ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - NVOS-Orthobanda

Penders Voetzorg is met haar 11 vestigingen en 120 medewerkers een vooraanstaandeonderneming op het gebied van voetzorg in Nederland. Centraal staat een klantgerichte enmultidisciplinaire aanpak bij het oplossen van voetproblemen. Spreekuren worden gehouden inonze vestigingen en in ziekenhuizen, revalidatiecentra en verzorgingstehuizen. Tevens kunnenklanten terecht voor advies op het gebied van geselecteerd gemaksschoeisel.Voor diverse vestigingen zijn wij op zoek naar een:Orthopedisch schoentechnicus/AdviseurFunctie:Kijk voor een uitgebreide functieomschrijving omtrent deze vacature op onze website:www.pendersvoetzorg.nlInlichtingen:Nadere informatie over deze functie isverkrijgbaar bij Henk Engelen, technischdirecteur, bereikbaar via e-mail:h.engelen@pendersvoetzorg.nlSollicitatie:Bij interesse kun je je sollicitatie richtenaan r.cortenbach@pendersvoetzorg.nlOf per post aan:Penders Voetzorgt.a.v. Rianne CortenbachPostbus 31166093 ZJ HeythuysenHeythuysen • Roermond • Weert • Tegelen • Venlo • Delft • Gouda • Rotterdam • Den Haag • Tiel • Doetinchema healthy focus on feetAl uw benodigdheden onder één dakLederInstrumentariaZoolmaterialenVerbandmiddelenSiliconenPraktijkinrichtingWerkplaatsinrichtingVerbruiksmaterialenMedical Leather heeft een gezonde kijk op voeten. Datvinden we belangrijk. Daarom leveren we al jaren de bestematerialen aan de orthopedisch schoen- en instrumentmaker.Over kwaliteit valt tenslotte niet te twisten. Die kwaliteitvindt u terug in onze producten én in onze service.We doen wat we beloven, dat vinden we vanzelfsprekend.Daarbij is een snelle levering gegarandeerd. Door ons voorraadbeheerheeft u alles direct in huis.4Postbus 95, 5140 AB Waalwijk Zanddonkweg 6, 5144 NX Waalwijk NederlandT +31 (0)416 37 69 87 F +31 (0)416 37 56 02 info@medical-leather.nl www.medical-leather.com

FOTO Eric GrashoffVOORWOORDdoor Rob VerwaardONDERZOEKAls redactie van dit vakblad zijn weconstant op zoek naar verbeteringen.Zo is bedacht, om deze editie in hetteken van onderzoek te schrijven.Deze onderzoekspecial is een dankbaaronderwerp voor veel van onzeredactieleden omdat zij, het onderzoekin de orthopedische (schoen-)techniek een warm hart toedragen.De redactie heeft haar uiterste bestgedaan om voor u een overzicht temaken van recent en relevant onderzoekop ons vakgebied.Zoals u in deze editie kunt lezen, is de redactiedaar erg in geslaagd en was het moeilijk om alleartikelen in dit vakblad te krijgen. Daarom is beslotenom deze editie 4 pagina's dikker te makendan de reguliere editie. Vanaf deze plaats zou ikgraag alle onderzoekers, schrijvers en medewerkersaan dit vakblad willen bedanken voor hetmogelijk maken van deze special. In het bijzonderdank voor prof. Klaas Postema voor het inleidenvan deze onderzoekspecial vanaf pagina 17.In 2012 vind ook het 18e IVO wereldcongres voorde orthopedische schoentechniek plaats in Sydneyen is er er weer een editie van de orthopadie +reha-technik in Leipzig. Voldoende keuze dus, omuw persoonlijke vakkennis te verrijken met delaatste stand van de techniek.Vaktechnisch kan ik u de artikelen over CAD/CAM bij Livit, Schoenprotocollen DiabetischeVoet en de workshop "het aanmeten met gips"aanbevelen. Met name het laatste artikel is totstand gekomen door de reactie van Wim Heineop een artikel uit een vorige uitgave van hetvakblad van René van der Kolk. Beide herenbespreken de voors en tegens van de verschillendewerkwijzen.Lovenswaardige initiatievenProfessionals in ons werkgebied zijn zich bewustvan de positie van mensen in een zwakkerepositie en stellen hun kennis en kunde, soms geheelbelangenloos, in dienst van deze groep.In deze editie besteden we aandacht aan "So-OK"project van Mirjam de Haart en Huub van derHeide voor kinderen in Bali. Een zeer lovenswaardiginitiatief dat een groot verschil maakt voor dekwaliteit van leven van deze kinderen. Als redactievan dit blad proberen we deze projecten onderde aandacht te krijgen van het werkveld. Kent ueen dergelijk initiatief dat deze aandacht verdient?Laat het de redactie weten, wij staan graag openvoor uw suggesties en opmerkingen. Ik wens uveel leesplezier. nSymposiaVeel van deze onderzoekers kunt u ook in levendelijve ontmoeten tijdens de symposia waar weaandacht aan besteden. Zo blikken we terug ophet 6e internationaal symposium over de DiabetischeVoet in Noordwijkerhout en kijken we vooruitop de symposia van OFOM in december enISPO/NVOS-Orthobanda in februari 2012.Overzicht van recenten relevant onderzoekop ons vakgebiedORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 5

TEKST John LavrijsenCAD/CAM BIJ LIVITInterview met Jeroen ter WengelWie is Jeroen ter Wengel? Mijn naam is Jeroen ter Wengel en ik ben 23 jaargeleden begonnen in de werkplaats bij Toornend in Amsterdam. Na elf jaarheb ik nog anderhalf jaar bij Nike Europe gewerkt als Customer ServiceRepresentative. Daarna ben ik terug gegaan naar Toornend / Livit om me tebekwamen als Orthopedisch Adviseur, met name omdat het bedrijf mij demogelijkheid bood om naast het werk de Mbo en later ook de Hbo Duaalopleiding te volgen bij Fontys. Ik ben nu een van de vijf duaal afgestudeerdeOrthopedisch Technologen Schoentechniek in Nederland en werk sinds eenjaar als Product Manager Schoentechniek bij Livit Orthopedie.Hoe is het bedrijf destijds met CAD /CAM in contact gekomen en wanneerzijn jullie met CAD/CAM gestart?Toornend heeft destijds meegedaan aan hetSelect project om een CAD/CAM systeem teontwikkelen voor de orthopedische schoentechniek.In de oriënterende fase hebben wegoed gekeken naar Shoemaster en de Foto-fitscanner, maar in 1997 hebben we gekozen omte starten met het software programma vanGebiom, onder begeleiding van Dhr. Hinrichs,voor het maken van leesten.Wat moet ik me voorstellen van jullieeerste CAD/CAM systeem?We zijn begonnen met het maken van lage enhalf hoge leesten. Door ingeven van blauwdruken omvangsmaten werden basisleesten uiteen leesten bibliotheek gekozen en aangepastop het beeldscherm. Daarna werden de leestendoor een extern bedrijf geproduceerd.Omdat de leestenmaker de leesten pas koncontroleren als deze terug kwamen, waren deeerste resultaten van mindere kwaliteit. Pas nadrie tot zes maanden kregen de leestenmakersmeer behendigheid en uit eindelijk hebbenwe het doel bereikt om voor de vestigingAmsterdam alle lage leesten met CAD/CAM tevervaardigen.Wat waren in die tijd gezien debelangrijkste ontwikkelingen?De belangrijkste ontwikkeling kwam rond 2006.Dhr. Hinrichs stapte uit Gebiom en kwam meteen eigen CAD/CAM systeem. Aan dit CADJeroen er Wengel vindt innovaties binnen de brancheonafwendbaar.6

Met het LEX scansysteem kunnen orthopedischeschoenen binnen twee tot drie weken worden geleverd.systeem kon een 3D scanner van Infoot wordengekoppeld, waarmee het mogelijk was om gipscastste scannen. Hierdoor kregen we de beschikkingover 3D gecorrigeerde voetgegevensin de juiste stand. Dit was voor vele leestenmakerseen belangrijke stap en ons bedrijf waseen van de eerste gebruikers. Door dit pionierenleken de eerste leesten meer op worsten dan opleesten, maar toen het een jaar later mogelijkwerd ook blauwdrukken te scannen en te gebruikenwerd een grote omslag in de kwaliteitbereikt. Een andere belangrijke stap was ongeveerdrie jaar geleden toen we zelf een leestenfrees-/draai machine hebben aangeschaft . Dezemachine staat in onze productievestiging inWaalwijk en daar worden nu zo’n 40 paar leestenper week mee geproduceerd.Welke problemen ben je zoal tegengekomen?Het aanpassen aan nieuwe processen is voor demeeste mensen moeilijk, ook voor orthopedischadviseurs en leestenmakers zijn CAD/CAM techniekeneen hele aanpassing ten opzichte van detraditionele methode. De eerste leesten warenniet goed, als bedrijf is het daarom belangrijk omde mensen die ermee gaan werken mee te krijgenen ze een gewenningstijd te geven. Een systeemopdringen als bedrijf zonder dat de mensen hetvertrouwen krijgen in de nieuwe methode, is ietswat zeker niet werkt.Wat zijn de laatste ontwikkelingen?De laatste ontwikkeling bij Livit is het LEX scansysteem.Dit staat voor Livit EXpress en isge ba seerd op snelle levering van orthopedischschoeisel type A. Er wordt door een cliënt eenkeuze gemaakt uit een modellenboek watgebaseerd is op heren-, dames- en werkschoenen.Met dit systeem wordt een 3D scanop basis van tien foto’s, de blauwdrukken ende omvangsmaten ingevoerd in een bestelsysteem.Daarnaast kunnen de leest- ensupplementvoorzieningen worden ingevoerden vervaardigd op basis van de omtrek van degekozen prefab zolen. De leesten en deschachten worden tegelijkertijd in productiegenomen en daarna wordt het prefab onderwerkgemonteerd. De pilot is medio 2009 inRotterdam begonnen en december 2009 isAmsterdam ermee gaan aanmeten. Op ditmoment werken we al op tien vestigingenmet LEX en artsen in regio Amsterdam enRotterdam zijn erg enthousiast over de re sultatenvan het LEX systeem. Een groot voordeelvan LEX is dat orthopedische schoenenrazendsnel kunnen worden geleverd, denkaan twee tot drie weken.Wat heeft CAD/CAM jou gebracht?De ontwikkelingen van CAD/CAM binnen deorthopedische schoentechniek hebben mij demogelijkheid gegeven om als OrthopedischAdviseur uit diverse aanmeettechnieken tekiezen met daaraan gekoppelde productie-processen. Het blijft een constante uitdagingom deze aanmeettechniek bij ons bedrijf goedte laten functioneren. Ik vind CAD/CAM dan ookeen heel belangrijke innovatie voor onze klanten,die niet meer weg te denken is uit ons vak.Welke trend zie je en welke boodschapheb je voor je collega’s in de OST?Ik zie duidelijk de trend binnen de orthopedischeschoentechniek dat het productieprocesmeer en meer uit handen wordt gegeven. Waareerst nog de orthopedisch schoenmaker in dewerkplaats te vinden was om leesten te makenen aanpassingen hieraan te doen, zie je datdeze steeds meer tijd besteedt in de paskamer.Computertechnologieën worden door diversebedrijven in onze branche steeds meer toegepastom onze klanten een optimale pasvorm tebieden. De voordelen van deze technologieënzijn dan ook legio. Met name in reproduceerbaarheidvan orthopedische voorzieningen ismet gebruik van CAD/CAM techniek veel winstte boeken. Mijn boodschap voor de collega’s isdat innovaties binnen onze branche onafwendbaarzijn, hoe eerder je de mogelijkheid krijgthiermee kennis en ervaring op te doen, hoebeter je het vak helpt te ontwikkelen en hoeefficiënter je de klanten kunt bedienen. nIk vind CAD/CAM een heel belangrijke innovatiedie niet meer weg te denken is uit ons vakORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 7

