvan tijd chronische klachten gaan hebben of niet. Deze groep van patiënten wordtvervolgens op regelmatige tijdstippen opnieuw onderzocht. Verschillen tussen genezenen chronisch geworden patiënten kunnen oorzakelijk zijn, en zijn dan prognostisch. Dieverschillen zullen des te waarschijnlijker oorzakelijk zijn wanneer men zeker weet dat zeal voor de chronische nekklachten aanwezig waren.Duidelijk oorzakelijke verbanden kunnen tenslotte aangetoond worden door gebruik temaken van een gerandomiseerde experimentele studie. De patiënten dieblootgesteld worden aan een whiplash worden willekeurig toegewezen aan een typeinterventie en men observeert of er zich chronische klachten ontwikkelen of niet. Alleenhet nut van de aangeboden behandeling kan hiermee getest worden (Scholten-Peeters etal., 2001).Sommige factoren vertonen enkel een verband met het al dan niet ontwikkelen vanchronische klachten omdat ze zelf in verband staan met een andere, werkelijkoorzakelijke prognostische factor. Om oorzakelijke factoren van co-variabelen teonderscheiden moet men multivariate analyses (in tegenstelling tot een univariateanalyse) uitvoeren, waarmee men kan uitzoeken hoeveel voorspellende waarde iederepotentieel prognostische factor heeft wanneer ook de andere factoren mee in rekeningworden gebracht.Een tweede mogelijkheid om nuttige prognostische factoren te identificeren is depaarsgewijze case-control studie: iedere patiënt uit de groep met chronischenekklachten wordt gekoppeld met een patiënt die geen nekklachten meer vertoont. Elkkoppel moet gelijkaardig zijn wat betreft mogelijks of zeker prognostische factorenwaarop men toch geen vat kan hebben, en die dus op zichzelf geen aanwijzingen zijnvoor een bepaalde preventieve of therapeutische aanpak, bijvoorbeeld. Leeftijd engeslacht. Wanneer dan een verband gevonden wordt tussen een factor en chroniciteitkan besloten worden dat deze factor een voorspellende waarde heeft los van de factorenwaarop de twee groepen gelijkgesteld zijn (zie bijvoorbeeld Radanov et al., 1996).b. Beïnvloedende factorenTabel 10 geeft een overzicht van de mogelijke factoren die een rol kunnen spelen in deontwikkeling van chronische klachten na een whiplashletsel. De relevantie van dezefactoren is door tal van studies gesuggereerd, maar ontbreekt in tal van andere studies.Omwille van de methodologische verschillen of tekorten en de grote verscheidenheid aangehanteerde definities moeten deze factoren met enige gereserveerdheid geïnterpreteerdworden. Na de bespreking van de relevante factoren worden ook de conclusies besprokenvan de twee meest recente en volledige literatuurstudies met betrekking tot iederefactor, namelijk deze van Côté et al., 2001 en Scholten-Peeters et al., 2003.Tabel 10. Risicofactoren: prognostische factoren die gesuggereerd werden alsbevorderende in het ontwikkelen van chronische klachten na een whiplash.PersoonsgebondenfactorenReferentiesRisicofactorenGeslacht Buitenhuis et al., 2003 ▪ Vrouwelijk.Steunpunt Verkeersveiligheid 51 RA-2005-60

Côté et al., 2001Fysiotherapie Daalmeer,2003Harder et al., 1998Squires et al., 1996Sterner et al., 2003Leeftijd Côté et al., 2001Harder et al., 1998Parmar & Raymakers, 1993Radanov et al., 1996Squires et al., 1996▪ Oudere leeftijd.MedischevoorgeschiedenisInitiële pijn &klachtenRadanov et al., 1993Radanov et al., 1995Radanov et al., 1996Schrader et al., 1996Sterner et al., 2003Côté et al., 2001Gargan et al., 1997Gore et al., 1987Jensen & Kash, 2000Kasch et al., 2001Radanov et al., 1993Radanov et al., 1996Scholten-Peeters et al.,2003▪ Nekpijn, een eerderhoofdtrauma enmigraine voor deimpact.▪ Ernstigere initiëlegevolgen van hetongeval en snelopkomende pijndirect na het ongeval.Halskraag Borchgrevink et al., 1998Rosenfeld et al., 2000Coping 1 Bosma & Kessels, 2002Buitenhuis et al., 2003Bunketorp et al., 2001Jensen et al., 1991Richter et al., 2004Söderlund & Lindberg, 1999▪ Het gebruik van eenzachte halskraag enimmobilisatie alsadvies.▪ Passieve copingstrategieën.▪ Een waargenomengebrek aan controleover de symptomen.Psychologische,psycho-sociale ensociale factorenCassidy et al., 2000Castro et al., 2001Drottning et al., 2001▪ Psychologischefactoren:persoonlijkheid,gemoedsgesteldheid,angst, verandering inSteunpunt Verkeersveiligheid 52 RA-2005-60

Motieven vancompensatiegewinImpactgebondenfactorenPositie van hethoofdPlaats in hetvoertuigHet al dan niet infout zijnBeweging van hetvoertuigHet aantalbotsingenFerrari & Russell, 1999Gaitsch et al., 2001Harder et al., 1998Mayou & Bryant, 1996Radanov et al., 1993Radanov et al., 1996Richter et al., 2004Sterner et al., 2003Cassidy et al., 2000Côté et al., 2001Côté et al., 2003Pearce, 1999aPearce, 1999bSturzenegger et al., 1995Winkelstein et al., 2000Berglund et al., 2003Harder et al., 1998Parmar & Raymakers, 1993Cassidy et al., 2000Ferrari & Russell, 2001Harder et al., 1998Radanov et al., 1995Sturzenegger et al., 1995Richter et al., 2004psychologisch functioneren,…▪ Psychosocialefactoren: verwachtingenm.b.t. slechteprognose, kennis vande gevolgen, …▪ Sociale factoren:het vermijden vansociale activiteit, eengrote afhankelijkheidvan andere personen,een lager opleidingsniveau,…▪ Compensatie voorpijn en lijden eninkomensverleis.▪ Een geroteerd hoofdtijdens de impact.▪ Het ongeval alspassagiermeegemaakt hebben.▪ Geen aandeel in hetveroorzaken van hetongeval.▪ Botsen met eenbewegend object.▪ Eigen voertuig inbeweging op momentvan de impact.▪ Meerdere botsingen.Legende: 1 Coping: omgaan met problemen.Socio-demografische gegevensHeel wat studies toonden een verband aan tussen het geslacht en de prognose vanWAD. Vrouwen vertoonden in deze studies een verhoogd risico op het ontwikkelen vanchronische klachten na een whiplashletsel in vergelijking met de mannen (bijvoorbeeldHarder et al., 1998). Echter ook heel wat studies konden geen verband aantonen tussenhet geslacht en de prognose van het whiplashletsel (bijvoorbeeld Radanov et al., 1995).Gebaseerd op hun literatuurstudie konden Côté et al. (2001) besluiten dat er voldoendeevidentie is om aan te nemen dat het geslacht bepalend is voor het al dan nietSteunpunt Verkeersveiligheid 53 RA-2005-60

ontwikkelen van chronische klachten na een whiplashletsel. Dit is echter niet inovereenstemming met de besluiten van Scholten-Peeters et al. (2003). Zij vonden heelwat evidentie voor de bewering dat geslacht absoluut geen prognostische waarde heeftmet betrekking tot WAD. De verschillen in conclusies kunnen te wijten zijn aan het feitdat er andere selectiecriteria gebruikt werden om studies al dan niet te weerhouden in deliteratuurstudie. De methodologische heterogeneïteit van het uitgangsmateriaalvermindert de betrouwbaarheid van meta-analyses.Ook wordt in sommige studies een verband met de leeftijd aangetoond (bijvoorbeeldRadanov et al., 1996): hoe ouder men is op het moment van het ongeval, hoe groter dekans op het ontwikkelen van chronische klachten. Ook met betrekking tot deze factorkomen de twee onderzoeksgroepen niet overeen. Enerzijds vinden Côté et al. (2001) datde leeftijd een prognostische waarde heeft maar Scholten-Peeters et al. (2003)concluderen op basis van hun selectie van relevante studies dat leeftijd absoluut geenvoorspellende waarde heeft met betrekking tot de prognose van een whiplashletsel. Voorandere socio-demografische variabelen (opleiding, werkgerelateerde factoren, …)zijn de twee groepen van onderzoekers het erover eens dat er geen sluitende evidentievoorhanden is voor hun voorspellende waarde.Het kan zijn dat het verband tussen socio-demografische factoren en de prognoseafhankelijk is van de manier waarop de studie uitgevoerd werd. Als we de meestrelevante studies bekijken zien we dat het herstel meestal gedefinieerd werd in termenvan fysische klachten, functionele beperkingen of het stopzetten van eenverzekeringsprocedure. Het is niet uitgesloten dat er wel overeenstemming in resultatenbereikt zou kunnen worden wanneer herstel op een andere manier zou gedefinieerd zijn(bijvoorbeeld in termen van mentale gezondheid).Fysische factorenUit sommige studies bleek dat een hogere initiële pijn (intensiteit van nek- enhoofdpijn) een voorspellende waarde heeft met betrekking tot de ontwikkeling van WAD.In beide meta-studies komt deze factor naar voren als zeer relevant. Côté et al. (2001)vermelden echter ook radiculaire symptomen als prognostische factor. Dit is echterweer niet in overeenstemming met Scholten-Peeters et al. (2003): op basis van hunliteratuurselectie vinden ze geen voorspellende waarde voor deze factor. Andere fysischevariabelen waarvoor ze een beperkte evidentie vonden zijn een verhoogd aantalklachten vlak na het ongeval, een beperking in het draaien van het hoofd en eenlagere belasting van de nekspieren.Hoewel de medische voorgeschiedenis van een persoon (had de persoon voor hetongeval al last van hoofdpijn, lijdde hij aan spondylosis 33 , …) soms aangehaald wordt alsmogelijke prognostische factor (zie bijvoorbeeld Schrader et al, 1996; Turner et al, 2003)wordt deze factor, gebaseerd op de twee beste literatuurstudies, toch niet beschouwd alsprognostisch relevant. Toch is ook hier mogelijk dat het al dan niet vertonen vanverbanden afhankelijk is van de gebruikte definitie van herstel (mentale gezondheidi.p.v. fysische gezondheid).Psychosociale factorenIn heel wat studies werd onderzoek gedaan naar de prognostische waarde vanpsychologische variabelen (persoonlijkheid, gemoedstoestand, angst, …) metbetrekking tot de ontwikkeling van WAD (zie bijvoorbeeld Radanov et al., 1996; Sterlinget al., 2003b; Andersson et al., 1997; Wenzel et al., 2002; Turner et al., 2003; Richter etal., 2004).33 Reumatische of tuberculeuze ontsteking van één of meer wervels.Steunpunt Verkeersveiligheid 54 RA-2005-60

Richter en collega’s (2004) vonden in hun prospectieve studie dat enkel subjectievevariabelen (gemeten a.d.h.v. de subjectieve levenskwaliteitsschaal SF-36) eenpredictieve waarde hadden met betrekking tot de duur en de ernst van de symptomen(o.a. nek-, hoofd-, en schouderpijn) en niet de fysische variabelen.In een andere studie werden metingen van deze variabelen gebruikt van voor hetongeval (gebaseerd op medische dossiers van deze patiënten die beschikbaar waren vanvoor het ongeval; Turner et al., 2003). Hierin werd geen voorspellende waarde gevondenvoor de ernst van de psychologische factoren m.b.t. de chroniciteit van de klachten.Psychologische variabelen werden in deze studie zeer breed opgevat (een globalepsychiatrische score gebaseerd op beschikbare psychiatrische rapporten).Sommige psychologische variabelen worden pas waarneembaar nadat het ongevalgebeurd is. Zo werden psychologische variabelen zoals ‘fear avoidance’ (Nederhand etal., 2004) en ‘coping-strategieën’ 34 (Bosma & Kessels, 2002; Buitenhuis et al., 2003;Söderlund & Lindberg, 2003) onderzocht als mogelijke prognostische factoren. Er werdaangetoond dat patiënten die nog klachten vertoonden van hun whiplash meer gebruikmaakten van een ‘catastrophizing’-strategie 35 dan genezen patiënten. In eenvervolgstudie werd verder aangetoond dat de gebruikte strategieën ook kondenveranderen over de tijd en dus niet louter als een persoonlijkheidstrek kunnenbeschouwd worden, maar veeleer als een proces dat zich aanpast aan deomstandigheden (Söderlund & Lindberg, 2003). De manier waarop patiënten dus omgaanmet zowel hun initiële als hun chronische klachten kan dus bepalend zijn voor hetgenezingsproces.Hoewel sommige van deze studies een verband aantoonden met de prognose vanwhiplashletsels worden psychologische variabelen in geen van beide literatuuroverzichtenbeschouwd als relevante prognostische factoren (Côté et al. (2001), Scholten-Peeters etal. (2003)). Een verstoord psychisch functioneren wordt beschouwd als het gevolg van desomatische klachten, eerder dan dat ze er de oorzaak van zijn (Radanov et al., 1996;Sterling et al., 2003b). Het gebrek aan een consistent verband tussen psychologischevariabelen en de prognose van de WAD kan echter ook hier weer te wijten zijn aan demanier waarop het herstel gemeten wordt. Hoewel in sommige studies de mentalegezondheid als uitkomstvariabele wordt genomen, is dit niet in alle studies het geval (ziebijvoorbeeld Turner et al., 2003 voor een uitzondering).Als sociale factor worden soms motieven van compensatiegewin aangehaald alsmogelijke prognostische factor. Er werd aangetoond dat de manier waaropgecompenseerd werd voor de gevolgen van een whiplashletsel (‘No-fault’-systeem invergelijking met een ‘Tort’-systeem) een invloed had, niet alleen op de duur van eenverzekeringsaanspraak, maar ook op de incidentie van chronische WAD (Cassidy et al.,2000). Ook werd er aangetoond dat er veel meer overdrijving van symptomen (metname cognitieve disfunctie) voorkwam wanneer de patiënt betrokken was in eenverzekeringsaanspraak (Schmand et al., 1998). Toch worden ook deze factoren in detwee literatuurstudies niet als relevante prognostische factoren beschouwd (Côté et al.,2001; Scholten-Peeters et al., 2003).Factoren met betrekking tot het ongevalDe impactsnelheid, de hoek van de impact, of het voertuig in beweging was of niet, kopstaartbotsing,ernst van het ongeval, passagiers aanwezig, schuldig of niet, plaats in hetvoertuig, richting van het hoofd, anticipatie van het ongeval, grootte van het voertuig, …werden onderzocht (Sturzenegger et al., 1995; Schrader et al., 1996; Harder et al.,1998; Satoh et al., 1997). Geen van deze factoren wordt echter door de twee34 Coping-strategieën: de handelingen en gedachten die iemand hanteert om met hun klachten om te gaan.35 Catastrophizing-strategie: gedachten en handelingen die een negatieve voorspelling van het genezingsprocesveronderstellen.Steunpunt Verkeersveiligheid 55 RA-2005-60

literatuurstudies als relevante prognostische factor beschouwd voor de chronicisering vande klachten (Côté et al., 2001; Scholten-Peeters et al., 2003).BehandelingDoor middel van retrospectieve en prospectieve studies is onderzocht of een bepaaldtype van behandeling een positief effect heeft op de prognose van WAD. In geen vanbeide literatuuroverzichten (Côté et al., 2001; Scholten-Peeters et al., 2003) komenbehandelingstypes echter voor als relevant. De toegediende behandeling is een variabeledie random toegekend kan worden aan de whiplashpatiënten. In een anderliteratuuroverzicht geven Scholten-Peeters et al. (2001) een overzicht van deexperimentele studies die uitgevoerd werden om een idee te krijgen van de beste manierwaarop acute whiplashpatiënten behandeld kunnen worden opdat het risico opchronische klachten zo klein mogelijk blijft. Uit dit overzicht concluderen ze dat depatiënt best actief behandeld worden (zo snel mogelijk de voorgaande activiteitenhervatten, nekoefeningen, …). Ze vermelden er wel bij dat het om een voorzichtigeconclusie gaat omdat slechts drie studies aan hun kwaliteitsnormen voldeden 36 .Het overzicht van de literatuur geeft duidelijk aan dat er weinig overeenstemming is overwelke factoren een voorspellende waarde hebben met betrekking tot de ontwikkeling vanchronische klachten ten gevolge van een whiplash. Een gebrek aan consistentie (allichtvoornamelijk veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan gebruikte methodes endefinities van whiplash) is de voornaamste oorzaak van het feit dat uit de meta-analyseszeer weinig factoren als relevant naar voren kwamen. Zoals al hiervoor aangehaald, kanhet echter ook de definitie van herstel zijn die het gebrek aan consistentie veroorzaakt.Dikwijls worden enkel de medische gevolgen in rekening gebracht en blijven depsychologische gevolgen van het whiplashletsel onderbelicht. Hieruit blijkt de nood aanempirische studies die naast fysische gevolgen, ook de psychosociale gevolgen op langetermijn nagaan bij patiënten met chronische klachten ten gevolge van een whiplashletsel.36 Zie ook 2.2.7Steunpunt Verkeersveiligheid 56 RA-2005-60

3 . B I J D R A G E V A N H U I D I G O N D E R Z O E K S O P Z E T E NO N D E R Z O E K S V R A G E NDe voorstelling van het huidig onderzoeksvoorstel vertrekt uit de voorafgaandehoofdstukken om de opzet, de methodologie en de te onderzoeken variabelen terechtvaardigen. Uit hoofdstuk 1 volgde al de geselecteerde methodologie en pathologie.Hoofdstuk 2 ging dieper in op de whiplashproblematiek, gaande van het ontstaan vaneen whiplash tot de evolutie van chronische WAD. Daaruit konden te onderzoekenvariabelen afgeleid worden. In het volgend hoofdstuk worden het huidig onderzoeksopzeten de onderzoeksvragen uiteengezet.3.1 Bijdrage van het onderzoeksvoorstel3.1.1 Synthese literatuuroverzichtUit hoofdstuk 1 en 2 volgde dat de whiplashproblematiek pertinent en omvangrijk is.Whiplashslachtoffers ondervinden vaak functionele beperkingen en een verlaagde graadvan welzijn in verschillende levensdomeinen t.g.v. hun ongeval. Dit niet enkel in termenvan onmiddellijke gevolgen (opgelopen letsels), maar ook in termen van langdurigegevolgen. Whiplash komt frequent voor - het is het meest frequente letseltype bijmotorvoertuigongevallen - en het is een belangrijk volksgezondheidskundig probleem datzowel voor de samenleving als voor het individu zelf een grote kost met zich meebrengt.Kenmerkend is dat een whiplash in bepaalde gevallen initieel lichte verwondingen metzich meebrengt die kunnen resulteren in een hoge mate van pijn, invaliditeit en/ofbeperkingen. Deze problematiek brengt bovendien ook met zich mee dat er veelcontroverse bestaat zowel rond de definiëring als rond de resultaten van studies op datgebied uitgevoerd. Daarbij spelen zowel methodologische aspecten (zoals de variatie inde operationalisatie van zowel de respondenten als de gemeten eindpunten, bijvoorbeeldherstel, het gebruikte studiedesign, de rekruteringspool, ...) als inhoudelijke aspecten(bijvoorbeeld voorstander zijn van een bepaald theoretisch model dat ten grondslag ligtaan een studie) een rol. In eerste instantie wordt in deze studie d.m.v. het poneren vanduidelijke definities en omschrijvingen getracht om zo weinig mogelijk misverstanden tecreëren. In tweede instantie wordt de studie opgezet vanuit een nieuwe invalshoek,namelijk de impact van whiplash op de levenskwaliteit.Whiplashletsels worden vaak in eerste instantie gecategoriseerd als lichte verwondingen.Over de risocofactoren van ongunstige evolutie naar chonisch WAD bieden studies geeneenduidigheid. Studies over de evolutie van whiplashletsels zijn vaak beperkt tot enkelde fysische factoren. We opteren voor een biopsychosociaal model zodat zowel fysische,psychologische als sociale factoren in onze studie zullen aan bod komen. Levenskwaliteitals primaire outcomevariabele integreert de hoofddimensies van het biopsychosociaalmodel, en wordt gemeten op het daarboven gelegen emergent niveau.Steunpunt Verkeersveiligheid 57 RA-2005-60

3.1.2 Bijdrage huidig onderzoeksvoorstelVernieuwend aan dit onderzoek is de bijdrage van ‘Subjective Quality of life’-metingaan reeds gekende outcomemetingen. Verschillende metingen kunnen aangewendworden in het geval van de whiplashproblematiek. Het generisch instrument NDI 37 meetde zelf waargenomen beperkingen afkomstig van nekletsels (al dan niet t.g.v. eenwhiplashletsel). De NDI kan groepen identificeren op het spectrum van functioneelvolledig hersteld tot volledig beperkt. De NDI bevat items van bepaaldeprobleemgebieden die vaak voorkomen bij whiplashpatiënten, maar er ontbreken itemsdie betrekking hebben op frequent aangegeven problemen, zoals hoofdzakelijk dementale en sociale domeinen (Hoving et al., 2003). Om tegemoet te komen aan deontbrekende informatie op psychisch vlak, kan de SCL-90 38 een algemene maat voorpsychisch functioneren gebruikt worden. Ook kan via de subschaal ‘psychischfunctioneren’ van de SF-20, de verkorte vorm van het ‘Medical Outcome study’ 39 ,hierover informatie bekomen worden. De subschalen ‘rolvervulling’ en ‘sociaalfunctioneren’ van de SF-20 kunnen tevens binnen het biopsychosociaal model geplaatstworden. De NDI en de subschalen ‘lichamelijke pijn’ en ‘lichamelijk functioneren’ van deSF-20 meten de mate van fysisch herstel. De mate van herstel van whiplashletsels en(chronische) WAD kan op alle bovenstaande vlakken nagegaan worden.Figuur 5 geeft de verbanden weer tussen de verschillende soorten eindpunten ofuitkomstvariabelen in een biopsychosociaal model. Vroegere studies hebben vaak defunctionele belemmeringen en/of fysische klachten als eindpunt genomen –wat onder aen b aangegeven wordt. Daarnaast maken vele studies ook gebruik van ‘einde vanbehandeling in termen van fysieke klachten’ om aan te geven of de respondentenhersteld zijn. In dit onderzoek wordt vanuit een ander standpunt vertrokken en wordt denadruk gelegd op de kwaliteit van het leven (optie d in figuur 5). ‘Quality of life’-meting,meer bepaald de globale bevraging naar de algemene levenskwaliteit van iemand zijnleven vertrekt vanuit het algemeen model en betrekt alle factoren in een globale maat.Die globale maat kadert volledig binnen het biopsychosociaal model. Daaraan kunnenbovendien prognostische factoren verbonden worden. Hierdoor kunnen nieuwehypothesen opgesteld worden die niet enkel het fysisch aspect, de functionelebelemmering, het psychisch functioneren als eindpunt nemen, maar het globaalsubjectief eindresltaat. Er wordt gebruik gemaakt van betrouwbare, gevalideerde enontvankelijke instrumenten, zoals de NDI, de SCL-90 en SF-20, wat een meerwaarde is(Scholten-Peeters et al., 2003).Belangrijk is ook de beperkingen van onze studie voorop aan te geven. De bescheidensteekproef en het gebruikte design kunnen geen definitief antwoord bieden op degestelde onderzoeksvragen. Het hoofddoel van deze pilootstudie is tot interessantenieuwe testbare hypothesen te komen. Het kan niet in het opzet liggen algemeengeldende prognostische factoren te bewijzen. Deze studie wil zich concentreren op delevenskwaliteit en de ermee samenhangende prognostische factoren. Deze pilootstudiegaat de haalbaarheid van een grootschalig onderzoek terzake na. Door middel van eenpilootstudie op de geselecteerde whiplashproblematiek die behoort tot de vermoedelijkeondergeregistreerde postaccidentele ziektetoestanden, wordt de haalbaarheid enmethodologie geverifieerd van grootschaliger onderzoek naar de impact vanverkeersongevallen in het algemeen op de kwaliteit van het leven. Het aanreiken vanmogelijks prognostische factoren kan het beleid helpen aanbevelingen en richtlijnen terverbetering van de whiplashproblematiek te formuleren. Men kan ook hopen groepen teidentificeren waarop het beleid zich preferentieel zou kunnen richten ter verlaging van degezondheidsimpact. Op die factoren kan men zich dan prioritair richten en grootschaligeronderzoek opstellen om ze te toetsen.37 De Neck Disability Index, zie 4.1.3 d voor een uitgebreide documentatie.38 Zie 4.1.3 f voor een uitgebreide documentatie omtrent de SCL-90 (de symptom checklist – 90 items).39 Punt 4.1.3 c.5 behandelt de SF-20.Steunpunt Verkeersveiligheid 58 RA-2005-60

De gekozen onderzoekspopulaties zijn interessant. Ten eerste worden mensengerekruteerd vanuit de databank van een grote dienst spoedgevallen. Whiplash is eenvan de meest frequente aandoeningen van motorvoertuigongevallen die behandeldworden binnen de spoedgevallen. Voor spoedgevallendiensten is het van belang hetpercentage patiënten te kennen dat tenminste na een jaar na de impact nog lastondervindt. Weliswaar worden langs deze weg niet alle whiplashpatiënten bereikt, maarhet is een interessante ingangspoort die minder vertekeningen met zich meebrengt danandere rekruteringspolen 40 . De meerwaarde van deze eerste groep is ook dat zegeselecteerd worden op basis van een ICD-9 code 41 aan de hand van eendiagnosestelling van een arts (code 847.0 voor de code ‘sprain of the neck’). Eenhomogenere groep wordt bereikt dan een groep die zou geselecteerd worden op enkelnekklachten na een verkeersongeval. Hierbij moet wel rekening gehouden worden datover het algemeen de ernstigste gevallen door gebruik te maken van dezediagnosestelling buiten beschouwing gelaten worden. Slachtoffers met breuken ofdislocaties krijgen een andere ICD-9 code. Bovendien kunnen de patiënten een verkeerdediagnose krijgen (zie onder andere hoofdstuk 2, over verwarring en niet-standaardisatiebij de diagnose van whiplash . Het is heel waarschijnlijk dat door bovenstaande redenenveel whiplashgevallen over het hoofd gezien worden.Mede daarom worden in deze studie in de tweede plaats ook whiplashpatiëntengeselecteerd op basis van lidmaatschap van een zelfhulpgroep, aangezien van diemensen verwacht kan worden dat ze nog last ondervinden van hun letsels. Door dezeselectie worden mensen met de chronische variant van WAD bereikt. Werken met eengroep gerekruteerd uit een zelfhulpgroep is binnen de internationale literatuurvernieuwend: het gaat hier om auto-selectie. Het spectrum van bestudeerde patiëntenzal dus gaan van mensen die geen last meer hebben tot mensen die nog erg lijden.In deze studie wordt ook de lange termijnopvolging in rekening gebracht. De eersterekruteringspool omvat patiënten 10 tot 26 maanden na het verkeersongeval. Voor eenbeeld van de langere termijnopvolging worden whiplashpatiënten uit de zelfhulpgroepgerekruteerd 42 .3.1.3 Nadelen van het onderzoeksopzetIn hoofdstuk 5 wordt uitgebreid ingegaan op de beperkingen en tekortkomingen vanonze studie. In dit deel worden kort enkele nadelen opgegeven die in één of anderopzicht onvermijdelijk zijn.Ten eerste betreft het in dit onderzoek een retrospectief onderzoeksdesign, mindersterk dan een prospectieve studie om oorzaak-gevolg relaties aan te tonen enbetrouwbare prognostische uitspraken te doen. Prospectieve studies zijn echter duur enheel tijdsintensief. Aangezien er in dit geval sprake is van een pilootstudie diebeperkingen kent qua financiële aspecten en duur wordt geopteerd voor een retrospectiefdesign. Dit soort opzet kan elementen aanreiken die in een grootschalig prospectiefonderzoek kunnen uitgeklaard worden.Vervolgens moet ook rekening gehouden worden met het feit dat er twee verschillendeonderzoeksgroepen geselecteerd zijn. De voordelen werden hierboven vermeld. Nadeelvan een onderzoeksdesign met twee groepen afkomstig vanuit verschillende populaties,is dat er moeilijkheden kunnen optreden in verband met het interpreteren van deresultaten. Wat de twee groepen gemeenschappelijk hebben, is dat ze ooit een whiplashhebben gehad t.g.v. een verkeersongeval. Op vele andere aspecten zijn ze verschillend,40 Zie ondermeer ook tekstbox 1, hoofdstuk 241 Zie verder ook sectie methode42 In hoofdstuk 4, sectie resultaten kunnen de verschillen in verband met duur na het ongeval tussen de tweegroepen geobserveerd worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 59 RA-2005-60

ijvoorbeeld, ze zijn niet beiden geselecteerd op basis van een ICD-9 code, ze hebbenniet allemaal een dienst spoedgevallen bezocht, ze verschillen in tijdsperiode tussen hetongeval en het moment van het onderzoek... . Er kunnen in deze studie geen uitsprakengedaan worden over alle whiplashpatiënten, en de twee groepen zijn slechts gedeeltelijkvergelijkbaar. Bijgevolg zullen voor iedere onderzoeksvraag telkens twee analysesuitgevoerd worden, één voor de groep afkomstig van de databank, een andere voor degroep afkomstig van de zelfhulpgroep.3.2 OnderzoeksvragenPrimair doel van deze studie is het nagaan van de levenskwaliteit van mensen die eenwhiplash hebben gehad t.g.v. een verkeersongeval (zie 3.2.3). Daarnaast wordtonderzocht welke factoren een invloed uitoefenen op de kwaliteit van het leven van diepersonen (zie 3.2.2). Omdat er buiten een globale vraag naar de kwaliteit van het levenook een multidimensionele bevraging uitgevoerd wordt, kan het verband tussen dezetwee verschillende soorten van metingen nagegaan worden. Tenslotte wordt onderzochtwelke verbanden er zijn tussen enerzijds verklarende variabelen en anderzijds het al danniet herstellen van WAD (zie 3.2.1). Bij deze laatste wordt ‘herstel’ opnieuw op eenandere manier geoperationaliseerd dan al gedaan werd bij voorgaande studies.3.2.1 Factoren in verband met het al dan niet herstellen van WADDeze studie tracht ten eerste na te gaan welke factoren een invloed uitoefenen op hetherstel van de whiplashpatiënten. Hierbij kan het herstel gedefinieerd worden op basisvan vier uitkomstvariabelen (zie figuur 5, a tot d). In deze eerste vier onderdelen vandeze figuur worden de vier modellen achterliggend aan deze berekeningengepresenteerd. In de literatuur maakt men vaak gebruik van de eerste twee onderdelen,herstel gedefinieerd in termen van fysieke klachten (a) of functionele belemmeringen (b).Uit voorgaande delen is gebleken dat herstel echter ook gedefinieerd kan worden intermen van psychische klachten (c) of in termen van algehele levenskwaliteit (d). Deprognostische factoren voor deze vier uitkomstvariabelen zijn niet noodzakelijk dezelfde.Zoals blijkt uit figuur 5e wordt de mogelijkheid open gelaten om verbanden tussen deuitkomstvariabelen onderling na te gaan. Het is immers vrij waarschijnlijk is dat hetherstel zoals gedefinieerd in termen van psychische klachten beïnvloed wordt door hetherstel zoals gedefinieerd in termen van fysische klachten.Omdat de twee onderzoeksgroepen op een totaal andere manier gerekruteerd worden enniet voldoen aan dezelfde selectiecriteria, is het moeilijk een rechtstreekse vergelijking temaken tussen de twee onderzoeksgroepen. Hoe kunnen de verschillen inuitkomstvariabelen geïnterpreteerd worden als niet enkel de verklarende variabelenverschillen maar ook nog andere ongecontroleerde variabelen? Daarom wordenverbanden tussen verklarende variabelen en iedere uitkomstvariabele nagegaan binneniedere onderzoeksgroep.Vanwege het kleine aantal personen in de twee onderzoeksgroepen zullen voor dezeonderzoeksvraag enkel de enkelvoudige verbanden bekeken worden. Zo is hetbijvoorbeeld goed mogelijk dat een eerste variabele een verband vertoont met eenuitkomstvariabele enkel en alleen door het feit dat deze eerste variabele een verbandvertoont met een tweede verklarende variabele die ook een verband vertoont met deuitkomstvariabele. Het onderzoeken van de enkelvoudige invloed van een variabele op deuitkomstvariabele (geen rekening houdend met de invloed van mogelijke anderevariabelen) kan echter dienen als een eerste stap in het selecteren van mogelijkeSteunpunt Verkeersveiligheid 60 RA-2005-60

isicofactoren die in een grootschaliger onderzoek getoetst kunnen worden met meeruitgebreide modellen (die wel rekening houden met de onderlinge verbanden tussenverklarende variabelen).Het gebruik van de tweede onderzoeksgroep heeft een methodologisch voordeel. Vandeze groep valt te verwachten dat ze slechter scoren op globale levenskwaliteit, fysischetoestand, psychische toestand, functionele toestand, ... Eventuele afwezigheden vanverschillen in prognostische variabelen tussen herstelde en niet-herstelde patiënten(gedefinieerd op de vier hierboven vermelde manieren) binnen de eerste onderzoeksonderzoeksgroep kunnen in dat geval niet te wijten zijn aan een gebrek inonderscheidingsvermogen van de gebruikte instrumenten.Legende: a) Het model met de fysische toestand () als uitkomstvariabele; b) Het model met defunctionele toestand (ƒ) als uitkomstvariabele; c) Het model met de psychische toestand () alsuitkomstvariabele; d) Het model met kwaliteit van het leven (Qol) als uitkomstvariabele en e) Hetmodel met de 4 uitkomstvariabelen. Gebruikte afkortingen: Persoonlijkheidsfactoren (P), Socio-Demografische factoren (SD), OngevalsGerelateerde factoren (OG), Biopsychosociale factoren ophet moment van het onderzoek (BPS).Figuur 5. Visuele voorstelling van de modellen die de invloed van iedereverklarende variabele op iedere uitkomstvariabele weergeven en het modeldat de uitkomstvariabelen onderling in verband brengen.3.2.2 Bepalende factoren voor de globale levenskwaliteitTen tweede wil deze studie achterhalen wat de bepalende factoren zijn voor de globalelevenskwaliteit van whiplashpatiënten. Een beoordeling van deze levenskwaliteit isSteunpunt Verkeersveiligheid 61 RA-2005-60

immers gebaseerd op meerdere dimensies (die zowel lichamelijke, geestelijke als socialegezondheid omvatten). Al deze dimensies kunnen een verschillende bijdrage leveren aande algehele levenskwaliteit (zie figuur 6).Dit onderdeel van de studie betreft het vierde model uit de eerste onderzoeksvraag(figuur 5d). Toch zijn er relevante verschillen op te merken t.o.v. het vierde deel van deeerste onderzoeksvraag. Ten eerste worden er andere verklarende variabelen gebruikt.Conceptueel kunnen ze overeenkomen met variabelen die bij het behandelen van deeerste onderzoeksvraag aan bod kwamen maar ditmaal worden ze op een andere maniergeoperationaliseerd (zie instrumentarium in 4.1.3). Ten tweede zal hier ook rekeninggehouden worden met de verbanden tussen alle verklarende variabelen onderling. Deinvloed van iedere verklarende variabele op de uitkomstvariabele zal nagegaan worden inhet licht van de invloed die andere variabelen hebben op de uitkomstvariabele. Ten derdezal de analyse niet enkel per onderzoeksgroep gebeuren maar ook binnen iedereonderzoeksgroep wordt een verdere opsplitsing gemaakt die gebaseerd is op de matewaarin de personen hersteld zijn. Het kan immers zijn dat de factoren die bepalen of menal dan niet tevreden is met zijn leven afhankelijk zijn van de mate waarin men hersteldis. Herstel wordt hierbij gedefinieerd in termen van functionele belemmeringen.Gebruikte afkortingen: Herstel in termen van kwaliteit van het leven (Qol); Lichamelijkefunctioneren (LF), Rolvervulling (RV), Sociaal functioneren (SF), Psychische gezondheid (PG),Ervaren gezondheid (EG), Lichamelijke pijn (LP).Figuur 6. Model dat de invloed van de zes dimensies van de levenskwaliteit opde globale levenskwaliteit representeert.3.2.3 Invloed van WAD op de globale kwaliteit van het levenDeze studie wil nagaan in welke mate de algemene levenskwaliteit beïnvloed wordt dooreen verkeersongeval waarbij een whiplashletsel opgelopen wordt. Hiervoor is het nodigom de globale levenskwaliteit op het moment van het onderzoek te vergelijken met deglobale levenskwaliteit in de maanden voor het verkeersongeval.Er kan verwacht worden dat verschillen in levenskwaliteit voor en na een whiplashletselt.g.v. een verkeersongeval kunnen verschillen in functie van het al dan niet ‘hersteld’zijn. Herstel kan ook hier op verschillende manieren gedefinieerd worden (in termen vanfysische toestand, in termen van psychische toestand en in termen van functioneletoestand). Op basis van de gebruikte uitkomstvariabele zal iedere onderzoeksgroep intwee of drie categorieën ingedeeld worden. Op deze manier kan het effect van iedereuitkomstvariabele op het verschil in levenskwaliteit nagegaan worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 62 RA-2005-60

Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is het opnieuw belangrijk om de gegevensvan onderzoeksgroep 2 in rekening te brengen. Van deze personen kan verwacht wordendat het verkeersongeval waarbij het whiplashletsel opgelopen werd verregaandegevolgen heeft voor de globale levenskwaliteit (d.w.z. een verschil in levenskwaliteit vooren na het verkeersongeval). Wanneer gemerkt wordt dat zowel de personen uitonderzoeksgroep 1 die hersteld zijn van hun whiplashletsel als diegene die er niet vanhersteld zijn, geen verschil in levenskwaliteit vertonen voor en na het verkeersongeval,kan ervan uitgegaan worden dat deze afwezigheid van een effect niet te wijten is aan deongevoeligheid van het meetinstrument. Om er zeker van te zijn dat voor sommigen eeneffect geobserveerd wordt op de kwaliteit van het leven wordt daarom ookonderzoeksgroep 2 opgesplitst in diegene die een matige belemmering vertonen (matigescore op de uitkomstvariabele) en diegene die een ernstige belemmering vertonen(slechte score op de uitkomstvariabele). Vooral van deze tweede groep kunnen weverwachten dat ze op het moment van het onderzoek een verschil in levenskwaliteitervaren in vergelijking met de periode voor hun ongeval. Het globale design wordtgepresenteerd in figuur 7, met daarbij de verwachte resultaten.Legende: Qol(v): kwaliteit van het leven voor het ongeval; Qol(n): kwaliteit van het leven op hetmoment van het onderzoek. Func01: geen functionele beperkingen (0-4); Func02: milde totgematigde functionele beperkingen (5-24); Func03: ernstige tot complete functionelebeperkingen (25). Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02: een beetje klachten en/of pijn;Fys03: veel klachten en/of pijn; Psy01: psychisch ‘normalen’ (van zeer laag t.e.m. bovengemiddelde); Psy02: onderzoeksgroep 1: psychisch ‘hoog tot zeer hoog’; Psy03:onderzoeksgroep 2: psychisch ‘hoog’; Psy04: onderzoeksgroep 2: psychisch ‘zeer hoog’.Figuur 7. Verwachte verschillen in globale levenskwaliteit voor en na eennekletsel t.g.v. een verkeersongeval in functie van het al dan niet hersteldzijn. Of men al dan niet hersteld is, kan gedefinieerd worden op driemanieren: in fysische termen, in psychische termen en in termen vanfunctionele belemmeringen.3.2.4 Overzichtelijke weergave van de onderzoeksvragenIn hoofdstuk 4 wordt de methodologie uitgelegd en wordt door middel van analyses eenantwoord gezocht op bovenstaande onderzoeksvragen. De algemene kenmerken van derespondenten worden in de eerste plaats gepresenteerd. De gegevens van deverschillende verklarende variabelen en uitkomstvariabelen worden eerst aangegevenaangezien ze allen in de daaropvolgende analyses aangewend worden. In de sectieresultaten zal volgende onderverdeling teruggevonden worden:Steunpunt Verkeersveiligheid 63 RA-2005-60

A. Karakteristieken van de twee onderzoeksgroepen op vlak van:i. Socio-demografische factoren (SD)ii. Ongevalgerelateerde factoren (OG)1. Verkeersongeval zelf2. Biopsychosociale factoren na het ongevaliii. Biopsychosociale factoren op het moment van hetonderzoek (BPS)1. Algemeen2. Sociale steuniv. Persoonlijkheidsfactoren (P)v. Functionele toestand (ƒ)vi. Psychische toestand ()vii. Fysische toestand ()viii. Quality of life (Qol)B. Vergelijkingen tussen de 2 onderzoeksgroepen opbovenvermelde onderverdelingenC. Onderzoeksvraag 1: welke verbanden zijn er tussen deverklarende variabelen en de uitkomstvariabelen?*a. Verbanden tussen de uitkomstvariabelen onderlingb. Herstel wordt geformuleerd in termen van verschillendeuitkomstvariabelen:i. Fysische toestand (Fys)ii. Functionele toestand (Func)iii. Psychische toestand (Psy)iv. Kwaliteit van het leven (Qol)c. Vergelijking van de resultaten per uitkomstvariabeleD. Onderzoeksvraag 2: welke factoren hebben een invloed op dekwaliteit van het leven?*a. Verklarende variabelen: dimensies van de SF-20**i. Lichamelijk functionerenii. Rolvervullingiii. Sociaal functionereniv. Psychische gezondheidv. Ervaren gezondheidvi. Lichamelijke pijnb. Uitkomstvariabele: ACSA***E. Onderzoeksvraag 3: wat is de invloed van WAD op de globalelevenskwaliteit?*a. Groepen worden ingedeeld op basis van herstel intermen van:i. Fysische toestand (Fys)ii. Functionele toestand (Func)iii. Psychische toestand (Psy)b. Vergelijking tussen twee momenten:Qol(v) – Qol(n)* Dit telkens voor beide onderzoeksgroepen** Multidimensioneel multi-item ‘Qol’-instrument*** Globaal ‘Qol’-instrumentSteunpunt Verkeersveiligheid 64 RA-2005-60

4 . E M P I R I S C H O N D E R Z O E K : C H R O N I S C H E W A D E N Q O LOm een antwoord te formuleren op bovenstaande onderzoeksvragen wordt eenkwantitatief onderzoek opgezet waarin schriftelijk enkele vragenlijsten van tweeonderzoeksgroepen afgenomen worden. De manier waarop dit gebeurt wordt hieronderuitgebreid beschreven.4.1 Methode4.1.1 RespondentenDeze studie maakt gebruik van twee groepen van respondenten. De respondenten diebehoren tot de eerste groep verschillen van die van de tweede door de manier waarop zegeselecteerd worden (selectiecriteria) en door de manier waarop ze gerekruteerd worden(rekruteringsprocedure). Vandaar dat ze doorheen dit rapport als twee afzonderlijkeonderzoeksgroepen worden behandeld.a. Onderzoeksgroep 1: databank spoeddienstSelectiecriteriaDe eerste onderzoeksgroep bestaat uit 143 personen die voldoen aan de volgendeselectiecriteria: Verkeersongeval: de persoon raakte betrokken bij een verkeersongeval 10 tot 26maanden geleden (m.b.t. de datum van het onderzoek, maart-augustus, 2004).Whiplashletsel: door het verkeersongeval liep de persoon een whiplashletsel op(ICD-9 code 847.0 bij diagnosestelling door een arts).‘Informed consent’: de persoon verleent zijn medewerking aan het onderzoek.Leeftijd: de persoon is ouder dan 18 jaar.Taal: de persoon is Nederlandstalig.Mentale toestand: ongestoord bewustzijn en ongestoorde cognitieve vermogens ophet moment van het onderzoek.Whiplash antecedent: de persoon heeft geen whiplashletsel opgelopen voor hetbetreffende verkeersongeval. Op deze manier zijn de klachten die op het moment vanhet onderzoek aanwezig zijn, afkomstig van het betreffende verkeersongeval (en nietvan problemen die al voorheen aanwezig waren).RekruteringsprocedureDe eerste onderzoeksgroep wordt gerekruteerd d.m.v. de bestanden van de dienstspoedgevallen van het AZ-VUB, die ter beschikking gesteld werd door Prof. Dr. SaidHachimi-Idrissi. Het rekruteren verloopt in twee fasen (figuur 8).In een eerste fase wordt via de databestanden een eerste groep personen samengestelddie in aanmerking komt voor het onderzoek. Deze groep bestaat uit 281 personen enwordt samengesteld op basis van de informatie die de bestanden bevatten m.b.t. devoornaamste selectiecriteria: datum van het ongeval, aard van het ongeval, opgelopenletsel, leeftijd en taal. Van de 554 personen bij wie een diagnose van whiplash 10 tot 26Steunpunt Verkeersveiligheid 65 RA-2005-60

maanden geleden werd gesteld, worden er 273 personen niet weerhouden om devolgende redenen: de persoon is jonger dan 18 jaar (n=35), de persoon is anderstalig ofverblijft in het buitenland (n=184), de informatie over de persoon is vertrouwelijk enwordt niet vrijgegeven (n=15) of het betrof geen verkeersongeval(n=39).Figuur 8. Flowchart van het rekruteringsproces van onderzoeksgroep 1.In een tweede fase worden de 281 overgebleven personen telefonisch gecontacteerd viade telefoonnummers die in de elektronische dossiers voorkomen. Dezetelefoongesprekken worden zowel tijdens de dag als ’s avonds uitgevoerd teneinde zoveel mogelijk personen te bereiken. Het telefoongesprek heeft drie doelen. Ten eerstewordt hiermee nagegaan of de informatie die vervat zat in de databestanden klopt. Tentweede worden de selectiecriteria die niet vervat zaten in de databestanden nagegaan:bereid tot medewerking aan het onderzoek en mentale toestand. Tenslotte wordtbijkomende informatie ingewonnen over het al dan niet nog klachten te ondervindent.g.v. een whiplash na een verkeersongeval. Op basis van deze telefoongesprekkenworden 143 respondenten weerhouden. Tijdens de tweede fase worden 138 mensen nietweerhouden: het telefoonnummer van de persoon blijkt niet meer te bestaan (n=51), depersoon blijkt na meerdere pogingen onbereikbaar (n=39), de persoon beheerst deNederlandse taal onvoldoende (n=27), de persoon heeft voor het betreffendeverkeersongeval al een whiplashletsel opgelopen (n=4), de persoon weigert mee tewerken aan het onderzoek (n=13), de persoon heeft een gestoord bewustzijn of eenandere zware problematiek (n=2), of de persoon heeft helemaal geen whiplashletselopgelopen (n=2).Steunpunt Verkeersveiligheid 66 RA-2005-60

. Onderzoeksgroep 2: vzw WhiplashSelectiecriteriaDe tweede onderzoeksgroep bestaat uit 245 personen die voldoen aan het volgendeselectiecriterium:vzw Whiplash: de persoon is lid van de zelfhulpgroep vzw Whiplash.RekruteringsprocedureOnderzoeksgroep 2 wordt samengesteld d.m.v. de ledenbestanden van eenzelfhulpgroep, vzw Whiplash. Dit is een vereniging die zich ten doel stelt informatie terbeschikking te stellen over WAD. Regelmatig worden bijeenkomsten en congressengeorganiseerd en 3 maal per jaar wordt er een brochure naar alle leden verzonden. Alleleden van de vzw Whiplash worden beschouwd als behorende tot deze tweedeonderzoeksgroep.4.1.2 DesignDoor middel van een pakket van vragenlijsten (zie 4.1.3 voor een overzicht van degebruikte vragenlijsten) wordt voor iedere persoon uit de twee onderzoeksgroepeninformatie ingewonnen. Een deel van deze informatie betreft variabelen die iets zeggenover het herstel van de patiënt en worden doorheen dit rapport de uitkomstvariabelengenoemd. Een ander deel van deze informatie betreft variabelen die mogelijk een invloeduitoefenen op deze uitkomstvariabelen. Deze variabelen worden doorheen het rapport deverklarende variabelen genoemd.a. UitkomstvariabelenIn deze studie wordt herstel op vier verschillende manieren gedefinieerd:Fysische toestand: herstel gedefinieerd in termen van fysieke klachten.Psychische toestand: herstel gedefinieerd in termen van psychische klachten. Functionele toestand: herstel gedefinieerd in termen van functionelebelemmeringen.Kwaliteit van het leven: herstel gedefinieerd als globaal niveau vanwelbevinden.b. Verklarende variabelenDe verklarende variabelen zijn de variabelen die mogelijk een verband vertonen met deuitkomstvariabelen. De lijst van verklarende variabelen die gebruikt worden in dezestudie is gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie die geraadpleegd kan worden inhoofdstuk 2.Socio-demografische factoren: leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, …Ongevalgerelateerde factoren: factoren over het verkeersongeval zelf (plaatsvan de impact, aandeel in het veroorzaken ervan, …) en biopsychosociale factorenna het ongeval (medicatiegebruik, halskraag, klachten, ...)Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek: algemeen(klachten, vrijetijdsbesteding, behandeling, ...) en sociale steun van de omgeving.Steunpunt Verkeersveiligheid 67 RA-2005-60