TEKST Sicco Bus en Hermann WessendorfSCHOENPROTOCOLLENDIABETISCHE VOET DEEL 2De diabetische voet is een ernstige complicatie die de kans op een ulcus,infectie of amputatie sterk verhoogt. Adequaat schoeisel is van grootbelang in de preventie van diabetische voetproblemen. In de literatuur zijnmeerdere schoenprotocollen en -richtlijnen beschreven. In een serie vandrie artikelen in 2011 zullen we deze protocollen samenvatten en in hetlaatste artikel becommentariëren. In het eerste artikel in uitgave nr.1 vandit jaar werd een beschrijving gegeven van het Duitse schoenprotocoluit 2005. In het tweede artikel behandelen we het protocol van RutgerDahmen en andere revalidatieartsen dat volgens de Delphi methode totstand kwam en gepubliceerd is in het klinisch-wetenschappelijke tijdschriftJournal of Clinical Epidemiology in 2008 1 .DelphiIn dit onderzoek werd getracht consensuste vinden onder 44 Nederlandse revalidatieartsenover terminologie en voorschrift rondorthopedisch schoeisel (OS) bij patiëntenmet een neuropathische voet, waarvan dediabetische voet de meest behandelde is.De 44 artsen waren allen direct betrokkenbij de behandeling van deze patiëntengroepen waren allen beschouwd expert te zijn ophet gebied van OS. De totstandkoming vanhet protocol gebeurde via de Delphi methodiek.Hierbij werden voorstellen, op basisvan eerder beschreven concepten doorDahmen en collega’s in 2001 2 , door allebetrokken personen in een eerste beoordelingsrondevan commentaar voorzienen aangevuld of gecorrigeerd. Alle commentaren en nieuwe voorstellen werdenverwerkt, waarna in een tweede beoordelingsrondenieuwe voorstellen opnieuwwerden geëvalueerd door alle artsen.Commentaren en voorstellen werdenanoniem gedaan op basis van expertopinie,dus niet evidence-based. Op deze manierwerd geprobeerd via een meerderheid vanstemmen (>70%) tot consensus te komen.SchoenvoorschriftPer categorie van neuropathische voetenwerd door elke arts een beschrijving gemaaktvan het schoenvoorschrift op basis van deovereengekomen terminologie. De verschillendecategorieën en bijbehorende voor-schriften, met indicatie voor de maat vanovereenstemming tussen de artsen, is weergegevenin de tabel. Hierna volgt eenbeschrijving;Sensorische (en autonome) neuropathieVoor deze complicatie waren bijna identiekevoorschriften gevonden onder de artsen enwas de consensus dus hoog. De consensusbetreft een schoen met een accepterende(d.w.z. total contact) inlegzool, een lageschoen met een soepele tong, een soepelebuitenzool zonder afwikkeling en normale(niet afgeronde) hak.Limited Joint MobilityBeperkte gewrichtsmobiliteit in enkel envoorvoet leidt tot een stijve voet die veelfrictie geeft bij de afzet door de beperktebuiging van de tenen. Deze schoen behoefteen accepterende inlegzool in een lageschoen met een soepele tong en een stuggebuitenzool met vroege afwikkeling en afgerondehak.Afb.1 OSA met een hoge schacht8

Hallux amputatieEen hallux amputatie heeft grote effecten ophet looppatroon waarbij afzet plaatsvindtvia de mediale bal van de voet en daar voorhoge druk zorgt. Het schoenvoorschrift betrefteen soepele en accepterende schachtin een lage schoen, een soepele tong en eenstugge buitenzool met een vroege afwikkelingen normale hak.Voorvoet amputatieAnders dan bij de hallux amputatie, is er eenverhoogd risico op een varus-spitsstand vande voet met drukverhoging op de lateralevoetrand. Slechts bij de helft van deschoenaspecten werd overeenstemmingvan >70% gehaald en betrof het een hogeschoen met stijve schacht, een stugge buitenzoolmet vroege afwikkeling, een accepterendeinlegzool en een stijve tong.VoetulcusBij een voet met een ulcus is het essentieelom de oorzaak te bepalen. Dit kan eenslechte bloedvoorziening zijn, trauma, ofhet gevolg van hoge druk of frictie in deschoen. In het laatste geval is goededrukontlasting belangrijk, waarvoor gipstechniekengebruikt kunnen worden. Bij hetgebruik van opmaat OS bestaat consensusover een schoen met een accepterendestijve schacht en een stugge buitenzool metvroege afwikkeling en afgeronde hak.ConclusieOp gebieden waar weinig wetenschappelijkbewijs voorhanden is, zoals bij OS, isbrede consensus tussen revalidatieartsendie met de diabetische voet werken belangrijkom implementatie te bevorderen.Echter, ondersteuning vanuit wetenschappelijkonderzoek en bewijs is belangrijk.Sterke overeenstemming tussen artsenwerd gevonden in veel van de voetcomplicatiesdie voorkomen bij diabetes patiënten.Op aspecten waar weinig consensusbestond, is wetenschappelijk onderzoeknoodzakelijk. Dit zal helpen om het gat teover bruggen tussen expertopinie en toekomstige evidence-based studies. nReferenties1. Dahmen R, van der Wilden GJ, Lankhorst GJ, Boers M Delphi process yielded consensus on terminology andresearch agenda for therapeutic footwear for neuropathic foot. J Clin Epidemiol 2008; 61: 819-8262. Dahmen R, Haspels R, Koomen B, Hoeksma AF Therapeutic footwear for the neuropathic foot: an algorithm.Diabetes Care 2001; 24: 705-9Tabel. Mate van overeenstemming (consensus) tussenrevalidatieartsen rond schoenvoorschrift bij verschillendevoetcomplicaties70% -100% Consensus50% - 70% Consensus40% - 50% ConsensusVerlies sensibiliteitAutonomeneuropathieSensorischeneuropathieLimited joint mobilityInlegzool Accepterend 93 78 90 93 100 92 69 55 55Corrigerend 63 95Schachthoogte Laag 75 80 58 60 69Halfhoog 73 55 63 53Hoog 85 53Schacht Accepterend 100 97 95 92 90 97 85 90 60 76Corrigerend 65Flexibiliteit schacht Soepel 95 91 61 62 85Stug/Stijf 63 78 60 95 87 74Verst. mediale steun 66 67Verst. Laterale steunVerst. med/lat steun 53 49Koker 73 49 53Afwikkelvoorziening Geen 59 71 64 44Vroeg 71 59 59 61 79 77 83Normaal 47Twee fasenVergr. teensprongBuitenzool Soepel 72 72 53Stug/Stijf 93 90 70 82 98 74 100 92AbsorberendTong Soepel 97 95 93 83 78 95 95 87 56Stijf 73 70Hak Normaal 85 80 70 45 70 50 74Afgerond 85 47 66 56 70GeschoordAbsorberendKlauw -holvoetFlexibele platvoet methallux valgusRigide platvoet methallux valgusCharcot deformiteitHallux amputatieVoorvoet amputatieUlcus10

HAAGSE ONGEMAKKENDe voorbije weken passeerde ik vaak deveiligheidscontrole van de Tweede Kamer.Ik kom er graag, maar ik hoor er nietecht bij. Ik heb geen eigen pasje, dus ikmag niet door de artiesteningang. Deartiesten die zich bekommeren omhet zorgdossier zijn sinds de laatstever kiezingen vrijwel allemaal nieuw. Uitde vorige lichting resteren nog eenjuffrouw die voor de vrijheid is en eenmeneer die vroeger zorgverzekeraar was.Alle andere woordvoerders zijn nieuw.Dat is voldoende reden om eens kenniste maken. Bij de komende discussiesover de samenstelling van het basispakkethebben we elkaar nog hard nodig.Kamerleden, vooral de kersverse, raadplegenbij lastige onderwerpen huneigen informanten. Het is altijd goedje daartoe, met of zonder pasje, temogen rekenen.Mijn rondje Den Haag was leerzaam. Vooraleen overleg tussen de minister en de VasteKamercommissie voor VWS maakte me wijzer.Het ging over de bezuinigingsvoorstellen voor2012. De minister haalde haar bezuinigingenmoeiteloos binnen. De twee regeringspartijenzaten het roerend met haar eens te zijn. Eenander zat haar door dik en dun te gedogen,zolang ze maar van de rollator afbleef. En deoppositie? Die voerde oppositie. Ze kraaktenkritische noten, boden alternatieven aan, fronstenwenkbrauwen en pruttelden nog wat na. Zevroegen niet om een stemming. Die zouden zebij voorbaat verliezen. Met één stem verschil,maar wat maakt het uit?De publieke tribune was geheel gevuld metgetroffenen: furieuze fysiotherapeuten, vertwijfeldevroedvrouwen, drieste diëtisten, verzuurdemaagzuurlijders en de nooit ontbrekendefarmaceuten. Samen vormden ze een tableauvivant van de komende bezuinigingen.Dit kabinet zit de rit wel uit. Het doet moeitelooswaarvoor het is ingehuurd: de staats financiënop orde brengen. Wie bezuinigt kan niet al tefijnbesnaard te werk gaan en van fijnbesnaardheidkun je deze ministersploeg ookmoeilijk beschuldigen. Misschien struikelt ditkabinet toch nog over een bananenschil. Datvalt met brekebenen op defensie en buitenlandsezaken nooit uit te sluiten.Voorlopig kunnen onze bewindspersonen hunheilzame plannen moeiteloos en met nauwelijksonderdrukt triomfalisme uitvoeren. Neemnou het schrappen uit het basispakket van destoppen-met-roken-therapie. De therapie iseffectief en de kosten ervan vallen in het niettegen de te verwachten besparingen. De ministerziet dat anders. Zelf is ze vier jaar geledenmet roken gestopt, ze kan het iedereen aanbevelen,maar ze stopte ‘zonder overheidssubsidie’.Een jonge vazal uit haar eigen politiekepartij schiet haar te hulp: rokers leven korter endat bespaart de samenleving heel wat geld.Ik verzin het niet. Hij zegt het echt. Een van tv bekendeoppositiedame probeert de therapie nogte redden ten koste van de rollator. Daar is de ministerniet van gediend. Ook wat haar betreftmag de rollator uit het pakket, maar dat wordtniet gedoogd en haar voorstellen bestaan ‘nueenmaal’ uit politieke compromissen.Goedgelovige kiezers wordt intussen vertelddat dit kabinet niet bezuinigt op zorg, evenminals op politieagenten. Taken worden‘over geheveld’ naar gemeenten. Misbruik vanregelingen, zoals van het persoonsgebondenbudget, wordt nu eindelijk aangepakt.Patiënten verenigingen ontvangen niet langersubsidies voor het bedrijven van politiek hobbyisme.Allicht niet, denk ik dan. Wie ziek ofzwak, of angstig en xenofoob is kan stemmenop de partij van Henk en Ingrid en een regeringdie moet bezuinigen zit niet te wachtenop gesubsidieerde oppositie. In 2012 discussieertCOLUMNdoor Paul Valk, voorzitterNVOS-Orthobandade Kamer over het schrappen uit het pakket vanalles wat te maken heeft met een ‘beperkte ziektelast’.Opnieuw wordt er dus niet bezuinigd opzorg. Het kabinet schrapt alleen de rariteiten dieniks met zorg te maken hebben. Een ‘beperkteziektelast’ is een ‘ongemak’. Dat is iets waarvan jeMet één been ben je immers niet zieken als je er niks aan doet dan valtje andere been er heus niet afhooguit wat hinder ondervindt en dat niet zalverergeren wanneer je het gewoon zo laat.Ambtenaren van VWS organiseren al workshopsvoor Kamerleden en hun medewerkers om ze telaten wennen aan dit geniale inzicht. Protheses -zo is me in ernst door een fractiemedewerker vertelden ook dit verzin ik niet - kunnen best uit hetbasispakket verdwijnen. Met één been ben je immersniet ziek en als je er niks aan doet dan valt jeandere been er heus niet af.Zou die ambtenaar het door hebben? Zou hij stilleoppositie voeren en de bespottelijkheid van dekabinetsvondst, ‘beperkte ziektelast’, willen aantonen?Met die ambtenaar wil ik graag eens eengoed gesprek. Wie dwaas beleid voorkomen wilheeft vandaag maar één keus: met ambtenarenpraten om te voorkomen dat de minister opdwaze ideeën komt. Van de Kamer valt immersweinig te verwachten: die gedoogt alles. nORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 11

TEKST Huub van der Heide, Orthopedisch Chirurg, LUMC, LeidenMirjam de Haart, Revalidatiearts, AMC AmsterdamMAATSCHAPPELIJKVERANTWOORDONDERNEMER“So-OK” project BaliKetut is een 8-jarige Balinese jongen met flexiecontracturen in zijn linkerknie, beide ellebogen en polsen. Daarnaast heeft hij een klompvoet rechts.Lopen kan hij niet vanwege de meer dan 90 graden flexiecontractuur in zijnlinker knie. Met krukken lopen kan hij niet door de contracturen in zijn ellebogenen polsen. Kruipen is de enige manier om zich te verplaatsen. Naarschool gaat hij niet meer omdat hij wordt gepest.Zo ontmoette Marieke de Wit, oprichtstervan de Stichting High 5 (zie kader) Ketut.Marieke bood Ketut een revalidatietrajectaan onder de voorwaarde dat hij terug gingnaar school. Omdat de revalidatie stagneerdewerd hij aan ons voorgelegd met devraag of de contractuur in zijn linkerbeenopgeheven kon worden door middel vaneen operatie. De enige operatieve mogelijkheidop Bali zou een amputatie door deknie zijn. Maar omdat Ketut nog in de groeiis en dit specifi eke eisen stelt aan eenprothese, die niet geleverd kon worden opBali, is gekozen om niet te opereren. FonsFrensen, OIM Amsterdam, heeft eenkniesteltprothese voor Ketut gemaakt. Eénweek na het afleveren van de prothese deedKetut voor het eerst in zijn leven zelfstandigboodschappen op de markt. Drie maandenlater speelde Ketut voetbal waarbij hij opzijn prothesebeen steunt en de bal met zijnrechter voet wegtrapt. Inmiddels heeft Ketutzijn achterstand op school ingehaald en ishij de op één na de beste van zijn klas.Door enthousiasme gedrevenKetut hoort bij de eerste groep van kinderendie geholpen is via het ‘So-OK’ project.Naast hem zijn er in die week 4 kinderengeopereerd. Stichting High 5 had in 2009,door middel van sponsoring, budget om4 operaties te bekostigen. Maar de gespecialiseerdekennis van voetchirurgie bleekniet aanwezig op Bali. Door middel van eenoproep via de sponsors werd Mirjam deHaart, revalidatiearts in het AMC inAmsterdam, benaderd met de vraag of zijeen orthopedisch chirurg kende die bereidwas om operaties te doen op Bali. Zij namcontact op met Huub van der Heide, orthopedischchirurg in het LUMC in Leiden,vanwege zijn specialisatie in voetchirurgie.In maart 2010 namen zij vakantie op enreisden zij, op eigen kosten, naar Bali omde eerste groep kinderen te behandelen.Door enthousiasme gedreven volgden innovember 2010 en april 2011 respectievelijkde tweede en derde groep kinderen en staatde vierde groep eind 2011 gepland.Samenwerking met lokaal ziekenhuisElke groep bestaat uit 4 kinderen die geopereerdworden naast enkele kinderen dieconservatief behandeld worden. De operatiesbestaan voornamelijk uit (tweezijdige)klompvoetcorrecties en peesverlengingenom contracturen op basis van spasticiteitte verminderen. De kinderen wordenVoor het eerst in zijn leven deed hijzelfstandig boodschappen12

Stichting High 5In 2003 heeft Marieke de Wit, van oorsprong een Nederlandsefysiotherapeute, Stichting High 5 opgericht. Stichting High 5 is eenzelfstandige stichting, gefi nancierd op basis van Westerse fondsen.Stichting High 5 biedt hulp aan kinderen tot en met 16 jaar met eenfysieke beperking, met als doel de kinderen een zelfstandig leven telaten leiden. Naast fysiotherapie en hulpmiddelen wordt onderwijs(groep 4 en 6 lagere school) aangeboden aan de kinderen die meeraandacht nodig hebben dan dat zij op het reguliere onderwijs zoudenkunnen krijgen. De Stichting High 5 zit in Lovina op Bali, Indonesië.De kinderen komen van Bali maar ook van deomringende eilanden van Indonesië.Voor verdere informatie zie www.high5rehab.orggeopereerd in het lokale ziekenhuis´Rumah Sakit Kertha Usada´ in Singaraja.Het ziekenhuis stelt de faciliteiten en hetondersteunende personeel beschikbaar,zodat de kosten van de operaties beperktzijn tot de gebruikte materialen zoals injectienaalden,schroeven, hechtdraden, antibioticaen anesthesie. De omstandighedenin het ziekenhuis zijn basaal maar volstaanvoor de ingrepen die worden gedaan. Na deoperatie verblijven de kinderen, onderverzorging van hun ouders of andere familieleden,gedurende minimaal 3 maandenintern op de Stichting High 5. De nabehandelingbestaat uit 6-12 weken gips waarnafysiotherapie start en eventuele orthesenworden aangemeten. De fysiotherapiewordt gedaan door de staf van StichtingHigh 5, bestaande uit 8 assistent-fysiotherapeuten,die onder supervisie van Mariekede Wit behandelen. De orthesen [foto]worden gemaakt door de Stichting ´Yakkum´in het zuiden van Bali, in Denpassar, 2 uurrijden van Singaraja-Lovina. Mogelijk dat inde toekomst orthesen en orthopedischeschoenen bij de Stichting High 5 gemaaktkunnen worden. Vooralsnog is onvoldoendebeschikbaar materiaal de knellendefactor.Indrukwekkend en gestructureerdDe week op Bali verloopt gestructureerd.Dag 1: in de ochtend worden de geopereerdekinderen teruggezien. Onze ervaring isdat we niet uitgepraat raken over de kinderendie, een half jaar na de operatie of nahet afleveren van een voorziening, rondlopenen rennen. In de middag worden dekinderen die in die week geopereerd wordenopnieuw onderzocht of er geen veranderingenzijn opgetreden. De operatie en nabehandelingworden nogmaals met de oudersbesproken. Dag 2 en 3: operaties. Dag 4:screening van de ‘nieuwe’ kinderen die inaanmerking komen voor een operatie ofeen voorziening. Een indrukwekkende dagdoor de vele ziektebeelden die voorbijkomen en door de intensieve discussie dievolgt over de uiteindelijke beslissing wiewel en niet in aanmerking komt voor eeningreep. Dag 4 en 5: check van de kinderenin het ziekenhuis en van de kinderen die alontslagen zijn uit het ziekenhuis. Het is eenbijzonder moment om de ingegipste kinderenen hun ouders te zien bij de StichtingHigh 5, wetende dat ze daar de komende3 maanden zijn om te revalideren. nYuniYuni is een medewerkster van StichtingHigh 5 met dwerggroei en restspits inbeide voeten na operatieve correctievan haar klompvoeten op jonge leeftijd.Door de restspits heeft zij balansproblementijdens staan en lopen. De restspitsen haar brede voorvoeten makendat zij geen confectieschoeisel kandragen. Hanssen Footcare Leiden heeftorthopedische maatschoenen gedoneerd.Yuni staat nu stabiel en kan langereafstanden lopen met haar OSA.ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 13

TEKST Eva Wentink, Ramazan Unal, Peter Veltink, Hans RietmanUniversiteit Twente en het Roessingh Research and DevelopmentREFLEX-LEGGeschiedenis van de compressietherapiein relatie tot beenziektentot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terreinen met ve. nEen energie-efficiënte en intelligente bovenbeenprotheseBinnen het Reflex-leg project wordt onderzoek verricht naar de mogelijkhedenom bovenbeenamputatie patiënten een intuïtieve aanstuurbare en energieefficiënte prothese te geven. Tevens worden de mogelijkheden onderzocht omfeedback te geven aan de patiënt. Naast de Universiteit Twente en hetRoessingh Research and Development (RRD), zijn ook een aantal nationaleen internationale bedrijven bij het project betrokken.Terugkoppeling / feedbackFeedback van de positie van het onderbeennaar de gebruiker van de prothese kan verschillendevoordelen hebben, voornamelijkals de gebruiker tegelijkertijd de prothesekan aansturen. De gebruiker zou dan kunnenherkennen wanneer het prothesebeenzich niet in de goede positie bevindt, bijvoorbeeldom er op te gaan staan, en danactie kunnen ondernemen. Tevens kan hetde patiënt meer vertrouwen geven tijdenshet gebruik, of zelfs het lopen meer natuurlijken symmetrisch laten verlopen.Er is nog weinig onderzoek gedaan naar hettoevoegen van extra feedback bij bovenbeenprothesegebruikers. Bij de huidige bovenbeenprothesesis het vooral de interactietussen stomp en koker die de prothesegebruiker informeert over de stand van deknie. Binnen dit project wordt gekeken naarextra feedback door middel van elektrischestimulatie en vibratie van de huid.Het idee achter het Reflex-leg project is debovenbeenamputatie patiënt meer controlete geven over de prothese en ook meer informatievan de prothese naar de gebruikerterug te voeren. Tevens is het lopen meteen prothese minder effi ciënt dan “normaal”lopen. Een van de oorzaken hiervanis het gebrek aan afzet in het prothesebeen.Het gebruik van dempers, die energie omzettenin voornamelijk warmte, zorgt ookvoor energie verlies. Door te werken metveren in plaats van dempers, zou het lopenmet een bovenbeenprothese effi ciënterkunnen worden.AansturingEr is voor de bovenste extremiteit al veel onderzoekgedaan om de aansturing van deprothese te verbeteren en meer bewegingsmogelijkhedente creëren. Armprotheses dievia gemeten spieractiviteit (EMG) wordenaangestuurd zijn al een tijdje op de markt,maar voor beenprotheses is dit nog nauwelijksonderzocht. Toch is er voor deze patiëntengroepook behoefte aan meer stabiliteiten controle over de prothese. Verminderdestabiliteit kan onder andere leiden tot vallenof een ineffi ciënt looppatroon.Voor de aansturing wordt gekeken of de activiteitenvan de patiënt door het meten vanEMG en de kinematica (bewegingen) voorspeldkunnen worden. De bedoeling daarvanis dat de prothese wordt aangestuurdaan de hand van de activiteiten die de patientuitvoert of uit gaat uitvoeren. Als bijvoorbeeldvoorspeld zou kunnen wordenwanneer de afzet tijdens het lopen of tijdenshet starten met lopen plaats moet vinden,dan zou de prothese aangestuurd kunnenworden om die afzet te genereren.Tevens zouden de patiënten zelf de stijfheidvan de knie kunnen bepalen, zodat zij zelfmeer controle krijgen over de stabiliteit vande knie. Binnenkort wordt er bij patiëntenmet een beenamputatie de EMG en kinematicagemeten. Daarna wordt er gekekenof er met deze data de activiteiten van depatiënt kunnen worden voorspeld. Belangrijkis daarbij dat er voldoende tijd tussende voorspelling en de benodigde activiteitvan de prothese overblijft, zodat de prothesekan worden aangestuurd. Hierbij wordter vooral gekeken naar de overgangen tussenverschillende activiteiten, bijvoorbeeldvan staan naar lopen. Lopen op zich is eencyclische beweging. Dus als het lopen eenmaalis gestart, is de voorspelling wat deprothese zou moeten doen aan de handvan kinematische data goed te maken. Ditis ook wat de huidige knieën doen.Op dit moment wordt de hoekuitslag diehet onderbeen van de prothese kan makenmet de koker verdeeld in acht gelijke delen.Op de huid worden acht vibratoren aangebrachtdie elk 1/8 deel van de hoekuitslagactief zijn. Nu wordt er gekeken hoe goedeen prothese gebruiker door middel vandeze vibraties de hoek van het onderbeenkan schatten. Tevens wordt er gekeken naarde detectie van fouten en kan een prothesegebruiker aan de hand van deze stimulatiefouten waarnemen. Dit onderzoek wordt opdit moment uitgevoerd op gezonde lopersdie een prothese simulator dragen (Figuur1).Figuur 1: De prothesesimulator14