Persoonlijkheidsfactoren: persoonlijkheidsprofiel van de ondervraagde. Factoren binnen de kwaliteit van het leven: verschillende factoren(lichamelijk functioneren, rolvervulling, ...) die de globale levenskwaliteitbeïnvloeden.c. Gebruik van de verschillende variabelenDe opdeling van variabelen in uitkomstvariabelen en verklarende variabelen komt bij hetbeantwoorden van iedere onderzoeksvraag niet noodzakelijk overeen met hetonderscheid tussen afhankelijke of onafhankelijke variabelen 43 . Terwijl de verklarendevariabelen altijd als onafhankelijke variabele zullen optreden, is het niet zo dat deuitkomstvariabelen altijd als afhankelijke variabelen zullen optreden. Zo wordt bij hetbeantwoorden van onderzoeksvraag 2 en 3 bepaalde uitkomstvariabelen gebruikt om detwee onderzoeksgroepen verder onder te verdelen. In deze gevallen wordt de opdeling inverschillende groepen gebaseerd op een uitkomstvariabele die gebruikt wordt als eenonafhankelijke variabele.4.1.3 Instrumentariuma. Inleiding en overzichtOm de onderzoeksvragen die in hoofdstuk 3 werden opgesteld te beantwoorden, wordtgebruik gemaakt van verscheidene gestandaardiseerde vragenlijsten. Daarnaast wordteen zelf opgestelde gestructureerde vragenlijst toegevoegd. Het geheel bevat devolgende documenten (zie tabel 9): 1) Een informatiebrief met informed consent; 2) Eengestructureerde vragenlijst; 3) ‘Quality of life’-bevraging (conventionele vraag, ACSA enSF-20); 4) De NDI (Neck Disability Index); 4) De psychosociale bevraging, waaronder deNPV (Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst), de SCL-90 (Symptom checklist-90) en deSSL (sociale steunlijst).b. De gestructureerde vragenlijst (Appendix A)Ontwikkeling van de vragenlijstDe gestructureerde vragenlijst wordt ontwikkeld op basis van een uitgebreideliteratuurstudie en gesprekken met experts. Die experts zijn mensen die lijden aanchronische WAD, ervaringsdeskundigen. Vooreerst hebben we een focusgroep vanverschillende mensen die deel uitmaken van de vzw Whiplash en zelf lijden aanchronische WAD. In de tweede plaats wordt een uitgebreid gesprek gehouden met eenman die al 6 jaar lijdt aan chronische WAD. Ook wordt een vrouw geïnterviewd die eenmildere vorm van chronische WAD vertoont en dit voor een minder lange duur (ongeveereen jaar).43 In menswetenschappelijk onderzoek wordt nagegaan welke set van variabelen een invloed uitoefenen op eentweede set van variabelen. De eerste set van variabelen worden de onafhankelijke variabelen genoemd terwijlde tweede set de afhankelijke variabelen worden genoemdSteunpunt Verkeersveiligheid 68 RA-2005-60

Tabel 11. Overzicht van het gebruikte instrumentarium (meetinstrument,variabelen die gemeten worden en eventuele schalen).Variabele Meetinstrument Schaal1. Socio-demografischegegevens(SD)2. Ongevalgerelateerdegegevens(OG)3. Fysische toestand ()Beperkingen in hetdagelijks leven t.g.v.nekklachten (ƒ)‘Quality of life’-bevraging (QOL)GestructureerdevragenlijstNDI 1ConventionelevraagPersoonlijkheidsfactoren(P)ACSA 2SF-20 3 - Lichamelijk functioneren- Rolvervulling- Sociaal functioneren- Psychische gezondheid- Ervaren gezondheid- Lichamelijke pijnNPV 4 - Inadequatie- Sociale inadequatie- Rigiditeit- Verongelijktheid- Zelfgenoegzaamheid- Dominantie- ZelfwaarderingPsychische toestand () SCL-90 5 - Agorafobie- Angst- Depressie- Somatische klachten- Insufficiëntie vandenken en handelen- Wantrouwen en interpersoonlijkesensitiviteit- Hostiliteit- Slaapproblemen- PsychoneuroticismeSociale steun (S) SSL 6 - Alledaagse emotioneleondersteuning- Emotionele ondersteuningbij problemen- Waarderingssteun- Instrumenteleondersteuning- Social companionship- InformatieveondersteuningLegende: 1 Neck Disability Index; 2 Anamnestic Comparative Self Assessment; 3 Short Form MedicalOutcome study (20 items); 4 Nederlandse PersoonlijkheidsVragenlijst; 5 Symptom CheckList (90items); 6 Sociale SteunLijst.Steunpunt Verkeersveiligheid 69 RA-2005-60

Doel en inhoud van de vragenlijstDe gestructureerde vragenlijst dient om een overzicht te krijgen van de klachten die derespondenten ondervinden t.g.v. het ongeval en nog steeds ondervinden. Ook wordt erinformatie verzameld over het ongeval zelf en bepaalde socio-demografische kenmerkenvan de respondenten. De volledige vragenlijst is terug te vinden in appendix A.Samengevat toont tabel 10 de grote thema’s met de opsplitsing in verschillendesubthema’s met verwijzing naar de items. Aangezien het een postenquête betreft, wordthoofdzakelijk gebruik gemaakt van gesloten vragen die per thema geordend worden.Tabel 12. De gestructureerde vragenlijst: thema’s en subthema’s metitemverwijzing.Thema Subthema ItemsooSociodemografischefactorenOngevalgerelateerdefactoren15 31-32 61-642.1 Het verkeersongeval zelf 1-142.2 Gevolgen vanhet ongeval(onmiddellijk & naenkele weken/maanden)2.2.1 Gevolgen oplichamelijk vlak enhet medischeparcours2.2.2 Gevolgen oppsychosociaal vlak16-263437-3840-4143-4446-47o Gevolgen van het ongeval ten tijde van het onderzoek 27-303335-3639 424548-60In de eerste plaats wordt via de gestructureerde vragenlijst informatie verzameld overspecifieke ongevalgerelateerde factoren. Zowel aspecten van het ongeval zelf als degevolgen (korte- en langetermijngevolgen) ervan worden uitgebreid bevraagd.Voorbeelden van de bevraging van het ongeval zelf zijn: plaats van het ongeval,betrokken voertuigen, schade, voertuigkenmerken. De gevolgen betreffen deonmiddellijke gevolgen, gevolgen na enkele weken/maanden en de gevolgen van hetongeval nu ervaren. Telkens wordt dit nagegaan voor de verschillende levensdomeinen.De vragen betreffen onder andere: klachten, behandeling, halskraag, diagnosestelling,juridische zaken, psychische problemen, relationele zaken, inschatting van de ernst vande opgelopen letsels. Daarnaast worden ook bepaalde socio-demografischekenmerken bevraagd, gaande van de burgerlijke staat tot het opleidingsniveau van derespondent.Steunpunt Verkeersveiligheid 70 RA-2005-60

c. ‘Quality of Life’-bevragingWat betekent het concept ‘Quality of life’?Kwaliteit van het leven of ‘Quality of life’ verwijst naar de levensvoldoening, ‘de goedheid’van het leven, het geluk, het welzijn. Quality of life (QOL, zoals verder gebruikt wordt) iseen amorf concept dat gebruikt wordt binnen verschillende disciplines, zoals binnen deaardrijkskunde, literatuur, filosofie, reclamewereld, gezondheidspromotie en de medischeen sociale wetenschappen (Bowling, 2001). Bijgevolg wordt het op verschillendemanieren gedefinieerd. Er is geen eenduidige, universeel geaccepteerde definitie vanQOL (Lauer, 1999) en het is algemeen geweten dat er weinig overeenstemming is overde betekenis (Gill & Feinstein, 1994; Krupinski, 1980). QOL heeft verschillendebetekenissen voor verschillende personen (Adolfsson, 2003) en op verschillende tijden(Campbell, 1976; Cantril, 1966). QOL kan bijvoorbeeld als volgt gedefinieerd worden:“de voldoening of geluk van een individu met zijn/haar leven in domeinen diehij/zij als belangrijk beschouwt (Oleson, 1990)”In het algemeen wordt gesteld dat QOL een complex, abstract en multidimensioneelconcept is dat moeilijk te definiëren en te meten valt (Bergner, 1989; Cella, 1994; Mast,1995; Bowling, 2001). Theoretisch calculeert QOL alle aspecten van het leven van eenindividu in (Bowling, 2001).Verschillende metingen van QOLWat betreft de meting van QOL zijn verschillende manieren voorhanden. Twee grotesubtypes kunnen onderscheiden worden: namelijk objectieve en subjectieve QOL(Barnett, 1991; Butter, 1992; Spilker, 1990). Subjectieve en objectieve data gevenverschillende types van informatie (Ruggeri et al., 2001). De definitie die bijvoorbeelddoor de World Health Organization wordt gebruikt, legt de nadruk op het subjectieveperspectief (WHOQOL Group, 1993), terwijl andere breder zijn en ook objectieveindicatoren incalculeren.In de eerste plaats kan QOL beoordeeld worden aan de hand van een objectieve meting.De objectieve QOL bij chronische of definitieve ziektetoestanden wordt beoordeeld opgrond van medische, fysiologische en sociale criteria en wordt gemeten d.m.v. objectieveindicatoren zoals invaliditeitsgraad, ‘activities of daily living’, werkverzuim e.d. QOLbeoordelen enkel op basis van objectieve indicatoren is problematisch. Individuen hebbensterke variërende persoonlijke levensstijlen, overtuigingen, waarden, doelen en noden.Dergelijke generische instrumenten kunnen beter niet gebruikt worden om QOL van eenbepaalde persoon te meten (Li et al., 1998). De selectie van de items door deonderzoeker is altijd onvolledig of onvolledig pertinent voor individuen, en het gewichtdat aan ieder item wordt gehecht is een arbitraire keuze. Bovendien interageren de itemsmet elkaar, zodat hun afzonderlinge meting minder pertient is (Bernheim 1999).Onderzoek heeft ook aangetoond dat een objectieve verbetering inlevensomstandigheden ook negatieve subjectieve reacties kan produceren (Lehman,1996). De subjectieve waardering van het leven staat slechts in beperkte of geen relatiemet objectieve levensomstandigheden (Barry & Crosby, 1996; Warner, 1999).De subjectieve QOL (sQOL) kan volgens drie verschillende strategieën gemetenworden. De eerste twee maken het gros uit van de zogenaamde Health-Related QOL 44onderzoek (Spilker, 1996), de derde is niet specifiek gerelateerd aan gezondheid enwordt tot hiertoe vooral in sociaal onderzoek toegepast.44 HRQOL kan omschreven worden als optimum niveaus van mentale, fysische, rol- (b.v. werk, ouder,...) ensociaal functioneren, bevattende relaties en percepties van gezondheid, goede conditie, levensvoldoening enwelzijn (Bowling, 2001, p.6).Steunpunt Verkeersveiligheid 71 RA-2005-60

De eerste is de klassiek-gezondheidseconomische utiliteitsbenadering, berustend op debeoordeling door representatieve steekproeven van de bevolking van allerlei fysische enfunctionele disfuncties en gezondheidstoestanden zoals bijvoorbeeld lidmaatamputatie ofverlamming (Brazier & Deverill, 1999). Die benadering maakt gebruik van een algemenemeting van het gezondheidsresultaat, namelijk van QALY (Quality Adjusted Life Years).Een QALY is een jaar van volledige levenskwaliteit (Bowling, 2001). Nadelen van eendergelijke benadering zijn dat grotendeels voorbijgegaan wordt aan de beleving door debetrokkenen zelf (zodat bijvoorbeeld emotionele en psychologische aspecten onderbelichtblijven) en dat de scores in dergelijke instrumenten zeer cultuurgevoelig zijn. Zij zijnbovendien niet in Vlaanderen gevalideerd.In de tweede benadering gaat men uit van een model waarbij verscheidene dimensies(fysisch, psychologisch, emotioneel, sociaal, economisch...) geacht worden aan de QOLbij te dragen en meet men items die indicatoren zijn voor elk van die dimensies. Men kandan scores berekenen voor elk van de dimensies (Spilker, 1996). Deze scores kunnengemiddeld samen genomen worden tot één index van subjectieve QOL, wat echter doorde ontwerpers ontraden wordt en controversieel blijft (Bernheim, 1995, 1999). Dit modelwordt het meest toegepast in HRQOL studies (Spilker, 1996). Multidimensionele multiitemHRQOL methodes zijn meer van nut in gecontroleerde klinische trials dan inimpactonderzoek. Omdat de items en dimensies min of meer arbitraire gewichten krijgenen bovendien niet onafhankelijk zijn van elkaar, moet men dit soort instrumentenimmers als veeleer descriptief dan evaluatief voor de algehele sQOL beschouwen(Bernheim, 1999; Freeman et al., 1999). Er is ook aangetoond dat zij slechts ongeveer40% van de totale variantie van de globale sQOL verklaren (Rose et al., 1998a).De derde benadering bestaat in het door de respondenten zelf laten evalueren van hunalgehele of globale (s)QOL door gebruik te maken van een enkelvoudige vraag. De sQOLwordt hierin beschouwd als een individueel emergent (opkomend) construct. Het situerenvan globale (s)QOL op een (emergent) niveau dat dit van de interagerende componentenoverstijgt is systeemtheoretisch in overeenstemming met de evidentie dat de menselijkepsyche een complex systeem is (Bernheim, 1999). De globale (s)QOL wordt dangemeten als het antwoord op de vraag naar het globaal welbevinden (Veenhoven, 1996).In feite is het belangrijk twee types van meetinstrumenten te gebruiken, eenbeschrijvend en een globaal evaluatief. Dit heeft als bijkomend voordeel dat dan doorregressie van de item- en dimensionele scores tegen de globale sQOL de gewichten vande verschillende dimensies van HRQOL kunnen berekend worden (Rose et al., 1998b).Vermits deze gewichten sterk verschillen tussen diverse populaties (bijvoorbeeldpsychiatrische en somatische patiënten), kan men door de combinatie van beidemethodes aanwijzingen krijgen over op welk gebied de problemen liggen die de sQOL hetsterkst aantasten. Dan krijgt men namelijk aanwijzingen voor de efficiëntie(kost/effectiviteit) van remediërende interventies. Vooral dit laatste is van het grootstebelang wanneer de finaliteit van het onderzoek beleidsgericht is. Er wordt dus geopteerdvoor een combinatie van de SF-20, die hoort bij de multidimensionele benadering, metde ACSA en een andere conventionele bevraging, die beiden globaal evaluatief zijn, alsonderzoeksbatterij van de sQOL.De conventionele bevraging van QOLDe globale vraag, de conventionele bevraging gaat de mate van subjectieve QOL na. Derespondenten worden gevraagd naar ‘hoe ze zich voelen over hun leven in hetalgemeen’. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een 5-puntenschaal. De enkelvoudigeconventionele vraag over iemands algemeen welbevinden, geluk of levenskwaliteit heeftbepaalde goede psychometrische kwaliteiten (Andrews & Whitney, 1976), maar brengtdoor haar gevoeligheid voor externe biases, vertekeningen met zich mee. Vandaar datgeopteerd wordt voor gebruik van de ACSA (Bernheim, 1999) in combinatie met deglobale vraag. Voordeel van deze laatste is ook dat ze gebruik maakt van een metrischeschaal, terwijl de conventionele bevraging een categorische verdeling kent.Steunpunt Verkeersveiligheid 72 RA-2005-60

De Anamnestic Comparative Self Assessment (ACSA)De ernst en betrouwbaarheid van antwoorden op de conventionele vraag naar sQOLworden bevorderd door de respondent een schaal te laten gebruiken die berust opzijn/haar eigen levenservaring, zodat de schaal concreet en experiëntieel is, envertekeningen door externe relativiteiten (zoals cultuur-, peer- en socialewenselijkheidsrelativiteit) geminimaliseerd worden. Hierop berust de AnamnesticComparative Self Assessment (ACSA), een longitudinaal gevoelig instrument met eenschaal tussen +5 en –5 dat sterk discrimineert tussen patiëntengroepen (Bernheim,1999; Bernheim & Buyse, 1983; Rose et al., 1998b). Deze schaal heeft bovendien hetvoordeel, in tegenstelling met de conventionele bevraging naar welbevinden (Radanov etal., 1994), niet gevoelig te zijn voor allerlei socio-demografische variabelen die ingezondheidsgerelateerde situaties irrelevant zijn (Bernheim et al., 2003). Zij isbovendien met goed gevolg gebruikt bij Duitse patiënten waaronder 78 patiënten metdiscushernia, een met whiplash vergelijkbare pathologie (Rose et al., 1998a). Daarwerden ongeveer 3.500 ongeselecteerde patiënten schriftelijk bevraagd met diverse QOLmeetinstrumenten. Daaruit bleek dat de ACSA de meest discriminerende meting was(Rose et al., 1998a).De SF-20De SF-20, de Medical Outcome Study Short-Form General Health survey is een verkorteversie van de ‘RAND Health Insurance Study Questionnaire’. Die vragenlijsten meten dealgemene gezondheidstoestand en brengen die in kaart. Tal van vragenlijsten zijndaarover ontwikkeld. De meeste zijn tamelijk lang en nemen relatief veel tijd in beslagom afgenomen te worden. De SF-20 werd speciaal ontwikkeld om de belasting van depatiënt tot een minimum te herleiden, terwijl er toch minimale standaarden van precisieom groepen te vergelijken, afgeleid kunnen worden. De 20-item versie is weliswaar eenminder verfijnd instrument dan de oorspronkelijke, maar de psychometrischeeigenschappen zijn bevredigend. De SF-20 werd speciaal ontwikkeld voor patiënten metchronische condities. De SF-20 heeft al aangetoond redelijk betrouwbaar te zijn (Stewartet al., 1988).De SF-20 stelt drie dimensies centraal: lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid(Kempen et al., 1995; Kempen, 1992) en voorziet in zes subschalen: lichamelijkfunctioneren, rolvervulling, sociaal functioneren, psychische gezondheid, ervarengezondheid en lichamelijke pijn. Het instrument beoogt snel en eenvoudig een profiel vande gezondheidstoestand te geven. De antwoordmogelijkheden variëren over desubschalen. Per subschaal wordt een score berekend. Het is niet gebruikelijk eentotaalscore te berekenen. De afzonderlijke schaalscores kunnen gezien worden als eenmulti-dimensionele indicator voor de (aan gezondheid gerelateerde) kwaliteit van hetleven (Kempen et al., 1995). De vragenlijst kan zowel schriftelijk als mondelingafgenomen worden. De gemiddelde afnametijd is 3 tot 4 minuten en de instructies enformuleringen bij de items spreken voor zich.d. De ‘functionele toestand’-bevraging (NDI)De Neck Disability Index, NDI (‘beperkingen door de nek’-index), beschreven doorVernon & Mior (1991) is gebaseerd op de Oswestry vragenlijst voor lage rugklachten(Fairbank et al., 1980). Qua opzet is de NDI gelijk aan de Oswestry, weliswaar meet deNDI specifiek de beperkingen van activiteit ten gevolge van nekpijn. De items en deantwoordcategorieën zijn aangepast voor patiënten met nekklachten. Het isoorspronkelijk ontwikkeld met het doel activiteiten in het dagelijks leven van lijders vanbeperkende nekpijn, in het bijzonder van het type whiplashletsel, te beoordelen (Vernon& Mior, 1991). De NDI meet zelfgerapporteerde pijn en beperking. Het bevat 10 itemsgericht op enerzijds deelgebieden van het dagelijks functioneren zoals persoonlijkeSteunpunt Verkeersveiligheid 73 RA-2005-60

verzorging, tillen, lezen, rijden, slapen, werken en vrije tijd, anderzijds op pijnintensiteit,concentratie en hoofdpijn. Er zijn per vraag 6 antwoordcategorieën. De eersteantwoordcategorie (score 0) geeft geen beperking aan, de laatste categorie (score 5)betekent de meeste beperkingen. Een algemene score (op 100), hetbeperkingspercentage wordt berekend door de scores op de 10 items op te tellen en tevermenigvuldigen met twee. Een hogere score wijst op meer pijn en een groterebeperking. De respondenten kunnen ook op basis van de scores op de 10 items,onderverdeeld worden in 5 verschillende klassen (zie tabel 11). De NDI toont een hogegraad van test-hertest betrouwbaarheid, interne consistentie en een aanvaardbare graadvan validiteit (Vernon & Mior, 1991; Pietrobon et al., 2002; Stratford et al., 1999;Wlodyka et al., 2004). In het algemeen vertoont de NDI stabiele psychometrischeeigenschappen en kan het bijgevolg gebruikt worden als een objectief middel ombeperkingen die mensen ondervinden van nekpijn te beoordelen (Hains et al., 1998).Tabel 13. Score-interval en interpretatie van de NDI (Vernon & Mior, 1991).Score intervalInterpretatie0 – 4 Geen beperking5 – 14 Milde beperking14 – 24 Matige beperking25 – 34 Ernstige beperkingBoven 34Complete beperkingUit de voorafgaande literatuurstudie volgde dat chronische WAD een grote last en kostmet zich meebrengen voor het individu en zijn/haar omgeving. De NDI kan aangeven inwelke mate de nekklachten een invloed hebben op de dagelijkse activiteiten van eenrespondent. Hij geeft een duidelijke beoordeling van de mate van functionele beperking.In tegenstelling tot de SF-20 die behoort tot de algemene groep van instrumenten,behoort de NDI tot de conditie-specifieke instrumenten die veel gevoeliger zijn voorveranderingen van symptomen (Kopec et al., 1995; Stucki et al., 1995). De NDI werdwereldwijd gebruikt in verschillende populaties om beperkingen tengevolge van nekpijnte meten (Borghouts et al., 1999; Falla et al., 2003; Hains et al., 1998; Hurwitz et al.,2004). De ‘Neck Disability Index’ kan worden gebruikt om een beoordeling te voorzienover de mate van de waargenomen functionele tekorten bij whiplashrespondenten(Bunketorp et al., 2002) en wordt bij deze laatste vaak gebruikt (Busse et al., 2004;Hains et al., 1998; Hoving et al., 2003; Moog et al., 2002; Sterling et al., 2003a, 2003b,2003c). Via de NDI kunnen respondenten geclassificeerd worden volgens de ernst vanhun nekklachten en de invloed ervan op het dagelijks leven (zie tabel 11). Inverschillende studies (Sterling et al., 2003a, 2003b, 2003c) wordt binnen de WAD groepgedifferentieerd op basis van de NDI. Sterling en collega’s (2003b) hebben op basis vande NDI de relatie bevestigd tussen gerapporteerde pijn en beperking en psychologischestress van zowel herstelde als niet-herstelde whiplashpatiënten na een verkeersongeval.De NDI draagt bij tot het verkrijgen van psychologische profielen (Moog et al., 2002).e. De ‘persoonlijkheids’-bevraging (NPV)Om een persoonlijkheidsprofiel van de respondenten te bekomen, wordt gebruik gemaaktvan de Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst (NPV). Die vragenlijst (Luteijn et al.,2000) bestaat uit 133 items die gescoord worden op een driepuntenschaal (Juist - ? -Onjuist). De respondent moet telkens aangeven in welke mate de uitspraak vanSteunpunt Verkeersveiligheid 74 RA-2005-60

toepassing is. Als zij meestal van toepassing is, is het “juist”; meestal niet vantoepassing wordt dan “onjuist”; indien niet met één van voorgaande kan beantwoordworden, is het “?”. De volgende zeven persoonlijkheidseigenschappen worden gemeten(zie ook tabel 9): inadequatie, sociale inadequatie, rigiditeit, verongelijktheid,zelfgenoegzaamheid, dominantie en zelfwaardering. Drie dimensies liggen aan degrondslag van de NPV-schalen: neuroticisme, extraversie en dogmatisme. De NPVbeschikt over goede psychometrische eigenschappen en kent vijf verschillendenormtabellen, waarvan er voor sommige schalen gecorrigeerd zijn voor opleiding,geslacht en schoolopleidingsniveau (Luteijn et al., 2000).Verscheidene studies hebben het persoonlijkheidsprofiel bij chronische whiplashpatiëntennagegaan. Daarbij werd gebruik gemaakt van verschillendepersoonlijkheidsvragenlijsten. Zo hebben Borchgrevink en collega’s (1997) demogelijkheid tot het distilleren van een persoonlijkheidsprofiel van patiënten metchronische nekklachten nagegaan. Hun studie kon de opvatting dat premorbidepersoonlijkheidstrekken het resultaat van whiplashpatiënten beïnvloeden, nietbevestigen. Hodge (1971) beweerde nochtans dat bijna alle individuen die langdurendebeperkingen hadden ten gevolge van nekverstuiking vroeger bestaande persoonlijkhedenmet sterke elementen van hostiliteit en afhankelijkheid hebben. Hij gaf echter nooitempirische bewijzen voor deze stelling. Hoffman (1991) vond in zijn studie dat 30% vande patiënten die leden aan het whiplashsyndroom, ook leden aan overdrevenpersoonlijkheidstrekken of persoonlijkheidsstoornissen. Radanov et al. (1994) vondendan weer dat de prognose van patiënten met whiplash niet beïnvloed is door hunpersoonlijkheid. Eenduidige gegevens zijn daaromtrent niet voorhanden. Uit een anderonderzoek is evenwel gebleken dat persoonlijkheid en klachten samen een invloedhebben op kwaliteit van het leven en psychologisch functioneren bij patiënten die lijdenaan WAD (Versteegen et al., 2003).f. De ‘psychische toestand’-bevraging (SCL-90)De Symptom Checklist-90, SCL-90 (Arrindell & Ettema, 2003) is een multidimensioneleklachtenlijst die gebaseerd is op zelfbeoordeling door de onderzochte. Zij omvat debelangrijkste klachtengebieden in de psychopathologie van volwassenen. De SCL-90 iseen instrument dat oorspronkelijk door Derogatis en zijn medewerkers (1973) ontwikkeldis en wordt momenteel wereldwijd in 26 talen gebruikt. In 1986 verscheen de eersteNederlandstalige versie van de SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986). Begin 2003 kwam eenherziene handleiding op de markt met een uitgebreide scala aan betrouwbaarheids- envaliditeitsgegevens en waarin het aantal normgroepen uitgebreid is.De SCL-90 bestrijkt een belangrijk deel van de klachten die men zowel bij opgenomen alsbij ambulante patiënten kan aantreffen. Zij verschaft een schatting van de ervarenpathologie (als toestand) over acht dimensies (zie ook tabel 9): Angst, Agorafobie,Depressie, Somatische klachten, Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit,Insufficiëntie van denken en handelen, Slaapproblemen en Hostiliteit. Bovendien geeft deSCL-90 een algemene maat voor het psychoneurotisch-somatisch niet-welbevinden, dieuitgedrukt wordt in een algemene maat, genaamd Psychoneuroticisme. De dimensies zijnbeschrijvingsdimensies en geen diagnostische categorieën. Er zijn 90 items die elk eenlichamelijke of psychische klacht omschrijven. De respondent moet op een 5-puntenschaal (gaande van ‘helemaal niet’ tot ‘heel erg’) aangeven in welke mate hij/zijgehinderd werd door de gegeven uitspraak gedurende de afgelopen week met vandaagerbij. De vragen zijn daarbij gericht op een niveau van beleving dat de respondent kanervaren en rapporteren (Arrindell et al., 2003). De SCL-90 kan in ongeveer 20 minutenworden afgenomen en is eenvoudig te scoren. In het gebruik is de vragenlijst bestemdvoor toepassing bij psychiatrische patiënten en niet-psychiatrische personen. Er zijnnormscores beschikbaar voor verschillende groepen waarvan de normscores voor nietpsychiatrischepersonen of de gewone bevolking (N=2.368) en voor patiënten dieambulant in behandeling zijn voor chronische benigne pijn (N=2.458) in dit onderzoekbetrokken worden. Het is raadzaam om gegevens met meer dan één normgroep teSteunpunt Verkeersveiligheid 75 RA-2005-60

vergelijken om tot meer gedifferentieerde uitspraken te komen (Arrindell & Ettema,2003).De SCL-90 werd reeds gebruikt om patiënten met verscheidene types van chronischepijnsyndromen te beoordelen. Het werd beoordeeld als zijnde een geschiktepsychologische schaal voor gebruik met chronische pijnpatiënten (Duckro et al., 1985;Bernstein et al., 1994). Zij is ook al herhaaldelijk gebruikt bij patiënten met eenwhiplashletsel (McGuire & Shores, 2001; Moog et al., 2002; Peebles et al., 2001; Pennie& Agambar, 1991; Wallis et al., 1996a, 1996b, 1997, 1998). In het bijzonder werd devragenlijst gebruikt om het niveau van psychologische leed bij patiënten met chronischepijn na een whiplashletsel te beoordelen (Barnsley et al., 1993b, 1994b, 1995; Blokhorstet al., 2002; Bosma & Kessels, 2002; Lord et al., 1994; Smed, 1997; Wallis et al.,1996b, 1998). Bovendien werd reeds op basis van de SCL-90 een uniek en specifiekkarakteristiek profiel voor personen met whiplashletsels geopperd (Wallis et al, 1996a,1996b), wat door anderen (Peebles et al., 2001) dan weer ontkracht werd.g. De ‘sociale steun’-bevraging (SSL)De sociale steunlijst (Van Sonderen, 1993) meet sociale steun met behulp van de socialesteunlijst - Interacties (SSL-I) en de sociale steunlijst - Discrepanties (SSL-D). Socialesteun kan overgedragen worden in de vorm van interacties. Er is sprake van discrepantiewanneer er een verschil is tussen geboden interacties en de behoefte. De SSL-I bestaatuit 34 items die betrekking hebben op verschillende vormen van ondersteunendeinteracties. Er zijn ook 7 items opgenomen die betrekking hebben op negatieveinteracties. De SSL-D bestaat tevens uit 34 items. Hier wordt gevraagd naar de matewaarin de verkregen ondersteuning overeenkomt met de behoefte van de respondent.Sociale steun zou een rol spelen in relatie tot welbevinden (Van Sonderen, 1993).Onderzoek naar de relatie tussen sociale steun en welbevinden leverde echter eendiversiteit aan resultaten op (Van Sonderen & Ormel, 1997). Sommige auteurs (onderandere Cohen & Wills, 1985; Pierce et al., 1996) vonden dat in algemeneomstandigheden sociale steun tot een verminderde invloed van stressoren op hetwelbevinden leidde. Anderen vonden dat verband niet tot zelfs een omgekeerd verband(zie meta-analyse van Schwarzer & Leppin, 1991). Sociale steun zou wel een invloedhebben op het omgaan met belastende omstandigheden in het algemeen en met ziektein het bijzonder (Cohen & Wills, 1985; Itkowitz et al., 2003). Het zoeken naar socialesteun is een bepaalde copingstijl. Die bepaalde copingstijl treedt op wanneer iemandsociaal comfort en begrip zoekt. Die personen delen hun zorgen met anderen. In hetgeval van whiplash werd dit onderzocht door Buitenhuis en collega’s (2003). Zijrapporteerden dat zij die sociale steun opzochten een kortere duur van nekpijn haddenna het hebben van een whiplash tengevolge van een verkeersongeval.4.1.4 Procedurea. Afname van de instrumentenIn het begin van de beschrijving van de gebruikte instrumenten werd reeds aangegevenop welke manier het pakket van vragenlijsten samengesteld is. Iedere persoon uit detwee onderzoeksgroepen wordt een dergelijk pakket opgestuurd waarbij enkel debegeleidende informatiebrief verschilt tussen de twee onderzoeksgroepen. Relevanteverschillen zijn de volgende:Ieder goed ingevuld pakket van vragenlijsten door de personen uit de eersteonderzoeksgroep geeft recht op een boekenbon als beloning ter waarde van 10Euro. Omwille van het grote aantal personen uit de tweede onderzoeksgroepworden er 10 boekenbonnen verloot onder diegenen die een goed ingevuld pakketSteunpunt Verkeersveiligheid 76 RA-2005-60

van vragenlijsten terugstuurde. Dit wordt duidelijk aangegeven in debegeleidende informatiebrief. Deze beloning dient: 1) ter motivatie voor hetcorrect invullen van de vragenlijsten en 2) om de responsgraad zo hoog mogelijkte houden. De begeleidende informatiebrief voor de eerste onderzoeksgroep wordtgeschreven vanuit het standpunt van de onderzoekers (waarbij verwezenwordt naar het reeds gevoerd telefoongesprek en de ingewonnen toestemming)terwijl de begeleidende informatiebrief voor de tweede onderzoeksgroepgeschreven wordt vanuit het standpunt van de voorzitster van de vereniging(vzw Whiplash). Dit wordt gedaan om aan de leden van de vereniging de terechteverzekering te geven dat hun adressen niet doorgespeeld worden aan derden endat de anonimiteit bewaard blijft.In beide begeleidende informatiebrieven wordt bovendien aangegeven dat de resultatenvolledig anoniem verwerkt zouden worden en dat persoonlijke gegevens zeker nietdoorgegeven zouden worden aan derden.Ieder pakket van vragenlijsten bevat een gefrankeerde enveloppe met daarop hetadres van de onderzoekers.b. Anonieme verwerking van de gegevensZodra een pakket van vragenlijsten aan de onderzoekers terug bezorgd is, worden degegevens ingevoerd in het statistische softwarepaket SPSS waarbij iedere referentie naarde persoonlijke gegevens wordt vermeden.4.1.5 Analysesa. Identificatie van groepen op basis van de uitkomstvariabelenIn de volgende onderzoeksvragen worden telkens groepen geïdentificeerd op basis vanherstel. Drie van de vier uitkomstvariabelen (namelijk de functionele, de fysische enpsychische toestand) worden anders gecodeerd om tot relevante klassen te komen. Alsuitkomstvariabele van QOL wordt in onderzoeksvraag 1 de ‘conventionele bevraging’(categorische variabele) gebruikt. Die variabele wordt opnieuw gecodeerd om tot 3 groteklassen te komen. In de twee andere onderzoeksvragen wordt de ACSA (metrischevariabele) als uitkomstvariabele gehanteerd. Die hoeft niet gehercodeerd te worden. Devier uitkomstvariabelen worden op volgende manier opgedeeld:Herstel in termen van fysische toestand (item 53 Fys):Fys01: geen klachten en/of pijn meerFys02: een beetje klachten en/of pijnFys03: veel klachten en/of pijnHerstel in termen van functionele toestand (NDI klasse Func):Func01: geen functionele beperkingen (0-4)Func02: milde tot gematigde functionele beperkingen (5-24)Func03: ernstige tot complete functionele beperkingen (25)Herstel in termen van psychische toestand (SCL-90 totaalscore t.o.v. de normgroepgewone bevolking/’normalen’ Psy):Psy01: psychisch ‘normalen’ (van zeer laag t.e.m. boven gemiddelde)Steunpunt Verkeersveiligheid 77 RA-2005-60

Psy02: onderzoeksgroep 1: psychisch ‘hoog tot zeer hoog’ 45Psy03: onderzoeksgroep 2: psychisch ‘hoog’Psy04: onderzoeksgroep 2: psychisch ‘zeer hoog’Herstel in termen van ‘kwaliteit van het leven’ (c.v. Qol):Qol01: niet tevreden (c.v. score 1 en 2)Qol02: niet tevreden / niet ontevreden (c.v. score 3)Qol03: tevreden (c.v. score 4 en 5)Uit bovenstaande volgt dat de verdeling in klassen kan verschillen tussen de 2onderzoeksgroepen. In onderstaand tabel (tabel 14) wordt per onderzoeksgroepaangegeven welke groepen in de analyse worden betrokken.Tabel 14. Overzicht van de klasse-indeling per onderzoeksgroep en peruitkomstvariabele (fysische, functionele en psychische toestand en kwaliteitvan het leven).Herstel in termen van:Fysische toestand (Fys)Functionele toestand (Func)Psychische toestand (Psy)Kwaliteit van het leven (Qol)Legende: zie bijhorende tekst.Onderzoeksgroep1Fys01Fys02Fys03Func01Func02Psy01Psy02Qol01Qol02Qol03Onderzoeksgroep2Fys01Fys02Fys03Func02Func03Psy01Psy03Psy04Qol01Qol02Qol03b. Mogelijke verbanden tussen verklarende factoren en uitkomstvariabelenOm na te gaan welke verbanden er zijn tussen de verschillende variabelen wordt gebruikgemaakt van contingentietabellen. Alle metrische variabelen worden binnen dezeanalyse dus behandeld als categorische variabelen. Eerst worden de tabellengepresenteerd die de verbanden tussen de uitkomstvariabelen onderling weergeven.Vervolgens worden de tabellen gepresenteerd die de verbanden tussen de verklarendevariabelen en de uitkomstvariabelen weergeven. Of de geobserveerde verbandensignificant zijn of niet wordt nagegaan door het berekenen van de chi-kwadraat45 Binnen de eerste onderzoeksgroep bevatte de groep die zeer hoog scoorden te weinig personen zodat tweegroepen samengenomen werden waardoor er binnen de eerste onderzoeksgroep een groep minderonderscheiden wordt in vergelijking met onderzoeksgroep 2, waar de opsplitsing wel behouden wordt.Steunpunt Verkeersveiligheid 78 RA-2005-60

statistiek (‘Pearson Chi-square’) en deze te situeren binnen de theoretische chikwadraatverdeling.c. Bepalende factoren voor de globale levenskwaliteitOm voor iedere onderzoeksgroep na te gaan welke factoren een rol spelen in het bepalenvan de globale levenskwaliteit wordt gebruik gemaakt van een lineaire regressie. Deonafhankelijke variabelen zijn daarbij de zes subschalen van de SF-20 en de metrischeafhankelijke variabele is de score op de ACSA (zie instrumentarium, 4.1.3).Omdat er verwacht kan worden dat de beïnvloedende factoren op de globale kwaliteitvan het leven kunnen verschillen in functie van herstel (voor deze analyse gedefinieerd intermen van functionele belemmeringen, Func 46 ) worden de analyses apart gedaan voorde verschillende groepen, namelijk: Onderzoeksgroep 1:Func01Func02 Onderzoeksgroep 2:Func02Func03Voor iedere groep worden telkens twee analyses gepresenteerd:Een analyse gebaseerd op het model dat alle verklarende variabelen mee in rekeningbrengt (‘enter-methode’).Een analyse gebaseerd op het model dat enkel de meest verklarende variabelenbehoudt (‘forward-methode’) 47 .d. Invloed van WAD op de globale levenskwaliteitOm na te gaan hoe verschillend de globale levenskwaliteit is in vergelijking met deperiode voor het verkeersongeval waarbij het whiplashletsel opgelopen werd, wordtgebruik gemaakt van een variantie-analyse (ANOVA). Er zullen per onderzoeksgroepdrie analyses gepresenteerd worden waarbij de metrische afhankelijke variabele telkensopnieuw de score op de ACSA is (zie instrumentarium, 4.1.3). De eerste onafhankelijkevariabele (tijdstip van de meting) is ook dezelfde voor deze drie analyses en deze wordtbinnen ieder subject gemeten (‘within subject variable’). De tweede onafhankelijkevariabele is de mate van herstel en deze wordt tussen de verschillende subjectengemeten (‘between subject variable’). Deze laatste onafhankelijke variabele isverschillend voor de drie analyses afhankelijk van de manier waarop herstel gedefinieerdwordt:Analyse 1: Fys: herstel gedefinieerd in termen van fysische toestand.Analyse 2: Func: herstel gedefinieerd in termen van functionele toestand.Analyse 3: Psy: herstel gedefinieerd in termen van psychische toestand.46 Aangezien de aantallen van de respondenten van beide onderzoeksgroepen op de NDI beter verdeeld zijn,wordt op basis van de functionele toestand (Func) herstel gedefinieerd en groepen geselecteerd. De NDI istevens een betrouwbare en valide vragenlijst die in de analyse van onderzoeksvraag 2 gehanteerd kan worden.47 Eerst wordt de factor behouden die de meeste variantie in de afhankelijke variabele verklaart, vervolgens defactor die los van deze eerste factor daar nog het meeste verklaarde variantie aan kan toevoegen, enzovoort.Dit proces blijft zich herhalen tot geen enkele van de overblijvende factoren nog een significante bijdrage levertin verklaarde variantie.Steunpunt Verkeersveiligheid 79 RA-2005-60

Binnen de model-formuleringen van deze analyses zijn zowel de hoofdeffecten alsinteractie-effecten opgenomen. Een significant hoofdeffect van de groep geeft aan dat deglobale levenskwaliteit (gemiddeld over de voor- en de nameting) verschillend is voorminstens één groep. Een significant hoofdeffect van het tijdstip geeft aan dat de globalelevenskwaliteit (gemiddeld over de verschillende groepen) voor het letsel verschillend isvan deze op het moment van het onderzoek. Interessanter zijn echter de interactieeffecten.Een significant interactie-effect geeft aan dat het verschil tussen delevenskwaliteit voor het letsel en de levenskwaliteit op het moment van het onderzoekafhankelijk is van de groep (afhankelijk van de mate waarin men hersteld is). Omuiteindelijk na te gaan welke groepen een verschil in globale levenskwaliteit vertonenwordt gebruik gemaakt van een paarsgewijze t-test (‘paired samples t-test’).4.2 Resultaten4.2.1 Algemene karakteristieken van de twee onderzoeksgroepen in hun geheela. Gehele onderzoeksgroep 1: databank spoeddienstWhiplashproblematiek binnen de databankVia de databank van de spoeddienst van het Academisch Ziekenhuis kunnen gegevensomtrent whiplash verzameld worden. Quinlan en collega’s (2004) hebben aangetoond datnekletsels de meest frequente aandoeningen van motorvoertuiginzittenden zijn die opspoeddiensten behandeld worden. In de spoeddienst van het Academisch Ziekenhuis vanJette worden de gegevens van de aldaar aangemelde personen bijgehouden in eengeïnformatiseerde databank. Daar wordt een whiplashletsel gecodeerd als de formelecode voor “sprain of the neck” of “nekverstuiking”, namelijk met de ICD-9 48 code 847.0.Van alle verkeersslachtoffers van het jaar 2002 zijn de gegevens van de databank terbeschikking. In 2002 hebben 1121 slachtoffers zich na een verkeersongeval aangemeld.Daarvan heeft 27% een ICD-9 code 847.0 gekregen. In absolute cijfers betekent dit dat303 verkeersslachtoffers een dergelijke diagnose hebben gehad. In 53,5% van degevallen waren dat vrouwen. Van de 303 whiplashslachtoffers had 85,5% die diagnoseals eerste diagnose gekregen. Er kan dus afgeleid worden dat whiplashletsels regelmatigvoorkomen binnen een dienst spoedgevallen. In België zouden er jaarlijks naar schattingongeveer 10.000 whiplashpatiënten zijn, een jaarincidentie van 1/1000 49 . Rekeninghoudend met wat aangegeven werd in voorgaande hoofdstukken, is er geen zekerheidover dit cijfer. Niet alle whiplashgevallen zoeken een dienst spoedgevallen op na eenverkeersongeval. Velen zouden maar in tweede instantie naar een huisarts gaan ofzoeken medische hulp bij bijvoorbeeld specialisten, fysiotherapeuten enz. Er is heelweinig geweten over het voorkomen van whiplash in België. Binnen deze studie kandaarover ook geen informatie geleverd worden.Binnen de databank kan nagegaan worden hoeveel personen die een diagnose vannekverstuiking hebben gehad, slachtoffer waren van een verkeersongeval. Van de 554personen die 10 tot 26 maanden geleden t.o.v. de datum van het onderzoek eenwhiplash hebben gehad, waren er slechts 39 personen die niet het slachtoffer waren vaneen verkeersongeval 50 . Dat betekent dat 93% van de personen met een ICD-9 code847.0 het slachtoffer waren van een verkeersongeval. De overige 7% had een ander48 ICD-9: 9th Revision of the International Classification of Diseases.49 Dit cijfer is niet afgeleid van betrouwbaar onderzoek.50 Zie ook figuur 8 in de sectie methode van dit hoofdstuk.Steunpunt Verkeersveiligheid 80 RA-2005-60

soort ongeval gehad, zoals een sportongeval, arbeidsongeval, ... Uit deze cijfers maggesteld worden dat een whiplashletsel dat binnen een dienst spoedgevallen geobserveerdwordt, het vaakst voorkomt bij verkeersongevallen.Participanten versus niet-participantenVan de 143 mensen die aan de telefoon hebben meegedeeld aan het onderzoek te willenmeewerken en wie bijgevolg een vragenlijst is toegestuurd, hebben 76 uiteindelijk devragenlijst teruggestuurd. Dit komt neer op een responsgraad van 53,1%. Er zijn enkelesocio-demografische kenmerken (zoals leeftijd, geslacht en de tijdsduur tussen hetmoment van het onderzoek en het moment van het ongeval zelf) ter beschikking over depersonen die wel of niet hebben meegewerkt aan het onderzoek (tabel 15). Op het vlakvan de drie socio-demografische karakteristieken zijn er geen significante verschillentussen de participanten en niet-participanten te bemerken. Er mag dus aangenomenworden dat op het vlak van die drie karakteristieken hierop volgende resultaten ookzouden gelden voor de gehele groep.Tabel 15. Socio-demografische karakteristieken van participanten en nietparticipantenaan het onderzoek.ParticipantenNiet-participantenz-waarde(n=76)(n=67)Geslacht (%)Man28 (36,80)33 (49,30)0,74Vrouw48 (63,20)34 (50,70)LeeftijdGem.(S.D.)TijdsintervalGem.(S.D.)35,55 (12,88) 32,21 (12,61) 1,0319,87 (4,27) 20,46 (4,49) 0,78Legende: Gem. = Gemiddelde; S.D. = Standaarddeviatie.Karakteristieken op basis van het vragenlijstpakketAppendix B bevat alle variabelen die bevraagd zijn. Die items worden gegroepeerd inverschillende categorieën, namelijk: Socio-demografische factoren Ongevalgerelateerde factoreno Verkeersongeval zelfo Biopsychosociale factoren na het ongevalBiopsychosociale factoren op het moment van het onderzoeko Algemeeno sociale steunPersoonlijkheidsfactorenFunctionele toestandPsychische toestandFysische toestandKwaliteit van het levenSteunpunt Verkeersveiligheid 81 RA-2005-60