Het onderbeen wordt verstoord en de reactievan de proefpersonen op de verstoringwordt bekeken met en zonder feedback.Energie efficiënte protheseIn dit deel van het project wordt gekekennaar de mogelijkheden om de kniefunctieen de enkelfunctie van de prothese te koppelenen daardoor tevens de effi ciëntie vanhet gebruik van de prothese te verbeteren.Huidige protheses werken vaak met dempers,die wel ondersteuning bieden en bijvoorbeeldde knie “remmen” waar nodig.Bij het remmen van de knie gaat echter veelenergie verloren door het gebruik van dezedempers. Door gebruik te maken van verenin de knie en enkel zou de energie, die bijvoorbeeldopgenomen wordt tijdens destandfase bij het lopen, ook kunnen wordenopgeslagen, om vervolgens weer te wordengebruikt bij de afzet.Het doel is om een systeem te ontwerpendat energie opslaat en daarna weer kan gebruiken,deze energie uit kan wisselen tussenknie en enkel en een continu instelbarestijfheid of kniemoment heeft om diversedagelijkse activiteiten mogelijk te maken.Het uiteindelijke ontwerp zou een transfemoraleprothese moeten zijn die met zoweinig mogelijk energieverlies (remmen)zoveel mogelijk gebruik maakt van de energiedie opgeslagen wordt tijdens het lopen.Figuur 2: Eerste prototypeTevens zou de stijfheid en/of het kniemomentvan de prothese instelbaar moetenzijn voor verschillende loopsnelheden.Een eerste prototype met een aantal veren isinmiddels ontworpen en getest (Figuur 2).Hiervoor is het energiegedrag van knie enenkel tijdens het lopen onderzocht. Daaruitbleek dat er tijdens de standfase en eendeel van de zwaaifase energie kan wordenopgeslagen. Deze energie zou vervolgensbij de afzet kunnen worden gebruikt. Omtijdens beide fases de energie te kunnenopslaan is er een prototype ontwikkeld mettwee veerelementen. Een groot veerelementis verbonden aan het bovenbeen en de voeten koppelt daarmee de enkel en de knie. Ditelement slaat energie op tijdens dezwaaifase. Het kleinere veerelement is verbondentussen het onderbeen en de voet.Deze zorgt voor de energieabsorptie tijdensde standfase.Figuur 3 laat een animatie zien van het prototypetijdens een complete loopcyclus. Debovenste rij laat standfase tot en met de afzetzien. De grote veer is aan de voet bevestigdin een sleuf. Bij het landen is het onderstebevestigingspunt van deze veer aan devoorkant van de voet bevestigd. Tijdens dezwaaifase gaat dit punt naar de achterzijdevan de voet, zonder energieverlies. De kleineveer neemt in de standfase (1-4) energieop. Tijdens de zwaaifase (7-11) neemt degrote veer energie op. Beide veren laten ditbij de afzet (5-6) weer vrij. De loopcycluseindigt bij hiel contact (12).Op dit moment wordt er gewerkt aan eentweede prototype, dat ook op patiënten getestzal worden op loopgemak en energieefficiëntie. Het uiteindelijke doel is om alledrie de onderdelen te combineren en duseen aanstuurbare energie-effi ciënte prothesemet feedback te ontwikkelen. nFiguur 3: Animatie van het werkingsprincipe tijdenseen loopcyclusORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 15

De beste ondersteuningen optimale bescherming.De verbandschoen vanvoetcentraal.Aanbevolen bij post trauma, oedeem, zwachtel therapie, protectie enulcera/wonden. Bestel de verbandschoen heel eenvoudig viawww.verbandschoen.nl en profiteer van het voordeligeinstappakket!MinimaalaantalnadenEenvoudigin volumeverstelbarepantoffelRuimeinstapmogelijkantibacteriëleuitneembareinlegzoolAanpasbaaronderwerk voorschoentechnischeaanpassingenSlijtvastelichtgewichtzoolContrefortten behoevevangoedefittingVerkrijgbaar in de maten 36 t/m 46.www.verbandschoen.nl16

INLEIDING ONDERZOEKSSPECIAL door prof. Klaas PostemaAfdeling Revalidatiegeneeskunde UMC GroningenDE OFOM ENNVOS-ORTHOBANDA:belangrijke partners in het wetenschappelijk onderzoek35 jaar geleden werd op initiatief vande NVOS en de zorgverzekeraars deOFOM (OntwikkelingFonds OrthopedischSchoentechnici) opgericht.De visie van de OFOM is dat deontwikkeling van de orthopedischeschoentechniek een basis zou moetenhebben in opleiding en wetenschappelijkonderzoek.Opleiding en wetenschappelijk onderzoekzijn hand-in-hand gestimuleerd. Twee inhet oog springende projecten voor hetonderwijs zijn 'ALFONS' en het ‘boekenproject’geweest. ALFONS was inNederland een van de eerste interactievedigitale leer omgevingen. De leerling steldevragen en verrichtte onderzoek bij eensimulatie patiënt. ALFONS antwoorddeen leidde de leerling door de leerstof. Hetwas een vooruitstrevend en geweldigleermiddel. De boekenserie over orthopedischeschoentechniek, onder redactievan Frans Lefeber, biedt nog steedsbelangrijke basisstof voor de opleiding.OnderwijsDe Dutch Health Tech Academy (DHTA),waar de orthopedisch schoentechnici wordenopgeleid, wordt vanuit de OFOMondersteund. Zo is ook de specialisatie‘Orthopedische Schoentechnologie’ van deBacheloropleiding Orthopedische Technologie(B-OT) bij de Fontys ParamedischeHogeschool te Eindhoven ondersteund. Bijdeze laatste opleiding zijn inmiddels ongeveereen vijftal wetenschappelijke onderzoeksprojectenafgerond. De orthopedischschoentechnologen maken hiermee zelf destap naar het wetenschappelijk onderzoekter ontwikkeling van het vakgebied.Verdere ontwikkelingen in het onderwijszijn echter gewenst om het daarmee aante laten sluiten op de ontwikkelingen in debedrijfstak. “From form to function’ is eenbelangrijk wetenschappelijk onderzoekdat in deze onderzoeksspecial beschrevenwordt en dat als doel heeft een antwoordte geven op de vraag hoe ervaringkennis(of impliciete kennis) omgezet kan wordenin overdraagbare kennis (explicietekennis.). Nieuwe vormen van onderwijsspelen hierin een rol.Wetenschappelijk onderzoekHet wetenschappelijk onderzoek wordt al jarendoor de OFOM gestimuleerd enondersteund. Het heeft kennis, innovatiesen samenwerkingsverbanden voortgebracht.In de onderzoeksspecial wordt aan verschillendeonderzoeksprojecten aandachtgeschonken. Sommige projecten zijngericht op “evidence based medicine”, hetbewijs leveren dat verschillende aanpassingenvan schoenen daadwerkelijk succesvolzijn. Zo is eerder bewezen dat steunzolenen afwikkelingscorrecties bij mensen metmetatarsalgie daadwerkelijk tot forse drukverminderingleiden. Steeds wordt er meeraandacht geschonken aan de verbindingvan het onderzoek met de praktijk. HetDIAFOS onderzoek, dat in deze onderzoeksspecialbeschreven wordt, is hiervaneen goed voorbeeld. Naast evidence-basedonderzoek is het ook belangrijk om te bepalenhoe groot de problemen die we in depraktijk vaak bij mensen zien, werkelijkzijn. Het onderzoek naar het vóórkomenvan voetklachten bij mensen van 65 jaar enouder was daarom erg belangrijk. Hieruitbleek dat veel aandacht nodig is voor voetklachtenvan ouderen.Het niet dragen van orthopedisch schoeiselis bij iedereen een bekend probleemen iedereen heeft daar zo zijn/haar eigenideeën over, maar niemand weet hoe hetecht zit. In het stuk over het MOS onderzoek,beschreven in de onderzoeksspecial,leest u hier meer over. Steeds meernieuwe materialen komen op de markt.De orthopedische schoentechniek looptniet voorop in de toepassing ervan.Wetenschappelijk onderzoek kan de ontwikkelinghiervan goed ondersteunen, zoalsblijkt uit het onderzoek over ortho pedischezorginnovatie rond materialen enorthopedische zolen in deze special.InnovatieNaast het wetenschappelijk onderzoekworden ook innovatieprojecten door deOFOM ondersteund. Een voorbeeld hiervanis het Leest Advies Systeem (LAS),een online computerprogramma waarmeebepaald kan worden of er een geschikteOS-B schoen is voor een patiënt. Eenander voorbeeld is het voet-schoenprotocol,met aanbevelingen ter ondersteuningvan de besluitvorming vanorthopedisch schoentechnici, gericht opdoeltreffend, doelmatig en transparanthandelen. Het ontwikkelde protocol is nuheel belangrijk in de relatie met de zorgverzekeraars.ConclusieZoals blijkt uit dit overzicht zijn in deaf gelopen decennia veel initiatieven ophet gebied van onderwijs, wetenschappelijkonderzoek en innovatie ondersteunddoor de OFOM. Ontwikkelingen gaansteeds sneller. Het is dan ook mooi dat deOFOM deze ontwikkelingen, in samenwerkingmet NVOS-Orthobanda, kanblijven stimuleren en ondersteunen nInhoud onderzoekspecial >>Orthopedische zorginnovatieDeel 1 materialen en orthopedische zolen Pag 18Resultaten van het MOS onderzoek: Wie draagtzijn orthopedisch schoeisel en waarom? Pag 20Resultaten uit DIAFOS onderzoek: Optimaliserenvan orthopedisch schoeisel bij patiënten met eendiabetische voet Pag 22Onderwijs in de orthopedische (schoen) technologie:From form to function Pag 24ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 201117