De laatste vier categorieën worden in de volgende onderzoeksvragen alsuitkomstvariabelen gehanteerd 51 . Per variabele wordt ofwel het gemiddelde en destandaarddeviatie genoteerd (dit in geval het gaat om een metrische variabele) ofwelwordt het aantal en de percentages per categorie gerapporteerd (in het geval vancategorische variabelen). De cijfergegevens omtrent de variabelen worden hier niet meerherhaald. Enkel de relevante gegevens en opvallendheden worden hier besproken.Appendix B dient volledig ter ondersteuning van dit deel van de rapportage. Debelangrijkste bevindingen worden overzichtelijk weergegeven. Socio-demografische factorenIn deze onderzoeksgroep zijn er meer vrouwen (+/- 63%) terug te vinden, wat nietnoodzakelijkerwijze betekent dat whiplashletsels meer bij vrouwen voorkomen. In dedatabank van 554 personen 52 die zich 10 tot 26 maanden geleden t.o.v. de datumvan het onderzoek hebben aangemeld aan de dienst spoedgevallen en een ICD-9code van whiplashletsels hebben gehad, zijn er iets meer vrouwen terug te vinden(54%). Van de 281 personen die telefonisch gecontacteerd werden, bedroeg ditpercentage 50%. Van de 143 personen die schriftelijk gecontacteerd werden, is danopnieuw 56% vrouwelijk. Er kan besloten worden dat whiplashletsels nietnoodzakelijkerwijze meer bij vrouwen geobserveerd worden. Het hogere percentagein de effectieve onderzoeksgroep zou eerder wijzen op een hogere graad vanmedewerking van vrouwen t.o.v. mannen.Er is ook een hoger percentage hooggeschoolden terug te vinden, wat opnieuw nietbetekent dat whiplashletsels meer voorkomen bij hooggeschoolden. Dit kan opnieuwwijzen op een hogere medewerkingspercentage bij die bepaalde groep.De respondenten zijn nog redelijk jong. De categorie met de meeste respondenten isin de leeftijdsgroep 18-29. Daarin situeren zich onder andere de studenten.Dit laatste zou in samenhang staan met het percentage dat geen werkstatuutheeft, aangezien studenten nog niet zouden werken. De meeste werken evenwelbinnen een bediendencontract en voltijds, wat dan opnieuw in verband kan gebrachtworden met het opleidingsniveau.In deze groep werd de levenskwaliteit voor het ongeval als gunstig ingeschat. Demeeste respondenten zijn tevreden tot heel tevreden met hun leven in het algemeen.Verkeersongeval zelf Ongevalgerelateerde factorenIn deze onderzoeksgroep zijn de meeste betrokkenen in een verkeersongeval autoinzittenden,waarvan de meeste bestuurders zijn.Bij het verkeersongeval is er in bijna alle gevallen een ander voertuig betrokken,meestal een andere auto.De aanrijding werd in 3/4 van de gevallen door de andere uitgevoerd. Zowelfrontaal als een achteraanrijding worden frequent gerapporteerd. Toch gaat het in demeeste gevallen om een kop-staartbotsing.De meeste betrokkenen zijn in hun recht.Biopsychosociale factoren na het ongevalOmtrent de medische opvang direct na het ongeval en het medisch parcours datdoorlopen werd, kan gemeld worden dat de meeste respondenten nooit een opname51 Binnen de groep ‘kwaliteit van het leven’ worden de subschalen van de SF-20 gehanteerd als verklarendevariabelen.52 Zie figuur 8 in de sectie methode van dit hoofdstuk.Steunpunt Verkeersveiligheid 82 RA-2005-60

hebben gehad t.g.v. het ongeval. Het betreft in de meeste gevallen initieel lichteletsels die geen intensieve behandeling vereisen. “Sprain” betreft een verstuiking die,indien ze voorkomt op een andere plaats op het lichaam, ook geen opname vereist.Het grootste deel van de slachtoffers is een halskraag voorgeschreven. Artsen gevenvaak het advies om een halskraag te dragen en aangezien binnen dezeonderzoeksgroep de respondenten gerekruteerd zijn uit een dienst spoedgevallen,hebben ze in de meeste gevallen daar een halskraag meegekregen. Momenteel is erwel controverse omtrent het al dan niet dragen van een halskraag (Eck et al., 2001).Het advies nu zou luiden om een halskraag maximaal een week te dragen, wat bijverscheidene respondenten het geval was. Het dragen van een halskraag voorlangere periodes komt minder vaak voor.Meer dan de helft heeft ook medicatie genomen voor hun whiplashletsels. Daaroveris er ook geen eensgezindheid. Er zijn blijkbaar voor eenzelfde diagnose, namelijk deICD-9 code 847.0 verschillende behandelingsstrategieën.Opvallend is ook dat de meeste personen een diagnose hebben gekregen vanwhiplash wat duidt op het frequent gebruik van whiplash als diagnose. Uitvoorgaande werd duidelijk dat de term enkel de beweging 53 aanduidt en niet alsdiagnose hoort te worden. In de praktijk wordt dit echter wel gedaan. Daarbijaansluitend vonden niet alle respondenten dat ze correcte informatie hebbengekregen. Dat wijst ook op de onvolledige kennis omtrent whiplashletsels en WAD.Tabel 16. Gerapporteerde klachten in de week na het ongeval aangegevendoor onderzoeksgroep 1 (n = 76) met percentage dat de klacht zelfaangegeven heeft.KlachtenPercentageNekpijn 69,7%Hoofdpijn 38,2%Pijn aan thorax 17,1%Spierpijnen en/of stijfheid 14,5%Rugpijn 13,2%Pijn aan benen 11,8%Hoofdwonden en/of kneuzingen 11,8%Schouderpijn 9,2%Duizeligheid 7,9%Armpijnen 6,6%Misselijkheid 5,3%Psychische problemen 5,3%Tintelende gevoelens en/of warmtegevoelens 3,9%Rotatie- en bewegingsbeperkingen 2,6%53 Zie tabel 3 in hoofdstuk 2 voor een overzicht van de gebruikte termen.Steunpunt Verkeersveiligheid 83 RA-2005-60

Slaapproblemen en/of vermoeidheid 1,3%Uit bovenstaande kan besloten worden dat er niet veel eenduidigheid is omtrent dediagnosestelling en de behandeling. Omtrent de klachten die na het ongevalgerapporteerd worden, kan het volgende gezegd worden:In de eerste week na het ongeval rapporteerden meer dan de helft vermoeidheiden concentratieproblemen; een vierde depressieve gevoelens en geheugenproblemen.In de maanden na het ongeval gaven nog 1/3 van de mensen aan last te hebben vanvermoeidheid en concentratieproblemen. Een vierde heeft nog last van depressievegevoelens en een vijfde had nog geheugenproblemen. Opvallend is dat derespondenten zelf deze klachten niet aangeven, enkel wanneer er expliciet naargevraagd wordt.Van de zelf gerapporteerde klachten in de eerste week na het ongeval kwam nekpijnhet meest voor, gevolgd door hoofdpijn, pijn aan de thorax, spierpijnen, rugpijn, pijnaan de benen, hoofdwonden en/of kneuzingen en schouderpijn. Andere minderfrequent aangegeven klachten vindt men terug in tabel 16.De klachten die in de vragenlijst aangegeven worden omtrent vermoeidheid, depressievegevoelens, concentratie- en geheugenproblemen komen in bovenstaande tabel niet terugwat wijst op het feit dat de respondenten deze klachten niet spontaan zullen rapporterenterwijl ze er toch last van ondervinden. De respondenten zullen eerder pijnen aangevenals klacht in vergelijking met andere klachten, zoals die teruggevonden kunnen wordenbinnen het psychische of fysiologische gebied. De meest zelf gerapporteerde klachten zijnook in verband te brengen met pijn en dit op verschillende plaatsen van het lichaam.Algemene gegevens Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoekOver de huidige toestand kunnen de volgende relevante gegevens vermeld worden:Een derde van de respondenten neemt nog steeds medicatie voor WAD t.g.v. hetverkeersongeval.Een vijfde van de mensen is momenteel ook nog in behandeling voor de gevolgenvan het whiplashletsel.Omtrent de zelf aangegeven probleemgebieden heeft een vierde nog steeds lastvan vermoeidheid. Concentratie- en geheugenproblemen en depressieve gevoelensworden iets minder frequent aangegeven. Bij de vraag 54 of men nog last of klachten heeft van het letsel t.g.v. hetverkeersongeval geven 26 mensen aan geen pijn en/of last meer te hebben, 36mensen hebben nog een beetje pijn en/of last en 13 nog veel pijn en/of last. Eénpersoon weet niet of de pijn en/of last wel ten gevolge is van de toen opgelopenletsels. Op basis van deze vraag 55 kan men stellen hoeveel mensen er na 10 tot 26maanden nog last en/of pijn ondervinden t.g.v. hun whiplashletsel na eenverkeersongeval. Meer dan de helft van de respondenten rapporteert nog last,namelijk 64,5% geeft aan nog een beetje of veel last te ondervinden.In de eerste plaats werd langs de telefoon ook gevraagd of mensen nog last ondervindenvan hun whiplashletsels. Daarvan heeft niet iedereen meegewerkt aan het onderzoekzelf. Van de 144 mensen die een enquête werden toegestuurd, hebben 60 personen54 Zie deel ‘fysische toestand in appendix B voor de cijfergegevens. Deze vraag wordt gebruikt alsuitkomstvariabele voor de fysische toestand, zie verder.55 Item 53 van de gestructureerde vragenlijst.Steunpunt Verkeersveiligheid 84 RA-2005-60

telefonisch aangegeven nog last te hebben; 84 personen deelden mee geen last meer tehebben. Met andere woorden 58,3% rapporteerde geen last meer te hebben. Dit is invergelijking met bovenstaande percentage een omgekeerde percentage. Dit wijst eropdat mensen die nog steeds last ondervinden eerder geneigd zijn aan onderzoekdaaromtrent mee te werken dan degenen die geen last meer ondervinden.Sociale steunVia de sociale steunlijst (Van Sonderen, 1993) werd de mate van sociale steun (I)gemeten en de mate waarin de respondent een tekort aan sociale steun (D) ervaart. Opbasis van gegevens die verzameld werden om het begrip sociale steun op conceptueelniveau te verhelderen, kunnen gemiddelde schaalscores en standaarddeviatiesgerapporteerd worden (van Sonderen & Ormel, 1997). Tabel 17 toont de vergelijkingtussen onderzoeksgroep 1 en de normgroep door van Sonderen (1993) aangegeven.Tabel 17. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 73) eneen normgroep (n = 309) op de variabelen van de sociale steunlijst.VariabeleOnderzoeksgroep 1Normgroep t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.I: alledaagse emotionele steun 10,3 2,3 10,6 2,7 -1,14I: emot. ondersteuning bij probl. 17,7 4,9 17,0 4,4 1,31I: waarderingssteun 15,6 3,3 14,2 2,9 3,48***I: instrumentele ondersteuning 13,5 3,3 13,1 3,3 1,11I: social companionship 13,3 3,0 12,3 2,8 2,74**I: informatieve ondersteuning 8,5 2,5 8,3 2,2 0,65I: totaalscore 78,9 15,7 75,5 14,3 1,85D: alledaagse emotionele steun 5,7 2,0 5,4 1,9 1,37D: emot. ondersteuning bij probl 11,1 3,4 10,5 3,5 1,46D: Waarderingssteun 8,3 2,4 7,6 2,2 2,52*D: instrumentele ondersteuning 9,3 2,5 8,3 2,3 3,32***D: social companionship 6,8 2,5 6,9 2,2 -0,43D: informatieve ondersteuning 5,6 1,9 5,7 1,8 -0,31D: totaalscore 46,8 11,8 44,3 11,5 1,79Legende: I: Interacties; D: Discrepanties; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001Uit deze tabel volgt dat op vlak van het aantal interacties dat door de respondentenaangegeven worden er geen grote verschillen bestaan, behalve op vlak vanwaarderingssteun en ‘social companionship’. De respondenten van dezeonderzoeksgroep ondervinden meer sociale steun op beide vlakken, maar het verschilis niet aanzienlijk, en van dubieuze pertinentie. Op de totaalscore wordt geen verschilgeobserveerd.Steunpunt Verkeersveiligheid 85 RA-2005-60

In verband met de discrepanties of m.a.w. de mate waarin de respondent eentekort aan sociale steun ondervindt, zijn er verschillen op vlak van instrumenteleondersteuning en waarderingssteun. Op die 2 variabelen ondervindt dezeonderzoeksgroep een groter tekort , maar opnieuw is het verschil niet aanzienlijk.Opnieuw is er geen verschil tussen de onderzoeksgroep en de opgegeven normgroepop de totaalscore. PersoonlijkheidsfactorenTen opzichte van de normscores van een normale populatie (Luteijn et al., 2000) bevindtdeze onderzoeksgroep zich in de meeste gevallen en over al de schalen heen rond hetgemiddelde (zie tabel 18).Tabel 18. Aantal respondenten van onderzoeksgroep 1 die binnen deverschillende klassen van de NPV vallen t.o.v. normscores per subschaal.ZeerlaagLaagGemid-deldHoogZeerhoogTotaalInadequatie 1 12 44 13 5 75Sociale inadequatie 9 16 37 9 4 75Rigiditeit 1 12 45 13 4 75Verongelijktheid 3 5 39 19 9 75Zelfgenoegzaamheid 2 11 45 13 4 75Dominantie 0 3 33 29 10 75Zelfwaardering 0 8 43 19 5 75Toch is het opvallend dat er meer dan de helft van de respondenten zich situeren inde hoge tot zeer hoge klasse op vlak van dominantie. De respondenten zijn duidelijkdominanter dan de normgroep.Op vlak van zelfwaardering, zelfgenoegzaamheid, inadequatie, rigiditeit enverongelijktheid zijn de meeste terug te vinden in de gemiddelde klasse, maar vande overigen zijn er meer respondenten terug te vinden in de hogere klassen dan in delagere klassen t.o.v. de normgroep.Enkel op vlak van sociale inadequatie zijn er, buiten degenen die zich in degemiddelde klasse bevinden, meer respondenten terug te vinden in de lagere klassen. Functionele toestandIn appendix B bevinden zich ook de frequenties binnen de verschillende NDI klassen.Verwijzend naar tabel 13, kunnen de respondenten ingedeeld worden in verschillendeklassen op basis van hun ruwe score.Dat betekent dat 29 mensen hersteld zijn van hun nekklachten en bijgevolg geenfunctionele beperkingen meer ondervinden die afkomstig zijn van nekklachten.Achtentwintig personen ondervinden milde beperkingen. De overige 17 personen ondervinden gematigde beperkingen t.g.v. hunnekklachten.Steunpunt Verkeersveiligheid 86 RA-2005-60

Geen enkele respondent zit binnen de klasse ernstige beperking en binnen de klassecomplete beperkingen.Binnen deze onderzoeksgroep zitten dus herstelde respondenten en respondenten diemilde tot gematigde beperkingen ondervinden. Mensen met zwaardere functionelebeperkingen zijn binnen deze groep niet te observeren. Dat zou te verklaren zijn door deinitiële diagnose waarop de respondenten zijn geselecteerd. De respondenten werdengeselecteerd op basis van de ICD-9 code 847.0, “sprain of the neck”, een nekverstuiking.Een verstuiking is minder ernstig dan een dislocatie of een fractuur. Tabel 2 vanhoofdstuk 2 toont de verschillende ernstgraden waarin whiplashletsels ingedeeld kunnenworden. De respondenten binnen deze onderzoeksgroep zouden–door hun gekregendiagnose- zich bevinden binnen de middelste ernstgraden van tabel 2. Graad IV,waaronder dislocaties en fracturen van de nek vallen, krijgen een andere ICD-9 code. Depersonen met een ernstgraad IV vallen bijgevolg buiten deze onderzoeksgroep. Dat zoude reden kunnen zijn dat er niemand van deze onderzoeksgroep binnen de klassen vande ernstige en complete beperkingen afkomstig van nekklachten vallen. De initieelernstige whiplashgevallen worden via de selectiecriteria niet bereikt. Psychische toestandOp basis van de SCL-90 56 kan een algemene maat voor het psychoneurotischfunctioneren of de ‘psychische toestand’ bepaald worden. Arrindell & Ettema (2003)hebben in hun handleiding de normtabellen ter beschikking gesteld met onder andereeen normgroep voor de gewone bevolking/’normalen’ (Nederlandse populatie). Op basisvan die gegevens kan een vergelijking gemaakt worden van de scores van derespondenten binnen de onderzoeksgroep met de gemiddelden van de normgroep. Tabel19 geeft de gemiddelden van de onderzoeksgroep en de normgroep (gewone bevolking)aan met de bijhorende t-waarde.Tabel 19. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 71) ende normgroep gewone bevolking/’normalen’ (n = 2366) op de variabelen vande klachtenlijst.VariabeleOnderzoeksgroep1Normgroep t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.SCL: Angst 13,17 3,46 12,76 4,41 1,00SCL: Agorafobie 7,79 1,54 7,86 2,34 -0,39SCL: Depressie 22,31 8,39 21,58 a 7,56 0,73SCL: Somatische klachten 19,58 6,69 16,68 a 5,34 3,65***SCL: Insufficiëntie 13,61 4,26 12,63 b 4,25 1,93SCL: Sensitiviteit 24,80 7,31 24,05 7,64 0,87SCL: Hostiliteit 7,35 1,69 7,22 2,10 0,66SCL: Slaapproblemen 5,38 2,88 4,46 b 2,20 2,69**SCL: Psychoneuroticisme 125,51 30,78 118,28 c 32,38 1,9856 Zie 4.1.3 d.3Steunpunt Verkeersveiligheid 87 RA-2005-60

Legende: a n = 2367; b n = 2361; c n = 2368; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001Daaruit kan afgeleid worden dat de onderzoeksgroep significant verschilt van denormgroep op de subschalen somatische klachten en slaapproblemen. Dat derespondenten van de onderzoeksgroep meer somatische klachten rapporteren, is eenlogisch gevolg van de veronderstelling dat vele respondenten nog chronische klachtenaangeven. Dat werd reeds aangetoond op basis van een ander item (item 53 van devragenlijst 57 ) of op basis van een vragenlijst (de NDI 58 ).Op de andere schalen zijn er geen significante verschillen te bemerken tussen deonderzoeksgroep en de aangegeven normgroep.Op vlak van psychoneurotisch functioneren is er geen significant verschil, wat erop duidt dat de personen uit onderzoeksgroep 1 dezelfde waarden vertonen dan degewone bevolking. Fysische toestandDe ‘fysische toestand’ wordt in onderstaande onderzoeksvragen gehanteerd alsuitkomstvariabele. Die wordt bepaald op basis van één enkel item, namelijk item 53 vande gestructureerde vragenlijst. In appendix B en in het deel ‘Biopsychosociale factoren ophet moment van het onderzoek: algemene gegevens’ werd dit item reeds aangegeven enbesproken. Hierop wordt verder niet meer ingegaan. Kwaliteit van het levenVerschillende QOL-metingen werden uitgevoerd en in een voorgaand deel 59 uitvoerigbesproken. Twee QOL-metingen, namelijk de ACSA en de conventionele bevragingworden hoofdzakelijk als uitkomstvariabelen gehanteerd. De subschalen van de SF-20worden als verklarende variabelen gebruikt (zie onderzoeksvraag 2). De waarden op zichhebben ook een betekenis. Daarom worden de gegevens van de subschalen van de SF-20 van de onderzoeksgroep vergeleken met de gemiddelde scores van een steekproefvan 5279 zelfstandig wonende ouderen, uitgevoerd door Ormel et al. (1992). Tabel 20toont de gemiddelden en standaarddeviatie van beide groepen 60 met bijhorende t-waarde.In vergelijking met een groep ouderen verschilt deze onderzoeksgroep op desubschalen psychische gezondheid, lichamelijk functioneren en lichamelijkepijn. Deze onderzoeksgroep scoort slechter op vlak van psychische gezondheid. Zescoort beter op vlak van lichamelijk functioneren, maar geeft tegelijkertijd meerlichamelijke pijn aan in vergelijking met de groep ouderen. Doordat in deonderzoeksgroep verschillende respondenten nog pijn en/of last aangeven t.g.v.nekklachten afkomstig van een verkeersongeval, kan de hogere score op vlak vanlichamelijke pijn verklaard worden. Ze zouden anders lichamelijk wel beterfunctioneren; Dit is te verklaren door de oudere leeftijd bij de normgroep. Dezelfstandig wonende ouderen zullen door hun hogere leeftijd automatisch een slechterlichamelijk functioneren hebben. Bij de onderzoeksgroep is er ook een slechterpsychisch functioneren, wat kan verklaard worden door de lichamelijke pijn. Pijn kan–eerder dan een beperkt functioneren- een verminderd psychisch functionerenveroorzaken. Dat is echter puur hypothetisch en hier volledig terzijde.Op de andere subschalen zijn er geen verschillen tussen de twee groepen.57 Zie 4.2.1 a.3 Biopsychosociale toestand op het moment van het onderzoek: algemene gegevens en 4.2.1 a.3Fysische toestand.58 Zie voorgaande, sectie methode.59 Zie 4.1.3 c ‘Quality of Life’-bevraging.60 De gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn ter beschikking in de handleiding van Kempen et al. (1995).Steunpunt Verkeersveiligheid 88 RA-2005-60

Wat betreft de twee andere globale QOL-metingen kan het volgende aangegevenworden:De respondenten hebben op basis van de ACSA met score 0 als ‘even slecht als deslechtste periode in mijn leven’ en score 10 als ‘even goed als de beste periode inmijn leven’, een gemiddelde score van 7,06 wat neerkomt dat de respondenten nu inhet algemeen vrij tevreden zijn met hun leven.Als de conventionele vraag in ogenschouw wordt genomen, geeft de helft van derespondenten aan tevreden te zijn met hun leven. De levenskwaliteit wordt over het algemeen als gunstig gezien. Eenvergelijkingsgroep is deze van 2545 patiënten met diverse ziekten van het CharitéZiekenhuis van de Humboldtuniversiteit te Berlijn (Bernheim et al 2004). OnzeBelgische respondenten scoren veel hoger in ACSA dan Duitse patiënten.Tabel 20. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 1 (n = 74) eneen geselecteerde normgroep (n = 5279) op de subschalen van de SF-20.VariabeleOnderzoeksgroep1Normgroep t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.SF: Lichamelijkfunctioneren77,0 30,8 67,8 29,6 2,59*SF: Rolvervulling 80,8 a 37,8 73,7 41,3 1,61SF: sociaal functioneren 84,6 20,8 80,9 25,7 1,53SF: Psychischegezondheid64,9 17,6 76,0 18,9 -5,44***SF: Ervaren gezondheid 71,1 b 71,1 67,6 24,8 1,35SF: Lichamelijke pijn 44,3 32,2 30,4 31,1 3,70***Legende: a n = 73; b n = 72; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001In voorgaande werd ingegaan op de verschillende relevante factoren bij onderzoeksgroep1. Nu wordt verder ingegaan op de karakteristieken van onderzoeksgroep 2.b. Gehele Onderzoeksgroep 2: vzw WhiplashGroepseigenschappenDe tweede onderzoeksgroep verschilt hierin van de eerste dat ze volledig vanuit eenandere populatie gerekruteerd wordt. Er zijn geen gegevens over de gehele populatie terbeschikking daar de zelfhulpgroep dergelijke gegevens niet bijhoudt. Er is geen zicht opgeslachts- en leeftijdsverdeling binnen deze populatie. Wat wel afgeleid kan worden, isde responsgraad. De zelfhulpgroep heeft 245 enquêtes via de post verstuurd. Daarvanzijn er 98 ingevuld terugbezorgd. Eén is ongeopend teruggestuurd wegensadreswijziging. De responsgraad bedraagt bijgevolg 40,2%. Deze responsgraad kan nietrechtstreeks vergeleken worden met de responsgraad van onderzoeksgroep 1 daar dezelaatste eerst telefonisch gecontacteerd werd en de medewerking gevraagd werd,vooraleer de vragenlijst werd bezorgd.Steunpunt Verkeersveiligheid 89 RA-2005-60

In de verdere analyses worden niet alle 98 personen betrokken. Zeven personen wordenniet in onderzoeksgroep 2 opgenomen omdat ze geen verkeersongeval hebben gehad.Twee hebben een sportongeval gehad, 2 een ongeval thuis, 1 een arbeidsongeval entwee nog een ander soort ongeval. Dit betekent dat binnen de groep van personen diegereageerd hebben op de enquête, 7 mensen geen verkeersongeval hebben gehad, watbetekent dat 92,9% van de personen die gereageerd hebben een verkeersongevalhebben gehad. Dat percentage komt overeen met het percentage van onderzoeksgroep1.Karakteristieken op basis van het vragenlijstpakketOnderzoeksgroep 2, afkomstig van de zelfhulpgroep, werd op dezelfde manier bevraagdals onderzoeksgroep 1. Opnieuw zijn alle gegevens ter beschikking in appendix B enwordt hier enkel ingegaan op de belangrijkste bevindingen. Socio-demografische factorenOpvallend in deze onderzoeksgroep is het hoge percentage vrouwen. Dit wijst, zoalseerder aangegeven, niet op het feit dat vrouwen veel meer kans hebben chronischegevolgen van whiplash. Er zijn geen gegevens over de geslachtsverdeling binnen dezelfhulpgroep beschikbaar, daar deze door het bestuur niet systematisch bijgehoudenwordt. Bovendien gaat het binnen een zelfhulpgroep niet altijd om slachtoffers;familieleden en sympathisanten kunnen er ook terecht. De kennis omtrent degeslachtsverdeling binnen deze groep zou dan ook geen meerwaarde betekenen. Dehypothese kan wel gesteld worden dat vrouwen vaker naar een zelfhulpgroep stappendan dat mannen dit doen. De drempel kan bij deze laatsten hoger liggen. Daarnaastgeldt ook opnieuw het feit dat vrouwen vaker aan onderzoek meewerken. Er dus kanniet besloten worden dat vrouwen meer whiplashletsels zouden oplopen of meerchronische klachten ontwikkelen.De gemiddelde leeftijd is ongeveer 45 jaar. De hogere leeftijd binnen dezeonderzoeksgroep heeft te maken met de populatie die in de meeste gevallen naar eenzelfhulpgroep gaat. Jongere mensen sluiten minder vaak bij een zelfhulpgroep invergelijking met hun oudere lotgenoten.De meesten in de onderzoeksgroep zijn daarmee aansluitend ook gehuwd.Ook is het opvallend dat de werkstatus gewijzigd is van de toestand voor hetongeval naar de huidige werkstatus (z = -5,16; p 0,001) 61 . De negatieve z-waardewijst op het minder vaak voorkomen van voltijdse werkstatus ten opzichte van eenduidelijke verhoging van klasse 2 en 3, respectievelijk deeltijdse werkstatus en geenenkele werkstatus op het moment van het onderzoek. Verschillende redenen kunnendaaraan ten grondslag liggen. Ten eerste kan dit wijzen op het feit dat t.g.v. dechronische klachten die deze respondenten hebben ontwikkeld, ze meer problemenhebben gehad op vlak van werk. Het hoge percentage dat positief geantwoord heeftop de vraag of letsels t.g.v. het ongeval problemen op de werksituatie hebbengecreëerd 62 , geeft een duidelijke aanwijzing in die richting. Ten tweede kan hettijdsinterval tussen het moment van het ongeval en het onderzoeksmoment een rolspelen. Deze factor is geen inclusiecriterium en kan bijgevolg lang zijn. Rekeninghoudend met het feit dat de respondenten al wat ouder zijn en de tijdsperiodegemiddeld 7 en een halve jaar is, is er meer kans dat de werksituatie bij dezepersonen zich wijzigt. De respondenten kunnen over de tijd heen gepensioneerd zijnof invalide geworden. Hoe meer tijd er verstreken is, hoe meer kans op wijziging opvlak van de werkstatus.61 Analyse is uitgevoerd met behulp van de Wilcoxon test.62 In appendix B terug te vinden onder de hoofding ‘Biopsychosociale toestand nu’.Steunpunt Verkeersveiligheid 90 RA-2005-60

Tenslotte schatten meer dan de helft van de respondenten hun globalelevenskwaliteit voor het ongeval als heel tevreden in. Vijfennegentig procent wastenminste tevreden met zijn leven in het geheel voor het ongeval. Als ze de periodevan voor het ongeval vergeleken met de beste (+10) en slechtste periode (0) in hunleven gaven ze gemiddeld een ACSA score van 8,29, wat wijst op een hogetevredenheid.Verkeersongeval zelf Ongevalgerelateerde factorenGemiddelde is het ongeveer 89 maanden geleden dat de respondenten hetverkeersongeval hebben meegemaakt. Uit de hoge gemiddelde tijdsinterval volgt datmensen nog heel lang last en klachten kunnen vertonen t.g.v. hun letsels na eenverkeersongeval. In de hierna beschreven delen zal dat duidelijk tot uiting komen.Bij deze respondenten gaat het ook voornamelijk over auto-inzittenden (waarvande meerderheid bestuurders zijn), waarbij in het ongeval een ander voertuig isbetrokken.Ook hier is het ander voertuig meestal een auto waarbij deze laatste de aanrijdingheeft uitgevoerd. De meeste aanrijdingen zijn kop-staartbotsingen.Biopsychosociale factoren na het ongevalOmtrent de biopsychosociale factoren na het ongeval zijn volgende aspecten tevermelden:De respondenten van deze onderzoeksgroep zijn ofwel terechtgekomen in een dienstspoedgevallen of zijn naar hun eigen huisarts gegaan. De meeste hebben geenresidentiële opname achter de rug. Degenen die wel al opgenomen geweest zijn(27% van de respondenten) hebben waarschijnlijk een whiplashletsel gehad met eenzwaardere ernstgraad. Dat is puur hypothetisch aangezien er geen gegevens omtrentdiagnosestelling en ernstgraad niet ingewonnen werd. Het zou interessant zijndergelijke gegevens ook ter beschikking te hebben.Ook i.v.m. diagnosestelling en aard van de diagnose zou meer informatie nuttigzijn. Ongeveer 3/5 heeft een diagnose gekregen. Bij iets meer dan de helft was datwhiplash. Dezelfde redeneringen van bij onderzoeksgroep 1 gelden hier ook, namelijkhet foutief gebruik van de term ‘whiplash’ als diagnose. Niet iedereen heeft eendiagnose whiplash gehad, wat er ook kan op wijzen op het feit dat er vroeger minderover de whiplashproblematiek geweten was dan nu het geval is.Opvallend hierbij is dat meer dan de helft van de respondenten vinden geen correcteinformatie te hebben ontvangen. Dat wijst ook in de richting dat er vroeger mindergeweten was over de whiplashproblematiek of dat mensen die vinden geen correcteinformatie te hebben gehad naar een zelfhulpgroep trekken.Qua behandeling werd bijna 73% van de respondenten medicatie voorgeschreven;4/5 werd tevens ziekteverlof voorgeschreven.Omtrent de aangegeven klachten, zijn er hoge percentages te bemerken op hetvlak van vermoeidheid, concentratie- en geheugenproblemen en depressievegevoelens in de eerste week na het ongeval. Meer respondenten geven zelfs dieklachten aan in de maanden na het ongeval. Op het vlak van problemen metconcentratie geven bijna alle respondenten in de maanden na het ongeval klachtenaan, wat een significante vermeerdering is t.o.v. de week na het ongeval (z = -3,09;p 0,01). Ook op vlak van geheugen geven significant meer respondenten klachtenin de maanden na het ongeval (z = -4,52; p 0,001). Depressieve gevoelens wordtminder vaak geobserveerd in de eerste week na het ongeval in vergelijking met deandere klachten; in de maanden erna is dit percentage wel significant gestegen (z = -4,21; p 0,001) en geven meer respondenten klachten aan. Er is ook een stijging opSteunpunt Verkeersveiligheid 91 RA-2005-60

vlak van vermoeidheid, doch deze is niet significant. Negen op de 10 mensenrapporteren vermoeidheid enkele maanden na het ongeval. De meeste klachtennemen dus toe met de tijd.Tabel 21. Percentage klachten in de week na het ongeval (n = 91).KlachtenPercentageNekpijn 65,9%Hoofdpijn 51,6%Rugpijn 22,0%Pijn aan benen 16,5%Misselijkheid 14,3%Schouderpijn 13,2%Spierpijnen en/of stijfheid 13,2%Psychische problemen 12,1%Duizeligheid 11,0%Armpijnen 11,0%Hoofdwonden en/of kneuzingen 8,8%Pijn aan thorax 8,8%Hersenschudding en/of bewustzijnsverlies 8,8%Rotatie- en bewegingsbeperkingen 4,4%Concentratie- en/of geheugenproblemen 4,4%Slaapproblemen en/of vermoeidheid 3,3%Gevoelloosheid armen en/of benen 3,3%Problemen m.b.t. het zicht 2,2%Tintelende gevoelens en/of warmtegevoelens 1,1%Daarnaast zijn er nog de zelf aangegeven klachten. Tabel 21 geeft die klachtenweer met de vermelding van het percentage van de respondenten die de klachtenhebben genoteerd. Nekpijn en hoofdpijn zijn het meest zelf genoteerd, gevolgd doorpijnen op andere plaatsen. Opnieuw is het opvallend dat de respondenten de klachtendie specifiek in de vragenlijst worden bevraagd, niet zelf aangeven binnen de vraagwelke lichamelijke klachten en problemen de respondenten ondervinden na hetongeval. De nadruk wordt binnen die vraag eerder gelegd op de pijnen en niet op debijkomende problemen 63 .63 Er moet evenwel rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat de respondenten bij die vraag kunnengedacht hebben dat het om puur lichamelijke pijnen moest gaan. De kans zit erin dat ze de vraag niet ruimergeïnterpreteerd zouden hebben en als gevolg de problemen erbij aansluitend hier niet genoteerd hebben.Steunpunt Verkeersveiligheid 92 RA-2005-60

Algemene gegevens Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoekWat betreft de huidige toestand heeft bijna 95% van de respondenten vanonderzoeksgroep 2 nog pijn en/of last t.g.v. hun whiplashletsels na eenverkeersongeval.Ze ondervinden op verschillende vlakken nog last. Hun financiële toestand isveranderd; ze hebben meer problemen gehad op de werkvloer; ze hebbenconcentratie- en geheugenproblemen; ze hebben last van vermoeidheid; hunvrijetijdsbesteding is verslechterd; en ook op relationeel en huishoudelijk vlak gaatalles minder vlot. De helft rapporteert ook een verslechtering op seksueel vlak.Vier op 5 zijn nog in behandeling voor WAD en nemen nog medicatie. De meeste(3 op 5) geloven niet meer in herstel en delen mee nog grote problemen over tehouden van hun whiplashletsels. Sociale steunOp vlak van sociale steun zijn er geen verschillen tussen onderzoeksgroep 2 en denormgroep. De subschalen van de interacties geven geen significante verschillen.Op vlak van het ervaren van een tekort van sociale steun zijn er op deverschillende subschalen ook geen significante verschillen te observeren. Enkel op detotaalscore is er een significant verschil, waar bij de respondenten vanonderzoeksgroep 2 een iets groter tekort wordt ervaren dan bij de normgroep (tabel22).Steunpunt Verkeersveiligheid 93 RA-2005-60

Tabel 22. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) eneen normgroep (n = 309) op de variabelen van de sociale steunlijst.VariabeleOnderzoeksgroep 2Normgroep t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.I: alledaagse emotionele steun 9,5 7,1 10,6 2,7 -1,46I: emot. ondersteuning bij probl. 17,1 8,8 17,0 4,4 0,07I: waarderingssteun 14,1 7,9 14,2 2,9 -0,09I: instrumentele ondersteuning 12,1 7,5 13,1 3,3 -1,28I: social companionship 11,8 6,7 12,3 2,8 -0,74I: informatieve ondersteuning 7,2 6,4 8,3 2,2 -1,63I: totaalscore 74,6 19,1 75,5 14,3 -0,42D: alledaagse emotionele steun 5,9 6,2 5,4 1,9 0,77D: emot. ondersteuning bij probl 11,3 9,7 10,5 3,5 0,72D: Waarderingssteun 7,6 7,0 7,6 2,2 -0,04D: instrumentele ondersteuning 9,2 7,3 8,3 2,3 1,09D: social companionship 6,5 6,9 6,9 2,2 -0,57D: informatieve ondersteuning 5,0 6,5 5,7 1,8 -1,03D: totaalscore 48,5 18,2 44,3 11,5 2,14*Legende: * p 0,05 PersoonlijkheidsfactorenOp de verschillende subschalen van de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst situerende meeste respondenten zich in de gemiddelde klasse als hun score vergeleken wordtmet de scores van een normgroep (zie tabel 23).Opvallend hierbij is dat op vlak van inadequatie, rigiditeit, verongelijktheid endominantie meer respondenten hoog tot zeer hoog scoren.Op de subschalen sociale inadequatie en zelfgenoegzaamheid gaat de verdelingnaar een normverdeling.Op vlak van zelfwaardering scoren de respondenten beduidend lager in vergelijkingmet de normgroep.Steunpunt Verkeersveiligheid 94 RA-2005-60

Tabel 23. Aantal respondenten van onderzoeksgroep 2 die binnen deverschillende klassen van de NPV vallen t.o.v. normscores.ZeerlaagLaagGemid-deldHoogZeerhoogTotaalInadequatie 0 5 47 27 8 87Sociale inadequatie 4 13 55 11 4 87Rigiditeit 0 15 51 17 4 87Verongelijktheid 3 7 36 24 17 87Zelfgenoegzaamheid 2 8 61 11 5 87Dominantie 3 7 56 21 0 87Zelfwaardering 18 21 43 4 1 87 Functionele toestandDe functionele toestand, door de respondenten aangegeven d.m.v. de NDI, wordt alsvolgt ingeschat:Twee personen geven aan hersteld te zijn. Deze mensen zijn nog actief in dezelfhulpgroep, maar vertonen geen klachten meer. Vervolgens zijn 15 mensen mild beperkt, 40 matig beperkt, 29 ernstig beperkt en 5compleet beperkt. De meeste respondenten bevinden zich dus in de klasse vanmatige tot ernstige beperking. Dat correleert met het aangeven van de respondenten zelf dat ze nog veel last (2/3van de respondenten) hebben van hun whiplashletsels. Psychische toestandBij onderzoeksgroep 2 worden vergelijkingen gemaakt met de normscores van degewone bevolking / ‘normalen’ en de normscores van chronische pijnpatiënten.In het eerste geval verschillen de scores van onderzoeksgroep 2 significant met degemiddelde scores van de normgroep (zie tabel 24).Op alle subschalen en psychoneuroticisme scoort de zelfhulpgroep beduidendslechter in vergelijking met de gewone populatie.Steunpunt Verkeersveiligheid 95 RA-2005-60

Tabel 24. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) ende normgroep gewone bevolking/’normalen’ (n = 2366) op de variabelen vande klachtenlijst.VariabeleOnderzoeksgroep2Normgroep*t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.SCL: Angst 17,33 5,90 12,76 4,41 7,23***SCL: Agorafobie 9,60 3,26 7,86 2,34 4,97***SCL: Depressie 30,70 11,57 21,58 a 7,56 7,35***SCL: Somatische klachten 28,06 8,09 16,68 a 5,34 13,12***SCL: Insufficiëntie 23,10 7,69 12,63 b 4,25 12,70***SCL: Sensitiviteit 30,00 10,23 24,05 7,64 5,43***SCL: Hostiliteit 8,77 2,62 7,22 2,10 5,51***SCL: Slaapproblemen 7,36 7,38 4,46 b 2,20 3,66***SCL: Psychoneuroticisme 166,11 52,77 118,28 c 32,38 8,45***Legende: * Normgroep normale bevolking/’normalen’; a n = 2367; b n = 2361; c n = 2368; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001In vergelijking met chronische pijnpatiënten 64 zijn er ook significante verschillen tebemerken (zie tabel 25), maar niet op alle subschalen.Op vlak van angst, somatische klachten, insufficiëntie van denken enhandelen, sensitiviteit en hostiliteit scoren de respondenten van onderzoeksgroep2 slechter dan de groep chronische pijnpatiënten.Ook op de totaalscore, psychoneuroticisme scoren ze significant slechter danchronische pijnpatiënten. Chronische WAD kan veel psychische problemen met zichmeebrengen, maar een bijdrage van voorafbestaande persoonlijkheidsfactoren kanniet uitgesloten worden.Let wel dat op vlak van agorafobie, depressie en slaapproblemen geenverschillen te bemerken zijn.NB. Enkel een subgroep van personen met chronische WAD die nog pijn ondervindt valtonder de groep chronische pijnpatiënten.64 Deze vergelijking is interessant omdat mensen met chronische klachten na een whiplashletsel ook onder eengrotere noemer van chronische pijnpatiënten vallen.Steunpunt Verkeersveiligheid 96 RA-2005-60

Tabel 25. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 87) ende normgroep chronische pijnpatiënten (n = 2458) op de variabelen van deklachtenlijst.VariabeleOnderzoeksgroep2Normgroep*t-waardeGem. S.D. Gem. S.D.SCL: Angst 17,33 5,90 15,36 a 6,29 3,12**SCL: Agorafobie 9,60 3,26 9,06 b 3,95 1,54SCL: Depressie 30,70 11,57 28,43 11,36 1,83SCL: Somatische klachten 28,06 8,09 24,88 b 7,93 3,66***SCL: Insufficiëntie 23,10 7,69 17,86 c 6,40 6,36***SCL: Sensitiviteit 30,00 10,23 25,15 d 9,13 4,42***SCL: Hostiliteit 8,77 2,62 8,15 e 3,11 2,21*SCL: Slaapproblemen 7,36 7,38 7,42 f 3,67 -0,08SCL: Psychoneuroticisme 166,11 52,77 148,57 45,51 3,10**Legende: * Normgroep chronische pijnpatiënten; a n = 2450; b n = 2451; c n = 2457; d n =2456; e n = 2452; f n = 2436; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001 Fysische toestandOpnieuw kan fysische toestand bepaald worden op basis van item 53 van degestructureerde vragenlijst dat nagaat of iemand al dan niet nog pijn of last ondervindtvan zijn whiplashletsels. In het onderdeel ‘biopsychosociale factoren op het moment vanhet onderzoek’ werd reeds ingegaan op dit item. Op basis van dit item kan nagegaanworden hoeveel respondenten geen, een beetje of nog veel last en/of pijn ondervinden.Dit item wordt in volgende onderzoeksvragen gehanteerd om op basis van de fysischetoestand groepen in te delen. Quality of lifeIn vergelijking met een steekproef van 5279 zelfstandig wonende ouderen, scoortonderzoeksgroep 2 op alle subschalen van de SF-20 significant slechter (zie tabel 26).De scores op alle subschalen, behalve de subschaal lichamelijke pijn, waar hetomgekeerde geldt, zijn allemaal beduidend lager in vergelijking met de steekproefouderen. Dit lijden beperkt zich niet tot het lichamelijke, maar wordt doorgetrokkenop andere belangrijke aspecten van het leven.Op de ACSA hebben ze een gemiddelde score van 5,47 ten opzichte van de besteperiode van hun leven (+10) en hun slechtste periode van hun leven (0). Ze zijnbijgevolg niet echt tevreden, noch ontevreden. Deze score ligt tussen deze vanpsychiatrische en somatische patiënten (Bernheim et al 2004). De aangegeven lagescores op de verschillende subschalen van de SF-20 zullen waarschijnlijk een rolspelen in het globale welbevinden 65 .65 Zie verder onderzoeksvraag 2 (4.2.4)Steunpunt Verkeersveiligheid 97 RA-2005-60

Op de conventionele vraag wordt de klasse ‘niet tevreden/niet ontevreden’tevens het meest aangeduid. Hier geeft 37% ook aan dat ze tevreden tot heeltevreden zijn; 33,7% is ontevreden tot helemaal niet tevreden. Binnen deze vraag iser veel variatie op te merken.Tabel 26. Vergelijking tussen subjecten van onderzoeksgroep 2 (n = 90) eneen geselecteerde normgroep (n = 5279) op de subschalen van de SF-20.VariabeleOnderzoeksgroep2Normgroept-waardeGem. S.D. Gem. S.D.SF: Lichamelijkfunctioneren36,3 25,8 67,8 29,6 -11,58***SF: Rolvervulling 20,4 a 37,6 73,7 41,3 -13,27***SF: sociaal functioneren 51,1 27,8 80,9 25,7 -10,16***SF: Psychischegezondheid56,9 19,6 76,0 18,9 -9,25***SF: Ervaren gezondheid 38,5 b 26,3 67,6 24,8 -10,33***SF: Lichamelijke pijn 73,3 24,5 30,4 31,1 16,61***Legende: a n = 88; b n = 87; * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,0014.2.2 Verschillen tussen onderzoeksgroep 1 en 2In appendix B zijn de cijfergegevens van de toetsen over verschillen tussen de groepen.Er wordt enkel ingegaan op de variabelen waarvan er significante verschillen zijn op temerken.a. Socio-demografische factorenOp vlak van socio-demografische factoren zijn verschillen te bemerken op vlak vanleeftijd, geslachtsverdeling, burgerlijke staat, beroep, werkstatus voor het ongeval en dehuidige werkstatus en globale levenskwaliteit voor het ongeval.De respondenten van onderzoeksgroep 2 zijn veel ouder. Dat wijst niet op het feitdat ouderen meer chronische klachten zouden vertonen, maar zou eerder teverklaren zijn door het feit dat eerder oudere mensen naar een zelfhulpgroep zullenstappen dan dat jongere mensen dat zouden doen. Hetzelfde zou kunnen gelden voorhet geslacht.De oudere leeftijd brengt met zich mee dat er meer mensen gehuwd zijn binnenonderzoeksgroep 2, terwijl in onderzoeksgroep 1, waar meer studenten zich binnendeze groep bevinden, nog ongehuwd zijn.Ook zijn er binnen groep 2 meer mensen thuis (onder andere een hogere percentagehuisman/-vrouw, gepensioneerd en invalide). Onderzoeksgroep 2 bevat meerrespondenten die chronische klachten vertonen voor een langere tijdsperiode; zegeven ook aan problemen te hebben op vlak van werk en ze hebben een hogerefunctionele beperking. Die aspecten zouden tot gevolg kunnen hebben dat zedaardoor meer thuis zijn.Steunpunt Verkeersveiligheid 98 RA-2005-60

De cijfers van de huidige werkstatus wijzen ook in deze richting, want een hogerpercentage van onderzoeksgroep 2 werkt momenteel niet in vergelijking metonderzoeksgroep 1. Dat er verschillen zijn tussen de twee groepen op de variabele‘werkstatus voor het ongeval’, is te verklaren doordat in onderzoeksgroep 1 meerstudenten zijn die niet werken dan in onderzoeksgroep 2.In verband met de globale kwaliteit van het leven voor het ongeval zijn er ookverschillen te bemerken tussen de twee onderzoeksgroepen.Op basis van de ACSA is de gemiddelde score in onderzoeksgroep 2 hoger danonderzoeksgroep 1.b. Ongevalgerelateerde factorenVerkeersongeval zelfOp vlak van factoren gerelateerd aan het verkeersongeval zelf, zijn er verschillen op devariabelen: tijdsperiode, plaats van het ongeval, gordeldracht en airbags.Aangezien de periode tussen het verkeersongeval en het onderzoeksmoment geenvaststaand inclusiecriterium is bij onderzoeksgroep 2, is het tijdsinterval veel ruimerdan bij onderzoeksgroep 1. Bovendien is het kenmerkend aan een zelfhulpgroep datmensen maar een dergelijke organisatie zullen bezoeken, als andere mogelijkhedenuitgeput geraken, dwz veel later. Er zijn ook verschillen op de variabele ‘plaats van het ongeval’. Bijonderzoeksgroep 1 zijn er meer verkeersongevallen gerapporteerd in de bebouwdekom en op de autostrade, terwijl het verkeersongeval van de respondenten vanonderzoeksgroep 2 meer op autowegen voorkwam. De verklaring voor dezeverschillen is waarschijnlijk dat het AZ van Jette binnen een zwaar bebouwd gebiedligt met veel autostrades.I.v.m. de gordeldracht hebben de respondenten van onderzoeksgroep 2 in meergevallen een gordel aan op het moment van het ongeval. Dat zou de hypothesekunnen bevestigen dat gordeldracht prognostisch slecht is. Gezien het design, hetkleine aantal respondenten binnen de steekproef en de grote verschillen tussen detwee onderzoeksgroepen kan dit echter niet getoetst worden.Ook m.b.t. de activering van de airbags is er een verschil tussen de twee groepen,maar dit zou te verklaren zijn door de langere tijdsduur, wat maakt dat deonderzoeksgroep 2 meer waarschijnlijk een oudere auto heeft die geen airbags heeft.Dat zou het hoge percentage van ‘niet van toepassing’ verklaren. In allebei degroepen zijn die niet vaak geactiveerd geraakt.Biopsychosociale factoren na het ongevalDe verschillen die in dit onderdeel geobserveerd worden, zijn op vlak van: de eerstezorgen toegediend, het al dan niet bij spoedgevallen terechtgekomen, opnames gehad,tijdsduur van het dragen van een halskraag, de diagnosemededeling en welke diagnosegekregen, correcte informatie verkregen over het letsel en zijn gevolgen, al dan nietziekteverlof gekregen met tijdsduur en klachtenpatroon (concentratie- engeheugenproblemen, vermoeidheid en depressieve gevoelens).In bijna 65% van de gevallen zijn de respondenten van onderzoeksgroep 2 terechtgekomen op een dienst spoedgevallen 66 , wat een recruteringscriterium was bijonderzoeksgroep 1. Meer dan 1/3 is in eerste instantie naar de huisarts getrokken.66 Daarvan zijn ze niet allemaal rechtstreeks naar de dienst spoedgevallen getrokken. Vijfentachtig procent vande respondenten zijn er geweest voor de eerste zorgen. De overige van de 65% zijn maar in tweede instantienaar de dienst spoedgevallen gegaan.Steunpunt Verkeersveiligheid 99 RA-2005-60