TEKST Frederik De Ceulaer, Helga Vertommen, Louis PeeraerMOBILAB - K.H.Kempen, K.U.Leuven, FontysORTHOPEDISCHEZORGINNOVATIEDEEL 1materialen enorthopedische zolenOrthopedische zolen (steunzolen, functionele voetorthesen) worden vaakvoorgeschreven in de behandeling en/of preventie van acute en chronischevoetaandoeningen en andere pathologieën. Zowel voor sport toe passingenals voor activiteiten van het dagelijkse leven (ADL). Kwantitatief vormendeze voetorthesen een substantiële groep binnen het gamma van vervaardigdeorthopedische apparaten.Het doel van een steunzool en de beoogdetherapeutische effecten kunnen zeer diversvan aard zijn: vermindering van pijnklachten,verbeterde gang kinematica, aangepastespieractivatiepatronen, etc [1,2,3,4].Toch resulteert het dragen van steunzolenniet altijd in een positief therapeutischeffect. In de wetenschappelijke literatuurwordt gerapporteerd, dat het uitblijven vanpositieve effecten of het optreden van zelfsnegatieve effecten van orthopedische zolen,in de eerste plaats toegeschrevenkan worden aanslecht passende en/ofslecht vervaardigde steunzolen,of aan een incorrecteindicatie stelling.Mechanische eigenschappenEen goede klinische diagnose en eenadequate indicatiestelling zijn essentieel bijhet vervaar digen van eenorthopedische zool voorde behandeling vanspecifi eke symptomenen klach ten.Toch zijn ook andere factoren van belang omeen optimaal therapeutisch effect te verkrijgen.De constructie van de steunzool en dehiervoor gebruikte materialen beïnvloedenmogelijk ook de werkzaamheid van desteunzool. De wetenschappelijke literatuursuggereert dat de (mechanische) eigenschappenvan materialen evenzeer overwogenmoeten worden om een maximaalpositief therapeutisch effect te bereiken [2,6].Deze mechanische eigenschappen omvattenonder meer schok absorptie, krachtverdeling,duurzaamheid en stevigheid.Onderzoek naar zorginnovatieOver deze materialen en hun eigenschappenbij toepassing in orthopedische zolenis momenteel weinig wetenschappelijk beschrevenen/of aangetoond. Dit artikelfocust op de gebruikte materialen en dekeuze ervan. Dit was één van de doelstellingenvan het Interreg-project ‘OrthopedischeZorginnovatie’, waar binnen een ruimerkader de zorgomloop en huidige praktijk vanvoetorthesen in de brede grensregio Belgiëen Nederland onderzocht werden. In hetkader van dit onderzoeks project werdenBelgische verstrekkers van orthopedischezolen willekeurig bevraagd over de door hengebruikte materialen voor steunzolen.Negentien erkende verstrekkers, zowel orthopedischtechnici als orthopedisch schoentechnici,participeerden vrijwillig aan ditonderzoek. Zij werden bevraagd aan de handvan een identieke vragenlijst.Referenties:1: Nester, C.J., van der Linden, M.L., Bowker, P. Effects of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait. Gait andPosture, 2003; 17: 180-1872: Kang, J-H., Chen, M-D., Chen, S-C., Hsi, W-L. Correlations between subjective treatment responses and plantar pressure parametersof metatarsal pad treatment in metatarsalgia patients: a prospective study. BMC Musculoskelet Disord., 2006; 7: 953: Kitaoka, H.B., Luo, Z-P., Kura, H., An, K-N. Effects of foot orthoses on 3-dimensional kinematics of flatfoot: a cadaveric study. ArchPhys Med Rehabil, 2002; 17: 876-8794: Murley, G.S., Bird, A.R. The effects of three levels of foot orthotic wedging on the surface electromyographic activity of selected lowerlimb muscles during gait. Clinical Biomechanics, 2006; 21: 1074-10805: Razeghi, M., Batt, M.E. Biomechanical analysis of the effect of orthotic shoe inserts. A review of literature. Sports Med, 2000; 6: 425-4386: Sun, P-C., Wei, H-W., Chen, C-H., Wu, C-H., Kao, H-C, Cheng, K-C. Effects of varying material properties on the load deformationcharacteristics of heel cushions. Medical Engineering & Physics, 2008; 30: 687-69218

Tabel 1: Classificatie groepenDiversiteit aan gebruikte materialenZoals blijkt uit de resultaten van het onderzoekbestaat er een grote variatie in gebruiktematerialen: meer dan 40 verschillendematerialen werden gerapporteerd. Zowelmerknamen als chemische samenstellingenvan materialen werden vermeld. Omwillevan deze diversiteit werden de materialen in6 groepen geclassificeerd op basis van hunchemische samenstelling. De volgende6 groepen werden onderscheiden: kurk,polyethyleen, EVA, schuim rubber, polyurethaanen vezelversterkte polymeren. Eenoverzicht van de verschillende groepen ende belangrijkste materialen die daartoebehoren, wordt weergegeven in tabel 1.OverwegingenVerder werd de deelnemers ook gevraagdom aan te geven welke materialen/materiaalsoortenzij zeer frequent toepassen bijhet vervaardigen van steunzolen. Hierbijzijn kurk (63%) en polyethyleen (74%) demeest frequent gebruikte materialen.Tevens werd gepeild naar de factoren die dedeelnemende verstrekkers in overwegingnemen bij de keuze van een bepaaldmateriaal dat zij frequent gebruiken voorindividueel verstrekte zolen. Uit de verkregenresultaten blijkt dat meerdere factorenKurk Polyethyleen EVA Schuimrubber Polyurethaan VezelversterktepolymerenCork Ortholene EVA Zellcaoutchouc polyurethane RenoflexCapron Multiform extrafoam Moosgummi SuperflexCorklatex Multifoam CarbonPlastazoteNora lunaluxPolyformTabel 2: Frequentie gebruikte materialenKurkPEEVASchuimrubberPUVezel versterkte polymerendeze keuze bepalen, waarvan de pathologie(95%), activiteitsgraad (84%), beroep(74%)en leeftijd (53%) van de patiënt de belangrijkstezijn.Pathologie en activiteitsgraadHet is duidelijk dat er op de markt een grootaanbod is aan materialen voor steunzolen.Een oordeelkundige en vakkundige keuzevan de aangepaste materialen in functie vaneen individuele patiënt wordt gebaseerd opmultipele factoren, waarvan de pathologieen activiteitsgraad het meest bepalend zijnin deze keuze. Momenteel berust dezeadequate materiaalkeuze veelal op deervaring en kunde van de orthopedisch(schoen)technicus en veel minder op wetenschappelijkonderbouwde evidentie.0% 20% 40% 60% 80%percentage respondentenRealuxOptimalisering van de praktijkvoeringDit toont aan dat meer doorgedrevenwetenschappelijk materiaalonderzoek eenmeerwaarde kan hebben voor de klinischepraktijk. Wetenschappelijke evidentiebe treffende de werkzaamheid, kwaliteit engeschiktheid van een bepaald materiaal vooreen specifieke aandoening is nood zakelijkom de nodige ‘Evidence based practice’ vormte geven bij de verstrekking van orthopedischezolen. Het optimaliseren van de huidigepraktijkvoering aangaande steunzolen vereisteen dergelijke aanpak. Hierbij kunnen techniekenzoals eindige elementen analyse enmathematische mo dellering een significantebijdrage leveren, zoals dat reeds nu het gevalis in diverse toepassingsgebieden van hetbiomedisch en orthopedisch onderzoek. nConstructie van een steunzoolDe gebruikte materialen beïnvloeden mogelijk ook de werkzaamheidvan de steunzoolONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 201119

TEKST Jaap van NettenPost-doc onderzoeker, ZGT Almelo.Geschiedenis van de compressietherapiein relatie tot beenziektentot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terreinen met ve. nResultaten van het MOS onderzoek:WIE DRAAGT ZIJN ORTHOPEDISCHSCHOEISEL EN WAAROM?Orthopedisch schoeisel (OS) kan alleen een positief effect hebben als hetdoor patiënten gedragen wordt. Een technisch perfect paar OS dat in dekast verdwijnt, kan weinig bereiken. Dat is verspilde tijd, energie en geld,van de patiënt, de behandelaars (arts en orthopedisch schoentechnicus)en de zorgverzekering. Omdat vanuit de kliniek gemengde verhalen kwamenover het gebruik van OS, en omdat in de wetenschappelijke literatuurhier weinig bekend over was, is door het Universitair Medisch CentrumGroningen het ‘Monitor Orthopedisch Schoeisel (MOS)’ uitgevoerd. Ditonderzoek is grotendeels gefi nancierd door de NVOS-Orthobanda/OFOM.In dit artikel worden de resultaten van het MOS onderzoek beschreven.In het MOS-onderzoek werd het gebruikvan OS onderzocht bij een grote groeppatiënten uit heel Nederland. Daarnaastwerd gekeken naar het verband tussen hetgebruik van OS en factoren van de bruikbaarheid,zoals het effect, het comfort ende cosmetiek. Het doel van dit onderzoekwas het beantwoorden van de vraag‘wie draagt zijn OS en waarom?’.Wat hebben we gedaan?Het MOS-onderzoek bestond uit tweedelen. In het eerste deel werden door eengroep van 339 patiënten, met degeneratievevoetafwijkingen, diabetes, reuma en andereaandoeningen, twee vragenlijsten overhet gebruik en de bruikbaarheid van OSingevuld.Geen van de patiënten was bekend met hetdragen van OS. De eerste vragenlijst gingover verwachtingen en werd drie maandenvoor het afleveren van het OS ingevuld. Detweede vragenlijst ging over ervaringen enwerd drie maanden na het afleveren ingevuld.Een groep van 283 patiënten vulde1,5 jaar na afleveren nog een vragenlijst inover de lange termijn ervaringen met OS.Het tweede deel bestond uit interviews metpatiënten. Een groep van 23 patiënten werduitgebreid geïnterviewd over factoren dievoor de patiënt belangrijk zijn, zoals loopgemak,comfort en cosmetiek van OS.Wie gebruikt zijn OS?Drie maanden na aflevering werd het OSdoor 94% van de patiënten gebruikt (zieafbeelding 1). Daarmee kunnen we concluderendat het niet-gebruiken van OS in Nederlandgeen groot probleem lijkt te zijn.Patiënten die hun OS vaker gebruiktenhadden positievere ervaringen met het effectvan OS en waren meer tevreden overbijvoorbeeld comfort en cosmetiek van hetschoeisel. Ook de verwachtingen van depatiënten bleken belangrijk. We ontdektendat patiënten met reële verwachtingenover de bruikbaarheid, hun OS vaker gebruikten.Na 1,5 jaar was het gebruik van het OSgedaald: 87% van de patiënten die na3 maanden hun OS gebruikten, gebruiktennog steeds hun OS na 1,5 jaar (zieFiguur 1). De patiënten die hun OS nietmeer gebruikten hadden drie maandenna het afleveren al een minder positievemening over de bruikbaarheid van hunOS. De grootste verbanden werdengevonden met de communicatie metbehandelaars. Uit het onderzoek blijktdat patiënten die hier op korte termijnontevreden over zijn herkend moetenworden, zodat iets aan de communicatiegedaan kan worden. Anders stoppen zeop lange termijn met het gebruikenvan hun OS.Uit het onderzoek blijkt dat patiënten dieontevreden zijn herkend moeten worden zodatiets aan de communicatie gedaan kan worden.Anders stoppen ze op lange termijn methet gebruiken van hun OS.20