Het bepalen van het aantal whiplashslachtoffers kan dus niet gebaseerd worden op decijfergegevens afkomstig van een dienst spoedgevallen alleen.Meer respondenten van onderzoeksgroep 2 hebben ooit een residentiële opnamegehad voor whiplashletsels t.g.v. een verkeersongeval. Onderzoeksgroep 2 betreftallicht een zwaardere problematiek dan onderzoeksgroep 1. In onderzoeksgroep 1zijn er respectievelijk slechts 3 en 2 mensen residentieel en semi-residentieelopgenomen geworden.In verband met het dragen van een halskraag is het opvallend dat de respondentenvan onderzoeksgroep 2 langer een halskraag hebben gedragen dan de respondentenvan onderzoeksgroep 1. De grootste groep van onderzoeksgroep 2 heeft langer dan 4weken een halskraag moeten dragen, terwijl de meerderheid van onderzoeksgroep 2minder dan 2 weken een halskraag hebben moeten dragen. Ofwel wijst dit op initieelzwaardere letsels bij onderzoeksgroep 2 ofwel zou dit kunnen wijzen op de negatieveinvloed van het dragen van een halskraag op het ontwikkelen van chronischeklachten. Deze hypotheses kunnen echter slechts onderzocht worden in eengrootschalig onderzoek met een ander design.In verband met de diagnosestelling en de informatie zijn er ook verschillen. Erwerden minder whiplashdiagnoses meegedeeld bij onderzoeksgroep 2. Bijonderzoeksgroep 2 schatten de meeste in dat de artsen verkeerde informatie hebbenmeegedeeld over hun aandoening. Het verschil met onderzoeksgroep 1 kan o.a.toegeschreven worden aan medische vooruitgang tijdens de laatste jaren of aanandere praktijken in een akademisch ziekenhuis.De respondenten van onderzoeksgroep 2 hebben ook meer ziekteverlof moetennemen en dit ook voor een langere tijd. Dit zou opnieuw kunnen wijzen op deaanwezigheid van een zwaardere problematiek of op een nefaste invloed van hetgeven van een langere periode van ziekteverlof voor het ontwikkelen van chronischeklachten. Dezelfde redenering geldt als bij het dragen van een halskraag.Tenslotte zijn op vlak van concentratie- en geheugenproblemen, vermoeidheiden depressieve gevoelens hogere percentages op te merken bij onderzoeksgroep2. Dit zou opnieuw wijzen op een zwaardere problematiek binnen deze groep.c. Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoekAlgemeenOok in dit onderdeel kan verwacht worden dat er veel verschillen tussen de twee groepengevonden worden. Er werd in voorgaande onderdelen al gewezen op de verscheidenheidvan de twee groepen. Onderzoeksgroep 2 wordt gekenmerkt door het nog steeds last enklachten te ondervinden, terwijl onderzoeksgroep 1 enkel gekenmerkt wordt door ooiteen whiplash te hebben gehad. In appendix B komen alle gegevens voor.Op alle variabelen, behalve op het nu nog al dan niet betrokken zijn in eenrechtzaak, zijn er significante verschillen tussen de twee groepen.De personen van onderzoeksgroep 2 zijn nog vaker in behandeling en nemen nog vakermedicatie dan de respondenten van onderzoeksgroep 1.Op het vlak van legale kwesties zijn er verschillen die waarschijnlijk te verklarenzijn doordat bij onderzoeksgroep 2 –er is al een geruime tijd verstreken sinds hetverkeersongeval- de zaak meestal al afgehandeld is, terwijl dat niet het geval is bijonderzoeksgroep 1. Bij onderzoeksgroep 1 is de zaak nog in volle evolutie. Eventuelecomplicaties kunnen misschien maar in een latere fase optreden.Op psychosociaal vlak zijn er een duidelijke verschillen: onderzoeksgroep 2 scoortbeduidend slechter voor problemen op de werksituatie, financiële toestand enproblemen, vrijetijdsbesteding, relaties/sociaal, seksueel functioneren en hethuishouden.Steunpunt Verkeersveiligheid 100 RA-2005-60

De respondenten van onderzoeksgroep 2 hebben ook meer last van concentratie- engeheugenproblemen, vermoeidheid en depressieve gevoelens.Tenslotte zijn er op vlak van de inschatting van pijn, ernstgraad en herstel ookverschillen. Er is een hoger percentage van ‘niet van toepassing’ in onderzoeksgroep 1.Aangezien 1/3 van de respondenten binnen deze groep geen last en/of pijn meerondervindt, zullen de scores op bovenstaande variabelen ‘niet van toepassing’ zijn. Inonderzoeksgroep 2 zijn er slechts 2,2% antwoorden ‘niet van toepassing’; als echterdeze categorie uit de analyse geweerd wordt, dan zijn ze nog altijd significantverschillend: dagen pijn ( 2 = 20,37, p 0,001); intensiteit pijn ( 2 = 15,93, p 0,01);mate van herstel ( 2 = 32,98, p 0,001); inschatting ernstgraad ( 2 = 40,96, p 0,001)en geloof in herstel ( 2 = 14,23, p 0,01).Op al deze variabelen scoort onderzoeksgroep 2 slechter dan onderzoeksgroep 1. Zehebben meer dagen pijn gehad. De intensiteit van de pijn is hoger. Ze schattenhun mate van herstel slechter in, in die zin dat ze nog grote problemenoverhouden. Ze schatten de ernst van hun klachten ernstiger in en gelovenbeduidend minder ooit nog hersteld te geraken.Sociale steunOp vlak van mate van sociale steun die de respondenten ondervinden en het tekort aansociale steun zijn er geen verschillen tussen de twee groepen. De gemiddelde scoreskomen overeen en d.m.v. de chi-square toets zijn er geen significante verschillen tebemerken.d. PersoonlijkheidsfactorenOp de verschillende subschalen van de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst zijn erenkele subschalen waar een verschil te observeren is:Er is een verschil op vlak van Inadequatie, Dominantie en zelfwaardering. Derespondenten van onderzoeksgroep 2 zijn inadequater en hebben een lagere graadvan dominantie en zelfwaardering.De eerste subschaal, namelijk de ‘inadequatie-schaal’ bevat items die wijzen op vageangsten, vage lichamelijke klachten, een gedrukte stemming en insufficiëntiegevoelens.Dat onderzoeksgroep 2 die tevens een hogere score heeft op de SCL-90en daarmee een hogere mate van psychisch disfunctioneren, op deze subschaal hogerscoort is dan ook niet verwonderlijk. Bovendien scoren ze ook hoger op de NDI(functionele toestand), zo ook is de score hoger op item 53 (fysische toestand) enhebben ze een lagere kwaliteit van het leven.De items uit de ‘dominantie-schaal’ hebben te maken met initiatief willen nemen enleiding willen geven aan anderen en zelfvertrouwen in een groep. De items uit de‘zelfwaardering-schaal’ verwijzen naar een positieve houding t.o.v. werken, zichzelfen het leven, en goed aangepast zijn en actief zijn.De respondenten van onderzoeksgroep 2 scoren slechter op de laatste tweesubschalen. Ze zullen eerder doen wat anderen zeggen en zich afhankelijk opstellen.Ze zijn ook meer ontevreden, pessimistisch en hebben een gebrek aan vitaliteit eneen negatieve kijk op zichzelf.e. Functionele toestandWaar bij onderzoeksgroep 1 niemand zich in de klassen ‘ernstige beperking’ en ‘completebeperking’ bevindt, is dit wel het geval bij onderzoeksgroep 2 (37%). Hier kan opnieuwde hypothese gesteld worden dat onderzoeksgroep 2 personen met een zwaardereSteunpunt Verkeersveiligheid 101 RA-2005-60

problematiek bevat, terwijl in onderzoeksgroep 1 mensen met een mildere letselvormzitten.f. Psychische toestandOok op vlak van psychische toestand kunnen er verschillen opgemerkt worden.Zowel op de totaalscore als op de verschillende subschalen zijn er significanteverschillen.Op alle subschalen scoren de respondenten van onderzoeksgroep 2 slechter dandegenen van onderzoeksgroep 1.Aangezien onderzoeksgroep 1 een ruime samengestelde groep is met personen diegenezen zijn en personen die nog klachten ondervinden kan hier geen uitspraakgedaan worden of de groep met chronische WAD ook een hogere graad vanpsychische problemen hebben. In onderzoeksvraag 1 wordt daar verder op ingegaan.g. Fysische toestandOp basis van item 53 van de gestructureerde vragenlijst wordt de fysische toestand vande respondenten nagegaan. Ook op dit item is onderzoeksgroep 2 er veel slechter aantoe.In onderzoeksgroep 2 zijn er namelijk bijna geen mensen die geen last meerondervinden.Van degenen die wel nog last ondervinden geven de respondenten vanonderzoeksgroep 2 vaker aan dat ze nog veel last hebben, terwijl dat bij derespondenten van onderzoeksgroep 1 niet het geval is.Een bepaalde deel van onderzoeksgroep 1 heeft ook nog last maar ze schatten dieernst minder hoog in dan de respondenten van onderzoeksgroep 2.h. Kwaliteit van het levenOp vlak van levenskwaliteit zijn er ook op de verscheidene bevragingen en subschalenverschillen tussen de 2 groepen te vinden, behalve op de subschaal psychischegezondheid. Daarop scoren de twee groepen gelijkaardig.De respondenten van onderzoeksgroep 2 scoren veel slechter op vlak vanlichamelijk functioneren, rolvervulling, sociaal functioneren, ervarengezondheid en lichamelijke pijn.Dat er geen verschil is op vlak van psychische gezondheid is echter wel opvallend.De respondenten van onderzoeksgroep 2 scoren immers op basis van de SCL-90 welslechter en dat verwijst naar een slechter psychoneurotisch functioneren invergelijking met onderzoeksgroep 1. Op de SF-20 is er een niet-significant lagerepsychische score. Dat zou te verklaren zijn door de items zelf. In de SF-20 wordtpsychische gezondheid bepaald door 5 items die verwijzen naar nervositeit, kalmte enrust, neerslachtigheid, geluk en somberheid. Deze 5 items zijn zeer algemeen engaan veeleer over emoties, terwijl er in de SCL-90 veel meer items aanwezig zijn dieook over meerdere subaspecten, waaronder ook somatische klachten, gaan. In de SF-20 valt dit laatste in een andere subschaal, namelijk lichamelijk functioneren enlichamelijke pijn.Wat betreft de globale levenskwaliteit-inschatting scoren de respondenten vanonderzoeksgroep 1 beter dan degenen van onderzoeksgroep 2.Op de ACSA hebben ze een significant hogere score.Steunpunt Verkeersveiligheid 102 RA-2005-60

Ook op de conventionele bevraging is er een verschil op te merken. Vanonderzoeksgroep 1 geeft ongeveer 70% aan dat ze tevreden tot heel tevreden zijnmet het leven in het algemeen, terwijl dat voor onderzoeksgroep 2 maar 37% is. Indeze laatste geeft 1/3 van de respondenten een score van ontevreden tot helemaalniet tevreden. In onderzoeksgroep 1 is dat maar 12%. Dat de respondenten vanonderzoeksgroep 2 slechter scoren is opnieuw te verklaren door de kenmerken vanchronische klachten en de zwaardere problematiek bij onderzoeksgroep 2.i. BesluitDe respondenten van onderzoeksgroep 1 hebben geheel andere karakteristieken dan derespondenten van onderzoeksgroep 2. Deze laatste geven duidelijk meer klachten aan,van pijn en allerlei subjectieve en objectieve problemen. Ze hebben bijna allemaalchronische WAD. In onderzoeksgroep 1 is dat iets meer dan de helft weliswaar in een ietsminder ernstige mate dan in onderzoeksgroep 2. Binnen onderzoeksgroep 2 zijn depersonen terug te vinden die een zwaardere whiplashproblematiek kennen. Ze hebbeneen zelfhulpgroep opgezocht, zoals vaker als een last niet meer kan gedragen worden ende hoop op herstel miniem wordt. Dit zal logischer wijze meer voorkomen in de ernstigergevallen. Dat de problematiek initieel, dus op het moment van het verkeersongeval alernstiger was, kan verondersteld worden.4.2.3 Onderzoeksvraag 1: verbanden met het al dan niet herstellen van WADHerstel kan gedefinieerd worden in termen van 4 verschillende uitkomstvariabelen:fysische toestand, functionele toestand, psychische toestand en herstel i.f.v. kwaliteit vanhet leven. Belangrijk hierbij is figuur 5 in hoofdstuk 3 die de verschillende modellenweergeeft. De bijhorende tekst is daarbij ook van grote relevantie. Aangezien desteekproef maar te beperkt aantal observaties bevat, kan geen gebruik gemaakt wordenvan regressie-analyses. De nadruk wordt gelegd op verbanden tussen de verschillendevariabelen. Over de richting van het verband kunnen vaak geen uitspraken gedaanworden. De meeste variabelen die hier in de analyse betrokken worden, zijn categorischevariabelen. Indien de variabele metrisch is, wordt die behandeld als een categorischevariabele. Per onderzoeksgroep worden de resultaten beschreven. Telkens worden deitems onderverdeeld in de verschillende verklarende variabelen. Per item worden decontingentietabellen met de bijhorende 2 -waarde (Pearson Chi-Square) weergegeven.Indien die waarde significant is, wordt een enkelvoudig verband tussen de verklarendevariabele en de uitkomstvariabele verondersteld.a. Onderzoeksgroep 1: databank spoeddienstenIn de eerste plaats wordt binnen deze onderzoeksgroep de samenhang tussen deverschillende uitkomstvariabelen onderzocht. Vervolgens worden de verbanden in hetlicht van de verschillende modellen besproken.Model 1: vergelijking van de verschillende uitkomstvariabelenIn de eerste plaats worden de verschillende uitkomstvariabelen vergeleken om na tegaan of ze met elkaar in verband te brengen zijn. Uitspraken over de richting van dieverbanden kunnen hier niet gemaakt worden. Daarvoor zijn er te weinig observaties en ishet design niet optimaal. Er kan enkel een uitspraak gedaan worden over het al dan nietaanwezig zijn van een verband.Steunpunt Verkeersveiligheid 103 RA-2005-60

Tabel 27. Onderzoeksgroep 1: verbanden tussen de verschillendeuitkomstvariabelen met 2 -waarde en significantie.Func Psy Qoln 2 -waarde N 2 -waarde n 2 -waardeFys 73 28,49*** 70 4,79 75 7,12Func 69 4,46* 73 3,94Psy 70 25,35***Legende: Fys: herstel i.f.v. fysische toestand; Func: herstel i.f.v. functionele toestand; Psy:herstel i.f.v. psychische toestand; Qol: herstel i.f.v. kwaliteit van het leven. * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001Legende: fysische toestand (); functionele toestand (ƒ); psychische toestand (); kwaliteit vanhet leven (Qol). * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001.Figuur 9. Onderzoeksgroep 1: model met de vier uitkomstvariabelen ensignificantie van de onderlinge verbanden.Uit figuur 9 en tabel 27 volgt dat niet alle uitkomstvariabelen een verband met elkaarvertonen. De functionele toestand vertoont een significante samenhang met fysischetoestand en psychische toestand. Deze laatste vertoont een significante samenhang metherstel in termen van kwaliteit van het leven.Samenhang Psy – Qol: de groep ‘Psy01: de psychisch gezonden’ rapporteert eenhogere kwaliteit van het leven in vergelijking met ‘Psy02: de psychischhoogscoorders’ of omgekeerd gesteld: degenen die een grotere kwaliteit van hetleven rapporteren hebben minder waarschijnlijk psychische klachten (zie figuur 10c).Samenhang Func – Fys: de samenhang tussen functionele toestand en fysischetoestand is terug te vinden in figuur 10b. De respondenten die meer functionelebeperkingen rapporteren hebben meer fysische last en/of pijn. Omgekeerd geldtdezelfde redenering.Samenhang Func – Psy: tenslotte wijst figuur 10a naar de samenhang tussenpsychische toestand en functionele beperkingen. Respondenten die functionelebeperkingen aangeven hebben een hogere score op psychisch disfunctioneren.Opnieuw geldt de omgekeerde redenering: degenen die psychisch slecht functionerenhebben een grotere kans belemmeringen hebben.Steunpunt Verkeersveiligheid 104 RA-2005-60

Legende: a) tussen ‘herstel in termen van psychische toestand (Psy) en functionele toestand(Func); b) tussen ‘herstel in termen van fysische toestand (Fys) en functionele toestand (Func)en c) tussen ‘herstel in termen van kwaliteit van het leven (Qol) en psychische toestand (Psy).Func01: geen functionele beperkingen (NDI-score van 0 tot 4); Func02: milde tot matigefunctionele beperkingen (NDI-score 5 tot 24). Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy02: score hoog tot zeer hoog (SCL-90). Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02:een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veel klachten en/of pijn.Figuur 10. Onderzoeksgroep 1: frequentiehistogrammen van de significanteverbanden tussen uitkomstvariabelen.In de volgende punten wordt telkens één bepaalde uitkomstvariabele vooropgesteld enwordt nagegaan welke factoren er een invloed op uitoefenen. Enkel de factoren die eensignificant verband vertonen worden vermeld.Model a: invloed op fysisch herstel (Fys)Als eerste (model a van figuur 11) wordt het model met ‘fysische toestand’vooropgesteld.Steunpunt Verkeersveiligheid 105 RA-2005-60

Legende: a) Het model met de fysische toestand () als uitkomstvariabele; b) Het model met defunctionele toestand (ƒ) als uitkomstvariabele; c) Het model met de psychische toestand () alsuitkomstvariabele, en d) Het model met kwaliteit van het leven (Qol) als uitkomstvariabele.Gebruikte afkortingen: Persoonlijkheidsfactoren (P), Socio-Demografische factoren (SD),OngevalsGerelateerde factoren (OG), Biopsychosociale factoren op het moment van hetonderzoek (BPS).Figuur 11. Visuele voorstelling van de modellen die de invloed van iedereverklarende variabele op iedere uitkomstvariabele weergeven en het modeldat de uitkomstvariabelen onderling in verband brengen. Socio-demografische factoren (SD)Onder de socio-demografische factoren toont geen enkel item een verband met al danniet fysisch herstel na een whiplashletsel. De ‘globale levenskwaliteit voor hetongeval’ 67 vertoont er wel een verband mee ( 2 = 21,69; p 0,01). De meesterespondenten geven een hoge waarde aan hun globale levenskwaliteit voor het ongeval.Degenen die nog veel fysische klachten ondervinden, rapporteren zelfs een heel hogelevenskwaliteit voor het ongeval. Er lijkt een chiasmatische relatie te bestaan tussen QOLvoor en na het probleem. Dit suggereert vertekening van de perceptie van het verledendoor het heden. Ongevalgerelateerde factoren (OG)Onder de factoren die met het ongeval zelf te maken hebben, staat het item m.b.t. dehoeveelheid schade aan het voertuig (item 7) in verband met het al dan niet fysischherstellen na een whiplashletsel ( 2 = 19,93; p 0,05). De meeste respondentenrapporteren veel tot heel veel schade. Van de respondenten die weinig schaderapporteren, zijn er maar enkele met een beetje en veel last. Ook het item m.b.t. deairbags (item 11) staat in verband met fysisch herstel ( 2 = 10,17; p 0,05). Demeeste airbags zijn niet geactiveerd geraakt. Enkel bij de activatie van de airbagsworden er respondenten teruggevonden die nog last ondervinden.M.b.t. de biopsychosociale gevolgen na het ongeval zijn er meerdere variabelen die eennegatieve invloed uitoefenen op fysisch herstel, namelijk:67 Gemeten met de conventionele bevraging. Deze variabele is geen socio-demografische variabele maar wordttoch in dit onderdeel besproken.Steunpunt Verkeersveiligheid 106 RA-2005-60

Item 34: ziekteverlof moeten nemen ( 2 = 14,21; p 0,05) en item 34a: duurziekteverlof ( 2 = 33,42; p 0,05).Item 38: problemen met concentratie in de maanden na het ongeval ( 2 = 31,22; p 0,001). Item 40 en 41: problemen met geheugen in de eerste week ( 2 = 21,45; p 0,001)en in de maanden ( 2 = 13,52; p 0,001) na het ongeval.Items 43 en 44: last van vermoeidheid in de eerste week ( 2 = 11,43; p 0,05) enin de maanden ( 2 = 24,82; p 0,001) na het ongeval. Item 47: depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval ( 2 = 13,24; p 0,001).De meeste hebben ziekteverlof genomen. Van degenen die geen ziekteverlof hebbengenomen, zijn er meer respondenten die geen last meer ondervinden. Geen van degenendie geen fysische last en/of pijn meer ondervinden, hadden in de maanden na hetongeval problemen met concentratie. Hetzelfde geldt voor items 40, 41, 44 en 47. Vooritem 43 geldt dat last van vermoeidheid het meest voorkomt bij de respondenten die nogeen beetje pijn en/of last ondervinden. Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek (BPS)Hier kan verwacht worden dat de factoren die op het moment van het onderzoek inverband staan met het al dan niet fysisch hersteld zijn. De meeste items die onder dezenoemer vallen zijn significant (zie tabel 28).Tabel 28. Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialefactoren op het moment van het onderzoek (BPS ‘nu’) en herstel in termenvan fysische toestand (Fys)’ (Model a van Fig 11).Variabele (item N°) Fys Variabele (item n°) FysOnder medicatie (27) 25,08*** Vrijetijdsbesteding (49) 21,98***Betrokken rechtzaak (28) 9,96* Relationeel vlak (50) 38,78***Schadevergoeding (29) 15,21* Seksueel vlak (51) 11,24Complicaties bijschadevergoeding (30)11,59* Huishoudelijk vlak (52) 30,80***Problemen op werk (33) 31,61*** Behandeling (55) 20,31***Financiële toestandveranderd (35)Financiële problemen(36)9,47** Dagen pijn pijn laaste 4weken (56)15,32 Intensiteit pijn laaste 4weken (57)74,60***77,52***Concentratieproblemen(39)16,40** Gevoel herstel (58) 74,76***Geheugenproblemen (42) 11,99 Inschatting ernst huidigeletsels (59)75,77***Vermoeidheid (45) 18,46** Geen geloof herstel (60) 62,27***Steunpunt Verkeersveiligheid 107 RA-2005-60

Depressieve gevoelens(48)12,25* Cijfers stellen chi-kwadraat waardenvoor.* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001Enkel items 36, 42 en 51 zijn niet significant gerelateerd met fysisch herstel. Voor deandere items geldt dat er meer problemen aangegeven worden door degenen die fysischniet hersteld zijn. Ook is dat meer bij degenen die meer last en/of pijn aangeven.Degenen die geen fysische last meer ondervinden nemen nu geen medicatie meer, zijnniet betrokken in een rechtzaak, hebben geen problemen op het werk, hebben geenconcentratieproblemen, hebben geen pijn meer, … Persoonlijkheidsfactoren (P)Geen enkele persoonlijkheidsfactor staat in verband met het al dan niet fysischherstellen. Het persoonlijkheidsprofiel zou dus geen invloed uitoefenen op het al dan nietfysisch herstellen van een whiplashletsel.Model b: verbanden met functioneel herstel (Func)Hier wordt de uitkomstvariabele veranderd naar ‘herstel’ in termen van functioneletoestand’ of model b van figuur 11. Socio-demografische factoren (SD)Met de functionele toestand als uitkomstvariabele is enkel op item 62, de gezinssituatieeen verband te vinden ( 2 = 9,32; p 0,01): alleenwonenden hebben een hogere graadvan functionele beperking. Ongevalgerelateerde factoren (OG)Op vlak van ongevalgerelateerde factoren, dwz de factoren die in verband staan met hetverkeersongeval zelf, worden geen significante verbanden met de uitkomstvariabele‘functionele toestand’ waargenomen.M.b.t. de biopsychosociale factoren na het ongeval zijn verscheidene items significant,namelijk: Item 25: het krijgen van correcte informatie ( 2 = 10,45; p 0,05). Item 34a: duur van het ziekteverlof ( 2 = 19,90; p 0,05). Item 37 en 38: problemen met concentratie in de eerste week ( 2 = 8,76; p 0,05)en in de maanden ( 2 = 19,30; p 0,001) na het ongeval. Items 40 en 41: problemen met geheugen in de eerste week ( 2 = 7,94; p 0,05)en in de maanden na het ongeval ( 2 = 11,42; p 0,01). Item 44: vermoeidheid in de maanden na het ongeval ( 2 = 21,02; p 0,001). Item 47: depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval ( 2 = 5,98; p 0,05).Degenen die functioneel hersteld zijn, hebben minder lang ziekteverlof genomen dandegenen die milde tot gematigde functionele beperkingen ondervinden. Er is maar éénpersoon van de functioneel herstelden die vindt geen correcte informatie te hebbenontvangen. In verband met de andere items geldt dezelfde redenering als bij model a.Steunpunt Verkeersveiligheid 108 RA-2005-60

Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek (BPS)Opnieuw kan verondersteld worden dat er meerdere significante verbanden tussen devariabelen van de biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek en herstelgedefinieerd in termen van functioneel herstel geobserveerd zal worden. Tabel 29presenteert die verbanden.Tabel 29. Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialefactoren op het moment van het onderzoek (BPS ‘nu’) en herstel in termenvan functionele toestand (Func)’.Variabele (item n°) Func Variabele (item n°) FuncOnder medicatie (27) 17,00*** Vrijetijdsbesteding (49) 13,52**Betrokken rechtzaak (28) 5,26* Relationeel vlak (50) 8,74Schadevergoeding (29) 3,30 Seksueel vlak (51) 3,55Complicaties bijschadevergoeding (30)7,51* Huishoudelijk vlak (52) 15,25***Problemen op werk (33) 28,36*** Nog in behandeling (55) 5,49*Financiële toestandveranderd (35)Financiële problemen drongeval (36)3,51 N dagen pijn laatste 4weken (56)11,55* Intensiteit pijn laatste 4weken (57)36,37***39,43***Concentratieproblemen(39)14,63** Gevoel herstel (58) 38,89***Geheugenproblemen (42) 9,48* Inschatting ernsthuidige letsels (59)42,67***Vermoeidheid (45) 12,76** Geen geloof herstel (60) 41,49***Depressieve gevoelens(48)5,48 Cijfers stellen chi-kwadraat waardenvoor.* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001Vijf items zijn niet gerelateerd aan herstel in termen van functionele toestand. De anderezijn wel significant. Dezelfde items worden teruggevonden als bij model a. Met dezevervanging in het achterhoofd kunnen dezelfde redeneringen gevolgd worden als bijmodel b dezelfde factoren zijn verbonden met symptoomvrijheid en functionele toestand. Persoonlijkheidsfactoren (P)Op vlak van persoonlijkheid zijn er geen significante verbanden met functionele toestand.Het persoonlijkheidsprofiel oefent hier geen invloed uit op het al dan niet functioneelherstellen van een whiplashletsel.Steunpunt Verkeersveiligheid 109 RA-2005-60

Model c: verbanden met psychisch herstel (Psy) (Model c van figuur11) Socio-demografische factoren (SD)Onder wat we socio-demografische factoren noemden zijn geen variabelen significant inverband te brengen met psychische toestand. De globale levenskwaliteit voor hetongeval vertoonde echter wel een verband. Zowel via de ACSA als de conventionelebevraging zijn er significante verbanden ( 2 = 17,76; p 0,05 en 2 = 11,51; p 0,01respectievelijk). Psychisch ‘gezonden’ geven een hogere levenskwaliteit voor hetverkeersongeval aan dan personen die psychisch disfunctioneren. Omgekeerd kan ookgesteld worden dat mensen met een hogere levenskwaliteit voor het ongevalwaarschijnlijker een beter psychisch functioneren rapporteren. Ongevalgerelateerde factoren (OG)De factoren die met het verkeersongeval zelf te zien hebben zijn niet in verband tebrengen met herstel in termen van psychische toestand.M.b.t. de biopsychosociale factoren zijn volgende items met de psychische toestand inverband te brengen: Items 37 en 38: problemen met concentratie in de eerste week ( 2 = 7,61; p 0,05) en in de maanden ( 2 = 9,77; p 0,01) na het ongeval. Item 44: last van vermoeidheid in de maanden na het ongeval ( 2 = 13,63; p 0,01). Item 47: last van depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval ( 2 = 5,86;p 0,05).Psychische ‘gezonden’ (Psy01) hadden minder problemen en/of last op bovenstaandeitems dan psychisch disfunctionerende personen (Psy02). Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek (BPS)In tabel 30 blijkt dat bepaalde items significant zijn op het psychisch herstel.Steunpunt Verkeersveiligheid 110 RA-2005-60

Tabel 30. Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialefactoren op het moment van het onderzoek (BPS) en herstel in termen vanpsychische toestand (Psy)’.Variabele(item n°) Psy Variabele (item n°) PsyOnder medicatie (27) 1,04 Vrijetijdsbesteding (49) 20,53***Betrokken in rechtzaak(28)4,01 Relationeel vlak (50) 15,51**Schadevergoeding (29) 7,02 Seksueel vlak (51) 9,33*Complicaties (30) 7,26* Huishoudelijk vlak (52) 12,28**Problemen op werk (33) 4,88 Behandeling (55) 0,54Financiële toestand (35) 4,54* Dagen pijn laatste 4weken (56)9,19Financiële problemendooor ongeval (36)7,69 Intensiteit pijn laatste 4weken (57)6,54Concentratieproblemen(39)8,87* Gevoel herstel (58) 8,96*Geheugenproblemen (42) 3,82 Inschatting ernsthuidige toestand (59)5,62Vermoeidheid (45) 6,05* Geloof herstel (60) 12,48*Depressieve gevoelens(48)6,81** Cijfers stellen chi-kwadraat waardenvoor.* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001 Persoonlijkheidsfactoren (P)Inadequatie’ significant negatief gerelateerd aan psychisch herstel ( 2 = 16,51; p 0,01). De respondenten die psychisch niet zo goed functioneren zijn meer inadequaterdan degenen die psychisch ‘gezond’ zijn. Omgekeerd geldt ook dat de personen die hoogscoren op inadequatie een grotere kans hebben om psychisch te disfunctioneren.Model d: invloed op herstel i.f.v. ‘Quality of Life’ (Qol)Hierbij wordt verwezen naar model d in figuur 11. Voor de uitkomstvariabele ‘hersteli.f.v. kwaliteit van het leven’ wordt gebruik gemaakt van de conventionele vraag op hetmoment van het onderzoek. Socio-demografische factoren (SD)Er zijn geen significante verbanden, behalve met de variabele die de inschatting van de‘globale kwaliteit van het leven voor het ongeval’ ( 2 = 81,44; p 0,001) 68 . In demeeste gevallen is de QOL om het moment van het onderzoek dezelfde gebleven als voorhet ongeval. In drie gevallen is die met 1 punt gestegen. In de andere gevallen is de68 Om het verband na te gaan tussen die twee variabelen werd de oorspronkelijke opdeling van deconventionele vraag behouden i.p.v. de hercodering die voor de andere items gebruikt wordt.Steunpunt Verkeersveiligheid 111 RA-2005-60

globale levenskwaliteit ofwel met 1 punt (11 gevallen), 2 punten (3 gevallen), 3 punten(4 gevallen) of met 4 punten (1 geval) gedaald. Met de Wilcoxon toets (voor gematchteparen) wordt een z-waarde gevonden van –3,49*** die op hoge significantie wijst 69 . Vandie daling geeft ongeveer de helft aan dat zij te wijten is aan het ongeval zelf. De anderehelft geeft andere factoren op, zoals familiale problemen, privé-factoren,... Ongevalgerelateerde factoren (OG)Van de factoren die met het verkeersongeval zelf te maken hebben zijn tijdsintervall ( 2= 13,50; p 0,01) en het al dan niet in recht zijn (item 8) significant gerelateerd metQol. De groep die ontevreden is met zijn leven in het geheel wordt niet teruggevonden inde groep met een korte tijdsduur (tussen een jaar en anderhalf jaar) tussen het ongevalen het moment van het onderzoek, maar wel in de andere twee groepen (van anderhalfjaar tot 2 jaar en iets meer dan 2 jaar). In de eerste twee tijdsintervalgroepen wordenvooral respondenten met een niet tevreden / niet ontevreden en tevreden levenskwaliteitgeobserveerd. De meeste respondenten waren in hun recht (item 8), maar Het al danniet in recht zijn is ook significant verbonden met herstel i.f.v. kwaliteit van het leven ( 2= 10,15; p 0,05).Op het vlak van de biopsychosociale factoren na het ongeval zijn volgende itemssignificant verbonden met Qol:Item 41: problemen met geheugen in de maanden na het ongeval ( 2 = 11,04; p 0,05). Item 44: Vermoeidheid in de maanden na het ongeval ( 2 = 13,06; p 0,05).Item 46 en 47: Depressieve gevoelens in de eerste week ( 2 = 12,45; p 0,05) enin de maanden ( 2 = 13,71; p 0,01) na het ongeval.Voor al deze items geldt dat hoe minder problemen aangegeven wordt door derespondenten, hoe meer tevreden ze zijn met hun leven in het algemeen. M.a.w. als inde eerste week na het ongeval depressieve gevoelens worden gerapporteerd en in demaanden erna geheugenproblemen, vermoeidheid en opnieuw depressieve gevoelens,dan is er meer kans dat de respondenten een mindere kwaliteit van het leven zullenaangeven. Omgekeerd geldt ook dat degenen die aangeven tevreden te zijn met hunleven in het algemeen, waarschijnlijk bovenstaande problemen niet zullen gehad hebben. Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek (BPS)Tabel 31 geeft de verbanden tussen biopsychosociale factoren op het moment van hetonderzoek en herstel i.f.v. kwaliteit van het leven. Voor al de significante items is het zodat degenen die tevreden zijn met hun leven beduidend minder problemen of geenveranderingen in hun leven aangeven. Voor de meeste items (35, 36, 39, 45, 48 en 50)is de verdeling bij degenen die niet tevreden zijn met hun leven ongeveer gelijk overgeen problemen en wel problemen, behalve bij item 49, waar de ontevredenrespondenten beduidend meer problemen aangeven. Voor degenen die nietontevreden/niet tevreden zijn, worden meestal gelijkaardige bevindingen gevonden alsbij degenen die tevreden zijn.69 Zie onderzoeksvraag 3 voor een uitbreiding van deze vraagstelling.Steunpunt Verkeersveiligheid 112 RA-2005-60

Tabel 31. Onderzoeksgroep 1: verband tussen de variabelen ‘biopsychosocialefactoren op het moment van het onderzoek (BPS) en herstel i.f.v. kwaliteitvan het leven (Qol)’.Variabele (N° item) Qol Variabele (N° item) QolMedicatie (27) 3,11 Vrijetijdsbesteding (49) 23,98***Betrokken in rechtzaak(28)6,05 Relationeel vlak (50) 22,24**Schadevergoeding (29) 12,32 Seksueel vlak (51) 9,42Complicaties (30) 10,47* Huishoudelijk vlak (52) 11,95*Problemen op werk (33) 8,69 Nog in behandeling (55) 4,30Financiële toestandveranderd (35)Financiële problemen drongeval (36)12,06** N dagen pijn laatste 4weken (56)19,50* Intensiteit pijn laatste 4weken (57)17,12*11,58Concentratieproblemen(39)11,50* Gevoel herstel (58) 11,66*Geheugenproblemen (42) 6,95 Inschatting ernst (59) 4,39Vermoeidheid (45) 15,97** Geloof herstel (60) 9,97Depressieve gevoelens(48)11,57* Cijfers stellen chi-kwadraat waardenvoor.* p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001 Persoonlijkheidsfactoren (P)Op vlak van de persoonlijkheid is de subschaal ‘Inadequatie’ significant met Qolverbonden ( 2 = 26,05; p 0,01). Degenen die aangeven niet tevreden te zijn met hunleven in het algemeen scoren ofwel gemiddeld, hoog of zeer hoog op vlak vaninadequatie. Hetzelfde geldt voor degenen die niet tevreden/niet ontevreden zijn. Voordegenen die tevreden zijn, benadert de verdeling van heel laag tot heel hoog denormaalverdeling. Hoe inadequater men is, hoe meer kans op een lagere kwaliteit vanhet leven. Ook de subschaal ‘Zelfwaardering’ is significant met Qol ( 2 = 14,61; p 0,05) verbonden. De tevreden respondenten hebben een beduidend hogerezelfwaardering in vergelijking met degenen die niet tevreden zijn of die niettevreden/niet ontevreden zijn. Modelvergelijking binnen onderzoeksgroep 1Tabel 32 bevat de items die met één of meerdere uitkomstvariabelen in verband staan.Het is dus afhankelijk van de uitkomstvariabelen welke factoren een rol spelen opherstel. Met hoe meer uitkomstvariabelen ze correleren, hoe sterker hun impact allichtis: Vermoeidheid in de eerste maanden na het ongeval (item 44) Depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval (item 47) Complicaties bij legale kwesties (item 30) Concentratieproblemen op het moment van het onderzoek (item 39) Vermoeidheid op het moment van het onderzoek (item 45)Steunpunt Verkeersveiligheid 113 RA-2005-60

Problemen gekregen op vlak van vrijetijdsbesteding (item 49) Problemen gekregen op huishoudelijk vlak (item 52) Mate van herstel (item 58)Voor al deze items geldt dat degenen die geen fysische klachten meer hadden (Fys01),geen functionele beperkingen meer vertoonden (Func01), psychisch ‘gezond’ waren(Psy01) en tevreden waren met hun leven in het algemeen (Qol03) of toch nietontevreden (dus ook Qol02) 70 beduidend minder problemen hebben gehad dan derespondenten die wel nog last en/of pijn aangaven (Fys02 en Fys03), functioneel beperktwaren (Func02), psychisch disfunctioneerden (Psy03) en ontevreden waren met hunleven in het algemeen (Qol01).Tabel 32. Onderzoeksgroep 1: overzicht van de verschillendeuitkomstvariabelen met de items die tenminste met één van deuitkomstvariabelen significant gerelateerd zijn.Items Fys Func Psy QolSoc-Dem.Gezinssituatie (62) **Kwaliteit van het leven voor het ongeval(C.V)** ** ***Kwaliteit vh leven voor het ongeval (ACSA) *Ong.Ge-relatTijdsinterval **Hoeveelheid schade (7) *In je recht zijn (8) *Airbags geactiveerd (10) *Correcte informatie (25) *Ziekteverlof genomen (34) *Duur ziekteverlof (34a) * *Concentratie eerste week (37) * *Concentratie maanden (38) *** *** **Geheugenprobleem eerste week (40) *** *Geheugenprobleem maanden (41) *** ** *Vermoeidheid eerste weken (43) *Vermoeidheid maanden (44) *** *** ** *Depressieve gevoelens eerste weken (46) *Depressieve gevoelens maanden (47) ** * * **BPS Onder medicatie (27) *** ***70 Op herstel in termen van kwaliteit van het leven, horen voor de interpretatie van sommige items de groepQol02 eerder bij de tevreden respondenten (Qol03); voor andere items zijn ze eerder een alleenstaande groep.Steunpunt Verkeersveiligheid 114 RA-2005-60

Sociaal Betrokken rechtzaak (28) * *Schadevergoeding (29) *Complicaties bij schadevergoeding(30) * * * *Problemen op werk (33) *** ***Financiële toestand veranderd (35) ** * **Financiële problemen (36) * *Concentratieproblemen (39) ** ** * *Geheugenproblemen (42) *Vermoeidheid (45) ** ** * **Depressieve gevoelens (48) * ** *Vrijetijdsbesteding (49) *** ** *** ***Relationeel vlak (50) *** ** **Seksueel vlak (51) *Huishoudelijk vlak (52) *** *** ** *Onder behandeling (55) *** *N dagen pijn laatste 4 weken (56) *** *** *Intensiteit pijn laatste 4 weken (57) *** ***Gevoelen herstel (58) *** *** * *Inschatting ernst huidige letsels (59) *** ***Geloof herstel (60) *** *** *Psy Inadequatie * **Zelfwaardering *Legende: * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001b. Onderzoeksgroep 2: vzw WhiplashModel 1: vergelijking van de verschillende uitkomstvariabelenIn dit deel wordt nagegaan welke uitkomstvariabelen een verband met elkaar vertonen inonderzoeksgroep 2. Formele uitspraken over de richting van de verbanden kunnen hieropnieuw niet gedaan worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 115 RA-2005-60

Tabel 33. Onderzoeksgroep 2: verbanden tussen de verschillendeuitkomstvariabelen met 2 -waarde en significantie.Func Psy Qoln 2 -waarde N 2 -waarde n 2 -waardeFys 89 20,79*** 86 7,49 89 15,23Func 84 12,81** 87 19,63**Psy 84 44,19***Legende: Fys: herstel i.f.v. fysische toestand; Func: herstel i.f.v. functionele toestand; Psy:herstel i.f.v. psychische toestand; Qol: herstel i.f.v. kwaliteit van het leven. * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001.Legende: fysische toestand (); functionele toestand (ƒ); psychische toestand (); kwaliteit vanhet leven (Qol). * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001.Figuur 12. Onderzoeksgroep 2: model met de vier uitkomstvariabelen ensignificantie van de onderlinge verbanden.Uit figuur 12 en tabel 33 volgt dat functionele toestand met al de andereuitkomstvariabelen een samenhang vertoont. Daarnaast vertoont psychische toestandook een significante samenhang met herstel in termen van kwaliteit van het leven.Samenhang Psy – Qol: de groep ‘Psy01’, dwz de psychisch ‘gezonden’, rapporterenvaker een hogere kwaliteit van het leven dan ‘Psy02’ en ‘Psy03’. De respondenten diepsychisch hoger scoren (Psy02) geven ook nog een goede tevredenheid aan. Derespondenten met een heel hoog psychisch disfunctioneren scoren beduidend slechterdan de andere twee groepen. Omgekeerd kan ook gesteld worden dat hoe tevredenermen is, hoe minder psychische problemen men aangeeft (zie figuur 13c).Samenhang Func – Fys (figuur 13b): In deze onderzoeksgroep zijn alle betrokkenrespondenten enigermate functioneel beperkt. Deze groep scoort slechter dan deeerste. De respondenten met ernstige functionele beperkingen geven ook nog heelveel last en/of pijn aan. Degenen die milde tot matige beperkingen ondervinden,geven tevens een beetje last en/of pijn aan. De respondenten die meer functionelebeperkingen rapporteren hebben tegelijkertijd ook meer fysische last en/of pijn.Omgekeerd geldt dezelfde redenering. De samenhang Func – Fys is sterk.Samenhang Func – Psy (figuur 13a): Degenen die in ernstige mate belemmerdzijn, geven een hoger psychisch disfunctioneren aan. Degenen die mild tot matigbeperkt zijn, hebben ook een psychisch disfunctioneren, maar in de meeste gevallenin een iets minder ernstige mate. Belangrijk is dat er ook een grote groepSteunpunt Verkeersveiligheid 116 RA-2005-60

espondenten zijn die functioneel matig beperkt zijn, maar psychisch goedfunctioneren.Samenhang Func – Qol (figuur 13d): Degenen die ernstige beperkingen aangeven,rapporteren een lagere levenskwaliteit dan degenen met milde en matigebeperkingen. Omgekeerd kan ook gesteld worden dat hoe hoger iemand zijnlevenskwaliteit inschat, hoe minder ze functioneel beperkt zijn.Legende: : a) tussen ‘herstel in termen van psychische toestand (Psy) en functionele toestand(Func); b) tussen ‘herstel in termen van fysische toestand (Fys) en functionele toestand (Func);c) tussen ‘herstel in termen van kwaliteit van het leven (Qol) en psychische toestand (Psy) en d)tussen ‘herstel in termen van kwaliteit van het leven (Qol) en functionele toestand (Func).Func01: geen functionele beperkingen (NDI-score van 0 tot 4); Func02: milde tot gematigdefunctionele beperkingen (NDI-score 5 tot 24). Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy02: score hoog tot zeer hoog (SCL-90). Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02:een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veel klachten en/of pijn.Figuur 13. Onderzoeksgroep 2: significante verbanden tussen verschillendeuitkomstvariabelen. Modellen: invloed op fysisch, functioneel, psychisch herstel en herstelin termen van kwaliteit van het levenVoor onderzoeksgroep 2 worden de verschillende modellen niet afzonderlijk besproken,maar wordt onmiddellijk de samenvattende tabel met al de mogelijke verbandengerepresenteerd. Per verklarende variabele worden de significante verbanden tussen deverklarende variabele en één of meerdere uitkomstvariabele besproken.Steunpunt Verkeersveiligheid 117 RA-2005-60

Tabel 34. Onderzoeksgroep 2: overzicht van de verschillendeuitkomstvariabelen met de items die tenminste met één van deuitkomstvariabelen significant gerelateerd zijn.Items (n° item) Fys Func Psy QolSoc-Dem.DKwaliteit van het leven voor het ongeval(C.V)* *Medische voorgeschiedenis (15) *Huidige werkstatus (32) *Beroep (63) *Ong.ge-relatAanrijding door andere (5) *In je recht zijn (8) *Halskraag gedragen(23) *Periode halskraag (23a) *Duur ziekteverlof (34a) * *Concentratie maanden (38) * ** *Geheugen eerste week (40) **Geheugen maanden (41) **Depressieve gevoelens maanden (47) **BPS Onder medicatie (27) *** * **Problemen op werk (33) * *** **Concentratieproblemen (39) *** ** *** **Geheugenproblemen (42) * * *Vermoeidheid (45) ** * * *Depressieve gevoelens (48) * * ** **Vrijetijdsbesteding (49) ** * *Relationeel vlak (50) ** ** *** **Seksueel vlak (51) * **Huishoudelijk vlak (52) *** * *** **Behandeling (55) ** **Dagen pijn laatste 4 weken (56) *** *** * *Intensiteit pijn laatste 4 weken (57) *** *** ** *Gevoel herstel (58) *** *** **Inschatting ernst huidige toestand (59) *** *** ** **Steunpunt Verkeersveiligheid 118 RA-2005-60

Geloof herstel (60) ** * *P Inadequatie *** **Sociale inadequatie *Verongelijktheid ** **Zelfwaardering **Legende: * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001In onderstaande onderdelen worden de significante verbanden van tabel 34 besproken. Socio-demografische factoren (SD)Op vlak van socio-demografische factoren en herstel zijn volgende verbanden significant:Kwaliteit van het leven voor het ongeval (c.v.) – Fys/Psy: hoe meer pijn en/oflast de respondenten aangeven, hoe hoger ze hun tevredenheid met hun leven in hetalgemeen voor het verkeersongeval inschatten. Voor herstel in termen vanpsychische toestand geldt dat hoe meer men psychisch disfunctioneert, hoe hogermen zijn kwaliteit van het leven inschat in de periode voor het verkeersongeval.Item 15 – Qol: al de respondenten die tevreden zijn met hun leven in het algemeenhebben geen medische voorgeschiedenis of m.a.w. chronische klachten van eenandere oorsprong dan het verkeersongeval. Bij degenen die wel een medischevoorgeschiedenis kennen, zijn de meeste ontevreden over hun kwaliteit van hetleven.Item 32 – Func: de ernstig functioneel belemmerde respondenten hebben vaker,aansluitend bij bovenstaande, geen werkstatuut op het moment van het onderzoek.Ze zijn minder werkzaam, zowel vol- als deeltijds.Item 63 – Func: de ernstige functioneel belemmerde respondenten geven vaker aangepensioneerd/invalide en werkloos te zijn in vergelijking met de respondenten metmatige functionele belemmeringen. Die groep werkt vaker als bediende. Ongevalgerelateerde factoren (OG)I.v.m. de factoren die met het verkeersongeval zelf te zien hebben, zijn er tweesignificante verbanden:Item 5 – Psy: de meeste aanrijdingen werden veroorzaakt door een bestuurder vaneen ander voertuig. Van de psychisch ‘hoogscoorders’ (zowel hoog als heel hoog) isdat buiten 5 gevallen altijd het geval. Bij de psychisch ‘gezonden’ zijn ze in 4 gevallenzelf verantwoordelijk voor de aanrijding en in 3 gevallen is er geen sprake van eenaanrijding.Item 8 – Fys: de meeste respondenten waren in hun recht. Vooral bij derespondenten die nog veel en/of pijn rapporteren, is maar 1 op 60 niet in zijn recht.Bij degenen die geen klachten meer aangeven, is dit maar 1 op 5.M.b.t. de biopsychosociale factoren na het ongeval zijn volgende significante verbandente observeren:Item 23 – Func: al degenen die functioneel ernstig belemmerd zijn, hebben eenhalskraag gedragen. Enkele respondenten die matig beperkt zijn, hebben geenhalskraag moeten dragen. Dit kan wijzen op een initieel zwaarder letsel op hetmoment van het ongeval, dat een halskraag verantwoordde.Item 23a – Func: de meeste respondenten die een halskraag hebben gedragen,hebben die dag en nacht gedragen. Van de ernstig functioneel belemmerdeSteunpunt Verkeersveiligheid 119 RA-2005-60

personen zijn er enkele die hun halskraag enkel tijdens de dag hebben gedragen. Vandie groep heeft niemand die enkel ’s nachts gedragen.Item 34a – Fys/Func: van de twee groepen die nog fysische klachten aangeven(fys02 en fys03), hebben de meesten meer dan 6 maanden ziekteverlof moetennemen. Degenen die veel last en/of pijn aangeven, hebben ook in de meeste gevallenmeer dan 6 maanden ziekteverlof moeten nemen. Van degenen die een beetje pijnen/of last aangeven, gaat dit van 1 maanden tot meer dan 6 maanden.Item 38 – Fys/Func/Qol: de meeste respondenten van onderzoeksgroep 2 gavenconcentratieproblemen aan in de maanden na het verkeersongeval. Bij de groepdie een beetje last en/of pijn aangeeft, hebben slechts 4 op de 25 respondenten geenconcentratieproblemen. Ook in termen van psychisch herstel hebben) alle behalveéén respondenten die psychisch disfunctioneren concentratieproblemen. Van depsychisch ‘gezonden’ geeft 1 op 4 dergelijke problemen niet aan. Ook in termen vanlevenskwaliteit zijn er respondenten die dit problemen niet aangeven en dat zijndegenen die hun leven als tevreden inschatten.Item 40 – Func: bijna de helft van de respondenten die mild tot gematigd beperktzijn, hebben geen geheugenproblemen aangegeven in de eerste week na hetongeval. Van de ernstig belemmerden geeft slechts ongeveer 1 op 5 aan geenklachten te hebben gehad.Item 41 – Psy: van de psychisch ‘gezonden’ heeft de helft geheugenproblemengehad in de maanden na het ongeval. Van de andere respondenten, de psychischdisfunctionerende, hebben de meeste wel geheugenproblemen gehad.Item 47 – Fys: de meeste respondenten die geen last en/of pijn meer aangaven,hadden geen last van depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval. Vandegenen die geen last en/of pijn aangeven, heeft slechts 1 op 4 last van depressievegevoelens gehad. Van degenen die wel nog fysische last hebben, is dit netomgekeerd: dan heeft slechts 1 op 4 geen last gehad van depressieve gevoelens. Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoek (BPS)Item 27 – Fys/Func/Psy: van de functioneel ernstig beperkte respondenten staatslechts 1 op de 15 nu niet onder medicatie. Bij de minder ernstige gevallen neemtongeveer 1 op 4 nu geen medicatie. Hetzelfde wordt gezien bij herstel in termen vanfysische toestand. Degenen die veel last en/of pijn aangeven, moeten vakermedicatie nemen dan degenen die maar een beetje last en/of pijn meer aangeven.Ook op vlak van herstel in termen van psychische toestand hebben degenen diepsychisch hoog en heel hoog scoorden, vaker medicatie dan de psychisch ‘gezonden’.Item 33 – Fys/Psy/Qol: op het vlak van problemen op het werk hebben allerespondenten die nog veel pijn en/of last aangeven (Fys03), meer dergelijkeproblemen gekregen. Bij Fys01 en Fys02 zijn er respondenten die geen problemenhebben op het werk. Van de psychisch ‘hoogscoorders’ (hoog en heel hoog) hebbenook alle respondenten problemen gehad. Van de psychisch ‘gezonden’ heeft 1 op 4geen problemen gekend. Hetzelfde geldt voor herstel i.f.v. kwaliteit van het leven.Degenen die ontevreden en niet tevreden / niet ontevreden zijn hebben allemaalproblemen. Van degenen die tevreden zijn, heeft ongeveer 1 op 6 geen problemen.Item 39 – Fys/Func/Psy/Qol: de functioneel ernstig beperkte respondentenhebben allemaal concentratieproblemen nu (op het moment van het onderzoek).Van de Func02 groep heeft bijna 1/5 geen concentratieproblemen. Bij degenen metveel fysische last en/of pijn heeft bijna iedereen concentratieproblemen. Van deandere twee groepen is het bijna gelijk verdeeld. Ook hebben de psychischhoogscoorders (Psy03 en Psy04) meer concentratieproblemen, terwijl bij depsychische ‘gezonden’ dit minder het geval is. Hetzelfde resultaat als hierboven geldtop het vlak van herstel i.f.v. kwaliteit van het leven. Van de tevreden respondentenheeft 1 op 3 nu geen concentratieproblemen.Item 42 – Fys/Func/Psy: geheugenproblemen nu hangen samen met deuitkomstvariabelen, behalve Qol. Dezelfde besluiten als hierboven gelden. Deverbanden zijn wel iets minder uitgesproken.Steunpunt Verkeersveiligheid 120 RA-2005-60

Item 45 – Fys/Func/Psy/Qol: vermoeidheid heeft gelijkaardige correlaties.Item 48 – Fys/Func/Psy/Qol: depressieve gevoelens nu kenmerken defunctioneel ernstig beperkte personen meer dan de matig functioneel beperktepersonen. Geen van de respondenten die geen last en/of pijn meer hebben, heeftdepressieve gevoelens, tegenover 2 op 3 met veel last en/of pijn. Voor de groep dieeen beetje pijn en/of last aangeven, is dat 1 op 2. De psychisch ‘gezonden’ geven ookveel minder depressieve gevoelens aan. Het verband tussen depressiviteit enlevenstevredenheid is gelijkaardig.Item 49 – Fys/Func/Psy: op vlak van vrijetijdsbesteding hebben de ernstigbeperkte personen aangegeven dat deze slechter geworden is, terwijl bij de minderernstige gevallen 1 op 5 aangeeft dat die hetzelfde is gebleven of zelfs verbeterd is(in 2 gevallen). Ongeveer hetzelfde wordt gerapporteerd bij herstel in termen vanfysische toestand. De psychisch heel hoog disfunctionerende respondenten gevenallemaal ook een slechtere vrijetijdsbesteding aan.Item 50 – Fys/Func/Psy/Qol: op relationeel vlak wordt ongeveer hetzelfdegeobserveerd als voorgaande, met bijkomend dat er ook een samenhang is metherstel in termen van globale levenskwaliteit. De respondenten die ontevreden zijnmet hun leven hebben vaker problemen op relationeel vlak dan de andere tweegroepen. Van de levenstevreden respondenten geeft 1 op 2 aan geen relationeleproblemen te hebben.Item 51 – Func/Psy: op seksueel vlak zien we een kleiner verband, maar dit gaatin dezelfde zin, doch enkel bij herstel in termen van functionele en psychischetoestand.Item 52 – Fys/Func/Psy/Qol: op huishoudelijk vlak is het verband opnieuwuitgesproken over alle uitkomstvariabelen heen.Item 55 – Fys/Func: Blijvende behandeling is significant gerelateerd met defunctionele toestand. De ernstig beperkte personen zijn, behalve 2 gevallen allemaalnog in behandeling. Van de minder ernstige groep is meer dan 1 op 4 niet meer inbehandeling. Dezelfde besluiten gelden bij fysische toestand als uitkomstvariabele.Item 56 – Fys/Func/Psy/Qol: het aantal dagen dat de respondenten pijnondervinden heeft een sterker verband met Fys en Func dan met Psy en Qol, die erechter wel in mindere, maar significante mate mee gecorreleerd zijn.Item 57 – Fys/Func/Psy/Qol: voor de intensiteit van de pijn geldt hetzelfde alshierboven. De intensiteit van de pijn is verbonden met de mate van herstel op welkemanier die ook geoperationaliseerd wordt.Item 58 – Fys/Func/Qol: hoe de respondenten hun mate van herstel inschattenis ook significant gerelateerd met de uitkomstvariabelen, behalve met herstel intermen van psychische toestand. Logischerwijze geven de fuctioneel ernstig beperktepersonen minder herstel aan dan de wat minder ernstige gevallen. Hetzelfde geldtvoor fysisch herstel. Ook qua algemene levenskwaliteit geven de ontevreden mensenvaker aan niet hersteld te zijn.Item 59 – Fys/Func/Psy/Qol: dezelfde besluiten als hierboven gelden voor deinschatting van de ernst van de letsels. Ook t.o.v. psychisch herstel schatten depsychisch heel hoog disfunctionerende personen hun letsels en gevolgen veel vakerals ernstig tot heel ernstig in.Item 60 – Fys/Func/Psy: tenslotte geven op vlak van geloof in herstel demeeste respondenten aan er niet meer in te geloven. Degenen die ernstig beperktzijn, geloven in de tweede plaats een beetje in herstel; bij de matig beperktepersonen gaat dat van een beetje tot nogal. Ook bij herstel in termen van fysischetoestand wordt ongeveer hetzelfde geobserveerd. Enkel bij de psychisch gezondenzijn er respondenten die nog heel veel in herstel geloven. Persoonlijkheidsfactoren (P)Verscheidene subschalen zijn significant gerelateerd aan herstel in termen vanpsychische toestand en in termen van globale levenskwaliteit:Steunpunt Verkeersveiligheid 121 RA-2005-60

Inadequatie – Psy/Qol: geen enkele respondent die behoort tot de groep vanpsychisch ‘gezonden’ scoort hoog of heel hoog op het vlak van inadequatie. Bijdegenen die psychisch hoog scoren, scoort bijna de helft hoog tot heel hooginadequaat. Van de respondenten die een heel hoge mate van psychischdisfunctioneren aangeven, scoort ongeveer 3 op 4 hoog tot heel hoog. Hetzelfdewordt geobserveerd bij herstel in termen van kwaliteit van het leven. Degenen dieniet tevreden zijn met hun leven in het algemeen, hebben vaker een hoge score dandegenen die niet tevreden / niet ontevreden zijn en vervolgens ook dan degenen diewel tevreden zijn. Deze laatsten scoren vaker laag en gemiddeld.Sociale inadequatie – Psy: voor de subschaal sociale inadequatie komenbovenstaande redeneringen ook terug, weliswaar enkel voor herstel in termen vanpsychische toestand. De sterkte van dit verband is ook iets geringer.Verongelijktheid – Psy/Qol: ook voor de subschaal verongelijktheid wordengelijkaardige observaties gemaakt. Hier vindt men bij herstel in termen van kwaliteitvan het leven opnieuw een verband. Degenen die niet tevreden zijn over hunlevenskwaliteit hebben vaker een heel hoge score op de subschaal verongelijktheid.Zelfwaardering – Psy: Psychisch ‘gezonden’ scoren over het algemeen gemiddeldhoger. Degenen die psychisch hoog en heel hoog disfunctioneren hebben vaker eenlage tot heel lage zelfwaardering.c. Samenvatting van de resultaten: onderzoeksvraag 1In dit deel werd nagegaan welke variabelen een verband vertonen met het al dan niethersteld zijn van WAD. Hierbij werd herstel op 4 verschillende manierengeoperationaliseerd, namelijk in termen van fysische toestand, functionele toestand,psychische toestand en herstel in temen van globale levenskwaliteit. Uit voorafgaandedelen 71 werd gesuggereerd dat bepaalde significante verbanden van variabelen over deverschillende uitkomstvariabelen zouden kunnen variëren. Dat zou erop neerkomen datsommige variabelen niet zouden correleren met bepaalde uitkomstvariabelen, maar welmet andere.Voor onderzoeksgroep 1 geldt dat herstel geformuleerd in termen van functioneletoestand correleert met herstel geformuleerd in termen van fysische toestand enpsychische toestand. Deze laatste correleert bovendien ook met herstel in termen vankwaliteit van het leven. De volgende variabelen vertonen op alle vier deuitkomstvariabelen een verband, wat betekent dat gelijk hoe herstel geformuleerd wordt,die bepaalde variabele een rol speelt: Ervaren van vermoeidheid in de maanden na het ongeval (item 44) Ervaren van depressieve gevoelens in de maanden na het ongeval (item 47) Complicaties bij legale kwesties (item 30) Concentratieproblemen op het moment van het onderzoek (item 39) Vermoeidheid op het moment van het onderzoek (item 45) Problemen gekregen op vlak van vrijetijdsbesteding (item 49) Problemen gekregen op huishoudelijk vlak (item 52) Mate van herstel (item 58)Voor onderzoeksgroep 2 geldt dat herstel geformuleerd in termen van functioneletoestand correleert met de drie andere uitkomstvariabelen, m.a.w. met herstelgeformuleerd in termen van fysische toestand, psychische toestand en globalelevenskwaliteit. Deze laatste correleert bovendien ook met herstel in termen vanpsychische toestand. Binnen deze onderzoeksgroep is herstel in termen van functionele71 Dit werd onder andere in hoofdstuk 3 weergegeven.Steunpunt Verkeersveiligheid 122 RA-2005-60

toestand beduidend sterk. Als de nadruk gelegd wordt op de afzonderlijke variabelen,worden opnieuw verbanden gezien met ofwel één of meerdere uitkomstvariabelen. Devolgende variabelen vertonen op alle vier de uitkomstvariabelen een verband, watbetekent dat gelijk hoe herstel geformuleerd wordt, die bepaalde variabele een rolspeelt: Concentratieproblemen op het moment van het onderzoek (item 39) Problemen gekregen op relationeel vlak (item 50) Problemen gekregen op huishoudelijk vlak (item 52) Dagen van ervaren pijn (item 56) Intensiteit van de pijn (item 57) Inschatting van de ernst (item 59)Welke factoren een rol spelen is afhankelijk van de steekproef die getrokken wordt, hoeherstel geformuleerd wordt en hoe de variabelen geoperationaliseerd en opgesplitstworden. Enkel concentratieproblemen op het moment van het onderzoek en problemenondervonden op huishoudelijk vlak spelen in beide onderzoeksgroepen een statistischsignificante rol. In beide onderzoeksgroepen zijn socio-demografische enpersoonlijkheidsgerelateerde factoren met enkele uitkomstvariabelen gerelateerd, maarnooit met alle uitkomstvariabelen. Voor de andere factoren binnen hetongevalgerelateerde deelgebied en biopsychosociale factoren op het moment van hetonderzoek worden de volledige verbanden (met de 4 uitkomstvariabelen) ook nietgeobserveerd. In al die gevallen correleren de verklarende variabelen met tenminste 1uitkomstvariabele (zie tabel 32 en tabel 34). Hieruit kan besloten worden dat desamenhang tussen de beïnvloedende variabelen en de uitkomstvariabelen in de meestegevallen afhankelijk is van hoe herstel geformuleerd wordt.Bij dit onderzoeksopzet werd uitgegaan van de meerwaarde van eenlevenskwaliteitsmeting aan reeds bestaande metingen. Verscheidene items staanalleen met Qol (herstel in termen van kwaliteit van het leven) significant in verband.Andere items staan bijvoorbeeld enkel maar met Fys (herstel in termen van fysischetoestand) in verband of enkel met Func (herstel in termen van functionele toestand).Iedere manier waarop herstel geformuleerd wordt, kan een beduidende meerwaardegeven aan een studie. Zich beperken tot 1 bepaalde uitkomstvariabele implieert dat erveel informatie over het hoofd gezien wordt. Een globale benadering die de verschillenderelevante eindpunten includeert (zowel fysische, functionele, psychische als globalelevenskwaliteit) kan veel meer informatie leveren.4.2.4 Onderzoeksvraag 2: bepalende factoren voor de globale levenskwaliteitDoor middel van een lineaire regressie-analyse wordt nagegaan welke de meestbepalende factoren zijn voor de globale levenskwaliteit op het moment van hetonderzoek. Omdat er verwacht wordt dat de mate van herstel hierin een grote rol speeltworden de analyses apart gedaan voor iedere groep (deze groepsvariabele is gebaseerdop de mate van herstel). Herstel wordt in dit deel enkel gedefinieerd in termen vanfunctionele beperkingen aangezien met deze opdeling de personen binnen iedereonderzoeksgroep het best verdeeld zijn over de verschillende groepen (func01, func02 enfunc03; zie tabel 14).De afhankelijke variabele is de globale levenskwaliteit op het moment van het onderzoek(ACSA) en de onafhankelijke variabelen zijn de 6 subschalen van de SF-20. Voor iederegroep worden twee analyses gepresenteerd: 1) de analyse waarbij al de zes subschalenSteunpunt Verkeersveiligheid 123 RA-2005-60

in de modelformulering vertegenwoordigd zijn (‘enter’-methode) 2) de analyse waarbijenkel de belangrijkste subschalen in de modelformulering vertegenwoordigd zijn. Dit zijnde subschalen die onafhankelijk van elkaar een significante bijdrage leveren in hetverklaren van de totale variantie op de afhankelijke variabele (volgens de ‘forward’-methode).a. Onderzoeksgroep 1 (databank spoeddienst)Onderzoeksgroep 1: geen functionele beperkingenDe resultaten van de regressie-analyses op de ACSA-scores van de personen uitonderzoeksgroep 1 die geen functionele beperkingen meer aangeven wordengepresenteerd in figuur 14. In het eerste deel van deze figuur (figuur 14a) worden deresultaten gepresenteerd van de analyse met alle subschalen van de SF-20. Persubschaal wordt een cijfer gepresenteerd dat de relatieve belangrijkheid van debetreffende subschaal weergeeft in het verklaren van de variantie op de globalelevenskwaliteit (gestandaardiseerde beta-coëfficienten, ). De totale variantie verklaarddoor de verklarende variabelen in het model wordt onderaan in de figuur weergegeven(R²). Deze waarde bedraagt maximaal 1 (d.w.z. alle variantie van de afhankelijkevariabele kan voorspeld worden door de verklarende variabelen) en minimaal 0 (d.w.z.de verklarende variabelen hebben helemaal geen voorspellende waarde m.b.t. deafhankelijke variabele). Of het model als geheel een significante bijdrage levert t.o.v.helemaal geen model kan getoetst worden aan de hand van een variantie-analyse.In het tweede deel van de figuur (figuur 14b) worden de resultaten gepresenteerd van deanalyse met enkel die subschalen die onafhankelijk van elkaar een significante bijdrageleveren in het verklaren van de variantie op de afhankelijke variabele (te beginnen metde belangrijkste subschaal). Ook in deze figuur worden de gestandaardiseerde betacoëfficientenvan de resterende subschalen gepresenteerd alsook de R² van het modelmet de beperkte set van subschalen. Een vergelijking van deze R² met die van het vorigemodel (met alle subschalen) geeft aan in hoeverre het geoorloofd is de minst belangrijkesubschalen uit het model weg te laten.De lineaire combinatie van de zes subschalen van de SF-20 blijkt significant gerelateerdmet de globale levenskwaliteit (F(6,19)=4,67**). Ook voor het model met hetgereduceerde aantal subschalen is dit het geval (F(2,23)=14,10***). Binnen hetvolledige model levert echter geen enkele subschaal los van de andere subschalen eensignificante bijdrage in het verklaren van de variantie op de globale levenskwaliteit.Wanneer enkel de belangrijkste subschalen in de modelformulering weerhouden blijvendoor middel van de ‘forward’-methode enkel ‘Ervaren gezondheid’ en ‘Lichamelijkepijn’ over. ‘Ervaren gezondheid’ duidt op een algemeen oordeel over de huidigegezondheid en ‘Lichamelijke pijn’ duidt op de mate van lichamelijke pijn de laatste vierweken. Deze laatste vertoont een negatief verband (hoe minder men scoort op‘Lichamelijke pijn’ hoe beter men zich voelt). Het model met deze twee factoren verklaart55% van de totale variantie op de globale levenskwaliteit wat slechts een fractie minderis dan het model waarin alle subschalen van de SF-20 vervat zitten.Steunpunt Verkeersveiligheid 124 RA-2005-60

Gebruikte afkortingen: Lichamelijk Functioneren (LF), Rolvervulling (RV), Sociaal Functioneren(SF), Psychische Gezondheid (PG), Ervaren gezondheid (EG), Lichamelijke Pijn (LP), Quality-oflife(QOL). Legende: a) Model waarbij iedere subschaal deel uitmaakt van de modelformulering(‘enter’-methode). b) Model waarbij enkel die subschalen in de modelformulering opgenomen zijndie onafhankelijk van de andere subschalen een significante bijdrage leveren (‘forward’-methode).Figuur 14. Onderzoeksgroep 1: geen functionele beperkingen. Overzicht vande relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 in het verklaren vande globale levenskwaliteit (ACSA).Onderzoeksgroep 1: milde tot gematigde functionele beperkingenDe lineaire combinatie van de zes subschalen van de SF-20 is niet significant gerelateerdmet de globale levenskwaliteit (F(6,26)=2,25; zie figuur 15). Het model met hetgereduceerde aantal subschalen blijkt wel significant te zijn (F(1,31)=8,64**). Binnen ditmodel zit enkel de subschaal ‘Psychische gezondheid’ in de modelformulering. Zij betreftde algemene stemming (inclusief depressieve en angstgevoelens) en het psychischwelbevinden van de laatste maand. De verklaarde variantie bedraagt echter slechts 22%.Gebruikte afkortingen: zie figuur 14. Legende: a) Model waarbij iedere subschaal deel uitmaaktvan de modelformulering (‘enter’-methode). b) Model waarbij enkel die subschalen in deSteunpunt Verkeersveiligheid 125 RA-2005-60

modelformulering opgenomen zijn die onafhankelijk van de andere subschalen een significantebijdrage leveren (‘forward’-methode).Figuur 15. Onderzoeksgroep 1: milde tot gematigde functionele beperkingen.Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 in hetverklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).b. Onderzoeksgroep 2 (vzw Whiplash)Onderzoeksgroep 2: milde tot gematigde functionele beperkingenIn figuur 16 worden de resultaten van de regressie-analyses op de ACSA-scores van depersonen uit onderzoeksgroep 2 die milde tot gematigde functionele beperkingenaangeven, gepresenteerd. De lineaire combinatie van de zes subschalen van de SF-20 issignificant gerelateerd met de globale levenskwaliteit (F(6,38)=4,82***) alsook delineaire combinatie van de twee subschalen die overbleven na het toepassen van de‘forward’-methode (F(2,42)=13,68***). In het volledige model blijkt de ‘Psychischetoestand’ onafhankelijk van de andere subschalen een significante bijdrage te leveren inhet verklaren van de variantie op de afhankelijke variabele. Ook na het toepassen blijftdeze subschaal aanwezig in het model tesamen met de subschaal ‘Rolverdeling’. Dezelaatste subschaal geeft weer in welke mate de gezondheid interfereert met de socialeactiviteiten (zoals op bezoek gaan bij vrienden of naaste familie). Het aantal subschalenbeperken tot deze twee zorgt ervoor dat 40% van de totale variantie verklaart wordt watmaar een beetje lager is dan de 43% verklaarde variantie wanneer alle subschalen in demodelformulering opgenomen worden.Gebruikte afkortingen: zie figuur 14. Legende: a) Model waarbij iedere subschaal deel uitmaaktvan de modelformulering (‘enter’-methode). b) Model waarbij enkel die subschalen in demodelformulering opgenomen zijn die onafhankelijk van de andere subschalen een significantebijdrage leveren (‘forward’-methode).Figuur 16. Onderzoeksgroep 2: milde tot gematigde functionele beperkingen.Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van de SF-20 in hetverklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).Onderzoeksgroep 2: ernstige tot complete functionele beperkingenFiguur 17 presenteert de resultaten van de regressie-analyses op de ACSA-scores van depersonen uit onderzoeksgroep 2 die op het moment van het onderzoek ernstige totcomplete functionele beperkingen aangeven. De lineaire combinatie van de zessubschalen van de SF-20 blijkt niet significant gerelateerd te zijn met de globaleSteunpunt Verkeersveiligheid 126 RA-2005-60

levenskwaliteit (F(6,21)=1,44). Het gereduceerde model met slechts één subschaal,‘Ervaren gezondheid’ is het wel (F(1,26)=4,69*) doch slechts in geringe mate (15%).Gebruikte afkortingen: zie figuur 14. Legende: a) Model waarbij iedere subschaal deel uitmaaktvan de modelformulering (‘enter’-methode). b) Model waarbij enkel die subschalen in demodelformulering opgenomen zijn die onafhankelijk van de andere subschalen een significantebijdrage leveren (‘forward’-methode).Figuur 17. Onderzoeksgroep 2: ernstige tot complete functionelebeperkingen. Overzicht van de relatieve bijdrage van iedere subschaal van deSF-20 in het verklaren van de globale levenskwaliteit (ACSA).c. Samenvatting van de resultaten: onderzoeksvraag 2In dit deel werd nagegaan welke de meest bepalende factoren zijn voor de globalelevenskwaliteit op het moment dat het onderzoek uitgevoerd werd. De tweeonderzoeksgroepen werden opgedeeld volgens de mate waarin ze nog functionelebeperkingen ondervonden t.g.v. hun whiplashletsel. Uit de resultaten blijkt dat de matevan functionele beperking een grote invloed heeft op de aard van de factoren die hetglobale welbevinden beïnvloeden. Voor diegenen die geen functionele beperkingen meer ondervinden(onderzoeksgroep 1) zijn het vooral de lichamelijke pijn en de ervaren gezondheiddie gerelateerd zijn met het globale welbevinden. Voor diegenen die milde tot gematigde beperkingen aangeven (zowelonderzoeksgroep 1 als onderzoeksgroep 2) gaat vooral de psychische gezondheideen rol spelen in het bepalen van de globale levenskwaliteit (eventueel incombinatie met de mate waarin de gezondheid interfereert met de socialeactiviteiten).Voor diegenen ten slotte die ernstige tot complete functionele beperkingenaangeven (onderzoeksgroep 2) speelt vooral hun eigen oordeel over de huidigegezondheid een rol in hun globaal welbevinden.Steunpunt Verkeersveiligheid 127 RA-2005-60

4.2.5 Onderzoeksvraag 3: invloed van WAD op de globale kwaliteit van het levenHiervoor wordt een variantie-analyse gebruikt. Omdat er verwacht wordt dat de matevan herstel hierin een grote rol speelt wordt ook deze variabele mee opgenomen in deanalyse. Het zijn dus vooral de interactie-effecten die het antwoord op dezeonderzoeksvraag bevatten. Een significant interactie-effect geeft aan of de verandering inlevenskwaliteit t.g.v. WAD afhankelijk is van de mate van herstel. Welke groepen eenverschil in globale levenskwaliteit vertonen wordt vervolgens nagegaan met eenpaarsgewijze t-test.a. Onderzoeksgroep 1 (databank spoeddienst)Herstel gedefinieerd in termen van fysische toestandPer groep (opdeling in termen van fysische klachten en pijn) en per tijdstip worden degemiddelde ACSA-scores berekend en deze worden samen met de betreffendebetrouwbaarheidsintervallen weergegeven in tabel 35. Een visuele representatie vandeze gegevens kan teruggevonden worden in figuur 18.Tabel 35. Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nFys01 7,22 (6,38 – 8,05) 7,17 (6,17 – 8,18) 23Fys02 7,39 (6,67 – 8,10) 7,26 (6,39 – 8,12) 31Fys03 7,67 (6,33 – 9,00) 6,00 (4,40 – 7,60) 9Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02: een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veelklachten en/of pijn.Uit deze gegevens blijkt dat er voor onderzoeksgroep 1 hoog gescoord wordt wat betreftde globale levenskwaliteit en dat er slechts kleine verschillen zijn tussen delevenskwaliteit voor het whiplashletsel en de levenskwaliteit op het moment van hetonderzoek (10 tot 26 maandan na het whiplashletsel). Terwijl de daling in levenskwaliteitiets groter is naarmate men aangeeft meer klachten of pijn te ervaren, is deze daling nietuitgesproken. Deze resultaten worden bevestigd door de variantie-analyse die uitgevoerdwerd op deze ACSA-scores. Beide hoofdeffecten blijken niet significant (F(1,60)=3,33 enF(2,60)=0,24 voor tijdstip van meting en groep respectievelijk) en ook het interactieeffectbleek niet significant te zijn (F(2,60)=1,76). Tabel 36 geeft een overzicht van depaarsgewijze contrasten. Ook deze tabel geeft aan dat er onafhankelijk van de mate vanherstel in fysische termen geen verschil is in levenskwaliteit tussen de tweemeetmomenten.Steunpunt Verkeersveiligheid 128 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-score1086420Fys01Fys02Fys03VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 18. Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van fysische klachten en/of pijn.Tabel 36. Onderzoeksgroep 1 (n=64): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardeFys01 -0,04 -0,11Fys02 -0,13 -0,35Fys03 -1,67 -1,27Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02: een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veelklachten en/of pijn.Herstel gedefinieerd in termen van functionele toestandTabel 37 en figuur 19 tonen dezelfde gemiddelde ACSA-scores waarbij deze keer deopdeling voor de groepsvariabele gebaseerd is op de mate van herstel in termen vanfunctionele beperkingen (NDI-score).Steunpunt Verkeersveiligheid 129 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-scoreTabel 37. Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nFunc01 7,16 (6,37 – 7,95) 7,44 (6,48 – 8,40) 25Func02 7,47 (6,81 – 8,13) 6,72 (5,92 – 7,52) 36Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Func01: geen functionele beperkingen (NDI-score van 0 tot 4); Func02: milde tot gematigdefunctionele beperkingen (NDI-score 5 tot 24).108642Func01Func020VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 19. Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van functionele beperkingen.Ook wanneer herstel gedefinieerd wordt in termen van functionele belemmeringen zijn ergeen grote verschillen in globale levenskwaliteit op te merken. Deze resultaten wordenopnieuw bevestigd door de variantie-analyse op deze ACSA-acores. Beide hoofdeffectenblijken niet significant (F(1,59)=0,58 en F(2,59)=0,18 voor tijdstip van meting en groeprespectievelijk) en ook het interactie-effect blijkt niet significant te zijn (F(1,59)=2,80).Tabel 38 geeft een overzicht van de paarsgewijze contrasten. Uit deze tabel blijkt ook dater onafhankelijk van de mate van herstel in termen van functionele belemmeringen geenverschil is in levenskwaliteit tussen de twee meetmomenten, alhoewel het verschil in detweede groep (milde tot gematigde functionele belemmeringen) de significantiebenadert.Steunpunt Verkeersveiligheid 130 RA-2005-60

Tabel 38. Onderzoeksgroep 1 (n=61): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardeFunc01 0,28 0,59Func02 -0,75 -1,92Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Func01: geen functionele beperkingen (NDI-score van 0 tot 4); Func02: milde tot gematigdefunctionele beperkingen (NDI-score 5 tot 24).Herstel gedefinieerd in termen van psychische toestandTabel 39 en figuur 20 tonen opnieuw dezelfde gemiddelde ACSA-scores waarbij deze keerde opdeling voor de groepsvariabele gebaseerd is op de mate van herstel in psychischetermen (psychoneuroticisme-schaal van de SCL-90).Tabel 39. Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nPsy01 7,54 (6,91 – 8,16) 7,51 (6,77 – 8,26) 25Psy02 7,11 (6,16 – 8,06) 6,11 (4,99 – 7,23) 36Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy02: score hoog tot zeer hoog (SCL-90).Steunpunt Verkeersveiligheid 131 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-score108642Psy01Psy020VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 20. Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van psychische toestand.Herstel definiëren in termen van psychische toestand maakt niet dat er groterewijzigingen in levenskwaliteit geobserveerd worden in de periode voor of 10 tot 26maanden na een whiplashletsel. Deze resultaten worden opnieuw bevestigd door devariantie-analyse op deze ACSA-scores. Beide hoofdeffecten blijken niet significantalhoewel de groepsvariabele significantie benadert (F(1,57)=2,25 en F(1,57)=3,08 voortijdstip van meting en groep respectievelijk) en ook het interactie-effect blijkt nietsignificant te zijn (F(1,57)=2,04). Tabel 40 geeft een overzicht van de paarsgewijzecontrasten. Uit deze tabel blijkt dat er nu wel een verschil is in levenskwaliteit wanneerenkel de tweede groep genomen wordt (zij die hoog tot zeer hoog scoren op depschoneuroticisme-schaal van de SCL-90). Zij zijn het minst hersteld qua psychischetoestand en hun levenskwaliteit na het whiplashletsel is significant lager dan ervoor.Tabel 40. Onderzoeksgroep 1 (n=59): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardePsy01 -0,02 -0,06Psy02 -1,00 -2,64*Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy02: score hoog tot zeer hoog (SCL-90).*p≤0.05Steunpunt Verkeersveiligheid 132 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-scoreb. Onderzoeksgroep 2 (vzw Whiplash)Herstel gedefinieerd in termen van fysische toestandOok de tweede onderzoeksgroep wordt opgedeeld in groepen. Deze opdeling isgebaseerd op de mate waarin ze hersteld zijn waarbij herstel ditmaal gedefinieerd wordtin termen van fysische klachten en pijn. Tabel 41 toont en per groep en per tijdstip degemiddelde ACSA-scores en de betreffende betrouwbaarheidsintervallen. Een visuelerepresentatie van deze gegevens wordt getoond in figuur 21.Tabel 41. Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nFys01 8,20 (6,70 – 9,70) 7,40 (5,44 – 9,36) 5Fys02 8,54 (7,83 – 9,26) 6,91 (5,97 – 7,84) 22Fys03 8,18 (7,71 – 8,65) 4,64 (4,02 – 5,26) 50Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02: een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veelklachten en/of pijn.1086420Fys01Fys02Fys03VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 21. Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van fysische klachten en/of pijn.Steunpunt Verkeersveiligheid 133 RA-2005-60

Uit deze gegevens blijkt dat er voor onderzoeksgroep 2 wel verschillen opgemerktworden in globale levenskwaliteit: de personen uit deze onderzoeksgroep geven aan eenhogere globale levenskwaliteit te genieten voor het whiplashletsel (in vergelijking met deglobale levenskwaliteit op het moment van het onderzoek). Deze daling in levenskwaliteitis het kleinst voor de personen die minder pijn en klachten aangeven op het moment vanhet onderzoek en deze daling wordt groter naarmate de pijn en de klachten toenemen.Deze resultaten worden bevestigd door de variantie-analyse die uitgevoerd werd op dezeACSA-scores. De gemiddelde scores van minstens 1 groep weken af van de gemiddeldescores van andere groepen (F(2,74)=7,51**) en globaal werden de ACSA-scores voorhet whiplashletsel hoger ingeschat dan op het moment van het onderzoek(F(1,74)=18,99***). Deze twee hoofdeffecten moeten echter in het licht bekekenworden van het interactie-effect tussen deze twee variabelen: het verschil tussen devoor- en de nameting bleek niet hetzelfde te zijn voor de drie groepen (F(2,74)=5,44**).Dit wordt bevestigd in de resultaten die gepresenteerd zijn in tabel 42. Deze tabel geefteen overzicht van de paarsgewijze contrasten. Hieruit blijkt dat het verschil inlevenskwaliteit op de twee meetmomenten enkel significant is voor de twee groepen diehet meeste klachten en pijn rapporteerden op het moment van het onderzoek.Tabel 42. Onderzoeksgroep 2 (n=77): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardeFys01 -0,80 -1,09Fys02 -1,64 -3,95**Fys03 -3,54 -8,41***Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Fys01: geen klachten en/of pijn meer; Fys02: een beetje klachten en/of pijn; Fys03: veelklachten en/of pijn. ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001Herstel gedefinieerd in termen van functionele toestandTabel 43 en figuur 22 tonen dezelfde gemiddelde ACSA-scores waarbij deze keer deopdeling voor de groepsvariabele gebaseerd is op de mate van herstel in termen vanfunctionele beperkingen (NDI-score).Tabel 43. Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nFunc02 8,19 (7,70 – 8,68) 6,28 (5,63 – 6,92) 47Func03 8,41 (7,79 – 9,04) 4,07 (3,25 – 4,89) 29Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Func02: milde tot gematigde functionele beperkingen (NDI-score van 5 tot 24); Func03: ernstigetot complete functionele beperkingen (NDI-score 25+).Steunpunt Verkeersveiligheid 134 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-score108642Func02Func030VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 22. Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van functionele beperkingen.Ook wanneer herstel gedefinieerd wordt in termen van functionele belemmeringenworden er verschillen in globale levenskwaliteit opgemerkt tussen de tweemeetmomenten. Deze resultaten worden ook hier bevestigd door de variantie-analyse opdeze ACSA-scores. Beide hoofdeffecten zijn significant (F(1,74)=105,65*** enF(1,74)=7,99** voor tijdstip van meting en groep respectievelijk) en ook het interactieeffectis weer significant (F(1,74)=15,92***). Tabel 44 geeft een overzicht van depaarsgewijze contrasten. Uit deze tabel blijkt dat voor beide groepen het verschil inglobale levenskwaliteit significant is.Tabel 44. Onderzoeksgroep 2 (n=76): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardeFunc02 -1,91 -5,30***Func03 -4,34 -8,53***Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Func02: milde tot gematigde functionele beperkingen (NDI-score van 5 tot 24); Func03: ernstigetot complete functionele beperkingen (NDI-score 25+). ***p ≤ 0,001Herstel gedefinieerd in termen van psychische toestandTabel 45 en figuur 23 tonen opnieuw dezelfde gemiddelde ACSA-scores waarbij deze keerde opdeling voor de groepsvariabele gebaseerd is op de mate van herstel in psychischetermen (psychoneuroticisme-schaal van de SCL-90).Steunpunt Verkeersveiligheid 135 RA-2005-60

Gemiddelde ACSA-scoreTabel 45. Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde ACSA-score en bijhorendebetrouwbaarheidsinterval (95%). Resultaten worden weergegeven per groepen per tijdstip waarop gemeten werd.Qol(v) Qol(n) nPsy01 8,47 (7,70 – 9,25) 7,05 (5,98 – 8,12) 19Psy03 8,50 (7,90 – 9,10) 5,25 (4,43 – 6,07) 32Psy04 8,00 (7,30 – 8,70) 4,52 (3,55 – 5,49) 23Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy03: score hoog (SCL-90); Psy04: scorezeer hoog (SCL-90).1086420Psy01Psy03Psy04VoorTijdsstip van de metingNaFiguur 23. Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde ACSA-score in de periodevoor het opdoen van het whiplashletsel (voor) en op het moment van hetonderzoek (na). Resultaten zijn weergegeven i.f.v. de mate van herstelwaarbij herstel gemeten wordt in termen van psychische toestand.Herstel definiëren in termen van psychische toestand geeft hetzelfde patroon inresultaten als bij de andere definities van herstel, een patroon dat opnieuw bevestigdwordt door de variantie-analyse op deze ACSA-acores. Beide hoofdeffecten zijnsignificant (F(1,71)=67,76 en F(2,71)=5,29 voor tijdstip van meting en groeprespectievelijk) alsook het interactie-effect tussen deze twee variabelen (F(2,71)=3,44).Tabel 46 geeft een overzicht van de paarsgewijze contrasten. Alle contrasten blijkensignificant te zijn.Steunpunt Verkeersveiligheid 136 RA-2005-60

Tabel 46. Onderzoeksgroep 2 (n=74): gemiddelde verschil in ACSA-scorevoor en na het opdoen van WAD en bijhorende t-waarde per groep.Qol(n)-Qol(v)t-waardePsy01 -1,42 -3,13**Psy02 -3,25 -6,61***Psy03 -3,48 -5,10***Legende: Qol(v): globale levenskwaliteit, voormeting; Qol(n): globale levenskwaliteit, nameting;Psy01: score zeer laag tot boven gemiddeld (SCL-90); Psy03: score hoog (SCL-90); Psy04: scorezeer hoog (SCL-90). ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001c. Samenvatting van de resultaten: onderzoeksvraag 3In dit deel werd nagegaan wat de invloed is van een whiplashletsel op de globalekwaliteit van het leven. Bij deze analyses werd rekening gehouden met het feit dat dezeinvloed verschilt naargelang de mate van herstel. Daarom werd ook deze variabele meein rekening gebracht bij het beantwoorden van deze onderzoeksvraag.Onderzoeksgroep 1 bestond uit personen die 10 tot 26 maanden geleden eenwhiplashletsel opliepen t.g.v. een verkeersongeval. Uit de gegevens bleek dat diegenendie nog niet hersteld zijn op het moment van het onderzoek een lagere globalelevenskwaliteit vertoonden dan in de periode voor het whiplashletsel. Deze verschillen inglobale levenskwaliteit waren echter niet erg uitgesproken en kwamen enkel duidelijknaar voren wanneer herstel gedefinieerd werd in termen van psychische toestand.Voor onderzoeksgroep 2, de personen die gerekruteerd werden via de vzw Whiplash,waren de verschillen in globale levenskwaliteit tussen de twee meetmomenten veelduidelijker. Ook hier werd gevonden dat deze verschillen afhankelijk waren van de matevan herstel: diegenen die nog het meeste last ondervonden (in zowel fysische,psychische als functionele termen) ervoeren de grootste daling in globale levenskwaliteit.4.3 Methodologische discussieIn deze studie werden twee groepen whiplashpatiënten bestudeerd. Op basis van eenschriftelijke bevraging werd nagegaan welke de gevolgen zijn van een whiplashletsel. Omaan te geven wat er met de gevolgen bedoeld wordt, moeten twee aspecten benadruktworden. Ten eerste werden de gevolgen in deze studie breed opgevat. Niet enkelfysische, psychische en sociale aspecten kwamen aan bod in het onderzoek. Ook eenglobale maat van welbevinden (de kwaliteit van het leven) die opgevat kan wordenals een overkoepeling van al deze aspecten vormde een essentieel onderdeel van dezestudie.Ten tweede werden niet enkel de gevolgen op korte termijn beschouwd. Zowel de eersteals de tweede onderzoeksgroep bevatte patiënten die reeds gedurende lange tijd lastondervonden van hun nekletsel. Moest dit onderzoek enkel gericht zijn geweest op debiopsychosociale aspecten vlak na het ongeval zouden heel wat gevolgen van hetnekletsel over het hoofd gezien worden. Een studie die de impact van verkeersongevallenop de volksgezondheid tracht na te gaan kan dan ook niet anders dan rekening houdenmet deze gevolgen op lange termijn.Steunpunt Verkeersveiligheid 137 RA-2005-60

In het vervolg van deze paragraaf zal per onderzoeksvraag ingegaan worden op enkelemethodologische aspecten van het onderzoek. De bespreking en interpretatie van deconcrete resultaten wordt gereserveerd voor hoofdstuk 5.4.3.1 Onderzoeksvraag 1: verbanden met het al dan niet herstellen van WADIn dit deel werd nagegaan welke variabelen een verband vertonen met het al dan niethersteld zijn van WAD. Hierbij werd herstel op 4 verschillende manierengeoperationaliseerd. De resultaten bevestigen de hypothese dat andere factoren een rolspelen wanneer herstel op andere manieren gedefinieerd wordt. De factoren dieuitmaken of men na lange tijd bijvoorbeeld nog pijn zal ondervinden (herstel gedefinieerdals fysische pijn en/of last) zijn blijkbaar niet dezelfde als de factoren die bijvoorbeelduitmaken of men na verloop van tijd nog tevreden is met zijn leven (herstel gedefinieerdin termen van kwaliteit van het leven) 72 . Aangezien goede preventieve acties tervoorkoming van chronische WAD gebaseerd zijn op de kennis omtrent de beïnvloedendefactoren zal op voorhand uitgemaakt moeten worden welke definitie van herstelgehanteerd zal worden bij het opstellen van deze acties (zie ook hoofdstuk 5).Het betrof hier een retrospectief design en alle variabelen werden dus noodzakelijkerwijsop hetzelfde moment gemeten. Er kunnen bijgevolg geen uitspraken gedaan worden overde oorzakelijkheid van de gevonden verbanden. Indien hier toch uitspraken over gedaanmoeten worden, is verder onderzoek vereist. Een significant verband is wel eennoodzakelijke voorwaarde om een predictieve (risico)factor te zijn. Binnen dit onderzoekbleek bijvoorbeeld de sociale steun die de respondenten hebben ervaren (of misten) geeninvloed uitoefende op eender welke uitkomstvariabele 73 .Omdat de aangetoonde verbanden tussen verklarende variabelen (mogelijkerisicofactoren) en herstel afhankelijk zijn van de manier waarop herstel gedefinieerdwordt, is het moeilijk om te spreken over de risicofactoren van WAD. Een mogelijkheid iszich te baseren op factoren die consistent over alle vier de definities van herstel eensignificante invloed uitoefenen op het herstel (zie tabel 32 en 34, hoofdstuk 4). Dezeselectie van factoren bleken echter vooral factoren te zijn die geldig waren op hetmoment van het onderzoek zelf en eerder beschouwd kunnen worden als het gevolg vande waarde op de uitkomstvariabele. Het zou theoretisch kunnen dat ‘vermoeidheid op hetmoment van het onderzoek’ beïnvloedende factor is op alle vier de uitkomstvariabelenmaar waarschijnlijker is dat deze factor eerder een gevolg is van het uitblijven vanherstel. De verbanden die dus op deze manier geobserveerd werden (door teveralgemenen over alle vier de definities van herstel) zijn minder aangewezen om er eenbeter beleid aangaande preventieve acties op te baseren.Bij het beantwoorden van onderzoeksvraag 1 werd voor iedere uitkomstvariabele (demanier waarop de mate van herstel geoperationaliseerd was) weergegeven welkefactoren er een verband mee vertonen. Er werd herhaaldelijk gesteld dat het definiërenvan herstel in termen van globale levenskwaliteit een meerwaarde was voor ditonderzoek. Hierbij werd er vanuit gegaan dat globale levenskwaliteit een overkoepelendconstruct was van de andere uitkomstvariabelen (de globale levenskwaliteit wordtbepaald door zowel fysisch, psychische als functionele aspecten). In dat geval zou erechter ook een significant verband moeten geobserveerd worden tussen de globalelevenskwaliteit en de andere drie uitkomstvariabelen wat niet altijd uitkwam. Ookvertoonden sommige verklarende variabelen een verband met een andereuitkomstvariabele zonder een significant verband te vertonen met de globale72 Omdat significantieniveau van 5% gehanteerd werd, wordt 1/20 van de verbanden verkeerdelijk significantbevonden. Daar het echter om een exploratief piloot-project gaat, werd gekozen er niet voor te corrigeren. Deglobale conclusie zou bovendien niet verschillen door het gebruik van deze correctie.73 De resultaten van deze vragenlijst (SSL) vertoonden te weinig variantie over de verschillende respondenten.Steunpunt Verkeersveiligheid 138 RA-2005-60

levenskwaliteit. De meerwaarde van het gebruik van de globale levenskwaliteit alsoperationalisatie van herstel is dus niet gelegen in het feit dat deze meting kan gebruiktworden als een vervanging van de andere drie aspecten (fysieke, psychische enfunctionele toestand) maar eerder dat ze er een noodzakelijke aanvulling op is.4.3.2 Onderzoeksvraag 2: bepalende factoren voor de globale levenskwaliteitIn dit deel werd nagegaan op welke factoren het oordeel over de globale levenskwaliteitgebaseerd was. Hiervoor werd iedere onderzoeksgroep opgedeeld volgens de mate vanherstel (in functionele termen). De resultaten gaven aan dat binnen iedereonderzoeksgroep de mate van herstel in grote mate bepaalde op welke aspecten hetglobale oordeel over de levenskwaliteit gebaseerd was.Het pakket van vragenlijsten waaraan de personen uit de twee onderzoeksgroepenonderworpen werden, was omvangrijk. Om die reden werd de SF-20 gebruikt i.p.v. deSF-36 om de verschillende deelaspecten van de globale levenskwaliteit te meten. Deverkorte versie van dit multidimensionele meetinstrument van de levenskwaliteit hadinderdaad als voordeel dat daarmee het totaal aantal vragen dat beantwoord moestworden, werd verkleind. Er waren echter ook nadelen verbonden aan deze keuze.Doordat er t.o.v. het originele meetinstrument items wegvielen waren sommigesubschalen van de SF-20 slechts gebaseerd op twee items wat zijn consequenties heeftvoor validiteit en betrouwbaarheid van het meetinstrument.Om de globale levenskwaliteit te meten werd gebruik gemaakt van de ACSA. Doordat delevenskwaliteit aangegeven werd door deze te positioneren t.o.v. de levenskwaliteit ophet moment waarop de respondent het meest en het minst gelukkig was, kon dezevariabele als metrische variabele beschouwd worden (de verschillen tussen deverschillende waarden van de schaal zijn interpreteerbaar), wat een grote meerwaarde ist.o.v. de conventionele bevraging. Toch moet er ook een kanttekening geplaatst wordenbij het gebruik van dit meetinstrument. Om de exacte bedoeling ervan uit te leggen,moest heel wat uitleg gegeven worden en dat op een redelijk omslachtige manier.Desondanks werd deze vraag niet door iedereen op een goede manier ingevuld (gebrekaan concentratie, gebrek aan motivatie, …). Dit kon afgeleid worden uit het feit dat erbijvoorbeeld soms twee antwoorden gegeven werden. In verder onderzoek moet er zekerrekening gehouden worden met de afweging tussen de duidelijkheid van de instructiesvan de gebruikte meetinstrumenten en de uitgebreidheid ervan. Een onderzoekspakketdat minder omslachtig is, zou het concentratiepeil van de respondenten minderbenadelen, zodat de ACSA op een correctere manier ingevuld kan worden. Vast staat datface-to-face bevraging met ACSA goed werkt, maar de methode zou in een uitgebreidvragenpaket wel eens te veel nadenken vereisen.4.3.3 Onderzoeksvraag 3: invloed van WAD op de globale levenskwaliteitHet beantwoorden van deze vraag bestond erin een vergelijking te maken tussen delevenskwaliteit zoals die op twee verschillende momenten in de tijd ervaren werd: deperiode voor het betreffende verkeersongeval en het moment van het onderzoek zelf. Infunctie van de mate van herstel konden inderdaad verschillen in levenskwaliteitaangetoond worden. Dit verschil in levenskwaliteit is echter veel groter voor de tweedeonderzoeksgroep. Alhoewel geen rechtstreekse vergelijking mogen gemaakt wordentussen de twee onderzoeksgroepen (ze werden immers op geheel andere wijzeSteunpunt Verkeersveiligheid 139 RA-2005-60

gerekruteerd) kan hieruit wel afgeleid worden dat de afwezigheid van een groot effectbinnen de eerste onderzoeksgroep niet te wijten is aan de ongevoeligheid van hetgebruikte meetinstrument. In dat geval zou ook binnen onderzoeksgroep 2 geen grooteffect geobserveerd kunnen worden.Binnen iedere onderzoeksgroep zijn de resultaten vrij gelijkaardig wanneer de analysesmet de verschillende uitkomstvariabelen met elkaar vergeleken worden. Dit is nietverwonderlijk aangezien er uit de resultaten van onderzoeksvraag 1 bleek dat er heel watverbanden bestonden tussen de uitkomstvariabelen onderling. Toch kan gesteld wordendat binnen onderzoeksgroep 1 het patroon meer uitgesproken is wanneer herstelgedefinieerd wordt in termen van psychische toestand. Dit zou er op kunnen wijzen dathet verschil in levenskwaliteit tussen de twee momenten (voor en na het whiplashletsel)in grote mate bepaald werd door de psychische toestand van de respondent. Dezeinterpretatie wordt gesteund door de observatie in onderzoeksvraag 2 dat voor diegenendie niet hersteld waren (in functionele termen) het vooral de psychische toestand was diebepalend was voor de huidige globale levenskwaliteit.Tenslotte moet nogmaals opgemerkt worden dat het hier om een retrospectief designgaat. Vooral de meting van de globale levenskwaliteit in de periode voor hetwhiplashletsel kan daardoor vertekend zijn. Omdat de respondent zich moet herinnerenhoe hij zich voelde op een moment dat reeds enige tijd voorbij is kan dit oordeel eenvertekening bevatten van de werkelijke levenskwaliteit op dat moment. Dat er eenvertekening zou optreden die te maken heeft met het feit dat er beroep moet gedaanworden op het geheugen kan enigszins afgeleid worden uit de resultaten vanonderzoeksgroep 2. Zij vertoonden immers een hogere gemiddelde globalelevenskwaliteit dan de respondenten van onderzoeksgroep 1. Dit zou er op kunnenwijzen dat de periode voor het whiplashletsel door de tweede onderzoeksgroep als veelrooskleuriger ingeschat wordt. Een alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat derespondenten van onderzoeksgroep 1 hun levenskwaliteit voor het whiplashletsel veelnegatiever inschatten maar het feit dat de gemiddelde duur tussen het whiplashletsel enhet moment van het onderzoek veel groter was voor onderzoeksgroep 2 in vergelijkingmet die van onderzoeksgroep 1 lijkt de eerste verklaring te ondersteunen.Om geheugenvertekeningen te vermijden zal men moeten werken met een prospectiefdesign waarbij de levenskwaliteit bijvoorbeeld bevraagd wordt vlak na het oplopen vaneen whiplashletsel. Op deze manier worden grote vertekeningen vermeden en kunnen deverschillen in levenskwaliteit tussen de twee momenten nauwkeuriger en op een meervalide manier gemeten worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 140 RA-2005-60