Wat is belangrijk voor de individuelepatiënt?In het tweede deel van het onderzoek werdingegaan op wat belangrijk is voor een individuelepatiënt ten aanzien van de bruikbaarheidvan het OS. Hierbij bleek dat erzowel grote overeenkomsten als verschillentussen patiënten zijn. Een overeenkomst zitin de factor die het belangrijkst is voor allepatiënten, namelijk beter kunnen lopen.Beter kunnen lopen betekent dat patiëntenhun vrijheid terug krijgen en onafhankelijk(er)kunnen zijn. Grote verschillenwerden gevonden in het belang dat aan decosmetiek en het gebruiksgemak werdgehecht. Ondanks dat cosmetiek voor vrouwenbelangrijker is dan voor mannen, geldtdat niet voor alle vrouwen. Ook geldt datvoor sommige mannen cosmetiek juist heelbelangrijk is. In de praktijk is het belangrijkom met deze individuele verschillen rekeningte houden. Daarnaast werd het belangvan communicatie en service door depatiënten benadrukt. Als de communicatieen service goed zijn, is de patiënt meer tevreden.Maar veel belangrijker: als dezegoed zijn, zal de patiënt sneller aan de beltrekken als er iets niet goed is aan het OS.Wat kunnen we hiermee in de praktijk?Ook al is het niet-gebruik van OS geengroot probleem, geeft dit onderzoek aanknopingspuntenom de praktijk te verbeteren.Want ieder paar OS dat niet gebruiktwordt is er één te veel. Ten eerste wordt hetbelang van aandacht voor de individuelepatiënt door dit onderzoek onderstreept.Ieder paar OS wordt voorgeschreven, ontworpenen gemaakt voor één patiënt.Hierbij moet iedere keer worden uitgezochthoe het belangrijkste doel (beter kunnenlopen) gehaald kan worden. Ook moet wordennagegaan of de cosmetiek en hetgebruiksgemak voor die patiënt belangrijkzijn of helemaal niet. Tenslotte moet je alsbehandelaar achterhalen of de patiënt reëleverwachtingen heeft en het OS accepteert.Als dat niet het geval is, is de kans groot datde patiënt het OS niet zal gebruiken. Ditbetekent dat de focus tijdens het voorschrijvenen maken van een paar OS nietzozeer op het product gericht moet zijn,maar vooral op de patiënt.Deze conclusie leidt tot het tweede aanknopingspuntvoor de praktijk: de communicatietussen patiënt en behandelaar isessentieel. Zonder goede communicatieweet je als behandelaar niet wat voor diepatiënt het belangrijkste is ten aanzien vanhet te gebruiken OS. En zonder goedecommunicatie is de kans groter dat depatiënt op de lange termijn het OS nietmeer zal gebruiken. Maar met goedecommunicatie kun je als behandelaarsamen met de patiënt de meest optimaleoplossing vinden, waarbij de voorkeuren,verwachtingen en acceptatie van de patiëntallemaal meegenomen worden. nMOS-onderzoekHeeft u meer interesse in het MOSonderzoek?U kunt het proefschriftdat hierover gaat bestellen door temailen naar jv.netten@zgt.nl.Na 3 maandenGebruik van OS100% 100%80% 80%Na 1,5 jaarFiguur 1. Gebruik na 1,5 jaar is alleen van de patiëntendie na 3 maanden hun OS gebruikten. Patiënten die na3 maanden hun OS niet gebruikten zijn niet nog eenkeer geteld.60% 60%40% 40%20% 20%0%4-7 1-3 niet0%4-7 1-3dagen/weekdagen/weekniet21ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011

TEKST Roelof Waaijman, Mark Arts, Rob Haspels, Tessa Busch en Sicco Bus AMC Amsterdam,namens de DIAFOS studiegroep*OPTIMALISEREN VAN ORTHOPEDISCH SCHOEISELBIJ PATIËNTEN MET EEN DIABETISCHE VOETResultaten uit DIAFOS onderzoekHet DIAFOS onderzoek, mede gefi nancierd door de NVOS-Orthobanda/OFOM, is een multicenter gerandomiseerd onderzoek dat gecoördineerdwordt vanuit het AMC in Amsterdam. In dit onderzoek wordt onderzochtof het mogelijk is voetulcera bij diabetes patiënten te voorkomen doororthopedisch schoeisel (OS) te gebruiken dat geoptimaliseerd is tenaanzien van de drukverlagende eigenschappen. Deze optimalisatie wordtverkregen door OS op geleide van drukmetingen in de schoen aan tepassen. In dit artikel wordt de vraag beantwoord; is het haalbaar om opgeleide van drukmetingen OS aan te passen waardoor een substantiëledrukafname verkregen wordt?Voetwonden (ulcera) zijn een ernstigecomplicatie bij patiënten met diabetes, diekunnen leiden tot infecties en uiteindelijkamputaties. Verhoogde mechanische drukonder de voet wordt gezien als belangrijkefactor in het ontstaan van ulcera, waartegende voet beschermd moet worden. Om diereden wordt OS vaak voorgeschreven aanpatiënten met een eerder doorgemaaktulcus. Dit schoeisel wordt voornamelijkvoorgeschreven en gecontroleerd op basisvan de kundigheid en ervaring van de artsen schoentechnicus. Objectieve methoden,zoals drukmetingen in de schoen, wordennog niet breed toegepast. Uit een eerder beschrevenkleine studie in uitgave nr. 4 2007van het vakblad van Sicco Bus en RobHaspels, bleek het mogelijk om OS succesvolte optimaliseren op geleide van drukmetingen.Als onderdeel van het DIAFOS onderzoekis opnieuw gekeken naar dehaalbaarheid van het optimaliseren van OS,maar dan in een grotere groep patiënten dieallen eerder een ulcus hadden gehad endaarvoor nieuw OS voorgeschreven kregen.Hoe werd het schoeisel geoptimaliseerd?Bij in totaal 85 patiënten uit 10 deelnemendeziekenhuizen werden drukmetingen uitgevoerdna het afleveren van OSA of OSB.Alle patiënten hadden neuropathie. Opbasis van de drukmetingen werden specifi e-ke regio’s geselecteerd (zie fi guur 1). Ditwaren de eerdere ulcus locatie en de tweelocaties waar de hoogste druk gemetenwerd. Het schoeisel werd vervolgens aangepastdoor de schoentechnicus met als doelde druk in deze regio’s te verlagen. De keuzevoor type aanpassing werd overgelaten aande schoentechnicus. Veel voorkomendeaanpassingen waren het vervangen van dedeklaag, uitsparen van materiaal, polsteren,plaatsen van een pelot of transversaalondersteuning in het supplement en hetcorrigeren van de afwikkeling in de schoen.Na elke ronde van een of meerdere aanpassingenwerd het effect op de druk gemeten.Criteria werden opgesteld voor eensuccesvolle optimalisatie. Deze waren eendrukverlaging van mimimaal 25% of eenafname van de druk tot onder een bepaalddrukniveau (hier 200 kPa).Lukte de optimalisatie?In 68% van de patiënten bleek de druk opde eerdere ulcus locatie onder de 200 kPate liggen (gemiddeld 123 kPa), wat gezienkan worden als een lage druk voor dezeplek. Waarschijnlijk heeft in veel gevallen,gezien de risico’s, deze voormalige ulcuslocatie veel aandacht gekregen in hetontwerp van de schoen, waardoor degemeten druk laag was en niet verder verlaagdkon worden door aanpassen van hetschoeisel. In de gevallen waarbij de druk opHP 1HP 2Figuur 1: Voorbeeld van een drukmeting voor aanpassingvan de schoen (A) en na aanpassing van de schoen (B).Te zien is dat de hoge drukken weergegeven in de kleurroze duidelijk verlaagd zijn na aanpassing van het OS:22% op de voormalige ulcus locatie (PU), 29% op dehoogste druklocatie (HP1) en 28% op de tweede hoogstedruklocatie (HP2).PUAB22

de voormalige ulcus locatie boven 200 kPawas, lukte het de druk sterk te verlagen, vangemiddeld 284 kPa voor aanpassing totgemiddeld 215 kPa na aanpassing.In veel voeten bleken regio’s te zijn met eendruk > 200 kPa. Dit zijn locaties die, integenstelling tot de eerdere ulcus locatie,moeilijker te identifi ceren zijn en daarommisschien minder aandacht krijgen in hetschoenontwerp. In deze regio’s werd eengemiddelde drukverlaging na aanpassingvan het schoeisel van 18% bereikt. In dehelft van de gevallen werd de druk succesvolgeoptimaliseerd volgens de eerdergenoemde criteria. In de overige gevallenwerd de druk in ieder geval ruim verlaagd.In het eerdere onderzoek van Bus en Haspelswerd een hoger percentage succesvolle optimalisatiesgevonden. Maar in dat onderzoekwerd naast nieuw OS ook bestaand OSgemeten, waar door slijtage van het schoeiselmisschien de kans op succes door een schoenaanpassingvergroot is. Daarnaast was in datonderzoek per patiënt meer tijd beschikbaarwat eveneens de kans op slagen vergroot.risicoplekken geïdentifi ceerd kunnen worden,waarna op basis van aanpassingenvan de schoen de druk sterk verlaagd kanworden. Hiermee hebben de arts en schoentechnicuseen instrument en objectievemethode in handen waarmee direct het OSgeëvalueerd en verder verbeterd kan wordenten aanzien van de drukverlagendeeigenschappen. Hiermee wordt dus beterschoeisel afgeleverd bij de patiënt en dekans op het ontstaan van voetulceraverkleind. Of de gevonden mate van drukoptimalisatieook daadwerkelijk ulceravoorkomt wordt in de DIAFOS studieonderzocht. De resultaten verwachten wemedio 2012. nHet Diafos-onderzoek is mede mogelijk gemaakt door onderstaande sponsors en partners.Wat is de betekenis voor de praktijk?In deze studie hebben we laten zien datmet behulp van drukmetingen in de schoenHiermee wordt dus beter schoeiselafgeleverd en de kans op het ontstaanvan voetulcera verkleind23ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011