5 . G L O B A L E O M K A D E R I N G V A N D E R E S U L T A T E N5.1 Plaatsing van de resultaten binnen de beschreven literatuur5.1.1 Methodologische beperkingenVooraleer in te gaan op de conclusies van deze studie, is het belangrijk aan te geven dater beperkingen zijn. Met deze tekorten moet rekening gehouden worden bij deinterpretatie van de resultaten. Enkele algemene methodologische problemen wordenhier kort aangegeven.a. Patiënt-gecentreerdheid van dit onderzoekTen eerste betreft deze studie het standpunt van de patiënt. Behalve het gebruik van deICD-9 code als belangrijk inclusiecriterium bij onderzoeksgroep 1 wordt) er nietuitgegaan van precieze medische gegevens of de visie van een arts. Omtrent alleingewonnen gegevens werd enkel de patiënt zelf bevraagd, zonder betrokkenheid van debehandelde arts of ander medisch personeel. Dit is anderzijds een meerwaarde t.o.v.andere studies die vaak de visie van de patiënt buiten beschouwing laten. Het nadeel vandeze werkwijze is echter dat bepaalde relevante medische gegevens niet in beschouwingkunnen genomen worden.b. Retrospectief design en oorzakelijkheidstoeschrijvingTen tweede moet iets gezegd worden over het gebruikte design. Om de gevolgen vaneen bepaalde gebeurtenis op lange termijn na te gaan kan gebruik gemaakt worden vaneen prospectief of een retrospectief design. In tegenstelling tot een prospectief design ishet bij een retrospectief design veel moeilijker om oorzakelijke interpretaties te gevenaan de verbanden die binnen de studie blootgelegd worden. Omdat beide variabelenwaartussen een verband gevonden wordt op hetzelfde moment gemeten worden, kan inprincipe niet uitgemaakt worden welke de oorzaak is en welke het gevolg. Om in ditgeval oorzakelijke interpretaties te geven moet er beroep gedaan worden op externeinformatie (andere studies, logica, intuïtie, …). In deze studie wordt gebruik gemaakt vaneen retrospectief design. Er moet bijgevolg rekening gehouden worden metbeperkingen die daaraan gebonden zijn. In sommige gevallen kan de oorzakelijkheid vaneen verband aangegeven worden op basis van externe informatie. Het is bijvoorbeeld vrijlogisch dat het niet in zijn recht zijn een oorzakelijke factor kan zijn van latere pijn enklachten, want de ongevalsverantwoordelijkheid is objectief, ligt in principe meteen vast,en de latere toestand kan er geen invloed op hebben. In andere gevallen is eeneenduidige interpretatie van de oorzakelijke zin van het verband moeilijker te maken. Iseen lage score op psychische toestand de oorzaak van een lage levenskwaliteit of zorgtde lage levenskwaliteit voor de problemen op psychisch vlak? Bij dergelijke verbandenmoet men voorzichtig zijn met oorzakelijke interpretaties.c. Vergelijkbaarheid van de studiegroepenEen derde methodologisch aspect waarmee rekening dient gehouden te worden, is methet aspect dat er twee verschillende groepen onderzocht werden. Het is aanlokkelijkom de twee groepen met elkaar te vergelijken en de ene als controle te beschouwen voorSteunpunt Verkeersveiligheid 141 RA-2005-60

de andere. De twee groepen van patiënten zijn echter veel te verschillend opdat men deresultaten rechtstreeks zou kunnen vergelijken. Ze zijn elk uit een andere populatiegerekruteerd, hebben verschillende inclusiecriteria, andere kenmerken, enz… Binnendeze studie werden de groepen elk op zich behandeld. Ze mogen niet samengenomenworden. Verschillende onderzoeksresultaten tussen de twee groepen kunnen nooiteenduidig aan één of ander verschil toegeschreven worden, maar kunnen in principe metalle verschillen tussen de groepen te maken hebben. Omdat binnen deze studie de tweeonderzoeksgroepen elk op zich behandeld werden, lijkt het een probleem dat er voorbeide onderzoeksgroepen geen controlegroep gebruikt werd. Het is enkel voor degestandaardiseerde testen dat er normgegevens voorhanden waren. Om toch relevanteverbanden aan te tonen, werden daarom binnen iedere onderzoeksgroep verdereopdelingen gemaakt (op basis van de mate van herstel). Deze werkwijze maakte hetmogelijk om binnen de onderzoeksgroep zelf verbanden aan te geven die welgeïnterpreteerd konden worden 74 .Tenslotte moet er op gewezen worden dat het om een pilootstudie gaat die beperkt isin opzet en omvang, en slechts tot toetsbare hypotheses kan leiden. Met het beschikbarebudget was in één jaar geen definitieve en decisieve studie mogelijk. Deze studie ging uitvan algemene en brede veronderstellingen, en resulteert in precieze en toetsbarehypothesen. De gevonden mogelijke oorzakelijke factoren kunnen getoetst worden ingrootschalig onderzoek. Het beperkt aantal respondenten dat in het deel over demogelijke verbanden (zie onderzoeksvraag 1) de analyses noodzakelijkerwijs beperktblijven tot het nagaan van univariate verbanden. Het is bijgevolg mogelijk dat eendeel van de gevonden verbanden niet betekenisvol of oorzakelijk zijn. Dit kan gebeurenwanneer deze variabele zelf in verband staat met een andere verklarende variabele diewél een invloed uitoefent op de uitkomstvariabele. Voor de invloed van demultidimensionele bevraging van QOL op de globale QOL (onderzoeksvraag 2) werd voordeze schijnverbanden 75 gecontroleerd door de verklarende variabelen samen in eenregressiemodel te plaatsen. Voor deze analyse was het aantal verklarende variabelenimmers beperkt, waardoor de onderzochte populatie groot genoeg was. Voor de overigeverklarende variabelen (onderzoeksvraag 1) was de onderzochte populatie echter te kleinom te controleren voor eventuele schijnverbanden. Er moet dus opnieuw met grotevoorzichtigheid omgesprongen worden bij de interpretatie van deze verbanden.In de volgende onderdelen worden de resultaten telkens geïnterpreteerd engepresenteerd binnen het kader van de literatuurgegevens.5.1.2 Epidemiologie van WADIn België zijn er geen cijfers ter beschikking die een duidelijk beeld scheppen van deincidentie en prevalentie van WAD. Er werd reeds gewezen op het feit dat er langsverschillende manieren hierop zicht kan gekregen worden. Elke manier heeft zijnbeperkingen, voordelen en nadelen. Een manier om meer whiplashpatiënten te kunnenbereiken, is te werken met de cijfergegevens afkomstig van ziekenhuizen, meer bepaaldvan de spoeddiensten. Deze gegevensbron is echter ook niet volledig (zie tekstbox 1,hoofdstuk 2), onder andere omdat niet alle whiplashslachtoffers in een dienstspoedgevallen terechtkomen. Dat bleek onder andere ook uit ons onderzoek. Bij derespondenten van onderzoeksgroep 2 die bijna nog allemaal te lijden hebben onder WADbleek dat niet iedereen een dienst spoedgevallen had bezocht. Een groot deel van dieslachtoffers hebben rechtstreeks hun huisarts bezocht. De incidentie en prevalentie van74 Op die manier konden bijvoorbeeld binnen onderzoeksgroep 1 herstelden als controlegroep dienen voor nietherstelden.75 Alhoewel het om echte verbanden gaat is de oorzakelijkheid ervan niet duidelijk.Steunpunt Verkeersveiligheid 142 RA-2005-60

WAD kan dus niet gebaseerd worden op cijfergegevens die afkomstig zijn van een dienstspoedgevallen. Een bevolkingsonderzoek lijkt onontkomelijk.5.1.3 Oorzaken van een whiplashDit onderzoek bevestigt dat whiplashletsels het meest voorkomen tgv eenverkeersongeval: ongeveer 93% van de personen binnen de dienst spoedgevallen alsbinnen de zelfhulpgroep. Bijgevolg is het in de eerste plaats belangrijk om het aantalverkeersongevallen te beperken. Dit valt hier echter volledig buiten het onderzoeksopzet.Recente literatuur (Richter et al., 2004; von Koch et al., 1995; Morris & Thomas, 1996)heeft gewezen op het feit dat whiplashletsels het meest voorkomen bij frontale botsingenof botsingen met meerdere aanrijdingen. In dit onderzoek werd dit echter niet bevestigd.De meeste botsingen waarbij het whiplashletsel opgelopen werd, waren kopstaartbotsingen.Toch moet gewezen op het feit dat whiplashletsels optreden bijbotsingen vanuit alle richtingen. Dit wordt ook geobserveerd binnen deze studie.5.1.4 Vervoerstechnische factorenSpecifiek rond het vermijden van whiplashletsels werd al gewezen op het belang van dehoofdsteun en de rugleuning. Indien deze twee adequaat gebruikt en gepositioneerdworden, kunnen whiplashletsels vermeden worden. In dit onderzoek rapporteerden demeeste respondenten dat een hoofdsteun aanwezig was die naar hun mening in demeeste gevallen juist gepositioneerd was. Een vierde geeft echter wel aan niet meer teweten of de hoofdsteun wel goed gepositioneerd was. Het zou kunnen dat de hypothesedat vele hoofdsteunen niet goed afgesteld staan op patiënten kan getoetst worden. Ditwas echter geen hoofdvraagstelling van onze studie. Aansluitend hierbij speelt de positievan de rugleuning ook een rol. De combinatie van deze twee factoren zou het onderwerpkunnen zijn van toekomstig onderzoek m.b.t. vervoerstechnische aspecten vanvoorkoming van whiplashletsels.I.v.m. de airbags kan gesteld worden dat in de meeste gevallen deze niet geactiveerdzijn geweest. Een verklaring kan zijn dat in de meeste ongevallen die een whiplashletselals gevolg hebben de impact niet heel groot is. Hierbij moet er ook rekening meegehouden worden dat airbags in de oudere wagens nog niet ingebouwd waren. Dezetwee aspecten verklaren het lage percentage van activering. Uit het onderzoek bleek datin de gevallen waar de airbags wel geactiveerd waren, de respondenten nog altijd lasten/of pijn ondervinden. Verder onderzoek zal nodig zijn om het verband na te gaantussen de airbag en fysisch herstel. Bovenstaand verband kan het gevolg zijn van eenzwaardere impact met een initieel zwaarder letsel ofwel heeft het activeren van de airbagwerkelijk een negatieve invloed op het ontstaan van een whiplashletsel.5.1.5 WhiplashletselsIn dit retrospectief onderzoek werd geen uitvoerige medische informatie ingewonnenover de letsels onmiddellijk na de whiplash. Wel was onderzoeksgroep 1 samengesteld opbasis van een ICD-9 code die tijdens de opname binnen de dienst spoedgevallen gegevenwerd. Het letsel geldt bijgevolg als een inclusiecriterium. Voor onderzoeksgroep 2 werdenechter op dit vlak geen medische gegevens ingewonnen. De medische aspecten omtrenthet letsel behoorden niet tot de doelstellingen van dit onderzoek.Steunpunt Verkeersveiligheid 143 RA-2005-60

Wat er wel rond de letsels kan meegedeeld worden is informatie rond het letseltype. DeICD-9 code 847.0 die als inclusiecriterium geldt binnen onderzoeksgroep 1 staat voor‘sprain of the neck’ of nekverstuiking. Deze code wordt gebruik voor de diagnose vanwhiplash binnen de spoedgevallen. Deze diagnose of letselvorm kan geplaatst wordenbinnen het klinisch classificatiesysteem dat geldt voor whiplashletsels en WAD (zie tabel2). Deze code omvat niet alle whiplashletsels: de ernstigste, graad IV (fracturen ofdislocaties), valt erbuiten. De diagnose ‘sprain of the neck’ betreft waarschijnlijk vooralde graden I en II. Binnen onderzoeksgroep 1 kwamen dus allicht geen personen voormet de ernstiger letseltypes die een andere ICD-9 code gekregen hebben. Ernstigerewhiplashgevallen zijn misschien wel terug te vinden binnen onderzoeksgroep 2. Daaroverbestaat echter geen zekerheid aangezien dergelijke gegevens voor deze groep nietkonden ingewonnen worden. Deze hypothese wordt wel gesteund door corroborerendegegevens over onderzoeksgroep 2 76 .Onderzoeksgroep 2 is uit een wezenlijk andere populatie afkomstig dan onderzoeksgroep1. De verschillen kunnen reeds op het vlak van het letseltype liggen: allicht ernstiger danin onderzoeksgroep 1. Op diverse vlakken rapporteren de respondenten vanonderzoeksgroep 2 meer last: ze hebben zwaarder te lijden onder hun klachten; zegeven meer psychologische problemen en/of functionele belemmeringen aan; hunlevenstevredenheid schatten ze lager in. Dit bevestigt het vermoeden dat derespondenten van onderzoeksgroep 2 initieel zwaardere letsels hadden dan inonderzoeksgroep1. Dit blijkt o.a. ook uit de meerdere ondergane behandelingen. Dat zouenerzijds kunnen wijzen op een initieel zwaarder letsel binnen deze onderzoeksgroep,maar kan anderzijds ook het gevolg zijn van hun aanslepende klachten, losstaand van deernst van het initiële letsel. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met het feit dathet verkeersongeval bij de respondenten van onderzoeksgroep 2 langer geleden isgebeurd, waardoor ze ook meer behandelingen hebben kunnen ondergaan.Bovenstaande beschouwingen kunnen nader getoetst worden in een andere studie.5.1.6 Symptomen en klachtenDe meest vermelde klachten van de respondenten zijn pijnen. Nekpijn wordt het meestgerapporteerd gevolgd door hoofdpijn en rugpijn. Een aantal respondenten geven nogbijkomende klachten zoals misselijkheid, duizeligheid, één of ander psychisch probleem,… Andere klachten (concentratie/geheugen problemen, vermoeidheid, depressievegevoelens) worden veel minder spontaan aangegeven dan na expliciete bevraging.Binnen onderzoeksgroep 2 komen dergelijke klachten van bij 34% (depressievegevoelens in de eerste week na het ongeval) tot bij 93% (concentratieproblemen in demaanden na het ongeval) van de respondenten voor. Binnen onderzoeksgroep 1 is ditvan 16% (geheugenproblemen in de maanden na het ongeval) tot 67% (last vanvermoeidheid in de eerste maanden van het ongeval). Hier moet wel rekening gehoudenworden met de heterogeniteit van de groep: een deel ervan is hersteld terwijl de andererespondenten nog blijvende klachten en/of pijn rapporteren. Uit tabel 32 bleek immersdat diegenen die hersteld zijn (ofwel volgens de fysische, psychische of functioneletoestand of in termen van globale levenskwaliteit) beduidend minder problemen op vlakvan concentratie, geheugen, vermoeidheid en depressieve gevoelens aangeven. Andereklachten dan pijn zijn belangrijk binnen het klinische beeld van WAD.De prevalentie van sommige klachten lijkt toe te nemen met de tijd.Concentratieproblemen nemen in onderzoeksgroep 2 met 13% toe tussen de eerste week76 De respondenten van onderzoeksgroep 2 zijn bijvoorbeeld vaker opgenomen geweest in een ziekenhuis.Initiële lichte letsels vragen geen residentiële opname, terwijl ernstiger letsels in vele gevallen wel een opnamevereisen. Ook kan het feit dat de respondenten binnen onderzoeksgroep 2 nog veel klachten en/of last vertonenal initieel zwaardere letsels verantwoorden.Steunpunt Verkeersveiligheid 144 RA-2005-60

na het ongeval en maanden na het ongeval 77 . Voor geheugenstoornissen is deze stijging25%, voor vermoeidheid 5% en voor depressieve gevoelens 33%. Dat wijst op het feitdat bepaalde klachten slechts in tweede instantie, dus pas na verloop van tijd kunnenopduiken. Het pathogenetisch mechanisme hiervoor is onduidelijk: laattijdigecomplicaties van het chronisch wordend trauma, psychische gevolgen van deziektetoestand, inductie en ziektegewin? In ieder geval is de langetermijnsopvolgingvan heel groot belang. Indien enkel de klachten die onmiddellijk na het ongeval optredenin het onderzoek zouden betrokken worden, zou een groot deel van de informatie over deklachten en de evolutie van die klachten verloren gaan. Een longitudinaal onderzoek datop verschillende tijdstippen de klachten registreert, zou hierover meer zekerheid kunnengeven. Deze studie geeft aan dat er nood is aan grootschalig onderzoek dat delangetermijnsopvolging incalculeert.Hierbij wordt weer gewezen op de diversiteit van het klinische beeld van WAD. Uit deverschillende enquêtes en uit tabel 16 en 21 78 kan afgeleid worden dat er twee groepenbestaan op basis van de symptomen en klachten. Er is ten eerste een groep die enkelnekpijn, met al dan niet uitstralingen naar schouders, hoofd, rug en/of armenrapporteert. Daarnaast is er een groep die bijkomende klachten rapporteren (psychischeklachten, problemen met het gezicht, duizeligheid,…). Dit leidt tot de hypothese dat er bijWAD twee grote klinische beelden zouden zijn. Die verschillende klinische beeldenzouden afkomstig kunnen zijn van een verschillend letseltype of een beschadiging vanandere anatomische structuren. Radanov en collega’s (1992) onderscheiden tweeklinische condities die kunnen optreden na nekletsels, voornamelijk t.g.v. eenwhiplashletsel: een ‘cervico-encephalitisch syndroom’, gekenmerkt door hoofdpijn,vermoeidheid, duizeligheid, cognitieve problemen en een verstoorde aanpassing aanlichtintensiteit enerzijds, en een ‘lage cervicale ruggemergsyndroom’ hoofdzakelijk nekenarmpijn bevattende. In deze tweede groep worden minder cognitieve problemen enpsychische klachten teruggevonden. Die twee syndromen worden binnen deze studieenigermate ook geobserveerd. Dat er op vlak van symptomen zoveel verscheidenheid isbinnen de groep whiplashpatiënten kan hierdoor verklaard worden. Dat het eerstesyndroom mettertijd in het andere zou overgaan, werd echter tot hiertoe nietbeschreven.5.1.7 Prognosea. Prognose van WAD 10 tot 26 maanden na het verkeersongevalUit de literatuurstudie blijkt dat een deel van de whiplashslachtoffers zelfs na een jaar ofmeer nog steeds klachten en/of pijn ondervindt. Dit kan in deze studie onderzochtworden door na te gaan hoeveel respondenten van de databank 10 tot 26 maanden nahet verkeersongeval nog pijn en/of last ondervinden van WAD. In het totaal zijn 143personen aangeschreven (zie figuur 8). Van die groep hebben 83 personen aan detelefoon al aangegeven geen last meer te ondervinden van het opgelopen whiplashletsel;de overige 60 personen gaven aan wel nog pijn en/of last te ondervinden. Dit betekentdat binnen de databank 42% van de personen die binnen de inclusiecriteria vallen noglast en/of pijn ondervindt, wat past in de cijfergegevens van de literatuur (19 tot 60%van de patiënten heeft nog klachten na zes maanden; Freeman et al., 1998). Van de 76respondenten die effectief aan het onderzoek hebben meegewerkt, geeft 34% aan geen77 Aangezien in onderzoeksgroep 1 verschillende respondenten na enkele weken al hersteld zijn, zullen anderebevindingen teruggevonden worden dan bij onderzoeksgroep 2, waar bijna iedereen nog te lijden heeft onderchronische WAD. De vermelde klachten zullen minder aangegeven worden binnen onderzoeksgroep 1 en zalook in de plaats van stijgen in de maanden na het ongeval eerder dalen.78 Uit die twee tabellen blijkt dat verscheidene respondenten enkel pijnen rapporteren (verscheidenerapporteren zelfs enkel nekpijn). Enkele respondenten geven naast die pijnen andere klachten aan, zoalsduizeligheid, misselijkheid, vermoeidheid, concentratie- en geheugenproblemen, gevoelloosheid, enz.Steunpunt Verkeersveiligheid 145 RA-2005-60

pijn en/of last meer te ondervinden van hun whiplashletsels 10 tot 26 maanden na hetverkeersongeval. Bijna de helft geeft aan een beetje last en/of pijn te hebben. Deoverige 17% geeft nog veel last en/of pijn aan. In deze studie kan een groot deel van derespondenten geclassificeerd worden als personen met chronische WAD. Weliswaar geeftde meerderheid wel aan dat ze maar een beetje last meer ondervinden. Het hogerepercentage van degenen die nog klachten ondervinden is te verklaren door de hogereneiging tot medewerking van degenen die nog last en/of pijn ondervinden. Binnenonderzoeksgroep 1 worden minder ernstige gevallen geobserveerd. De meesterespondenten rapporteren dat ze aan hun letsels maar enkele kleine problemenoverhouden. Slechts één op tien geeft grote problemen aan. Van de respondenten vanonderzoeksgroep 2 geeft zes op tien grote problemen aan, wat wijst op een zwaardereproblematiek bij personen die een zelfhulpgroep vervoegen. Dit verklaart ook de hogerepercentages van respondenten die nog klachten aangeven zoals op vlak van relaties,vrijetijdsbesteding, huishoudelijk vlak, … Ook ondervinden ze meer problemen in dewerksituatie en is hun financiële toestand beduidend slechter geworden. Ze geven ookmeer dagen pijn aan. De intensiteit van de pijn is hoger. Ze schatten hun letselsernstiger in en geloven in meerdere mate niet meer in herstel.b. Beïnvloedende factoren op herstelVoor beide onderzoeksgroepen spelen bepaalde factoren een rol bij het al dan niethersteld zijn en dat in termen van de verschillende aspecten van het biopsychosociaalmodel. In dit onderzoek werd de nadruk gelegd op de fysische, functionele en psychischetoestand en op de algemene levenskwaliteit. Slecht enkele van de mogelijkebeïnvloedende factoren spelen een rol op het al dan niet herstellen. Dit is bovendienafhankelijk van de manier waarop herstel gedefinieerd werd. Ook zijn de bevindingenanders bij de twee onderzoeksgroepen. Of factoren wel of niet een rol spelen, is ookafhankelijk van de manier waarop de respondenten gerekruteerd werden (dienstspoedgevallen of zelfhulpgroep). Zoals vaak in de literatuur aangegeven, vonden wij nietveel variabelen die een invloed uitoefenen op de prognose van WAD. Slechts tweefactoren oefenen over alle definities van herstel en over de twee manieren vanrekrutering een invloed uit op de mate van herstel, namelijk het al dan niet hebbenvan concentratieproblemen op het moment van het onderzoek en het ervarenvan problemen op huishoudelijk vlak. Geen van deze factoren is initieel en dusprognostisch. Zo spelen bijvoorbeeld persoonlijkheidsfactoren geen rol en factoren die inverband staan met het verkeersongeval zelf vertonen ofwel geen verband of zwakkeverbanden met herstel, afhankelijk van hoe het gedefinieerd wordt. Factoren in verbandmet de positie van het hoofd, de plaats in het voertuig, het al dan niet in de fout zijn, hetal dan niet in beweging zijn van het voertuig spelen geen rol. Socio-demografischefactoren zoals leeftijd, geslacht, opleidingsniveau e.d. oefenen tevens geen invloed uit ophet herstel. Zelfs factoren als initiële problemen en/of klachten kunnen niet altijdgerelateerd worden aan het al dan niet herstellen van een respondent of in welke matede persoon hersteld is. Het blijft waarschijnlijk dat in een grootschalig onderzoek tochprognostische factoren statistisch significant zouden zijn.c. Plaats van QOL binnen het biopsychosociaal model van chronische WADHerstel definieren in termen van fysische klachten en/of pijn of functionelebelemmeringen (fysische eindpunten) is conform het ‘chronic injury’ model. Wanneer depsychische toestand wordt vooropgesteld, wordt WAD eerder geplaatst binnen depsychogene modellen. Aangezien hier vertrokken wordt vanuit een globaal(biopsychosociaal) model zijn al deze zienswijzen pertinent. Dat de nadruk hier ookgelegd wordt op globale levenskwaliteit, past volledig binnen deze globale benaderingvan chronische WAD.Steunpunt Verkeersveiligheid 146 RA-2005-60

d. Heeft het verkeersongeval invloed op de kwaliteit van het leven?Binnen dit onderzoek werd navraag gedaan naar de globale levenskwaliteit op hetmoment van het onderzoek en de periode voor het verkeersongeval (onderzoeksvraag3). Voor beide onderzoeksgroepen bleek een daling in levenskwaliteit opgetreden te zijn.Deze daling was meer uitgesproken voor onderzoeksgroep 2. Dat is opnieuw te verklarendoor de zwaardere problematiek, meer last, meer functionele belemmeringen, ... Inonderzoeksgroep 1 bleek de levenskwaliteit een grotere daling te vertonen bij degenendie nog niet hersteld waren. Dit geldt echter enkel wanneer herstel gedefinieerd wordt intermen van psychisch herstel. Dit betekent dat de fysisch herstelden geen verschillenvertonen met degenen die niet fysisch hersteld zijn op vlak van algemenelevenskwaliteit. Hetzelfde geldt voor de functionele belemmeringen. Degenen diepsychisch goed functioneren kennen geen daling in levenskwaliteit, terwijl de personendie psychisch disfunctioneren wel een daling vertonen ongeacht de fysische toestand. Depsychische toestand is niet noodzakelijk afkomstig van het verkeersongeval. Eenvoorafbestaande psychische kwetsbaarheid zou prognostisch determinerend kunnen zijn.Bijkomend onderzoek die deze uitbreiding nagaat (psychische gevolgen al dan nietafhankelijk van het verkeersongeval), kan deze factor nagaan.Bij onderzoeksgroep 2 zijn de impacten op QOL veel meer uitgesproken. Binnen dezeonderzoeksgroep wordt de impact op levenskwaliteit in grote mate bepaald door de matevan herstel en dit onafhankelijk van de manier waarop herstel gedefinieerd wordt. Dit isniet verwonderlijk aangezien er grote verbanden gevonden werden tussen deuitkomstvariabelen onderling (zie onderzoeksvraag 1). Er kan geconcludeerd worden datde globale levenskwaliteit in grote mate aangetast wordt door chronische WAD. Het feitdat deze dalingen meer uitgesproken waren bij onderzoeksgroep 2 kan opnieuwverklaard worden door de zwaardere problematiek bij deze groep. De duur van deklachten kan hierin een rol spelen, namelijk dat degenen van onderzoeksgroep 2 al veellanger te lijden hebben onder chronische WAD. De verkeersongevallen waarvan hunwhiplashletsels het gevolg waren, gebeurden gemiddeld ongeveer 7 jaar geleden. Invergelijking met de respondenten van onderzoeksgroep 1 (10 tot 26 maanden) hebbendie respondenten al veel langer klachten. Het kan zijn dat naarmate de tijd vordertchronische WAD een grotere invloed uitoefent op de globale kwaliteit van het leven.Hierbij moet ook rekening gehouden worden met het feit dat de respondenten vanonderzoeksgroep 2 hun globale QOL voor het verkeersongeval gunstiger inschatten. Ditvergroot het verschil tussen de twee tijdsperiodes. Bovendien is de bevraging ookretrospectief, m.a.w. de respondenten moeten op het moment van het onderzoek delevenskwaliteit van een tijd geleden inschatten. De respondenten van onderzoeksgroep 2kunnen hun levenskwaliteit als hoger inschatten door ze te laten contrasteren met detoestand op het moment van het onderzoek. Hierdoor is het mogelijk dat de waarnemingvan de toestand voor het ongeval vertekend wordt door hun slechtere toestand op hetmoment van het onderzoek. Het feit dat de tijdsduur voor deze onderzoeksgroepgemiddeld langer is, zou hier ook een rol kunnen spelen. Die personen moeten invergelijking met de respondenten van onderzoeksgroep 1 immers een periode inschattendie al veel langer voorbij is. Retrospectieve vertekeningen kunnen dus vaker en ingrotere mate bij onderzoeksgroep 2 voorkomen.e. Beïnvloedende factoren op de kwaliteit van het levenEr kan dus aangenomen worden dat het verkeersongeval met een whiplashletsel alsgevolg een invloed heeft op de globale levenstevredenheid. In de literatuur werdherhaaldelijk gewezen op het multidimensionele karakter van QOL. Zowel psychische,fysische, functionele als sociale aspecten bepalen deze globale levenskwaliteit. De matewaarin ieder aspect een rol speelt in de QOL is echter anders voor verschillendeindividuen en groepen. Om de levenskwaliteit van een bepaalde groep te verbeteren, kanhet nuttig zijn te weten welke deelgebieden de grootste invloed uitoefenen op dealgemene kwaliteit van het leven. Op deze deelgebieden kan dan ook prioritair ingewerktworden. Ook binnen deze deelstudie (onderzoeksvraag 2) werden de tweeSteunpunt Verkeersveiligheid 147 RA-2005-60

onderzoeksgroepen opgedeeld en dit op basis van de mate van herstel in termen vanfunctionele belemmeringen. Om de levenskwaliteit van deze respondenten te kunnenverhogen is het dus van belang om te weten welke aspecten de grootste invloeduitoefenen en dit in functie van herstel. Uit dit onderzoek bleek dat de beïnvloedendefactoren variëren over de verschillende groepen (dus in de mate dat de respondentfunctioneel hersteld is).Binnen onderzoeksgroep 1 zijn voor degenen die geen functionele beperkingen meerondervinden (die dus althans op dit gebied hersteld zijn) de ervaren gezondheid enlichamelijke pijn beïnvloedende factoren voor algemene kwaliteit van het leven. Devolledig herstelde personen behoren eigenlijk tot de ‘algemene bevolking’. Bij die mensenlijkt de levenskwaliteit af te hangen van hun algemene gezondheid, die allicht niet meerdoor whiplashletsels beïnvloed wordt. Bovenstaande gegevens zijn bijgevolg minder vanbelang in het kader van onze onderzoeksvraag die focust op chronische WAD en minderop de ‘gezonde’ respondenten.Als men kijkt naar de respondenten van onderzoeksgroep 1 die wel nog functionelebelemmeringen, meer bepaald milde tot gematigde functionele beperkingen ondervindent.g.v. hun whiplashletsels is het vooral de psychische gezondheid die de globalelevenskwaliteit bepaalt. Dit verband werd ook al in onderzoeksvraag 1 gevonden, waarkwaliteit van het leven, gemeten met de conventionele vraag significant gerelateerd wasmet de psychische toestand, gemeten met de SCL-90. Ook kan dit gerelateerd wordenmet de gegevens van onderzoeksvraag 3. Daar werd geobserveerd dat de daling inlevenskwaliteit het sterkst was voor degenen die niet hersteld waren op het gebied vande psychische toestand. Er kan dus besloten worden dat voor de mensen die 10 tot 26maanden na hun verkeersongeval last hebben van chronische WAD, hun psychischwelzijn het sterkst correleert met hun levenstevredenheid.Dit kan gekaderd worden binnen het biopsychosociaal model besproken in hoofdstuk 2(zie figuur 4). Het model suggereert dat het klachtenpatroon zowel door directe alsindirecte effecten bepaald kan worden en dat na verloop van tijd enkel de indirecteeffecten het klachtenpatroon onderhouden. Daar deze indirecte effecten vooral bepaaldworden door de psychologische reactie op het verkeersongeval, is het niet verwonderlijkdat binnen deze groep vooral de psychische gezondheid een rol speelt in hetvoortbestaan van het klachtenpatroon. Degenen die psychische klachten ondervinden,zullen minder vlug herstellen van WAD. Psychische problemen zullen hetverwerkingsproces verhinderen en het klachtenpatroon onderhouden. Het chronischaanslepen van een aandoening heeft blijkbaar ook bij whiplash een grote invloed optevredenheid met het leven in het algemeen. Hier mag echter niet uit het oog verlorenworden dat de richting van het verband hier niet kan bepaald worden. Veroorzaaktpsychisch disfunctioneren chronische WAD (zoals het biopsychosociaal modelveronderstelt) of hebben de aanslepende klachten van chronische WAD het psychischdisfunctioneren veroorzaakt? Dit kan enkel d.m.v. longitudinaal onderzoek nagegaanworden.Binnen onderzoeksgroep 2 werden de respondenten in twee groepen verdeeld, namelijkde milde tot matig functioneel beperkte personen en de ernstig tot zeer ernstigfunctioneel beperkte personen. De eerste van de twee groepen vertonen dezelfde matevan functionele beperkingen als de tweede groep van onderzoeksgroep 1 hierbovenbeschreven. Net als bij deze groep speelt psychische gezondheid een belangrijke rol,hoewel nu ook de rolvervulling een invloed uitoefent. Hoe beter men zijn rol kanvervullen op vlak van werk en/of huishouden, hoe beter men zijn levenskwaliteit inschat.De positieve invloed van een goede rolvervulling komt erop neer dat mensen die hoogscoren op rolvervulling actiever zouden omgaan met hun functionele beperkingen. In hetkader van het vooropgesteld biopsychosociaal model zou dat kunnen betekenen dat deverwachting over de gevolgen van het whiplashletsel (‘symptom expectation’) inpositieve zin beïnvloed wordt. Als de respondent veronderstelt dat zijn letsel hem nietzwaar zal hinderen en hij weet dat het belangrijk is zijn taken verder zo goed mogelijk teblijven uitvoeren, zal er meer kans zijn dat hij op vlak van rolvervulling hoog zal scoren.Steunpunt Verkeersveiligheid 148 RA-2005-60

Dat zal dan een invloed uitoefenen op zijn algemene levenskwaliteit. Bovendien werd inde literatuur al gewezen op het belang van een adequaat activiteitsniveau en de zo vlugmogelijke werkhervatting als beschermende factoren tegen het ontwikkelen vanchronische WAD.Voor de ernstig beperkte personen binnen onderzoeksgroep 2 zijn bovenstaande factorenniet van grote invloed op de algemene levenstevredenheid. Voor hen is enkel de ervarengezondheid van invloed: hoe hoger men zijn eigen gezondheid inschat, hoe tevredenermen is over zijn leven in het algemeen. Deze mensen geven over het algemeen een lagekwaliteit van het leven aan, en ervaren hun gezondheid als heel slecht. Dit kan inverband gebracht worden met de ‘catastrophizing-strategie’, zoals in hoofdstuk 2aangegeven. Personen met chronische WAD kunnen gedachten en gedragingen hebbendie een negatieve invloed uitoefenen op het genezingsproces. Als de respondent deindruk heeft dat hij nooit meer zal herstellen van zijn letsels (2 op 3 geeft aan in degestructureerde vragenlijst niet meer in herstel te geloven wat mogelijk wijst op eencatastrophizing- strategie), zal hierdoor mede het klachtenpatroon in stand gehoudenworden met een lage levenskwaliteit tot gevolg. Een positieve ingesteldheid zou eenhogere ervaren gezondheid met zich meebrengen die op zijn beurt een hogerelevenskwaliteit kan creëren.5.1.8 Behandeling van WADIn de literatuur werd het verschil aangegeven tussen een conservatieve en progressieveaanpak op vlak van behandeling. De meer conservatieve aanpak is dikwijl gebaseerd ophet toedienen van pijnstillers, het dragen van een halskraag en het voorschrijven vanrust. Een meer progressieve aanpak daarentegen schrijft een positieve ingesteldheid voorin die zin dat ze positieve feedback geeft en streeft naar een geleidelijke hervatting vande activiteiten. Hierbij wordt soms medicatie voorgeschreven, maar dan vooral in deernstiger gevallen, en eerder om hinder op beweging te verminderen. Aangezien in ditonderzoek navraag werd gedaan over het al dan niet dragen van een halskraag, het aldan niet nemen van medicatie, het verstekken van juiste informatie, …, kan onderzochtworden in welke mate de aangegeven behandelingsmodaliteiten bij de respondententoegepast werden. Bovendien werden ook de verbanden van die behandelingsaspectenmet het al dan niet herstellen van een whiplashletsel onderzocht. Dit laat toe om teoordelen of de besproken behandelingswijze al dan niet toegepast moet worden tervoorkoming van chronische WAD 79 .a. BehandelingsmodaliteitenVoor beide onderzoeksgroepen kan opgemerkt worden dat heel veel elementen uit deconservatieve aanpak toegepast worden. Zo heeft de meerderheid van de respondenteneen halskraag gedragen, ongeveer twee op drie heeft medicatie toegediend gekregen enmeer dan de helft heeft ziekteverlof genomen. Bij de respondenten van onderzoeksgroep2 is dit zelfs een grote meerderheid. Toch wordt deze aanpak niet altijd toegepast enwordt deze voor verschillende respondenten vaak anders ingevuld. Dit wijst op eengedifferentieerde aanpak van chronische WAD. Zelfs binnen één spoedgevallendienstwordt een grote verscheidenheid aan behandelingsmodaliteiten gehanteerd. Dit wijst erop dat een gestandaardiseerde aanpak ter preventie van chronische WAD ver zoek is.Een onvolledige kennis inzake whiplashletsels en WAD, ook bij het medische personeel,wordt hierdoor gesuggereerd. Daarnaast hangt de therapeutische verscheidenheidwaarschijnlijk ook in grote mate af van de ernst van de opgelopen letsels. WAD omvatverschillende symptomen en klachten. Het kan ook duiden op verscheidene letsels en kan79 Aangezien eventuele verbanden hier wel oorzakelijk geïnterpreteerd mogen worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 149 RA-2005-60

dus een ruime en zeer heterogene groep patiënten omvatten. Wat die patiënten gemeenhebben, is het voorval van de whiplash als beweging. Alles wat daarop volgt kanverschillend zijn tussen twee respondenten. Een eenduidige aanpak is hier dan ook nietvan toepassing.b. De informatie die verkregen werd vanwege het medisch personeelDeze wordt door de meerderheid van de respondenten binnen onderzoeksgroep 1 alscorrect ingeschat. Zij werden in een akademisch ziekenhuis behandeld dat communicatiemet patiënten hoog aanschrijft. Toch geeft één op vijf respondenten aan geen correcteinformatie te hebben ontvangen. Bij onderzoeksgroep 2 wordt het omgekeerdegevonden: daar geeft 2 op 3 aan geen correcte informatie te hebben gekregen. Dit zoukunnen betekenen dat er op het vlak van voorlichting tekorten zijn. Niet alle medischepersoneelsleden zouden adequate informatie kunnen leveren over de gevolgen van hetwhiplashletsel. Een alternatieve uitleg is dat leden van een zelfhulpgroep, met ernstigeletselgevolgen, zich naderhand wel grondig zullen geïnformeerd hebben, en retrospectiefde gekregen informatie des te onvoldoende zullen vinden. Binnen het biopsychosociaalmodel en binnen de progressieve aanpak wordt gewezen op het belang van hetverkrijgen van duidelijke en correcte informatie, waarbij moet vermeden worden teoverdrijven of te banaliseren. Bijkomend onderwijs aan gezondheidswerkers isongetwijfeld van belang.Binnen de twee onderzoeksgroepen nemen de meeste respondenten die nog last en/ofpijn ondervinden op het moment van het onderzoek nog steeds medicatie. Het langdurignemen van medicamenten wordt echter afgeraden als behandelingsoptie. Van dierespondenten is binnen onderzoeksgroep 1 nog één derde in behandeling, vooronderzoeksgroep 2 is dit 4 op 5 (wat opnieuw wijst op de zwaardere problematiek vandeze onderzoeksgroep). Veel respondenten van onderzoeksgroep 2 zijn zelfs nagemiddeld 7 jaar nog steeds in behandeling.c. Verband tussen behandeling en herstelOmtrent het verband tussen verschillende behandelingsmodaliteiten (het al dan nietdragen van een halskraag, het al dan niet nemen van medicatie direct na het ongeval,ziekteverlof, de inschatting van het al dan niet verkrijgen van juiste informatie) en het aldan niet herstellen van een whiplashletsel zijn er verschillen tussen de tweeonderzoeksgroepen. Bij onderzoeksgroep 1 heeft enkel de factor duur van hetgenomen ziekteverlof een verband met herstel in termen van fysische en functioneletoestand. Hoe langer de respondent ziekteverlof heeft moeten nemen, hoewaarschijnlijker hij op het moment van het onderzoek nog fysische last en/of pijn offunctionele beperkingen heeft. Duur van ziekteverlof is dus gecorreleerd met het al danniet herstel van de respondent, wat van de andere behandelingsgerelateerde factorenniet gezegd kan worden. Bij onderzoeksgroep 2 waar respondenten ingedeeld werdenvolgens de mate van herstel werd opnieuw een verband gevonden met de duur van hetziekteverlof. Hoe langer men ziekteverlof heeft genomen, hoe ernstiger de fysischeklachten en functionele beperkingen blijken te zijn. De lengte van het ziekteverlof kannatuurlijk door de ernst van de letsels verklaard worden, maar het is niet uitgesloten dathet nalaten van de progressieve aanpak, die een zo vroeg mogelijke werkhervatting enbeperkte rust voorschrijft ter voorkoming van chronische WAD, een rol gespeeld heeft.De andere behandelingsmodaliteiten staan niet in verband met al dan niet herstel vanchronische WAD. Dit betekent dat, statistisch gesproken, het voorschrijven vanmedicatie en een halskraag het herstel van chronische WAD niet beïnvloedt. Deliteratuur wijst op het belang van een goede opvang die bestaat uit eenmeersporenbeleid met onder andere een graduele mobilisatie en een psychologischeopvang die in hoge mate op geruststelling berust (Ferrari & Schrader, 2001; Ferrari,2002; Borchgrevink et al., 1998; McKinney, 1989; Vendrig et al., 2000; Scholten-Steunpunt Verkeersveiligheid 150 RA-2005-60

Peeters et al., 2003). Daarnaast bestaan er ook aanwijzingen dat vroegepijnbehandeling chronische pijnsyndromen kan voorkomen, allicht bij voorkeur metontstekingsremmende pijnstillers die het potentieel hebben de vicieuze cirkel van pijn enontsteking te doorbreken (Bonelli et al., 2001). Laboratoriumonderzoek heeft bovendienrecent aangetoond dat bij de ontwikkeling van chronische WAD de pijndrempel vanwhiplashpatiënten verlaagd wordt en de pijnwaarneming versterkt wordt (Sterling et al.,2003b). Ontstekingsremmende pijnstillers zouden een zowel letselbeperkend alspsychisch effect kunnen hebben. Hierover bestaat echter nog geen consensus. Watzeker een goede behandelingsbenadering is, is een positieve ingesteldheid en hetwerken vanuit een biopsychosociaal model om de levenskwaliteit op een goed niveau tehouden.5.2 Maatschappelijke relevantie en aanbevelingen voor het beleid5.2.1 InleidingUit bovenstaande conclusies kan, mits rekening te houden met de beperkingen van destudie, in de eerste plaats besloten worden dat het verkeersongeval met chronische WADtot gevolg een duidelijke impact heeft op de kwaliteit van het leven. In deze pilootstudiewerd de nadruk gelegd op chronische WAD. Deze pathologie werd geselecteerd omdat delate gevolgen van whiplash onderbestudeerd gebleven zijn. Whiplashletsels wordensoms in eerste instantie niet opgemerkt 80 , ofwel worden ze gebagatelliseerd, ofwel,indien het progressief model bevestigd wordt, medisch-psychologisch overbehandeld, enrevaldatiegewijs onderbehandeld. Na bestudering van de wereldliteratuur is gebleken dater weinig geweten is over de kwaliteit van het leven na een verkeersongeval. Inverscheidene studies en statistieken wordt over het algemeen gebruik gemaakt vanberekeningen van de ‘burden of disease’ 81 . De berekening ervan gebeurt voornamelijkd.m.v. DALYs (Disability-adjusted life years) en dat op basis van mortaliteits- enmorbiditeitsgegevens. Mortaliteit wordt uitgedrukt als het totaal aantal verlorenlevensjaren (YLLs: number of years of life lost). Morbiditeit wordt uitgedrukt als aantallevensjaren met invaliditeit (YLDs: years lived with disability). Samengevat is de burdenof disease in DALYs de som van YLLs en YLDs. Indien er gebruik gemaakt wordt van eendergelijke berekening worden bepaalde aspecten over het hoofd gezien. Hier wordtvooral gewezen op het feit dat de aandoeningen die geen meetbare morbiditeit enmortaliteit met zich meebrengen, niet in studies en analyses betrokken zullen worden.Uit dit onderzoek blijkt wel degelijk dat bepaalde aandoeningen - in dit geval chronischeWAD - laag kunnen scoren op bovenstaande vermelde meeteenheden, terwijl ze eenaanzienlijke invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit van het leven van het slachtoffer.In onze studie als significant bevonden gevolgen van whiplash zoals verstoring van hethuiselijk leven en ‘goedaardige’ psychische stoornissen worden namelijk niet onder degebruikelijke morbiditeitslabels opgenomen. Zij zouden moeten opgenomen worden invoor whiplash specifieke meetinstrumenten van QoL. Generische meetinstrumenten latenveel van de whiplashproblematiek ongeëxploreerd, en kunnen bovendien geenonderscheid maken tussen voor WAD pertinente (zoals werkcapaciteit) en niet-pertinenteitems (zoals voeding), zodat alle items onterecht eenzelfde gewicht krijgen, wat dezeinstrumenten ongevoelig maakt. Levenskwaliteitsmeting kan derhalve niet zonder globaleinschatting zoals de conventionele globale vraag of ACSA (Bernheim, 1955; Bernheim,1999). Bovendien wordt binnen de huidige maatschappij meer en meer de nadruk gelegd80 Zoals reed aangegeven kunnen de klachten pas in tweede instantie optreden.81 Een maat voor het aantal verloren gezonde levensjaren t.g.v. ziekte of een externe oorzaak, zoals eenverkeersongeval.Steunpunt Verkeersveiligheid 151 RA-2005-60

op de kwaliteit van het leven, nu een lange overleving ons zo goed als gegarandeerdwordt. Er wordt steeds vaker gedacht in termen van een nastreven van een goedelevenskwaliteit. Het beleid richt zich op het verhogen van levenskwaliteit opdat mensentevreden zouden zijn met hun leven in het algemeen, wat niet noodzakelijk overeenkomtmet het verlagen van de conventioneel gemeten ‘burden of disease’. Het verhogen vande levenskwaliteit van personen kan vanuit het beleid mede bevorderd worden.Bij verkeersslachtoffers zijn geen gegevens ter beschikking over de impact die hetongeval kan hebben op de algehele kwaliteit van het leven. Er is een ruimeonderschatting van deze problematiek. Deze laatste is des te groter aangezien blijkt datwhiplash, als voorbeeld van de post-accidentele psychiatrische aandoeningen die bijongeveer één derde van de verkeersslachtoffers ontstaan (Mayou et al., 2001), een evengrote impact op de levenskwaliteit blijkt te hebben als andere onderzochte psychiatrischeof psychosomatische syndromen (Rose et al., 1998a). Posttraumatic Stress Disorder(PTSD), angst en depressiepatiënten hebben lijden in dit grootschalig Duits onderzoekmet ACSA erger dan de meeste somatisch zieken. Bovendien geeft de ‘Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition (DSM-4)’ depressie een mortaliteit vanongeveer 15% aan (Jamison, 1986). Het is dus waarschijnlijk dat verkeersongevallenniet enkel een onderschatte morbiditeit en mortaliteit tot gevolg hebben, maar ooklangdurige en tot hiertoe ongeregistreerde aantastingen van de globale levenskwaliteit.Sommige hiervan zouden vermijdbaar kunnen zijn, als de risicopatiënten in eersteinstantie beter herkenbaar werden.In dit onderdeel worden bepaalde aanbevelingen gedaan om de impact vanverkeersongevallen op de kwaliteit van het leven en daarmee op de volksgezondheidpositief te kunnen beïnvloeden. Verschillende aspecten zijn daarbij belangrijk. Voor eenbenadering die algemeen gebruikt wordt binnen de volksgezondheid (Martinez, 1997)moet ervan uitgegaan worden dat men (1) gebruik moet maken van gegevens om degrootte van het probleem te identificeren: incidentie en prevalentie; (2) de oorzaken vanhet probleem moet identificeren (welke zijn de risicofactoren?); (3) interventies entegenmaatregelen om het probleem te reduceren moet voorstellen en toetsen en (4) deinterventies en tegenmaatregelen moet implementeren, observeren en hun effectiviteitt.o.v. het probleem moet meten.Wat incidentie en prevalentie betreft zijn in België gegevens over het aantalverkeersslachtoffers en de opdeling in doden – ernstig gewonden – licht gewonden welvoorhanden, maar niet over de letselvormen en de gevolgen ervan. Dergelijke gegevenszijn ook heel relevant, want het is reeds gebleken dat lichte verwondingen ookaanzienlijke lasten met zich kunnen meebrengen. In tweede instantie is het ookbelangrijk om op zoek te gaan naar de risicofactoren. In België zouden dus ten eersteduidelijke epidemiologische gegevens moeten verzameld worden en zou moetennagegaan worden hoe relevante gegevens kunnen geclassificeerd worden, om vervolgensover te gaan naar het onderzoek om risicofactoren en risicogroepen te kunnenidentificeren. In laatste instantie kunnen dan specifieke maatregelen genomen worden.5.2.2 Duidelijke indeling van de verschillende aandoeningen t.g.v. een verkeersongevalIndien men wil onderzoeken wat de gevolgen zijn van de verschillende aandoeningent.g.v. een verkeersongeval is het van groot belang om duidelijke definities van deverschillende aandoeningen te hanteren. In deze studie werd benadrukt dat er heel watbegripsverwarring rond de specifieke aandoening whiplashletsels t.g.v. eenverkeersongeval kan bestaan. Zo wordt de term whiplash niet enkel gebruikt om teverwijzen naar het mechanisme, maar wordt het ook als diagnose gebruikt. Ook wordt inhet classificatiesysteem van de dienst spoedgevallen de ICD-9 code gebruikt voor dereferentie naar whiplash, terwijl er onder WAD meer dan enkel een nekverstuiking valt,meer bepaald ook de dislocaties en fracturen. Het valt te verwachten dat voor andereSteunpunt Verkeersveiligheid 152 RA-2005-60

aandoeningen dezelfde onduidelijkheden kunnen gelden. Om de grootte van hetprobleem voor iedere aandoening in kaart te brengen, is het dus nodig dat iedereenhetzelfde verstaat onder elke aandoening.Een duidelijk classificatiesysteem van de verschillende aandoeningen die kunnenresulteren uit een verkeersongeval moet opgesteld worden. De daarvoor competentepersonen zijn huisartsen, artsen die werken binnen de spoeddiensten, als specialisten diewerken binnen ziekenhuizen en revalidatiecentra en gespecialiseerd zijn op vlak vanbepaalde letselvormen t.g.v. verkeersongevallen. D.m.v. literatuuronderzoek,focusgesprekken en interviews met die actoren kan men komen tot een degelijksysteem. Over heel Vlaanderen 82 zouden gegevens over verschillende letselvormenconsistent gebruikt moeten worden. Het consistent gebruik ervan is vooral belangrijkomdat gegevens over de epidemiologie en de prognose gebaseerd zijn op ditclassificatiesysteem. Indien gewerkt wordt met een verschillende terminologie en eenander systeem toegepast wordt voor de codering van de opgelopen letsels, kunnen geenveralgemeenbare gegevens gegenereerd en vergeleken worden. Dergelijkclassificatiesysteem is bovendien ook onmisbaar wanneer gekozen moet worden welkebehandeling het meest effectief is om de negatieve gevolgen van letsels opgelopen t.g.v.verkeersongevallen te beperken tot een minimum. Uitzoeken welke behandeling hetmeest aangewezen is bij iedere aandoening is zelfs zonder de problemen die voortkomenuit een onduidelijke terminologie moeilijk. Door gebruik te maken van een eenduidigsysteem kunnen gegevens omtrent toegepaste behandelingsmodaliteiten ook in kaartgebracht worden. Vervolgens kunnen richtlijnen daaromtrent opgesteld worden.5.2.3 Systematische verzameling van epidemiologische gegevensOm de impact van verkeersongevallen op de kwaliteit van het leven na te gaan werdgewezen op het belang van goede gegevens om de grootte van het probleem aan tegeven. Cijfers aangaande de epidemiologie van whiplashletsels en de epidemiologie vanbijvoorbeeld WAD zijn in België niet beschikbaar. Een eerste aanbeveling betreftbijgevolg het systematisch verzamelen van gegevens omtrent de epidemiologie vanverschillende aandoeningen die kunnen resulteren uit verkeersongevallen.Uit de gegevens van deze studie bleek dat een aanzienlijk deel van deverkeersslachtoffers die langdurig klachten en/of pijn ondervonden van hun letsel niet viaeen dienst spoedgevallen geholpen werden. Een deel van hen heeft hun huisartsgeraadpleegd en bleven bij de huisarts in behandeling. Sommigen gaven pas na enkeleweken of maanden aan klachten en/of pijn te ondervinden en hebben in eerste instantiegeen spoedgevallendienst geraadpleegd. Zich beperken tot de gegevens van deverschillende spoeddiensten van alle ziekenhuizen zou bijgevolg een onderschatting vande problematiek tot gevolg hebben.Een eerste exploratieve epidemiologische methode zou erin kunnen bestaan gebruik temaken van de zgn. ‘peilpraktijken’, op dit ogenblik een honderdtal huisartsen die vergoedworden voor het registreren van de incidenties en prevalenties van bepaaldegezondheidsproblemen. Het geheel van deze peilpraktijken zou vrij representatief zijnvoor de eerste lijnsgezondheidszorg. Bijvoorbeeld loopt momenteel in deze organisatieeen studie over terminale zorgen aan kankerpatiënten.82 In eerste instantie zou men zich tot Vlaanderen beperken, maar een uitbreiding naar België en zelfs naarEuropa zou van nut zijn. Vooral in het laatste geval zou dat een meerwaarde kunnen betekenen voorvergelijkende studies over verschillende landen heen wat betreft de letsels die het resultaat zijn van eenverkeersongeval. Op die manier kunnen vergelijkingen gemaakt worden over de epidemiologische gegevens,maar ook over de eerste zorgen die toegekend worden voor een specifieke aandoening en de verschillendebehandelingsstrategieën die toegepast worden.Steunpunt Verkeersveiligheid 153 RA-2005-60

In het ideale geval wordt het classificatiesysteem dat beschreven werd in 5.2.2 door allebetrokken instanties (van huisartsen totartsen van spoeddiensten als) consistent gebruikten komen de gegevens samen in een gecentraliseerde gegevensbank. Hierop kan menzich baseren om uitspraken te doen over de epidemiologie van de verschillendeaandoeningen in Vlaanderen die het resultaat zijn van een verkeersongeval. Op dezemanier zijn de gegevens beschikbaar van alle aandoeningen die kunnen resulteren uiteen verkeersongeval zonder zich te beperken tot de aandoeningen op korte termijn. Hetis in ieder geval belangrijk om ook de gegevens van huisartsen mee in rekening tebrengen. Zij komen immers vaak als eerste in contact met verschillende aandoeningent.g.v. verkeersongevallen. Huisartsen volgen bovendien de evolutie van de patiënt en zijnook verantwoordelijk voor de opstelling van medische getuigschriften voor werkverzuimen de verzekeringsmaatschappijen. Deze informatie kan verder gebruikt worden invervolgonderzoek dat verder ingaat op de gevolgen van iedere aandoening opbijvoorbeeld de kwaliteit van het leven. Ook dienen zij om degelijke informatie door tegeven aan de patiënt, niet enkel over de evolutie van het letsel, maar ook over demedisch-legale factoren. Dergelijk onderzoek is nuttig voor de verschillende partijen diein de problematiek betrokken worden. In 5.2.4 en 5.2.5 wordt over dit soort onderzoekverder uitgeweid.5.2.4 Grootschalig onderzoek naar de impact van verkeersongevallen op de kwaliteitvan het levenDe pilootstudie die hier uitgevoerd werd op chronische WAD heeft uitgewezen dat eenverkeersongeval daadwerkelijk een grote invloed kan uitoefenen op de kwaliteit van hetleven van een whiplashslachtoffer. De gegevens van de QOL-metingen gelden echterenkel voor de whiplashslachtoffers en kunnen niet veralgemeend worden naar alleverkeersslachtoffers. Een whiplashletsel is welliswaar het frequentste letseltype bijverkeersongevallen. Daarnaast zijn er echter nog veel andere letseltypes die heelverschillend kunnen zijn qua ernst en omvang. Er kan aangenomen worden dat ookslachtoffers van ander letseltypes, w.o. patiënten die in tweede instantie PTSD, angsten/ofdepressieklachten vertonen, na een jaar of meer een lagere levenskwaliteit zullenrapporteren. Om te kunnen weten op welke pathologie het beleid zich prioritair zoumoeten richten om het grootste aantal DALY’s te vrijwaren, moeten verschillendeletseltypes opgenomen worden in het onderzoek. Ook moeten verkeersslachtoffers dieonmiddellijk na het verkeersongeval geen duidelijk aanwijsbare letsels hebben,betrokken worden in het onderzoek. Op die manier worden de slachtoffers die pas in eenlater stadium klachten ontwikkelen niet uit het oog verloren en worden depostaccidentele ziektetoestanden ook in het onderzoek betrokken. Het kan zijn datbepaalde letseltypes een grotere impact op de kwaliteit van het leven veroorzaken invergelijking met andere letseltypes. Daarbij kan bij bepaalde groepen (bijvoorbeeldautobestuurders of passagiers, ouderen, vrouwen, enz.) de impact op de levenskwaliteitveel groter zijn dan bij andere groepen. Als daarover uitspraken kunnen gedaan worden,kan het beleid zich prioritair op de groepen met het grootste risico richten.Dit grootschalig onderzoek zou, zoals blijkt uit dit onderzoek, een prospectieve studiemoeten zijn met verschillende meetmomenten (een longitudinaal onderzoek). Het eerstemeetmoment zou onmiddellijk na het verkeersongeval zijn, een tweede meetmoment zesmaanden en een derde meetmoment een jaar na het ongeval. Dit onderzoek zou eensteekproef moeten omvatten van alle verkeersslachtoffers die zich bij een dienstspoedgevallen hebben aangemeld, alsook de gevallen uit representatievepeilpraktijken 83 . Van de verkeersslachtoffers zou het letseltype en bepaalde relevantemedische gegevens door de arts aangegeven kunnen worden. Het verkeersslachtoffer83 Hierbij moet opnieuw vermeld worden dat via een dienst spoedgevallen niet alle verkeersslachtoffers bereiktworden. Dat is een grote beperking. Een deel van de slachtoffers gaat rechtstreeks naar hun huisarts.Steunpunt Verkeersveiligheid 154 RA-2005-60

zelf geeft gegevens over socio-demografie, relevante informatie over hetverkeersongeval en de kwaliteit van het leven voor het verkeersongeval. Willenmeewerken aan follow-up wordt gevraagd en een half jaar en een jaar na hetverkeersongeval worden de respondenten die meegewerkt hebben, opnieuw gevraagd dekwaliteit van hun leven in te schatten. Indien de respondent een betrokken huisartsheeft, kan via deze laatste bijkomende medische gegevens ingewonnen worden.Uiteraard zou in dit onderzoek de anonimiteit volledig verzekerd worden en zoutoestemming van een ethisch comité gevraagd worden. Bij dit onderzoek moetbijzondere aandacht worden gegeven aan de bescherming van de privacy van dedeelnemende betrokken verkeersslachtoffers, de deelnemende artsen en de betrokkeninstanties. Men kan de steekproefpopulatie van verkeersslachtoffers uit het Vlaamsgewest trekken. Gestreefd wordt naar een steekproef die representatief is voor alleverkeersslachtoffers.Een belangrijke doelstelling van dit onderzoek was om d.m.v. een pilootstudie op eengeselecteerde pathologie (chronische WAD), die behoort tot de vermoedelijkeondergeregistreerde postaccidentele ziektetoestanden, de haalbaarheid en methodologiete verifiëren voor grootschaliger onderzoek naar de impact van verkeersongevallen op dekwaliteit van het leven. Uit deze studie kwam duidelijk naar voor dat het verkeersongevalwaarbij een whiplashletsel werd opgelopen een grote impact kan hebben op de kwaliteitvan het leven bij de personen die na jaren te lijden hebben onder chronische WAD.Binnen de (geselecteerde) zelfhulpgroep van whiplashpatiënten kwam dit het duidelijksttot uiting. Binnen dit onderzoek kwam ook naar voor dat vele ongeselecteerdewhiplashslachtoffers na een interval van ongeveer 1 à 2 jaar na het verkeersongeval nogsteeds klachten vertonen. Er kan geconcludeerd worden dat een verkeersongeval eenaanzienlijke invloed kan uitoefenen op de kwaliteit van het leven. Als dit onderzocht zouworden, kan men aanwijzingen krijgen over de impactgrootte van verschillende soortenongevallen, letsels, alsook over mogelijke verschillen in QOL-impactgevoeligheid vanverschillende soorten weggebruikers naargelang van hun socio-demografischekenmerken en hun hoedanigheid als voetganger, fietser, bromfietser, motorrijder ofauto-inzittende (bestuurder - passagier). Hierdoor kan men groepen identificeren waarophet beleid zich preferentieel zou kunnen richten ter verlaging van de gezondheidsimpact.5.2.5 Diepgaand onderzoek over rehabilitatie na een verkeersongevalIndien verkeersslachtoffers die een hoog risico op chronische symptomen vertonen, snelna het verkeersongeval herkend worden kunnen ze vroeger een effectieve behandelingkrijgen. Factoren omtrent verkregen behandeling, coping, overtuigingen, gedragingenomtrent pijn en vermijding en reacties van de slachtoffers zijn ook belangrijk. Op diemanier kan de rehabilitatie van de patiënten versneld worden en de negatieve impact dieeen verkeersongeval kan hebben op de kwaliteit van het leven vermeden worden. Omover bovenstaande aspecten informatie te kunnen inwinnen, kan in eerste instantieonderzoek uitgevoerd worden op een geselecteerde risicogroep.Een universeel erkende en op evidence based medicine-gegevens gebaseerde effectievebehandeling voor WAD blijft, zoals blijkt uit voortdurende controverses dienaangaande.Vele personen die lijden aan chronische WAD voelen zich onbegrepen. De problematiekwordt vaak aanzien als een psychische problematiek zonder een duidelijk aanwijsbaarletsel. Ze is daarom niet minder reëel.Het onderzoek dat nagaat wat de risicofactoren zijn voor ieder letsel t.g.v. eenverkeersongeval zou kunnen bestaan uit twee grote fases, waarbij in de eerste fase denadruk ligt op exploratie. Vanuit het standpunt van de patiënt en de behandelende artsmoet informatie ingewonnen worden. Via kwalitatieve interviews en focusgroepen kaninformatie ingewonnen worden over de evolutie van de betreffende aandoening, demanier waarop ermee omgegaan wordt (zowel door de arts als de patiënt), overtuigingenSteunpunt Verkeersveiligheid 155 RA-2005-60

die heersen omtrent de problematiek, reactiepatronen van de patiënt, pijnvermijdendegedragingen, enz. Ook meer specifieke informatie over positieve feedback, een positieveingesteldheid, het actief aanpakken van het probleem, …, zou van groot nut zijn indiende ‘progressieve’ behandelingsstrategie op basis van het biopsychosociaal model verdersuperieur zou blijken. Een grootschalig onderzoek hierover is in Nederland onderweg(Scholten-Peters et al., 2003). Dit kwalitatief deel van de studie kan gebeuren op basisvan het huidig onderzoek en zou moeten vertrekken vanuit een visie die hetbiopsychosociaal model als basis neemt, omdat dit het breedste is en het rijkste aandiverse mogelijke uitkomsten.Op grond hiervan kan in een tweede fase een grootschalig kwantitatief onderzoekopgesteld worden. Daarin zouden ook de belangrijkste factoren die in dekwalitatief/exploratieve fase naar voor gekomen zijn, getoetst worden. Via een beknopteen duidelijk gestructureerde enquête kunnen gegevens gegenereerd worden die geldigzijn voor heel Vlaanderen.Ook kan voor iedere aandoening de basistoestand qua klinisch beleid gedefinieerdworden. Dit zou in eerste instantie moeten gebeuren voor WAD omdat uit deze studiebleek dat daaraan een duidelijke nood is. Ook andere aandoeningen kunnen echter hetonderwerp zijn van zulke studies. De diagnostische en preventief-therapeutischepraktijken m.b.t. de opvang van verkeersslachtoffers met de betreffende aandoeningendoor de spoedopnamediensten kan hiermee in kaart gebracht worden. Door middel vaneen survey van representatieve spoedopnamediensten in Vlaanderen kan daarop eenzicht gekregen worden. De gegevens die eruit zouden voortvloeien kunnen dienen omeen basisdocument op te maken voor het ontwerpen van een zorgleidraad en kan deoverheid adviseren over het opvullen van vastgestelde lacunes en de organisatie van eenbijscholing.5.3 Korte samenvatting van de aanbevelingenTenslotte worden kort de bovenstaande aanbevelingen herhaald:Opstellen van een éénduidig classificatiesysteem: hierin kunnen alleaandoeningen die optreden als gevolg van een verkeersongeval op een éénduidigemanier in ondergebracht worden. Het opstellen van dit systeem kan gebeuren aande hand van kwalitatief onderzoek. De informatie in dit systeem kan dienen voorvergelijkingen te maken over streken en eventueel landen heen. Binnen allediensten spoedgevallen en binnen iedere huisartspraktijk zouden de gegevens opeen eenduidige manier moeten bijgehouden worden. Om optimaal gebruik temaken van deze gegevens is het aan te bevelen om ze in een centralegegevensbank te verzamelen.Het systematisch inzamelen van epidemiologische gegevens: opstellen vaneen grootschalige populatiestudie om zicht te krijgen op het voorkomen vanverschillende letselvormen die het resultaat zijn van een verkeersongeval. Ermoeten gegevens ingezameld worden niet enkel over het voorkomen vanwhiplashletsels, maar van alle letsels ten gevolge van een verkeersongeval.Impact van verkeersongevallen op de kwaliteit van het leven: eenlongitudinaal onderzoek naar de gevolgen van een verkeersongeval. Een studiedie de lange termijnopvolging waarborgt, waarbij naast de spoeddiensten, dehuisarts een cruciale rol speelt.Diepgaand onderzoek naar de oorzaken en behandelingsmodaliteitenvoor de verschillende aandoeningen: kwalitatief en kwantitatief onderzoekSteunpunt Verkeersveiligheid 156 RA-2005-60

enerzijds naar de risicofactoren van bepaalde aandoeningen (welke factorenspelen een rol m.b.t. de prognose) en daarmee samenhangend de mogelijkebehandelingen die hierop kunnen inspelen. Doelstellingen zouden zijn:basisdocument opmaken voor het ontwerpen van een zorgleidraad om lacunes inde behandeling te kunnen opvullen.Steunpunt Verkeersveiligheid 157 RA-2005-60

6 . L I T E R A T U U R L I J S TAker, P.D., Gross, A.R., Goldsmith, C.H., & Peloso, P. (1996) Conservative managementof mechanical neck pain: Systematic overview and meta-analysis. British MedicalJournal, 313, 1291–1296.Allen, M.J., Barnes, M.R., & Boduwala, G.G. (1985). The effect of seat belt legislation oninjuries sustained by car occupants. Injury, 16(7), 471-476.Anderson, H.I., Ejlertsson, G., Leden, I., & Rosenberg, C. (1993). Chronic pain in ageographically defined population: studies of differences in age, gender, social class,and pain localization. Clinical journal of pain, 9, 174-182.Andersson, A.L., Bunketorp, O., & Allebeck, P. (1997). High rates of psychosocialcomplications after road traffic injuries. Injury, 28, 539-543.Adolfsson, J. (2003). Health-related quality of life assessment in patients with advancedcancer of the prostate. Pharmacoeconomics, 21(4), 241-247.Andrews, F.M., & Withney, S.B. (1976). Social indicators of well-being. Plenum, NewYork.Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionelepsychopathologie-indicator. Lisse: Swets Zeitlinger.Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionelepsychopathologie-indicator. Lisse: Swets Zeitlinger.Arrindell, W.A., Ettema, J.H.M., Groenman, N., Brook, F., Janssen, I., Slaets, J. et al.(2003). De groeiende inbedding van de Nederlandse SCL-90-R: psychodiagnostischgereedschap. De Psycholoog, 38, 576-582.Barnett, D.B. (1991). The measurement of quality of life. American Journal of Cardiology,67(12), 41-43.Barnsley, L. (2000). Epidemiology of whiplash. Annals of Rheumatology and Diseases,59, 394-400.Barnsley, L., Lord, S., & Bogduk, N. (1993a). The pathophysiology of whiplash. SpineState of Art Reviews, 7, 329-353.Barnsley, L., Lord, S., & Bogduk, N. (1994a). Whiplash injury: clinical review. Pain, 58,283-307.Barnsley, L., Lord, S.M., Wallis, B.J., & Bogduk N. (1993b). False-positive rates ofcervical zygapophyseal joints blocks. Clinical Journal of Pain, 9, 124-130.Barnsley, L., Lord, S.M., Wallis, B.J., & Bogduk N. (1994b). Lack of effect of intraarticularcorticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints. Nuclear EnglishJournal of Medicine, 330, 1047-1050.Barnsley, L., Lord, S.M., Wallis, B.J., & Bogduk N. (1995). The prevalence of chroniccervical zygapophyseal joint pain after whiplash. Spine, 20, 20-26.Barry, M.M., & Crosby, C. (1996). Quality of life as an evaluative measure in passing theimpact of community care on people with long-term psychiatric disorders. BritishJournal of Psychiatry, 168, 210-216.Barsky, A.J., & Borus, J.F. (1999). Functional somatic syndromes. Annals of InternalMedicine, 130(11), 910-921.B.C. Whiplash Initiative (1998). PMRF’s Whiplash-associated disorders: a comprehensivesyllabus. Physical Medicine Research Foundation. http://www.healthsciences.ubc.ca/whiplash.bc/[24/08/2004].Steunpunt Verkeersveiligheid 158 RA-2005-60

Bekkering, G.E., Hendriks, H.J.M., Lanser, K., Oostendorp, R.A.B., Peeters, G.G.M.,Verhagen, A.P., & van der Windt, D.A.W.M. (2001). KNGF-richtlijn whiplash.Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 3, 1-26.Benoist, M., & Rouaud, J-P. (2002). Whiplash: Myth or reality? Joint Bone Spine, 69,358-362.Berglund, A., Alfredsson, L., Jensen, I., Bodin, L., & Nygren, A. (2003). Occupant- andcrash-related factors associated with the risk of whiplash injury. Annals ofEpidemiology, 13(1), 66-72.Bergner, M. (1989). Quality of life, health status, and clinical research. Medical Care, 27,S148-S156.Bernheim, J.L. (1995). Quality of life, or qualities of life? Descriptive or evaluativeinstruments? A critique, and a plea for emphasised global assessment of QOL. Qualityof Life Research, 3, 155-156.Bernheim, J.L. (1999). How to Get Serious Answers to the Serious Question: `How haveyou been?': Subjective Quality of Life (QOL) as an Individual Experiential EmergentConstruct. Bioethics, 13, 272-287.Bernheim, J.L., & Buyse, M. (1983). The anamnestic comparative self assessment formeasuring the subjective quality of life of cancer patients. Journal of PsychosocialOncology, 1(4), 25-38.Bernheim, J.L., Theuns, P., Mazaheri, M., & Rose, M. (2003). Anamnestic ComparativeSelf-Assessment (ACSA) to Measure Qol. II. Advantages of an Internal Standard.Quality of Life Research (in press).Bernstein I.H., Jaremko, M.E., & Hinkley, B.S. (1994). On the utility of the SCL-90-R withlow back pain patients. Spine, 19, 42-48.Bicik, I., Radanov, B.P., Schäfer, N., Dvorak, J., Blum, B., Weber, B., Burger, C., vonSchulthess, G.K., & Buck, A. (1998). PET with 18 fluorodeoxyglucose andhexamethylpropylene amine oxime SPECT in late whiplash snydrome. Neurology, 51,345-349.Blokhorst, M.G.B.G., Lousberg, R., Vindgerhoets, A.J.J.M., Winter, F.A.M., & Zilvold, G.(2002). Daily hassles and stress vulnerability in patients with a whiplash associateddisorder. International Journal of Rehabilitation Research, 25(3), 173-179.Bogduk, N. (1986). The anatomy and pathophysiology of whiplash. Clinical Biomechanics,1,92-101.Bogduk, N. (1995). Editorial. Spine, 20:8S-9S.Bogduk, N. (1999). The neck. Clinical Rheumatology, 13(2), 261–285.Bogduk, N, & Yoganandan, N. (2001). Biomechanics of the cervical spine Part 3: Minorinjuries. Clinical Biomechanics, 16, 267-275.Bonelli, R.M., Reisecker, F., & Költringer, P. (2001). Preventiuon of chronic pain inwhiplash injury. Journal of Pain and Symptom Management, 21(2), 92-93.Booth, A. (1995). The SCHARR Guide to EBP (Evidence-based Practice) SCHARRInformation Resources, December 1995, EBM Internet Discussion List.Borchgrevink, G.E., Stiles, T.C., Borchgrevink P.C., & Lereim, I. (1997). Personalityprofile among symptomatic and recovered patients with neck sprain injury, measuredby MCMI-I acutely and 6 months after car accidents. Journal of PsychosomaticResearch, 42(4), 357-367.Borchgrevink, G.E., Kaasa, A., McDonagh, D., Stiles, T.C., Haraldseth, O., & Lereim, I.(1998). Acute treatment of whiplash neck sprain injuries: A randomized trial oftreatment during the first 14 days after a car accident. Spine, 23, 25-31.Steunpunt Verkeersveiligheid 159 RA-2005-60

Borghouts, A.J., Janssen, H.J., Koes, B.W., Muris, J.W.M., Metsemakers, J.F.M., & Bouter,L.M. (1999). The management of chronic pain in general practice: a retrospectivestudy. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 17, 215-220.Bosma, F.K., & Kessels, R.P.C. (2002). Cognitive impairments, psychological dysfunction,and coping styles in patients with chronic whiplash syndrome. Neuropsychiatry,Neuropsychology, and Behaioral Neurology, 15, 56-65.Bovim, G., Schrader, H., & Sand, T. (1994). Neck pain in the general population. Spine,20, 625-629.Bowling, A. (2001). Measuring disease: a review of disease-specific quality of lifemeasurement scales (2 nd Ed.). Buckingham: Open University Press.Brattberg, G., Thorslund, M., & Wikman, A. (1998). The results of a postal survey in acounty of Sweden. Pain, 37, 215-222.Brault, J.R., Siegmund, G.P., & Wheeler, J.B. (2000). Cervical muscle response duringwhiplash: Evidence of a lengthening muscle contraction. Clinical Biomechanics, 15,426-435.Brazier, J., & Deverill, M. (1999). Obtaining the ‘Q’ in QALYS: A comparison of five multiattributeutility scales. The University of Sheffield. Sheffield Health Economics Group.Discussion Paper Series. Februari 1999. Ref: 99/1.Buitenhuis, M.D., Spanjer, J., & Fidler, V. (2003). Recovery from Acute Whiplash: TheRole of Coping Styles. Spine, 28(9), 896-901.Bunketorp, O., Olsson, I., Carlsson, S.G., & Styf, J. (2001). Outcome of WAD predictedby MPI. Berne, Germany: International Congress on Whiplash Associated Disorders,March 8-10.Bunketorp, L., Nordholm, L., & Carlsson, J. (2002). A descriptive analysis of disorders inpatients 17 years following motor vehicle accidents. European Spine Journal, 11(3),227-234.Busse, J.W., Dufton, J.A., Kilian, B.C., & Bhandari, M. (2004). The impact of non-injuryrelatedfactors on disability secondary to whiplash associated disorder type II: aretrospective file review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics,27(2), 79-83.Butter, R.N. (1992). Quality of life: can it be an endpoint? How can it be measured?American Journal of Clinical Nutrition, 55, 1267s-1270s.Cabbell, K., & Papadopoulos, S.M. (1996). Whiplash syndrome. In A.H. Menezes, & V.K.Sonntag (Eds.), Principles of spinal surgery, Vol 2 (pp. 801-806). New York: McGraw-Hill.Campbell, A. (1976). Subjective measures of well-being. American Psychologist, 31, 117-124.Cantril, H. (1966). The pattern of human concerns. New Brunswick, NJ: RutgersUniversity Press.Carroll, L. (2000). Psychosocial factors in recovery from traffic injuries. In H. von Holst,A. Nygren, A.E. Andersson (Eds.). Transportation, Traffic Safety and Health: Man andMachine (pp. 155-169). Second International Conference, Brussels, Belgium, 1996.Berlin Heidelberg: Springer-Verlag.Cassidy, J.D., Carroll, L.J., Côté, P., Lemstra, M., Berglund, A., & Nygren, A. (2000).Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insuranceclaims for whiplash injury. New English Journal of Medicine, 342(16), 1179-1186.Cassidy, J.D., Duranceau, J., Liang, M.H., Salmi, L.R., Skovon, M.L., & Spitzer, W.O.(1995). Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-AssociatedDisorders. Spine, 20, 8S-58S.Steunpunt Verkeersveiligheid 160 RA-2005-60

Castro, W.H.M., Schilgen, M., Meyer, S., Weber, M., Peuker, C., & Wörtler, K. (1997). Do“Whiplash injuries” occur in low-speed rear impacts? European Spine Journal, 6(6),366-375.Castro, W.H.M., Meyer, S.J., Becke, M.E.R., Nentwig, C.G., Hein, M.F., Ercan, B.I.,Thomann, S., Wessels, U., & Du Chesne, A.E. (2001). No stress – no whiplash?Prevalence of “whiplash” symptoms following exposure to a placebo rear-endcollision. International Journal of Legal Medicine, 114, 316-322.Cella, D.F. (1994). Quality of life: concepts and definition. Journal of Pain SymptomManagement, 9, 186-192.Cesarani, A., Claussen, C.F., & Alpini, D. (1996a). Whiplash : An interdisciplinarychallenge. In A. Cesarani, D. Alpini, R. Boniver, C.F. Claussen, P.M. Gagey, L.Magnusson, M.L. Ödkvist (Eds.). Whiplash injuries: Diagnosis and treatment. Berlin:Springer.Cesarani, A., Alpini, D., Boniver, R., Claussen, C.F., Gagey, P.M., Magnusson, L., &Ödkvist, M.L. (1996b). Whiplash Injuries. Berlin: Springer.Chapline, J.F., Ferguson, S.A., Lillis, R.P., Lund, A.K., & Williams, A.F. (2000). Neck painand head restraint position relative to the driver’s head in rear-end collisions.Accident Analysis and Prevention, 32, 287-297.Clay, W. (1986). Letselgevolgen van auto-inzittenden na een auto-ongeval: Eenvolksgezondheidkundige studie. Rijksuniversiteit Groningen. Groningen: DrukkerijVan Denderen B.V.Cohen, S., & Wills, T.A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis.Psychological Bulletin, 98, 310-357.Côté, P., Cassidy, J.D., & Carroll, L. (2003). The epidemiology of neck pain: What wehave learned from our population-based studies. Journal of the Canadian ChiropracticAssociation, 47, 284-290.Côté, P., Cassidy, D., Carroll, L., Frank, J.W., & Bombardier, C. (2001). A systematicreview of the prognosis of acute whiplash and a new conceptual framework tosynthesize the literature. Spine, 26(19), E445-E458.Deans, G.T., Magalliard, J.N., Kerr, M., & Rutherford, W.H. (1987). Neck sprain: A majorcause of disability following car accidents. Injury, 18, 10-12.Deinsberger, W., Daentzer, D., & Boeker, D.K. (2000). Neurosurgical management ofspinal instability after whiplash injury. In N. Yoganandan, F. Pintar (Eds.). Frontiers inWhiplash trauma (pp. 542-547). Amsterdam: IOS Press.Derogatis, L.R., Lipman, R.S., & Covi, L. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric ratingscale – preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 9, 13-27.de Mol, B.A., & Heijer, T. (1996). Late whiplash syndrome. Lancet, 348, 124-125.Drottning, M., Staff, P.H., & Malt, U.K. (2001). The one-year prevalence of posttraumaticstress response after common whiplash. Berne, Germany: InternationalCongress on Whiplash Associated Disorders, March 8-10.Duckro, P.N., Margolis, R.B., & Tait, R.C. (1985). Psychological assessment in chronicpain. Journal of Clinical Psychology, 41, 499-504.Eck, J.C., Hodges, S.D., & Humphreys, S.C. (2001). Whiplash: A review of a commonlymisunderstood injury. American Journal of Medicine, 10, 651-656.Fairbank, J.T., Couper, J., Davies, J.B., & O’Brien, J.P. (1980). The Oswestry low backpain disability questionnaire. Physiotherapeutics, 66, 271-273.Steunpunt Verkeersveiligheid 161 RA-2005-60

Falla, D., Rainoldi, A., merletti, R., & Jull, G. (2003). Myoelectric manifestations ofsternocleidomastoid and anterior scalene muscle fatigue in chronic neck pain patients.Clinical Neurophysiology, 114, 488-495.Fernandez de las Penas, C., Fernandez Carnero, J., Palomeque del Cerro, L., &Miangolarra Page, J.C. (2004). Manipulative treatment vs conventional physiotherapytreatment in whiplash injury. A rondomized controlled trial. Journal of Whiplash andRelated Disorders, 3(2), in press.Ferrari, R. (2002). Prevention of chronic pain after whiplash. Emergency MedicineJournal, 19: 526-530.Ferrari, R. (2001). Putting head restraints to rest. Accident Analysis & Prevention, 33,685-686.Ferrari, R. (1999). The Whiplash Encyclopedia: The Facts and Myths of Whiplash.Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers.Ferrari, R., & Russell, A.S. (2003). Neck pain. Best Practice & Research ClinicalRheumatology, 17(1), 57-70.Ferrari, R., & Russell, A.S. (2001). Why blame is a factor in recovery from whiplashinjury. Medical Hypotheses, 56(3), 372-375.Ferrari, R., & Russell, A.S. (1999). Epidemiology of whiplash: An international dilemma.Annals of the Rheumatic Diseases, 58, 1-5.Ferrari, R., & Schrader, H. (2001). The late whiplash syndrome: a biopsychosocialapproach. Journal of Neurosurgical Psychiatry, 7, 722-726.Freeman, M.D., Croft, A.C., & Rossignol, A.M. (1998). “Whiplash associated disorders:Redefining whiplash and its management” by the Quebec Task Force: A criticalevaluation. Spine, 23(9), 1043-1049.Freeman, M.D., Croft, A.C., Rossignol, A.M., Weaver, D.S., & Reiser, M. (1999). A reviewand methodologic critique of the literature refuting the whiplash syndrome. Spine,24(1), 86-98.Fysiotherapie Daalmeer (2003). Brochure Fysiotherapie en whiplash.http://www.fysiotherapiedaalmeer.nl. [07-10-2004].Gaitsch, G., Stude, P., Baume, B., Hasenbring, M., Diener, H.C., & Keidel, M. (2001).Predictors of delayed recovery from post-traumatic neck pain in whiplash injury.Berne, Germany: International Congress on Whiplash Associated Disorders, March 8-10.Gargan, M.F., Bannister, G.C., Main, C.S., & Hollis, S.T. (1997). The behavioral responseto whiplash injury. Journal of bone and joint surgery, 97-B, 523-526.Gill, T., & Feinstein, R. (1994). A critical appraisal of the quality of life measurements.Journal of the American Medical Association, 272, 619-626.Gore, D.R., Sepic, S.B., Gardner, G.M., & Murray, M.P. (1987). Neck pain: A long-termfollow-up of 205 patients. Spine, 12, 1-5.Gotten, N. (1956). Survey of one hundred cases of whiplash after settlement of litigation.Journal of the American Medical Association, 162, 865-867.Grauer, J.N., Panjabi, M.M., Cholewicki, J., Nibu, K., & Dvorak, J. (1997). Whiplashproduces an S-shaped curvature of the neck with hyperextension at lower levels.Spine, 22(21), 2489-2494.Gross, A.R., Kay, T., Hondrass, M., Goldsmith, C., Haines, T., Peloso, P., Kennedy, C., &Hoving, J. (2002). Manual therapy for mechanical neck disorders: a systematicreview. Manual Therapy, 7(3), 131-149.Steunpunt Verkeersveiligheid 162 RA-2005-60

Hains, F., Waalen, J., & Mior, S. (1998). Psychometric properties of the neck disabilityindex. Journal of Manipulative Physiological Therapeutics, 21(2), 75-80.Haland, Y., Lindh, F., Fredriksson, R., Autoliv, A.B., & Svensson, M. (1996). The influenceof the car body and the seat on the loading of the front seat occupant's neck in lowspeed rear impacts. Proceedings 29th ISATA.Harder, S., Veilleux, M., & Suissa, S. (1998). The effect of socio-demographic and crashrelatedfactors on the prognosis of whiplash. Journal of Clinical Epidemiology, 51,377-384.Haukeland, J.V. (1996). Welfare consequences of injuries due to traffic accidents.Accident analyses and Prevention, 28(1), 63-72.Hodge, J.R. (1971). The whiplash neurosis. Psychosomatics, 12, 245-249.Hoffman, B.F. (1991). The demographic and psychiatric characteristics of 110 personalinjury litigants. Bulletin of American Academy of Psychiatry and Law, 19, 227-236.Hoving, J.L., O’Leary, E.F., Niere, K.R., Green, S., & Buchbinder, R. (2003). Validity ofthe neck disability index, Northwick Park neck pain questionnaire, and problemelicitation technique for measuring disability associated with whiplash-associateddisorders. Pain, 102, 273-281.Hurwitz, E.L., Morgenstern, H., Vassilaki, M., & Chiang, L. (2004). Adverse reactions tochiropractic treatment and their effects on satisfaction and clinical outcomes amongpatients enrolled in the UCLA neck pain study. Journal of Manipulative andphysiological Therapeutics, 27(1), 16-25.Hyde, A.S. (1992). Crash injuries: How and why they happen. Key Biscayne, Florida:Hyde Associates, inc.Itkowitz, N.I., Kerns, R.D., & Otis, J.D. (2003). Support and connary heart disease: Theimportance of significant other responses. Journal of Behavioral Medicine, 26(1), 19-30.Jaspers, J.P.C. (1998). Whiplash and post-traumatic stress disorder. Disability andrehabilitation, 20(11), 397-404.Jensen, T.S., & Kasch, H. (2000). A prospective study of whiplash injury with ankleinjuredcontrols. Nice, France: Third Congress of the European Federation of IASPChapters.Jensen, M. P., Turner, J. A., Romano, J. M., & Karoly, P. (1991). Coping with chronicpain: A critical review of the literature. Pain, 47, 249–283.Kaneoka, K., Ono, K., Inmi, S., & Hayashi, K. (1999). Motion analysis of cervicalvertebrae during whiplash loading. Spine, 24, 763-770.Kasch, H., Bach, F.W., & Jensen, T.S. (2001). Risk for the assessment after acutewhiplash injury: A one-year prospective study. Berne, Germany: InternationalCongress on Whiplash Associated Disorders, March 8-10.Kasch, H., Bach, F.W., Stengaard-Pedersen, K., & Jensen, T.S. (2003). Development inpain and neurologic complaints after whiplash. Neurology, 60, 743-761.Kempen, G.I.J.M. (1992). Het meten van de gezondheidstoestand van ouderen: eentoepassing van een Nederlandse versie van de MOS-schaal. Tijdschrift voorGerontologie en Geriatrie, 23, 132-140.Kempen, G.I.J.M., Brilman, E.I., Heyink, J.W., & Ormel, J. (1995). Het meten van dealgemene gezondheidstoestand met de MOS Short-Form General Health survey (SF-20): Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken.Kennisbank SWOV (2004): http://www.swov.nl/nl/kennisbank. [21-06-2003].Steunpunt Verkeersveiligheid 163 RA-2005-60

Kischka, U., Ettlin, T., Heim, S., & Schmid, G. (1991). Cerebral symptoms followingwhiplash. European Neurology, 31, 136-140.Kopec, J.A., Esdaile, J.M., Abrahamowicz, M., Abenhaim, L., Wood-Dauphinee, S.,Lamping, D.L., & Williams, J.I. (1995). The Quebec Back Pain Disability Scale.Measurement properties. Spine, 20, 341-352.Krafft, M., Kullgren, A., Tingvall, C., Boström, O., Fredriksson, R. (2000). How crashseverity in rear impacts influences short- and long-term consequences to the neck.Accident Analysis and Prevention, 32, 187-195.Krupinski, J. (1980). Health and quality of life. Social Sciences and Medicine, 14A, 203-211.Kullgren, A., Krafft, M., Nygren, A., & Tingvall, c. (2000). Neck injuries in frontalimpacts: influence of crash pulse characteristics on injury risk. Accident Analysis andPrevention, 32(2), 197-205.Lammar, P., & Hens, L. (2003). Impact van de verkeersonveiligheid op de volksgezondheid:SVSM-rapport RA-2003-10. Diepenbeek: Steunpunt Verkeersveiligheid.Lauer, G. (1999). Concepts of quality of life in mental health care. In S. Priebe, J.P.J.Oliver, W. Kaiser (Eds.). Quality of life and mental health care (pp. 19-34).Philadelphia: Wrightson Biomedical.Lawrence, J.M., & Siegmund, G.P. (2000). Seat back and head restraint response duringlow-speed rear-end automobile collisions. Accident Analysis and Prevention, 32, 219-232.Lehman, A.F. (1996). Measures of quality of life among persons with severe andpersistent mental disorders. In G. Thornicroft, M. Tansella (Eds.). Mental HealthOutcome Measures (pp. 75-92). Berlin: Springer.Li, L., Young, D., Wei, H., Zhang, Y., Zheng, Y., Xiao, S., Wang, X., & Chen, X. (1998).The relationship between objective life status and subjective life satisfaction withquality of life. Behavioral Medicine, 23(4), 149-159.Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J., & Bogduk, N. (1996). Chronic cervicalzygapophysial joint pain after whiplash: A placebo-controlled prevalence study. Spine,21(15), 1737-1745.Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J., & Bogduk, N. (1994). Third occipital nerveheadache: A prevalence study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,57, 1187-1190.Luteijn, F., Starren, J., & Van Dijk, H. (2000). Tweede herziene NPV handleiding. Lisse:Swets & Zietlinger.Magnusson, M.L., Pope, M.H., Hasselquist, L.Bolte, K .M., Ross, M., Goel, V.K., Lee, J.S.,Spratt, K., Clark, C.R., & Wilder D.G. (1999). Cervical electromyographic activityduring low-speed rear impact. European Spine Journal, 8(2), 118-125.Mainz, E.A., Mandel, S., Esposito, J., Gordon, J.E., Massari, D.J., & Scalzo, M. (2001).The neuropsychological sequelae of whiplash injury. The Pain Practitioner, 11(4), 4-12.Martinez R. (1997). Traffic Safety as a health issue. In H von Holst, A Nygren & R Thord(Eds.). Transportation, traffic safety and health: the new mobility (pp. 19-36). FirstInternational Conference, Göteborg, Sweden, 1995. New York: Springer.Mast, M.E. (1995). Definition and measurement of quality of life in oncology nursingresearch: review and theoretical implications. Oncology Nursing Forum, 22, 957-964.Mayou, R. (1997). The psychiatry of road traffic accidents. In M. Mitchell (Ed.). Theaftermath of road accidents: Psychological, social and legal consequences of aneveryday trauma. London: Routledge.Steunpunt Verkeersveiligheid 164 RA-2005-60

Mayou, R., & Bryant, B. (1996). Outcome of ‘whiplash’ neck injury. Injury, 27(9), 617-623.Mayou, R., & Bryant, B. (2002). Psychiatry of whiplash neck injury. British Journal ofPsychiatry, 180, 441-448.Mayou, R., & Radanov, B.P. (1996). Whiplash neck injury. Journal of PsychosomaticResearch, 40(5), 461-474.Mayou, R., Bryant, B., & Ehlers, A. (2001). Prediction of psychological outcomes one yearafter a motor vehicle accident. American Journal of Psychiatry, 158(8), 1231-1238.McClune, T., Burton, A.K., & Waddell, G. (2002). Whiplash associated disorders: a reviewof the literature to guide patiënt information and advice. Emergency Medicine Journal,19, 499-506.McGuire, B.E., & Shores, E.A. (2001). Simulated pain on the Symptom Checklist 90-Revised. Journal of Clinical Psychology, 57(12), 1589-1596.Meani, E., Brambilla, S., Mondini, A., & Romanò, C.L. (1996). Whiplash lesions:Orthopaedic considerations. In A. Cesarani, D. Alpini, R. Boniver, C.F. Claussen, P.M.Gagey, L. Magnusson, L.M. Ödkvist (Eds.). Whiplash injuries: Diagnosis andtreatment (pp. 30-37). Berlin: Springer.Meola, G., & Sansone, V. (1996). The neurological point of view. In A. Cesarani, D.Alpini, R. Boniver, C.F. Claussen, P.M. Gagey, L. Magnusson, L.M. Ödkvist (Eds.).Whiplash injuries: Diagnosis and treatment (pp. 38-41). Berlin: Springer.Mills, H., & Horne, G. (1986). Whiplash: Manmade disease? New Zealand Medical Journal,99, 373-374.Moog, M., Quintner, J., Hall, T., & Zusman, M. (2002). The late whiplash syndrome: Apsychophysical study. European Journal of Pain, 6, 283-294.Morris, A.P., & Thomas, P. (1996). A study of soft tissue neck injuries in the UK. Proc.15 th ESV Conference, Melbourne.Mulder, S., Bloemhoff, A., Harris, S., van Kampen, L.T.B., & Schoots, W. (1995).Ongevallen in Nederland: Opnieuw gemeten 1992/1993. Stichting Consument enVeiligheid.Navin, F., Zein, S., & Felipe, E. (2000). Road safety engineering: An effective tool in thefight against whiplash injuries. Accident Analysis and Prevention, 32, 271-275.Nederhand, M.J., IJzerman, M.J., Hermens, H.J., Turk, D.C., & Zilvold, G. (2004).Predictive value of fear avoidance in developping chronic neck pain disability:consequences for clinical decision making. Archives of Physical and MedicalRehabilitation, 85, 496-501.Nederhand, M.J., Hermens, H.J., IJzerman, M.J., Turk, D.C., & Zilvold, G. (2003). Chronicneck pain disability due to an acute whiplash injury. Pain, 102, 63-71.Nederhand, M.J. IJzerman, M.J., Hermens, H.J., Baten, C.T., & Zilvold, G. (2000).Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II(WAD-II). Spine, 25, 1938-1943.Nordhoff, L.S. (1996). Motor Vehicle Collision Injuries: Mechanisms, diagnosis, andmanagement. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers Inc.Nordhoff, L.S., Murphy, D., & Underhill, M.L. (1996). Diagnosis of common crash injuries.In L.S. Nordhoff (Ed.). Motor vehicle collision injuries: Mechanism, diagnosis, andmanagement (pp. 1-69). Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers Inc.Norin, H. (1997). Traffic safety and the vehicle. In H. von Holst, A. Nygren, A.E.Andersson (Eds.). Transportation, Traffic Safety and Health: The New Mobility (pp.Steunpunt Verkeersveiligheid 165 RA-2005-60