TEKST Fred HoltkampONDERWIJS IN DE ORTHOPEDISCHE (SCHOEN) TECHNOLOGIE:FROM FORM TO FUNCTIONMAATSCHAPPELIJKE CONTEXT Voor het vakgebied van de orthopedische technologie is de BacheloropleidingOrthopedische Technologie (B-OT) van de Fontys Paramedische Hogeschool in Eindoven een belangrijk opleidingsprogrammavoor studenten die in de orthopedische techniek willen gaan werken. Een opleiding op het snijvlaktussen medische zorg en techniek als antwoord op de vraag vanuit de branche en beroepsverenigingen. Vanuitde behoefte om het beroep van, wat tot nu toe de orthopedisch schoentechnicus en instrumentmaker was, te professionaliserenis de opleiding vormgegeven. Voorheen bekwaamde de als vakman opgeleide orthopedisch instrumentmakerzich verder in de dagelijkse praktijk. Nu is daar de B-OT bijgekomen die studenten zodanig opleidt datzij technische-, gezondheidszorg- en maatschappelijke ontwikkelingen kunnen vertalen naar het orthopedisch-technischevakgebied op vlak van pro-, orthesiologie en schoentechnologie. Het onderzoek: “Onderwijs in de orthopedische(schoen)technologie: van vorm naar functie” vindt plaats op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het het VUmc inAmsterdam en wordt uitgevoerd door Fred Holtkamp.Probleemstelling en onderzoeksvraagOntwikkelingen in de medische wetenschap,in de technologie, de dubbele vergrijzing(er komen steeds meer ouderen enminder jongeren), veranderingen rondomde zorgverzekering, individuele wensenmet betrekking tot gezondheid en de wensvoor snellere inzetbaarheid van nieuwe medewerkersna de afgeronde B-OT opleiding,hebben twee consequenties. De eerste consequentieis dat innovaties nodig zijn in degevolgde werkwijzen in aanmeet- ontwerpenfabricagemethoden van orthopedischehulpmiddelen. De tweede consequentie isdat innovatie nodig is in het onderwijs tenaanzien van gebruikte onderwijsmethodiekenen -middelen, mede vanwege de steedshogere eisen die gesteld worden aan afgestudeerden(fi g.1).Tot aan de dag van vandaag wordenproducten veelal naar hun vorm gekarakteriseerd.In het aanmeet, ontwerp en vervaardigingprocesvan orthopedische hulpmiddelenwordt hierbij veel gebruik gemaaktvan kennis en ervaring die de experts in deloop van de jaren zich “eigen” hebben gemaakt.Het onderwijs is derhalve voor eendeel op deze manier van werken ingericht.Het werken vanuit o.a. de InternationalClassifi cation of Functioning, Disability andHealth (ICF) vraagt een andere benaderingvan het ontwerp en vervaardigingvraagstukvoor orthopedische hulpmiddelen. Centraalin het ICF staat de activiteiten- en functionaliteitsvraag[1] gesteld door cliënt en voorschrijveren de procesbeschrijving hulpmiddelenzorg[2]. Een belangrijk aspecthierbij is dat de “ervaringskennis”, ook welimpliciete kennis of “tacit knowledge”genoemd, geëxpliciteerd moet worden.Immers de in vele jaren opgedane ervaringskenniszit in de hoofden van de expertsen staat niet of nauwelijks op papier.Daardoor is deze kennis lastig overdraagbaarop nieuwe studenten en dus ook opmedewerkers. Een paradigmaverschuivingin het denk- en werkproces is hierbij noodzakelijk.Met andere woorden, het denkenen werken vanuit een functionaliteitvraagen van daaruit komen naar het ontwerp vanhet orthopedisch hulpmiddel.Het onderzoek “Onderwijs in de orthopedische(schoen) technologie: van vorm naarfunctie” heeft tot doel te komen met eenantwoord op de vraag hoe in de inrichtingvan B-OT onderwijs een omslag kan wor-Innovatie is nodig in hetonderwijs ten aanzien vangebruikte onderwijsmethodiekenen -middelenMedischeontwikkelingen.Hogere eisen aanrendement vanproducten endiensten.Technologischeontwikkelingen.Versnelde innovatievan orthopedischehulpmiddelen.Innoveren vanleerprocessen:indicatie, aanmeten,ontwerp,implementatie,evaluatie,nazorg.Figuur 1. Schematische weergave van actoren die moetenleiden tot innovatie van het leerproces in het onderwijs.Individuele wensen;gezondheid,professie.Vergrijzing.24

Impliciete (tacit) kennis Subjectieve en empirischekennis. Niet uitgedrukt inwoorden, zinnen, getallen offormules (context specifiek)• Technische vaardighedenvakmanschapweten hoe (know how)• Cognitieve vaardighedenOvertuigingenBeeldenPerspectievenMentale modellenTwee soorten Kennis Dynamische interactieAnaloog-­‐Digitaal interactieFiguur 2. Twee soorten kennis en de wisselwerkingden gemaakt, zodat de student vaardigwordt te denken vanuit de beoogde functionaliteiten productspecifi caties van de voorte schrijven orthopedische voorzieningen.De kennistheorieTwee factoren zijn bij het bewerkstelligenvan de beoogde omslag van belang. Teneerste, het verkrijgen van inzicht in hetdenk-, redenatie- en werkproces van de expert.Ten tweede, het implementeren vandeze kennis in combinatie met de genoemdeontwikkelingen in het onderwijs.Vanuit de kennismanagement theorieënkunnen twee soorten kennis onderscheidenworden, impliciete en expliciete kennis(fi g 2) [4]. Naar aanleiding van Polanyi's [2]onderzoek kenmerkt impliciete kennis (tacitknowledge) zich door het feit dat hetpersoonlijk is, context specifi ek en dusmoeilijk te formaliseren en communiceren.Expliciete kennis, aan de andere kant, isoverdraagbaar door middel van een systematischetaal. Binnen de orthopedischetechnologie wordt veel van impliciete kennisgebruik gemaakt.Expliciete kennis Objectieve en rationelekennis. Beschreven inwoorden, zinnen, getallen offormules (contextloos)- Theoretische benadering- Probleem oplossend- Handleidingen, protocollen- DatabaseNonaka en Takeuchi [5,6] hebben een dynamischmodel gedefi nieerd, het kennis conversieproces,in de veronderstelling dat menselijkekennis wordt gecreëerd en uitgebreiddoor middel van sociale interactie tussenimpliciete en expliciete kennis. Effectiefkennismanagement vergt een continue kennisconversieproces. Volgens Nonaka enTakeuchi, door Stefanelli [7] in de contextgeplaatst van het medisch veld, vertegenwoordigthet een sociaal proces tussenmensen en niet alleen binnen een individu.Vier verschillende vormen van kennisconversieworden verondersteld (fi g 3.).• Expliciteren (stilzwijgend naar expliciet)is het proces van omzetting van stilzwijgendekennis in expliciete kennis, bijvoorbeeldde vertaling van de resultatenuit een klinische proef in een aanbevelingvoor klinische praktijk.Figuur 3. Het proces van kennisconversie volgens Nonaka en Takeuchi.• Combinatie (expliciete naar expliciete) ishet proces van het verrijken van de beschikbareuitdrukkelijke kennis om nieuwelichamen van kennis te produceren,bijvoorbeeld het combineren van medischeen organisatorische kennis in eenbeslissingsondersteunend systeem.• Eigen maken (expliciet naar stilzwijgend)is het proces van individueel lerendoor het herhaaldelijk uitvoeren van eenactiviteit.• Gebruiken / overdragen (stilzwijgendeom stilzwijgende) is het proces van lerendoor het delen van ervaringen.MethodeAan de hand van desk-research, veldonderzoeken observationeel onderzoek wordthet aanmeet-, ontwerp-, vervaardigings- enevaluatieproces van orthopedische hulpmiddelen,in het bijzonder de enkel voetorthese (EVO) in kaart gebracht. Het aldusverkregen kennis- en vaardighedenpaletgeeft inzicht in de kennisbasis die door deexpert gebruikt wordt. Procesdelen wordengemarkeerd waar sprake is van impliciet enexpliciet kennisgebruik. Vragen overwanneer en op welke gronden een experteen beslissing neemt, die van invloed is ophet ontwerp van een orthopedisch hulpmiddel,is belangrijk om inzicht te krijgen indit werk- en denkproces van de expert. Metdit verkregen inzicht kunnen ontwerpalgoritmenontwikkeld worden. Want naastproductonderzoek zoals stijfheidsmetingenvan EVO’s en het gangbeeldonderzoek is >>Referenties:1. World Health Organization. Towards a common language for functioning, disability and health: ICF The International Classifi cation ofFunctioning, Disability and Health. Geneva: WHO; 2002.2. Process description medical devices, 2009, Nictiz, Den Haag.3. Sanders F, Michael Polanyi's post-critical epistemology : a reconstruction of some aspects of 'tacit knowing', 1988, Rodopi, Amsterdam.4. Asian productivity organisation: www.apo-tokyo.org: 21-06-2011.5. Nonaka I, Krogh G. Tacit Knowledge and Knowledge Conversion: controversy. Organization Science 2009; 30(3): 635-652.6. Nonaka I, Takeuchi H. The Knowledge creating company. Japan: John Wiley & Sons; 2004.7. Stefanelli M, 2002, Knowledge Management to Support Performance-based Medicine, Methods inf.med, 41:31-43.25ONDERZOEKSPECIAL ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011

TEKST Jeroen OlsmanDE ENE KNIE IS DE ANDERE NIETGeschiedenis van de compressietherapiein relatie tot beenziektentot en met de 18e eeuwZolanmpressietherapie steeds meer terreinen met ve. nFunctionele verschillen tussen vier bekendemicroprocessor-gestuurde protheseknieënMicroprocessor-gestuurde protheseknieën verschijnen in snel tempo opde markt. Elk met hun specifi eke functies en eigenschappen. Het hierbeschreven onderzoek brengt de functionele verschillen in kaart tussende vier bekendste: C-Leg ® , Hybrid Knee (Energy Knee), Rheo Knee enAdaptive 2. Dit artikel is geschreven op basis van een eerder verschenenwetenschappelijke publicatie van Bellmann M, Schmaltz T, Blumentritt S.Comparative biomechanical analysis of current micropocessor controlledprosthetic knee joints. Bron: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation2010; 91:644-52.De knieën zijn getest in uiteenlopende situaties:lopen op vlak terrein bij drie verschillendesnelheden, van de trap aflopen envan hellingen aflopen. Er is gemeten oploopsnelheid, staplengte, duur van destandfase en stapduur. Daarnaast zijn kinetischeen kinematische waarden geëvalueerdzoals gewrichtspositie, gewrichtshoek,hoeksnelheid, grondreactiekracht en externegewrichtsmomenten. Ook is elke knieonderzocht op de val- en struikelpreventie.De tests zijn uitgevoerd in een looplab.PopulatieDe onderzochte groep bestond uit negenmensen (22-49 jaar) met een bovenbeenamputatieen activiteitsniveau K3-K4. Elkedeelnemer testte alle vier de protheseknieën.Voor elke nieuwe knie kregen de proefpersonentwee uur de tijd om te wennen aan denieuwe situatie. Door hun ervaringsdeskundigheidbleek deze oefentijd voldoende. Deknieën zijn getest in combinatie met de1C40-carbonvoet.De testprocedureEerst zijn de prothesen van de testgroepindividueel geoptimaliseerd wat betreftuit lijning. Hierbij zijn gegevens vastgelegdzoals de loodlijn, de rotatiestand van deprothese, hakhoogte van schoen en prothese,flexie en adductiepositie van de koker,en de verticale en horizontale relatie tussenalle componenten in vergelijking met dereferentielijn. Vervolgens heeft een orthopedischtechnoloog (CPO, Certifi ed Prosthetistand Orthotist) alle prothesenA) Groepsgemiddelden van maximale bereikte kniehoek aande prothese zijde tijdens de zwaaifase. Deze zijn gemeten bij3 verschillende loopsnelheden van de gangcyclus.(B) Gemeten kniehoeksnelheid tijdens de laatste fase van dezwaaifase bij zelfgekozen snelheid.afgesteld volgens de individuele loopkarakteristiek.Voor aanvang van de metingenliep iedere testpersoon 10 tot 15 minutenop een loopband om te acclimatiserenen een comfortabele loopsnelheid vast teleggen tussen 0,8 en 1,0 m/s.Resultaten• Afstand van de knie-as en loodlijn (elastingslijn):de L.A.S.A.R. Posture meetverschillen van 3.3mm (niet klinisch significant).• Bij de onderzochte loopsnelheden is weinigtot geen verschil aangetoond in demetabole energieconsumptie tussen deHybrid Knee, de C-Leg ® en de Rheo Knee.Bij zelfgekozen snelheden zijn wel enigeverschillen aangetoond. Met name bij dehogere loopsnelheden geeft het lopenmet de C-Leg® een lagere energieconsumptiedan de Rheo Knee. Bij lageresnelheden is het verschil te verwaarlozen.• De kinematische gegevens tonen aan datalle protheseknieën bij de verschillendeloopsnelheden een matige tot zeer sterkevergroting van de kniehoek laten zien. Bijde C-Leg ® is de kniehoekvergroting hetkleinst. Wat betreft de hoeksnelheid in deknie tijdens het lopen zijn tussen de vierprotheseknieën signifi cante verschillenaangetoond. Bij het aflopen van de trapen helling is gekeken naar het spontanegebruik van de leuning.(A) Contralaterale grondreactiekracht en (B) Sagitaal kniemomentaan de aangedane zijde tijdens alternerend trap aflopen (beide zijn groepsgemiddelden)28