161-180). First International Conference, Göteborg, Sweden, 1995. New York:Springer.Nygren, A. (2000). Insurance Records: An important source in traffic safety research. InH. von Holst, A. Nygren, A.E. Andersson (Eds.). Transportation, traffic safety andhealth: Man and machine (pp. 19-28). Second International Conference, Brussels,Belgium, 1996. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag.Nygren, A., & Cassidy, D. (1997). Whiplash: An important agenda for the future. In: Hvon Holst, A Nygren & R Thord (Eds.). Transportation, traffic safety and health: Thenew mobility (pp. 203-223). First International Conference, Göteborg, Sweden, 1995.New York: Springer.Obelieniene, D., Schrader, H., Bovim, G., Miseviciene, I., & Sand, T. (1999). Pain afterwhiplash: A prospective controlled inception cohort study. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry, 66(3), 279-283.Oleson, M. (1990). Subjectively perceived quality of life. Image, 22, 187-190.Olney, D.B., & Marsen, A.K. (1986). The effect of head restraints and seat belts on theincidence of neck injury in car accidents. Injury, 17, 365-367.Olsson, I., Bunketorp, O., Carlsson, G., Gustafsson, C., Planath, I., Norin, H., & Ysander,L. (1990). An in-depth study of neck injuries in rear end collisions. Proceedings of the1990 International IRCOBI Conference on the Biomechanics of Impacts, IRCOBI,Lyon, France.O’Neill, B. (1999). Head-restraints: The neglected countermeasure. Accident Analysis &Prevention, 32(2), 143-150.Ormel, J.,Kempen, G.I.J.M., Steverink, B.J.M., Eijk, L.E. van, Brilman, E.I.,Wolffensperger, E.W., & Meyboom-de Jong, B. (1992). The Groningen LongitudinalAging Study 1992-1997 (GLAS) on functional status and need for care; outline of aNESTOR research program. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken,Rijksuniversiteit Groningen.Otte, D., Pohlemann, T., & Blauth M. (1998). HWS Distorsionen im geringenunfallschwerebereich. Verkehrsunfall Fahrzeugtech, 1, 15-21.Otte, A., Mueller-Brand, J., Nitzsche, E.U., Wachter, K., & Ettlin, T.M. (1997). Functionalbrain imaging in 200 patients after whiplash injury. The Journal of Nuclear Medicine,38(6): 1002.Panjabi, M.M., Cholewicki, J., Grauer, J.N., Babat, L., & Dvorak, J. (1998). Mechanism ofwhiplash injury. Clinical Biomechanics, 13, 239-249.Parmar, H.V., & Raymakers, R. (1993). Neck injuries from rear impact road trafficaccidents: Prognosis in person seeking compensation. Injury, 24, 75-78.Pearce, J.M.S. (1999a). A critical appraisal of the chronic whiplash syndrome. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry, 66, 273-276.Pearce, J.M.S. (1999b). The myth of chronic whiplash syndrome. Spinal Cord, 37(11),741-748.Pearce, J.M.S. (1994). Polemics of chronic whiplash injury. Neurology, 44, 1993-1997.Peebles, J.E., McWilliams L.A., & MacLennan, R. (2001). A comparison of SymptomChecklist 90 – Revised profiles from patients with chronic pain from whiplash andpatients with other musculoskeletal injuries. Spine, 26(7), 766-770.Pennie, B., & Agambar, L. (1991). Patterns of injury and recovery in whiplash. Injury, 22,57-59.Pierce, G.R., Sarason, B.R., & Sarason, I.G. (1996). Handbook of social support and thefamily. New York: Plenum.Steunpunt Verkeersveiligheid 166 RA-2005-60

Quinlan, K.P., Annest, J.L., Myers, B., Ryan, G., & Hill, H. (2004). Neck strains andsprains among motor vehicle occupants. Accident Analyses & Prevention, 36, 21-27.Radanov, B.P., & Dvorak, J. (1996). Spine update. Impaired cognitive functioning afterwhiplash injury of the cervical spine. Spine, 21, 392-397.Radanov, B.P., Sturzenegger, M., & Di Stefano, G. (1995). Long-term outcome afterwhiplash injury : A 2-year follow-up considering features on injury mechanism andsomatic, radiologic and psycholsocial findings. Medicine, 74, 281-297.Radanov, B.P., Dvorak, J., & Valach, L. (1992). Cognitive deficits in patients after softtissue injury of the cervical spine. Spine, 17(2), 127-131.Radanov, B.P., Bergé, S., Sturzenegger, M., & Augustiny, F. (1996). Course ofpsychological variables in whiplash-injury: A 2-year follow-up with age, gender andeducation pain-matched patients. Pain, 64, 429-434.Radanov, B.P., Sturzenegger, M., Di Stefano, G., & Schnidrig, A. (1994a). Relationshipbetween early somatic radiological, cognitive and psychosocial findings and outcomeduring a one-year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. BritishJournal of Rheumatology, 33(5), 442-448.Radanov, B.P., Di Stefano, G., Schnidrig, A., & Sturzenegger, M. (1994b). Comonwhiplash: psychosomatic or somatopsychic? Journal of Neurological and NeurosurgicalPsychiatry, 57, 486-490.Radanov, B.P., Sturzenegger, M., Di Stefano, G., Schnidrig, A., & Mumenthaler, M.(1993). Ergebnisse der einjahrigen verlaufsstudie nach HWS-Schleudertrauma.Schweizerische Medizinische Wochenschrift, 123, 1545-1552.Richter, M., Ferrari, R., Otte, D., Kuenseback, H-W., Blauth, M., & Krettek, C. (2004).Correlation of clinical findings, collision parameters, and psychological factors in theoutcome of whiplash associated disorders. Journal of Neurology, Neurosurgery andPsychiatry, 75, 758-764.Ronnen, H.R., de Korte, P.J., Brink, P.R., van der Bijl, H.J., Tonino, A.J., & Franke, C.L.(1996). Acute whiplash injury: Is there a role for MR imaging? A retrospective studyof 100 patients. Radiology, 201, 93-96.Rose, M., Scholler, G., Klapp, B.P., & Bernheim, J.L. (1998a). Weighting dimensions in‘Generic’ QOL questionnaires by anamnestic comparative self-assessment: Differentweights in different diseases. Quality of Life Research, 7, 655.Rose, M., Burkert, U., Scholler, G., Schirop, T., Danzer, G., & Klapp, B.F. (1998b).Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulintherapy. Diabetes Care, 21(11), 1876-1885.Rosenfeld, M., Gunnarsson, R., & Borenstein, P. (2000). Early intervention in whiplashassociateddisorders. A comparison of two treatment protocols. Spine, 25, 1782-1787.Ruggeri, M., Warner, R., Bisoffi, G., & Fontecedro, L. (2001). Subjective and objectivedimensions of quality of life in psychiatric patients: A factor analytical approach.British Journal of Psychiatry, 178, 268-275.Sartori, G., Forti, S., Birbaumer, N., & Flor, H. (2003). A brief and unobstrusiveinstrument to detect simulation and exaggeration in patients with whiplash syndrome.Neuroscience Letters, 342, 53-56.Satoh, S., Naito, S., Konishi, T., Yoshikawa, M., Morita, N., Okada, T., Kageyama, T., &Matsuzaki, I. (1997). An examination of reasons for prolonged treatment in Japanesepatients with whiplash injuries. Journal of Muscoloskeletal Pain, 5, 71-84.Steunpunt Verkeersveiligheid 167 RA-2005-60

Schmand, B., Lindeboom, J., Schagen, S., Heijt, R., Koene, T., & Hamburger, H.L.(1998). Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact ofmalingering. Journal of Neurological and Neurosurgical Psychiatry, 64, 339-343.Scholten-Peeters, G.G.M., Verhagen, A.P., De Bie, R.A., & Oostendorp, R.A. (2001). Theefficacy of conservative treatment in patients with injury: A systematic review ofclinical trials. Spine, 26(Suppl), 64-73.Scholten-Peeters, G.G.M., Verhagen, A.P., Bekkering, G.E., van der Windt, A.W.M.,Barnsley, L., Oostendorp, R.A.B., & Hendriks, E.J.M. (2003). Prognostic factors ofwhiplash-associated disorders: A systematic review of prospective cohort studies.Pain, 104, 303-322.Schrader, H., Obelieniene, D., Bovim, G., Surkiene, D., Mickeviciene, D, Mickeviciene, I.,& Sand, T. (1996). Natural evolution of late whiplash syndrome outside themedicolegal context. Lancet 347(9010), 1207-1211.Schwarzer, R., & Leppin, A. (1991). Social support and health: a theoretical andempirical overview. Journal of Social and Personal Relationships, 8, 99-127.Shea, M., Wittenberg, R.H., Edwards, W.T., White, A.A., & Hayes, W.C. (1992). In vitrohyperextension injuries in the human cadaveric cervical spine. Journal of OrthopedicResearch, 10, 611-616.Smed A. (1997). Cognitive function and distress after common whiplash injury. ActaNeurologica Scandinavica, 95(2), 73-80.Söderlund, A., & Lindberg, P. (2003). Whiplash-associated disorders – predictingdisability from a process-oriented perspective of coping. Clinical rehabilitation, 17,101-107.Söderlund, A., & Lindberg, P. (1999). Long-term functional and psychological problems inwhiplash associated disorders. International Journal of Rehabilitation Research, 22,77-84.Spilker, B. (1996). Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd Ed.).Lippincott- Raven Publishers.Spilker, B. (1990). Quality of Life Assessment on clinical trials. New York: RavenPublishers.Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi, R.L., Cassidy, J.D., Duranceau, J., Suissa, S., & ZeisE. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associateddisorders: Redefining “whiplash” and its management. Spine, (Suppl 20), 1S-73S.Squires, B., Gargan, M. F. & Bannister, G. C. (1996). Soft-tissue injuries of the cervicalspine, 15 year follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery, 78-B, 955-957.Sterling, M., Jull G., Vicenzino, B., & Kenardy, J, (2003a). Sensory hypersensitivityoccurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 104,509-517.Sterling, M., Kenardy, J, Jull G., & Vicenzino, B. (2003b). The development ofpsychological changes following whiplash injury. Pain, 106, 481-489.Sterling, M., Jull G., Vicenzino, B., Kenardy, J., & Darnezll, R. (2003c). Development ofmotor system dysfunction following whiplash injury. Pain, 103, 65-73.Sterner, Y., Toolanen, G., Gerdle, B., & Hildingsson, C. (2003). The incidence of whiplashtrauma and the effects of different factors on recovery. Journal of Spinal Disordersand Techniques, 16(2), 195-199.Steward, A.L., Hays, R.D., & Ware, J.E. (1988). The MOS short form general healthsurvey: reliability and validation in a patient population. Medical Care, 26, 724-735.Steunpunt Verkeersveiligheid 168 RA-2005-60

Stovner, L.J. (1996). The nosologic status of the whiplash syndrome: A critical reviewbased on a methodological approach. Spine, 21, 2735-2746.Stratford, P.W., Riddle, D.L., Binkley, J.M., Spadoni, G., Westaway, M.D., & Padfield, B.(1999). Using the neck index to make decisions concerning individual patients.Physiotherapy Canada, 51, 107-112.Stucki, G., Liang, M., Fossel, A., & Katz, J. (1995). Relative responsiveness of conditionspecificand generic health status measures in degenerative lumbar spinal stenosis.Journal of Clinical Epidemiology, 48, 1369-1378.Sturzenegger, M., Radanov, B.P., & Di Stefano, G. (1995). The effect of accidentmechanisms and initial findings on the long term cause of whiplash injury. Journal ofNeurology, 242, 443-449.Sturzenegger, M., Di Stefano, G., Radanov, B.P., & Schnidrig, A. (1994). Presentingsymptoms and sings after whiplash injury: The influence of accident mechanisms.Neurology, 44, 688-693.Szpalski, M., Gunzburg, R., Soeur, M., Bauherz, G., Hayez, J.P., & Michel, F. (1997).Pharmacologic interventions. In R. Gunzburg, M. Szpalski (Eds.). Whiplash injuries(pp. 175-181). Philadelphia: Lippincott Raven.Teifke, A., Degreif, J., Geist, M., Schild, H., Strunk, H., & Schunk, K. (1993). The safetybelt: effects on injury patterns of automobile passengers. Rofo. Fortschritte auf demgebiete der Rontgenstrahlen and der Neuen Bildgeben den Verfahren, 159, 278-283.Turner, M.A., Taylor, P.J., & Neal, L.A. (2003). Physical and psychiatric predictors of latewhiplash syndrome. Injury, 34, 434-437.Valera, F., Garoz, S., Lavin, M., & Pena, C. (2003). Algorithm of treatment for thephysiotherapy options of patients with whiplash. XIV World Congress of PhysicalTherapy (WCPT), Barcelona, Spain, 7-12 June.Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (1994). Handboekpsychopathologie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Zaventem.Van Goethem, J.W.M., Biltjes, I.G.G.M., van den Hauwe, L., Parizel, P.M., & De Schepper,A.M.A. (1996). Whiplash injuries: is there a role for imaging? European Journal ofRadiology, 22, 30-37.van Kampen, B.L.T. (2000). Factors influencing the occurrence and outcome of car earendcollisions: The problem of whiplash injury in the Netherlands. IATTS Research,24, 43-52.van Kampen, L.T.B., & Wesemann, P. (2002). Gevolgen van letsel voorverkeersslachtoffers: Eerste fase van een onderzoek naar een methodiek voor hetbeschrijven van omvang, aard en ernst van letselgevolgen. Leidschendam: SWOV.Van Sonderen, E. (1993). Het meten van sociale steun met de Sociale Steun LijstInteracties (SSL-I) en de Sociale Steunlijst Discrepanties (SSL-D). Een handleiding.Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken.Van Sonderen, E., & Ormel, J. (1997). Het meten van aspecten van sociale steun en hunrelatie met welbevinden. Gedrag & Gezondheid, 25(4), 190-200.Veenhoven, R. (1996). Happy Life-Expectancy. A comprehensive measure of quality-oflifein nations. Social Indicators Research, 39, 1-58.Vendrig, L., McWhorter, K., & van Akkerveeken, P. (2002). Treatment of whiplashassociateddisorders. In D.C. Turk, R.J. Gatchel (Eds.). Psychological Approaches toPain Management: A Practitioner’s Handbook (pp. 417-437). New york: GuilfordPress.Vernon, H., & Mior, S. (1991). The neck disability index: a study of reliability andvalidity. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 14(7), 409-415.Steunpunt Verkeersveiligheid 169 RA-2005-60

Versteegen, G.J., Dijkstra, P.U., Jaspers, J.P.C., Meijler, W.J., ten Duis, H.J., & Klip, E.C.(2003). Sprain of the neck: Quality of life and psychological functioning. A 4-yearretrospective study. Quality of Life Research, 12(3), 335-343.Von Koch, M., Kullgren, A., Lie, A., Nygren, A., & Ingvall, C. (1995). Soft tissue injury ofthe cervical spine in rear-end and frontal collisions. Proc. 1995 IRCOBI Conference,Brunnen.Wallis, B.J., & Bogduk, N. (1996a). Faking a profile: can naive subjects simulate whiplashresponses? Pain, 66, 223-227.Wallis, B.J., Lord, S.M., & Nogduk, N. (1997). Resolution of psychological distress ofwhiplash patients following treatment by radiofrequency neurotomy: a randomised,double-blind, placebo-controlled trial. Pain, 73, 15-22.Wallis, B.J., Lord, S.M., Barnsley, L., & Nogduk, N. (1998). The psychological profiles ofpatients with whiplash-associated headache. Cephalalgia, 13, 101-105.Wallis, B.J., Lord, S.M., Barnsley, L., & Nogduk, N. (1996b). Pain and psychologicsymptoms of Australian patients with whiplash. Spine, 21, 804-810.Warner, R. (1999). The emics and etics of quality of life assessment. Social Psychiatryand Psychiatric Epidemiology, 34, 117-121.Wenzel, H.G., Haug, T.T., Mykleltun, A., & Dahl, A.A. (2002). A population study ofanxiety and depression among persons who report whiplash traumas. Journal ofPsychosomatic Research, 53, 831-835.WHOQOL Group (1993). Measuring quality of life: the development of the World HealthOrganization quality of life instrument (WHOQOL). Geneva: WHO.William, F., & Young, M.D. (2001). The enigma of whiplash injury: Current managementstrategies and controversies, VOL 109 / NO 3 / MARCH 2001 / POSTGRADUATEMEDICINE.Wlodyka-Demaille, S., Poiraudeau, S., Catanzariti, J., Rannou, F., Fermanian, J., & Reve,M. (2004). The ability to change of three questionnaires for neck pain. Joint BoneSpine, 71(4), 317-326.Steunpunt Verkeersveiligheid 170 RA-2005-60

Appendix ADe gestructureerde vragenlijstNAVRAAG OVER HET ONGEVALInstructies: Gelieve telkens het cijfer bij het juiste antwoord te omcirkelen.Bij sommige vragen is er een categorie voorzien die u zelf kan aanvullenindien het juiste antwoord zich niet tussen de antwoord-categorieën bevindt.Het is belangrijk geen enkele vraag over te slaan.DEEL I: Het VerkeersongevalKunt u (vooraleer de vragen in te vullen) in enkele zinnen of trefwoorden kortomschrijven hoe het ongeval gebeurd is?1. Op het moment van het ongeval was ikeen1 voetganger2 autobestuurder3 autopassagier vooraan4 Autopassagier achteraan5 Fietser6 Bromfietser7 Motorfietser8 vrachtwagenbestuurder/passagier9 andere:....................................2. Waar is het ongeval gebeurd? 1 In de bebouwde kom2 Op een autostrade3 Op een autoweg4 Op een landelijke weg5 Op een andere plaats: ..............................Steunpunt Verkeersveiligheid 171 RA-2005-60

3. Was er een ander voertuig betrokkenbij het ongeval?1 Ja2 NeeIndien ja3a. Het ander voertuig was een 1 Auto2 Vrachtwagen3 Motorfiets4 Bromfiets5 Fiets6 andere:.......................................4. Indien u met een voertuig reed, stonduw auto stil of was uw auto inbeweging?1 Stilstaand2 In beweging3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: ik was niet meteen voertuig5. Werd u aangereden door een ander ofbent u zelf tegen iets aangereden?1 Aangereden door een ander2 Zelf tegen iets aangereden3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: ik was niet meteen voertuig of heb geen aanrijdinggehad6. Waar werd uw wagen, fiets,brom- of motorfiets of uzelfaangereden?1 Vooraan2 Achteraan3 Rechter zijkant4 Linker zijkant5 Andere:....................................................6 Weet het niet meerSteunpunt Verkeersveiligheid 172 RA-2005-60

7. Hoeveel schade was er aan uw auto,fiets, brom- of motorfiets?1 Heel veel (total loss)2 Veel (grote reparatie)3 Weinig (blikschade)4 Heel weinig tot niets (watschrammen)5 Weet het niet meer6 Niet van toepassing: ik was niet meteen voertuig8. Was u in uw recht? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing9. Is de politie erbij gekomen? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing10. Had u een gordel aan? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: geen voertuig11. Werden de airbags geactiveerd? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: geen voertuigSteunpunt Verkeersveiligheid 173 RA-2005-60

12. Was er een hoofdsteun? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: geen voertuig13. Stond de hoofdsteun op de juistehoogte?*1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: geen voertuig* Juiste hoogte is: niet meer dan 6 cm lager dan het hoogste punt van uw hoofd enniet meer dan 2 cm verder van het achterste punt van uw hoofd14. Wat was de positie van uw hoofd ophet moment van het ongeval?1 Recht vooruit2 Gedraaid3 Weet het niet meer4 Niet van toepassingDEEL II: Lichamelijke klachten(voor het ongeval)Deze vraag gaat over lichamelijke klachten voor u uw verkeersongeval had15. Had u bepaalde gezondheidsproblemenvoorafgaande het ongeval?1 Ja2 NeeIndien ja, welke:.........................................................................................................................................................................Steunpunt Verkeersveiligheid 174 RA-2005-60

DEEL III: Lichamelijke klachten(onmiddellijk na het ongeval)16. Wat waren de eerste lichamelijkeklachten en problemen onmiddellijkna het ongeval?Gelieve één klacht per vakje te noteren(ter info: indien er maar 1 klacht ofprobleem was, zal maar één vakjeingevuld zijn)17. Wat waren de lichamelijke klachtenen problemen in de eerste wekenna het ongeval?Gelieve één klacht per vakje te noteren(ter info: indien er maar 1 klacht ofprobleem was, zal maar één vakjeingevuld zijn)18. Wie heeft u de eerste zorgenverleend?1 Eigen huisarts2 Andere huisarts3 Arts op de dienst spoedgevallen4 Niemand (geen consultatie)5 Andere:............................................19. Bent u na het ongeval bij een dienstspoedgevallen terechtgekomen?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meerSteunpunt Verkeersveiligheid 175 RA-2005-60

20. Welke medische zorg enbehandelingen hebt u sinds hetongeval tot nu ondergaan?Gelieve één bepaalde zorg of behandeling pervakje te noteren (ter info: indien u geenbehandelingen en zorgen hebt ondergaan,schrijf dan op de eerste lijn ‘geenbehandeling’)Wat uitleg:In de eerste kolom noteert u de persoon of afdeling die u bezocht heeft voor dezorgIn de tweede kolom noteert u welke zorg of behandeling u ondergaan hebtIn de derde kolom noteert u de periode van de welbepaalde behandelingEen voorbeeld:Persoon ofafdelingZorg, methode, behandelingPeriodeSpoeddienstJetteCT-scan + een zachte halskraag + medicatie (14 dagen) 15/10/2002Huisarts Pijnstillers voor nekpijn 18/06/2003 tot ophedenKinesist Warmtekraag en nekmassage (2 x per week) 20/06/2003 tot23/08/2003Specialist(reumatoloog)CT-scan en halskraag (4 raadplegingen)05/10/2003 tot26/10/2003Door u in te vullen (indien u te weinig plaats hebt, kunt u onderaan meer informatienoteren):Persoon ofafdelingZorg, methode, behandelingPeriodeSteunpunt Verkeersveiligheid 176 RA-2005-60

21. Bij wie bent u al in behandelinggeweest?Gelieve ieder cijfer te omcirkelen bij depersoon bij wie u al in behandelingbent geweest.1 Huisarts 7 Psycholoog2 Specialist:................................... 8 Psychiater3 Kinesist 9 Andere:......................................4 Manuele therapeut 10 Niemand5 Homeopaat 11 Weet het niet meer6 Osteopaat22. Bent u al dan niet ergensopgenomen geweest?1 Nee, nergens2 Ja, residentieel (overnachten)3 Ja, semi-residentieel/dagbehandeling4 Meerdere:.................................................23. Hebt u een halskraag gedragen? 1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassingIndien ja:23a. In welke periodes?Van ..... / ..... / ...... tot ..... / ..... / ......Van ..... / ..... / ...... tot ..... / ..... / ......Van ..... / ..... / ...... tot ..... / ..... / ......23b. Welke halskraag? 1 Harde halskraag2 Zachte halskraag3 Beide23c. Op welke periode van de dag? 1 Enkel dagkraag2 Enkel nachtkraag3 BeideSteunpunt Verkeersveiligheid 177 RA-2005-60

24. Heeft de arts die u het eerstgeconsulteerd hebt, u een diagnosemeegedeeld?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing (geen artsgeconsulteerd)Indien ja24a. Welke diagnose? ………...........................................25. Vindt u dat u correcte informatie hebtgekregen van de eerste arts die ugeconsulteerd hebt over de aard enhet verloop van uw aandoening?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing26. Werd u direct na het ongevalmedicatie voorgeschreven?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meerIndien ja, welke:……………………………................................................................................27. Neemt u nu nog medicatie voor eenaandoening tengevolge van uwongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meerIndien ja, welke:………..................................................................................................Steunpunt Verkeersveiligheid 178 RA-2005-60

DEEL IV: Gevolgen vanhet ongevalDit deel van de vragenlijst gaat over de gevolgen van uw ongeval op verschillendeaspecten van uw leven28. Bent u momenteel betrokken in eenrechtzaak i.v.m. uw ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing29. Hebt u een schadevergoeding voorfysische letsels gekregen n.a.v. uwongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing30. Zijn er complicaties geweest of zijn ermomenteel complicaties bij deregeling?1 Ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing31. Werkte u voor het ongeval? 1 Ja, voltijds2 Ja, deeltijds: ........... %3 Nee32. Werkt u nu? 1 Ja, voltijds2 Ja, deeltijds: ........... %3 NeeSteunpunt Verkeersveiligheid 179 RA-2005-60

33. Heeft uw ongeval nu meer of minderproblemen voor u op uw werksituatiegecreëerd?1 Ja, meer problemen gekregen2 Ja, minder problemen gekregen3 Nee, geen problemen4 Weet het niet5 Niet van toepassing: ik werk(te)niet34. Hebt u ziekteverlof moeten nemen? 1 JaIndien ja2 Nee3 Weet het niet meer4 Niet van toepassing: ik werk(te)niet34a. Hoelang? ............................................................35. Is uw financiële toestand sinds hetongeval veranderd?1 Ja2 Nee36. Heeft het ongeval meer of minderfinanciële problemen voor ugecreëerd?1 Ja, meer problemen gekregen2 Ja, minder problemen gekregen3 Nee, geen problemen4 Weet het niet5 Niet van toepassing37. Hebt u problemen ondervonden opvlak van concentratie in de eersteweek na het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassingSteunpunt Verkeersveiligheid 180 RA-2005-60

38. Hebt u problemen ondervonden opvlak van concentratie in demaanden na het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing39. Ondervindt u nu nog problemen opvlak van concentratie?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing40. Hebt u problemen ondervonden opvlak van geheugen in de eersteweek na het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing41. Hebt u problemen ondervonden opvlak van geheugen in de maandenna het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing42. Ondervindt u nu nog problemen opvlak van geheugen?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing43. Hebt u last ondervonden vanvermoeidheid in de eerste week nahet ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassingSteunpunt Verkeersveiligheid 181 RA-2005-60

44. Hebt u last ondervonden vanvermoeidheid in de maanden na hetongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing45. Ondervindt u nu nog last vanvermoeidheid?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing46. Hebt u last ondervonden vandepressieve gevoelens in de eersteweek na het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing47. Hebt u last ondervonden vandepressieve gevoelens in demaanden na het ongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing48. Ondervindt u nu nog last vandepressieve gevoelens?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing49. Is uw vrijetijdsbesteding veranderdsinds het ongeval?1 Slechter2 Nee3 Beter4 Weet het niet5 Niet van toepassingSteunpunt Verkeersveiligheid 182 RA-2005-60

50. Is uw leven sinds het ongevalveranderd op relationeel/sociaal vlak?1 Slechter2 Nee3 Beter4 Weet het niet5 Niet van toepassing51. Is uw leven sinds het ongevalveranderd op seksueel vlak?1 Slechter2 Nee3 Beter4 Weet het niet5 Niet van toepassing52. Is uw leven sinds het ongevalveranderd op huishoudelijk vlak?1 Slechter2 Nee3 Beter4 Weet het niet5 Niet van toepassingDEEL V: Pijn en last nu53. Hebt u momenteel nog pijn of lasttengevolge van uw ongeval?1 Nee2 Ja, een beetje3 Ja, veel4 Weet het niet5 Niet van toepassingIndien nee, ga dan naar vraag 61!Steunpunt Verkeersveiligheid 183 RA-2005-60

54. Waaruit bestaat die pijn of last? Gelieve één klacht per vakje te noteren(ter info: indien er maar 1 klacht ofprobleem is, zal maar één vakje ingevuldzijn)55. Bent u momenteel nog in behandelingvoor iets dat verband houdt met hetongeval?1 Ja2 Nee3 Weet het niet4 Niet van toepassing56. Hoeveel dagen heeft u de afgelopen 4weken pijn gehad?0 Geen enkele dag1 Een beetje (een paar dagen)2 Nogal (tussen 3 en 9 dagen)3 Veel (tussen 10 en 16 dagen)4 Heel veel (meer dan 16 dagen)57. Hoe was die pijn in intensiteit deafgelopen 4 weken?0 Geen pijn1 Een beetje pijn2 Nogal pijn3 Veel pijn4 Heel veel pijn58. Hoe goed vindt u dat u (al dan niet)hersteld bent van de letsels van hetongeval?1 Terug normaal2 Enkele kleine problemen3 Grote problemenSteunpunt Verkeersveiligheid 184 RA-2005-60

59. Hoe ernstig schat u uw letsels in? 0 Niet ernstig1 Een beetje2 Nogal3 Ernstig4 Heel ernstig60. Gelooft u nog in herstel? 0 Neen1 Een beetje2 Nogal3 Veel4 Heel veelDEEL VI: Enkeledemografische gegevens61. Uw burgerlijke staat is 1 Ongehuwd2 samenwonend3 gehuwd4 Gescheiden5 Weduwstaat62. Uw huidige gezinssituatie is 1 samenwonend met partner /getrouwd2 alleenwonend3 inwonend bij familie / vrienden4 andere:nl......................................Steunpunt Verkeersveiligheid 185 RA-2005-60

63. Uw beroep is 1 zelfstandig / vrij beroep2 Bediende3 arbeid(st)er4 huisvrouw/man5 Student6 Werkloos7 gepensioneerd / invalide8 andere:.....................................64. Uw opleidingsniveau is 1 hoger onderwijs / universiteit2 hoger secundair onderwijs3 lager secundair onderwijs4 lager onderwijs / Geen diplomaSteunpunt Verkeersveiligheid 186 RA-2005-60

Appendix B Tabellen met de cijfergegevens over de karakteristiekenvan de twee onderzoeksgroepen.Socio-demografische factorenVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Leeftijd (jaren): Gem.(S.D.)76 35,46(12,91)90 45,38(10,31)2,80*** (§)Leeftijdgroep769018 – 293242,1%66,7%30 – 391823,7%2022,2%40 – 491317,1%2628,9%50 – 59911,8%3235,5%> 6045,3%66,7%Geslacht769111,37** (£)Mannelijk2836,8%1314,3%Vrouwelijk4863,2%7885,7%Burgerlijke staat769116,57** (£)Ongehuwd2634,2%1516,5%Samenwonend1621,1%88,8%Gehuwd2634,2%5762,6%Gescheiden79,2%99,9%Weduwstaat11,3%22,2%Gezinssituatie76917,11 (£)Samenwonend4660,5%6470,3%Alleenwonend1621,1%1920,9%Inwonend bij fami-1418,4%66,6%lie / vriendenAnder00%22,2%Opleidingsniveau76916,52 (£)H.O./univ.4559,2%3639,6%H.S.O.2228,9%3740,7%L.S.O.810,5%1617,6%L.O./Geen diploma11,3%22,2%Steunpunt Verkeersveiligheid 187 RA-2005-60

Beroep769130,99*** (£)Zelfst./vrij beroep45,3%44,4%Bediende3647,4%3740,7%Arbeider911,8%88,8%Huisman/vrouw33,9%77,7%Student1013,2%11,1%Werkloos00%1112,1%Gepensioneerd/invalide45,3%1213,2%Onderwijs810,5%22,2%Ambtenaar22,6%99,9%Werkstatus voor hetongevalVoltijdsDeeltijdsGeen765161967,1%7,9%25,0%9160181365,9%19,8%14,3%6,56* (£)Huidige werkstatus769122,25*** (£)Voltijds4964,5%2729,7%Deeltijds67,9%2527,5%Geen2127,6%3942,9%Medische voorgeschiedenis76910,82 (£)Ja1114,5%99,9%Nee6585,5%8290,1%Globale levenskwaliteitvoor het ongeval (C.V.)758913,24** (£)Helemaal niet tevredenOntevredenNiet tevreden / nietontevreden1191,3%1,3%12,0%0220%2,2%2,2%TevredenHeel tevreden392552,0%33,3%355039,3%56,2%Globale levenskwaliteitvoor het ongeval (ACSA):Gem. (S.D.)64 7,39 (1,96) 77 8,29 (1,67) 1,50* (§)(§) z-waarde (Kolmogorov-Smirnov toets)(£) 2 -waarde(Pearson Chi-Square)Steunpunt Verkeersveiligheid 188 RA-2005-60

Ongevalgerelateerde factorenVerkeersongeval zelfVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde (sign.)Tijdsperiode (inmaanden): Gem.(S.D.)76 19,86 (4,25) 91 89,15(69,85)5,52*** (§)Soort weggebruiker76918,10 (£)Voetganger00%44,4%Autobestuurder5369,7%5156,0%Autopassagier vooraan1317,1%2628,6%AutopassagierachteraanFietserBromfietserMotorfietserVrachtwageninzittende421215,3%2,6%1,3%2,6%1,3%332113,3%3,3%2,2%1,1%1,1%Plaats769120,33*** (£)Bebouwde kom2837,3%3716,5%Autostrade2533,3%108,8%Autoweg1216,0%3262,6%Landelijke weg56,7%119,9%Andere56,7%12,2%Ander voertuig betrokken76911,12 (£)Ja7294,7%8997,8%Nee45,3%22,2%Steunpunt Verkeersveiligheid 189 RA-2005-60

Hoedanigheid van voertuig769110,57 (£)Auto5977,6%7885,7%Vrachtwagen67,9%33,3%Motorfiets11,3%11,1%Bromfiets00%00%Fiets00%11,1%Lichte vrachtwagen22,6%33,3%Bestelwagen33,9%33,3%Bus11,3%00%Andere00%22,2%Niet van toepassing45,3%00%Beweging van eigenvoertuigStilstaandBewegendWeet niet meerGeen voertuig7632421142,1%55,3%1,3%1,3%9145392549,5%42,9%2,2%5,5%3,99 (£)Aanrijding76914,38 (£)Ander5977,6%7986,8%Zelf1519,7%88,8%Geen aanrijding22,6%44,4%Plaats van aanrijding76915,72 (£)Recht vooraan1114,5%1314,3%Recht achteraan3850,0%5257,1%Rechter zijflank22,6%44,4%Linker zijflank56,6%11,1%Rechts vooraan33,9%44,4%Links vooraan67,9%66,6%Rechts achteraan33,9%22,2%Links achteraan67,9%66,6%Weet het niet00%11,1%Niet van toepassing22,6%22,2%Steunpunt Verkeersveiligheid 190 RA-2005-60

Schade76911,86 (£)Heel veel4052,6%5257,1%Veel2026,3%2224,2%Weinig1215,8%1213,2%Heel weinig tot niets22,6%33,3%Weet niet meer11,3%00%Niet van toepassing11,3%22,2%Recht76915,51 (£)Ja6078,9%8391,2%Nee1215,8%77,7%Weet niet meer00%00%Niet van toepassing45,3%11,1%Politie75912,26 (£)Ja5877,3%6571,4%Nee1621,3%2628,6%Weet niet meer00%00%Niet van toepassing11,3%00%Gordeldracht76908,05* (£)Ja5673,7%7684,4%Nee1519,7%55,6%Weet niet meer00%00%Niet van toepassing55%910,0%Airbags759013,47** (£)Ja79,3%22,2%Nee5573,3%5156,7%Weet niet meer00%11,1%Niet van toepassing1317,3%3640,0%Hoofdsteun76912,97 (£)Ja6788,2%8087,9%Nee22,6%22,2%Weet niet meer22,6%00%Niet van toepassing56,6%99,9%Steunpunt Verkeersveiligheid 191 RA-2005-60

Hoogte van hoofdsteun75911,13 (£)Ja4256,0%5257,1%Nee79,3%55,5%Weet niet meer1925,3%2325,3%Niet van toepassing79,3%1112,1%Positie van het hoofd75915,27 (£)Recht vooruit4864,0%4953,8%Gedraaid1114,7%2527,5%Weet niet meer1317,3%1617,6%Niet van toepassing34,0%11,1%Biopsychosociale factoren na het ongevalVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Eerste zorgen769142,47*** (£)Eigen huisarts00%3437,4%Andere huisarts00%33,3%Arts spoedgevallen7497,4%5358,2%Geen consultatie00%11,1%Ander22,6%00%Spoedgevallen769129,93*** (£)Ja7598,7%5964,8%Nee11,3%3235,2%Opname768920,95*** (£)Nee7193,4%5865,2%Ja, residentieel33,9%2427,0%Ja, semi-residentieel22,6%33,4%Meerdere00%44,5%Steunpunt Verkeersveiligheid 192 RA-2005-60

Halskraag76912,69 (£)Ja6484,2%8492,3%Nee1215,8%77,7%Halskraag: hoelang769067,15*** (£) 1 week2431,6%33,3%1 – 2 weken1418,4%44,4%2 – 3 weken56,6%55,6%3 – 4 weken11,3%44,4%4 – 8 weken67,9%2426,7%8 – 16 weken11,3%1617,8%> 16 weken22,6%2224,4%Niet van toepassing1317,1%77,8%Weet het niet1013,2%55,6%Halskraag: welke74909,16 (£)Harde68,1%1415,6%Zachte5168,9%5662,2%Beide34,1%1213,3%Niet van toepassing1317,6%77,8%Weet het niet11,4%11,1%Halskraag: periode van dedagDagNachtBeideNiet van toepassing74210401328,4%0%54,1%17,6%9128155730,8%1,1%60,4%7,7%4,46 (£)Diagnosemededeling76919,06* (£)Ja6382,9%5964,8%Nee79,2%2527,5%Weet het niet67,9%77,7%Diagnose: welke769110,31* (£)Geen79,2%2426,4%Whiplash5268,4%4852,7%Andere45,3%88,8%Niets aan de hand11,3%22,2%Weet het niet1215,8%99,9%Steunpunt Verkeersveiligheid 193 RA-2005-60

Correcte informatie769138,36*** (£)Ja5977,6%2729,7%Nee1519,7%5964,8%Weet het niet11,3%33,3%Niet van toepassing11,3%22,2%Medicatie76911,74 (£)Ja4863,2%6672,5%Nee2127,6%1819,8%Weet het niet79,2%77,7%Ziekteverlof769116,64** (£)Ja4457,9%7784,6%Nee1621,1%55,5%Weet het niet22,6%00%Niet van toepassing1418,4%99,9%Ziekteverlof: hoelang769160,03*** (£)0 dagen1621,1%44,4% 1 week1722,4%33,3%1 – 2 weken911,8%33,3%2 – 3 weken33,9%44,4%3 weken – 1 maand22,6%00%1 – 3 maanden79,2%1314,3%3 – 6 maanden33,9%1415,4%> 6 maanden33,9%3437,4%Niet van toepassing1418,4%99,9%Weet het niet22,6%77,7%Concentratie: eerste week769115,96** (£)Ja4255,3%7380,2%Nee3039,5%1213,2%Weet het niet45,3%55,5%Niet van toepassing00%11,1%Concentratie: maanden759171,38*** (£)Ja2330,7%8593,4%Nee4864,0%66,6%Weet het niet45,3%00%Steunpunt Verkeersveiligheid 194 RA-2005-60

Geheugen: eerste week759121,12*** (£)Ja1824,0%5257,1%Nee5168,0%3134,1%Weet het niet68,0%77,7%Niet van toepassing00%11,1%Geheugen: maanden759173,06*** (£)Ja1216,0%7582,4%Nee5573,3%1516,5%Weet het niet810,%711,1%Vermoeidheid:weekJaNeeWeet het nieteerste765118767,1%23,7%9,2%90777685,6%7,8%6,7%9,08* (£)Vermoeidheid: maanden769165,05*** (£)Ja2330,3%8290,1%Nee4761,8%66,6%Weet het niet67,9%33,3%Depressie: eerste week76916,61* (£)Ja2026,3%3134,1%Nee5572,4%5257,1%Weet het niet11,3%88,8%Depressie: maanden769137,65*** (£)Ja1823,7%6167,0%Nee5775,0%2527,5%Weet het niet11,3%44,4%Niet van toepassing00%11,1%Biopsychosociale factoren op het moment van het onderzoekAlgemeenVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Steunpunt Verkeersveiligheid 195 RA-2005-60

Medicatie769043,69*** (£)Ja2330,3%7381,1%Nee5369,7%1718,9%Betrokken in rechtzaak76893,34 (£)Ja2128,0%3539,3%Nee5370,7%5460,7%Niet van toepassing11,3%00%Schadevergoeding759117,06** (£)Ja2330,7%5762,6%Nee4864,0%3134,1%Weet het niet22,7%22,2%Niet van toepassing22,7%11,1%Complicaties748923,58*** (£)Ja1925,7%5258,4%Nee5067,6%2932,6%Weet het niet00%44,5%Niet van toepassing56,8%44,5%ProblemenopwerksituatieJa, meerNeeWeet het nietNiet van toepassing76223631528,9%47,4%3,9%19,7%907750885,6%5,6%0%8,9%58,36*** (£)Financiële toestand759044,65*** (£)Ja912,0%5864,4%Nee6688,0%3235,6%Financiële problemen758838,92*** (£)Ja, meer912,0%5259,1%Ja, minder22,7%11,1%Nee5472,0%2831,8%Weet het niet34,0%33,4%Niet van toepassing79,3%44,5%Concentratie: nu769165,84*** (£)Ja1722,4%7784,6%Nee5572,4%1415,4%Weet het niet45,3%00%Steunpunt Verkeersveiligheid 196 RA-2005-60

Geheugen: nu759165,61*** (£)Ja912,0%6874,7%Nee5776,0%1920,9%Weet het niet810,7%44,4%Niet van toepassing11,3%00%Vermoeidheid: nu769061,10*** (£)Ja1925,0%7684,4%Nee5471,1%1112,2%Weet het niet33,9%33,3%Depressie: nu769037,44*** (£)Ja1013,2%5055,6%Nee6585,5%3741,1%Weet het niet00%33,3%Niet van toepassing11,3%00%Vrijetijdsbesteding769050,34*** (£)Slechter2330,7%7381,1%Nee5066,7%1415,6%Beter00%22,2%Weet het niet00%11,1%Niet van toepassing22,7%00%Relationeel vlak769057,22*** (£)Slechter1114,5%6370,0%Nee6180,3%2224,4%Beter11,3%00%Weet het niet11,3%44,4%Niet van toepassing22,6%11,1%Seksueel vlak769048,10*** (£)Slechter45,3%4550,0%Nee6889,5%3437,8%Beter00%00%Weet het niet11,3%33,3%Niet van toepassing33,9%88,9%Steunpunt Verkeersveiligheid 197 RA-2005-60

Huishoudelijk vlak769174,05*** (£)Slechter1722,4%8087,9%Nee5876,3%1011,0%Beter00%00%Weet het niet11,3%11,1%Niet van toepassing00%00%behandeling: nu759163,06*** (£)Ja1520,0%7279,1%Nee3344,0%1718,7%Weet het niet00%00%Niet van toepassing2736,0%22,2%Dagen pijn (4 weken)769149,17*** (£)Geen enkele dag45,3%22,2%Een paar dagen1317,1%1011,0%Tussen 3 en 9 dagen1823,7%1920,9%Tussen 10 en 16dagenMeer dan 16 dagenNiet van toepassing68277,9%10,5%35,5%1741218,7%45,1%2,2%Intensiteit pijn769145,90*** (£)Geen45,3%22,2%Een beetje1722,4%1314,3%Nogal2127,6%4246,2%Veel79,2%2527,5%Heel veel00%77,7%Niet van toepassing2735,5%22,2%Herstel769161,67*** (£)Terug normaal67,9%00%Enkele kleine problemen 3444,7%3235,2%Grote problemen911,8%5762,6%Niet van toepassing2735,5%22,2%Steunpunt Verkeersveiligheid 198 RA-2005-60

Inschatting ernst769169,46*** (£)Niet ernstig67,9%00%Een beetje2330,3%1112,1%Nogal1215,8%2729,7%Ernstig810,5%3740,7%Heel ernstig00%1415,4%Niet van toepassing2735,5%22,2%Geloof in herstel769144,41*** (£)Neen1722,4%5661,5%Een beetje1519,7%2224,2%Nogal810,5%66,6%Veel67,9%44,4%Heel veel33,9%11,1%Niet van toepassing2735,5%22,2%Sociale steunVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Interacties: alledaagseemotionele steun: Gem.(S.D.)Interacties: emotioneleondersteuning bijproblemen: Gem. (S.D.)Interacties: waarderingssteun:Gem. (S.D.)Interacties: instrumenteleondersteuning:Gem. (S.D.)Interacties: social companionship:Gem. (S.D.)Interacties: informatieveondersteuning:Gem. (S.D.)73 10,29 (2,34) 87 9,49 (7,07) 0,61 (§)73 17,75 (4,91) 87 17,07 (8,79) 0,43 (§)73 15,56 (3,34) 87 14,13 (7,87) 0,81 (§)73 13,53 (3,35) 87 12,07 (7,54) 0,86 (§)73 13,27 (3,04) 87 11,77 (6,72) 0,91 (§)73 8,49 (2,55) 87 7,17 (6,43) 1,01 (§)Steunpunt Verkeersveiligheid 199 RA-2005-60

Interacties: totaalscore:Gem. (S.D.)73 78,90(15,71)87 74,64(19,09)0,72 (§)Negatieve interacties:Gem. (S.D.)Discrepanties: alledaagseemotionele steun:Gem.(S.D.)Discrepanties: emotioneleondersteuning bijproblemen: Gem.(S.D.)Discrepanties: waarderingssteun:Gem.(S.D.)Discrepanties: instrumenteleondersteuning:Gem.(S.D.)Discrepanties: socialcompanionship:Gem.(S.D.)Discrepanties: informatieveondersteuning: Gem.(S.D.)71 10,70 (3,14) 85 10,35 (6,98) 0,46 (§)70 5,73 (2,01) 86 5,92 (6,25) 1,05 (§)70 11,10 (3,44) 86 11,26 (9,67) 0,86 (§)70 8,31 (2,37) 86 7,57 (7,03) 0,44 (§)70 9,29 (2,49) 86 9,16 (7,31) 0,77 (§)70 6,77 (2,51) 86 6,48 (6,93) 0,67 (§)70 5,63 (1,90) 86 4,98 (6,51) 0,23 (§)Discrepanties: totaalscore:Gem. (S.D.)70 46,83(11,83)86 48,51(18,22)0,87 (§)PersoonlijkheidsfactorenVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde t-waarde(sign.)NPV Inadequatie: Gem.(S.D.)NPV Sociale inadequatie:Gem. (S.D.)NPV Rigiditeit: Gem.(S.D.)NPV Verongelijktheid:Gem. (S.D.)75 12,59 (8,87) 87 17,11 (8,91) -3,23***75 8,32 (7,18) 87 10,23 (6,81) -1,7375 26,32 (7,59) 87 28,49 (6,65) -1,9475 19,19 (7,08) 87 21,05 (7,75) -1,58Steunpunt Verkeersveiligheid 200 RA-2005-60

NPVZelfgenoegzaamheid:Gem. (S.D.)NPV Dominantie: Gem.(S.D.)NPV Zelfwaardering:Gem. (S.D.)75 11,56 (4,80) 87 11,93 (4,52) -0,5175 17,68 (5,39) 87 12,91 (5,07) 5,80***75 29,73 (4,70) 87 22,31 (6,40) 8,48***Functionele toestandVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde Waarde(sign.)NDI ruwe score: Gem. (S.D.) 74 8,47 (7,00) 91 22,19(8,30)3,91*** (§)NDI klasse749155,82*** (£)Hersteld (0-4)2939,2%22,2%Milde beperking (5-14)2837,8%1516,5%Gematigde beperking (15-24)1723,0%4044,0%Ernstige beperking (25-34)00%2931,9%Complete beperking (34-50)00%55,5%Psychische toestandVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)SCL Angst: Gem. (S.D.) 71 13,17 (3,46) 87 17,33 (5,90) 2,55*** (§)SCL Agorafobie: Gem.(S.D.)71 7,79 (1,54) 87 9,60 (3,26) 1,77** (§)SCL Depressie: Gem.(S.D.)71 22,31 (8,39) 87 30,70(11,57)2,74 *** (§)Steunpunt Verkeersveiligheid 201 RA-2005-60

SCL Somatische klachten:Gem. (S.D.)SCL Insufficiëntie: Gem.(S.D.)71 19,58 (6,69) 87 28,06 (8,09) 3,36*** (§)71 13,61 (4,26) 87 23,10 (7,69) 3,37*** (§)SCL Sensitiviteit: Gem.(S.D.)71 24,80 (7,31) 87 30,00(10,23)1,68** (§)SCL Hostiliteit: Gem.(S.D.)SCL Slaapproblemen:Gem. (S.D.)71 7,35 (1,69) 87 8,77 (2,62) 2,16*** (§)71 5,38 (2,88) 87 7,36 (7,38) 2,22*** (§)SCL Psychoneuroticisme:Gem. (S.D.)71 125,51(30,78)87 166,11(52,77)2,94*** (§)Fysische toestandVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Nu pijn & last769147,38*** (£)Nee2634,2%55,5%Ja, een beetje3647,4%2527,5%Ja, veel1317,1%6167,0%Weet het niet11,3%00%Kwaliteit van het levenVariabeleOnderzoeksgroep1Onderzoeksgroep2Testn waarde n waarde waarde(sign.)Steunpunt Verkeersveiligheid 202 RA-2005-60

Globalenu (C.V.)levenskwaliteit758921,88*** (£)Helemaal niettevredenOntevredenNiet tevreden / niet54136,7%5,3%17,3%11192612,4%21,3%29,2%ontevredenTevredenHeel tevreden361748,0%22,7%27630,3%6,7%Globale levenskwaliteitnu (ACSA): Gem. (S.D.)64 7,06 (2,39) 79 5,47 (2,43) 1,90** (§)SF Lichamelijkfunctioneren: Gem.(S.D.)74 77,05(30,77)90 36,30(25,81)3,70*** (§)SF Rolvervulling: Gem.(S.D.)73 80,82(37,85)88 20,45(37,63)3,93*** (§)SF sociaal functioneren:Gem. (S.D.)74 84,59(20,82)90 51,11(27,82)3,44*** (§)SF Psychischegezondheid: Gem. (S.D.)74 64,86(17,59)90 56,89(19,59)1,28 (§)SF Ervaren gezondheid:Gem. (S.D.)72 71,11(22,13)87 38,51(26,27)3,43*** (§)SF Lichamelijke pijn:Gem. (S.D.)74 44,26(32,20)90 73,33(24,52)2,79*** (§)Steunpunt Verkeersveiligheid 203 RA-2005-60