Fig. 3 Contralaterale grondreactiekracht (A) en (B)Sagitaal kniemoment aan de aangedane zijde tijdenshelling aflopen. (hellingsgraad 10°)(beide grafi eken zijn groepsgemiddelden)Bij deze test zijn de inbuigprestatiesvergeleken op twee parameters: standfaseweerstanden belasting van hetcontralaterale been (verticale grondreactiekracht).Het onderzoek naar de valpreventie,abrupt stoppen met wandelen,zijwaarts stappen en op vreemdevoorwerpen stappen, toont aan dat dezemomenten het meest effectief en zondercompensatoire bewegingen werdenopgevangen met de C-Leg ® en HybridKnee. Met de Rheo Knee waren extracompensatoire bewegingen nodig. DeAdaptive 2 faalde verschillende malen opalle punten, wat in ADL-situaties zoukunnen leiden tot vallen.• Struikeltests werden uitgevoerd onderdrie verschillende kniehoeken. Bij eenonderbreking van de zwaai-extensietussen 10º en 35º flexiestand kon met deC-Leg ® worden doorgelopen. Alle andereknieën lokten compensatoire bewegingenuit om niet te vallen.ConclusieDeze studie toont aan dat de klinischefuncties van de onderzochte elektronischeprotheseknieën aanzienlijk verschillen. DeC-Leg ® – met een geïntegreerd microprocessor-gestuurdlineair hydraulischsysteem – lijkt grotere functionele- enveiligheidsvoordelen te bieden dan deandere kniescharnieren. Tijdens de trap- enhellingaflooptests veroorzaakt de C-Leg ®minder belasting van de contralateralezijde. De C-Leg ® en de Hybrid Knee vangenonverwachte bewegingen beter op. Struikelsituatiesworden met de C-Leg ® beteropgelost.DiscussieDe klinische effectiviteit van prothesecomponentenis afhankelijk van de betrouwbaarheidvan functies die de prothese in hetdagelijks leven biedt. Eerder onderzoek– naar de effecten in het dagelijks leven –toont aan, dat C-Leg ® -dragers gemakkelijkerdubbeltaken kunnen uitvoeren en hunprothese minder bewust aansturen danmensen met een mechanische prothese.Ook is in een onderzoek gebleken dateen microprocessor-gestuurde prothesesuccesvoller integreert in het lichaamsbeeld,hetgeen een intensievere participatiein de maatschappij aanmoedigt.Beperkingen van het onderzoekHet was niet mogelijk testpersonen te onderwerpenaan blinde tests. Ook waren alletestpersonen reeds bekend met de C-Leg ® .Daarnaast zijn de onverwachte situatiesen struikeltests uitgevoerd in een laboratorium,zodat het verrassingseffect nietvergelijkbaar is met ADL-situaties. Bovendienzijn de resultaten gebaseerd op eenhomogene groep van relatief jonge, gezondeen actieve prothesedragers. Toekomstigeonderzoeken werpen wellicht een licht opde groep oudere prothesedragers met eenlagere mobiliteitsgraad. nVraag het volledige onderzoekop via dialoog@ottobock.nlDe auteurs van de oorspronkelijke wetenschappelijkpublicatie waar dit artikel opgebaseerd is (Bellmann, Schmaltz enBlumentritt) zijn werkzaam bij de onderzoeksafdelingvan Otto Bock Health Care.Deze studie toont aan dat de klinischefuncties van de onderzochte elektronischeprotheseknieën aanzienlijk verschillenORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 29

TOEKOMST IN VOETZORGOFOM organiseert op 2 december 2011van 12.00 – 19.00 uur in slot Zeist eensymposium met de titel Toekomst in voetzorg.OFOM viert dit jaar haar 35 jarig bestaan,en wil dit gedenkwaardige momentsamen met de leden van NVOS-Orthobandavieren. Het symposium, waarindoor diverse interessante sprekers de toekomstin de voetzorg wordt belicht, wordtafgesloten met een netwerk diner. Ledenvan NVOS-Orthobanda en hun medewerkerskunnen zich voor het symposiumToekomst in de voetzorg aanmelden viawww.nvos-orthobanda.nl De toegang iskostenloos en vol is vol.2 december 2011 • 12-19 uur • slot ZeistCODEORTHOPEDISCHSCHOEN-TECHNICUSSPEELT IN OPVERANDERING3X BETER VOORWERKGEVER ENWERKNEMERBeter voor het bedrijf. Beter voor je gezondheid.En de klant wordt er ook betervan. Het Hoofdbedrijfschap Ambachten(HBA) presenteert de vernieuwde Codevan de orthopedisch schoentechnicus. DeCode speelt in op veranderingen in demarkt- en werkomgeving van de bedrijven.Aan de slag gaan met de Code betekentverder verbeteren op drie terreinen: debedrijfsvoering, de werkomgeving ende klantbehandeling. Het thema van decampagne is daarom: 3x beter.Tip:Ga naar www.hba.nl > Branchecode Onlineen bekijk de Demo Video BranchecodeOnline.Tip:Via Branchecode Online op www.hba.nl kuntu met de code werken en de papieren versiebestellen.Prijsvraag:3x beter = 3x winnenOp www.hba.nl kunnen werkgevers, werknemersen uiteraard ZZP-ers deelnemenaan een prijsvraag.ORTHOPEDISCH TECHNIEK SYMPOSIUMDE DISCUTABELE(LOOP) VOORZIENINGENNVOS-Orthobanda en ISPO Nederland bundelen de krachten en organiserenop 10 februari 2012 in de Jaarbeurs Utrecht het Orthopedisch TechniekSymposium, de discutabele (loop) voorzieningen.Het programma van het OrthopedischeTechniek Symposium 2012, wordtmomenteel samengesteld. Het wordt eenafwisselend programma met in teressantesprekers, maar ook met praktische workshops.Tijdens het symposium worden sessiesgeorganiseerd, waarbij door een revalidatie-arts de problematiek wordt geschetst endoor een schoentechnicus en instrumentmakerhun oplossing(en) gegeven. Vragenals wanneer opereren, wanneer een voorziening,wanneer moet je nu welke oplossingkiezen en zijn er meerdere oplossingenmogelijk, worden aan de orde gesteld. In demiddag worden interactieve workshops metpatiënten gegeven waarbij in de praktijkwordt gebracht wat in de ochtend is verteld.Mensen in de zaal kunnen onderzoek doen,het lopen beoordelen en discussiëren overde mogelijke oplos singen.NIEUWE LEDENDe bezoekers kunnen zich daarnaast op devakbeurs laten informeren en adviseren bijde vele fabrikanten uit de orthopedische(schoen) technische branche. De branche isconstant in beweging, zoals zal blijken uitde diverse beurspresentaties.Het Symposium Orthopedische Techniek2012 is de ontmoetingsplaats voor orthopedische(schoen)technici, (revalidatie) artsen,orthopeden, podotherapeuten, andere medici,wetenschappers, opleiders en studentenuit Nederland en België. Er is voldoenderuimte en tijd om te netwerken.Leden van NVOS-Orthobanda en ISPONederland krijgen korting op de toegangsprijs.Voor informatie over het aanmeldenals bezoeker gaat u naar:www.nvos-orthobanda.nlOnderstaande bedrijven zijn onlangs lid geworden van NVOS-Orthobanda:POM B.V.;Ortho Technics;Spronken Orthopedie Nederland;Verhage Orthopedie Technieken Diagnostiek;Orthopedie Techniek De Hoogstraat;Schutrups Orthopedie B.V.30

Gerard JansenMRC AardenburgScholingsfondsOrthopedische TechniekNVOS-Orthobanda heeft in overleg met de orthopedisch technischebedrijven, zowel leden als niet leden, besloten een scholingsfonds voor deorthopedisch technische opleidingen in te stellen. De noodzaak vaninstandhouding en verbetering van de vakopleidingen stond aan de basisvan de gezamenlijke beslissing. Naast de gedeeltelijke fi nanciering van deopleidingen en de verbetering van de opleidingen worden ook projectenzoals het opstellen van een beroepscompetentieprofi el orthopedischetechniek uit het scholingsfonds betaald.Een van de recente deelnemers in het scholingsfonds is de Orthopedisch Instrumentmakerij van hetMilitair Revalidatie Centrum (MRC) Aardenburg. Het MRC Aardenburg is een revalidatie centrumvoor militairen en burgers. Gerard Jansen, eindverantwoordelijke voor de instrument makerij, zegt datde branche zich moet richten op collectieve vraagstukken en dat de bedrijven collectief verantwoordelijkzijn voor de opleidingen. Het vak moet aantrekkelijk blijven, om zo de perspectieven van de medewerkersen dus van de bedrijven nu en in de toekomst te vergroten. Hij verwacht dat zorg als totaalpakket zal worden aangeboden. Hiervoor heb je medewerkers nodig, die naast de technischevaardigheden ook goed kunnen communiceren. Multidisciplinair werken vergt overleg.NVOS-Orthobanda moet de omgevingsfactoren en de randvoorwaarden om goed te kunnen blijvenfunctioneren, voor de bedrijven verzorgen. De orthopedisch technische bedrijven moeten samenwerken.Het scholingsfonds is hierbij een van de randvoorwaarden.Bedrijven die nog niet participeren in het fonds worden momenteel benaderd en kunnen zich ook zelfaanmelden bij het secretariaat van NVOS-Orthobanda. Zonder opleidingen is er immers geen toekomstvoor de bedrijven die zich toeleggen op het vervaardigen van orthopedische hulpmiddelen. Devraag naar orthopedische hulmiddelen en diensten zal in de komende decennia toenemen. Het isdan vanuit het bedrijfsbelang, cruciaal dat er voldoende gekwalificeerd personeel is.DE REUS VANROTTERDAMDe langste man uit de Nederlandsegeschiedenis, Rigardus Rijnhout, heefteen eigen standbeeld gekregen. InRotterdam is het beeld van Rijnhout,dat is gemaakt door kunstenaarHerman Lamers, onthuld. In devolksmond ook wel genoemd‘De Reus van Rotterdam’.Door een tumor in zijn hersenen hadRijnhout een groeistoornis. Hij werd2.37 meter lang, woog 230 kilo en hadschoenmaat 62. Voor dit standbeeldheeft C.V.O.S., lid van NVOS-Orthobanda,de schoenen gemaakt.Het bronzen beeld op ware groottemoet de herinnering aan de legendarischereus levend houden en isvolgens de stichting die het standbeeldheeft geplaatst, een symboolvoor de snelle groei van de stadRotterdam.NVOS-Orthobanda heeft naast het fonds voor de orthopedische techniek al sinds 1976 een succesvolfonds voor de orthopedische schoentechniek (OFOM) ingesteld.JUBILEUM JAARFEESTHUYKMAN & DUYVESTEIN 25 JAARHet is januari 2010, het bedrijf startmet een aantal festiviteiten waarondereen schoen-ontwerp wedstrijd voor declientèle, met als slogan ‘ontwerp jeeigen schoen en verdien een paar orthopedischeschoenen of semi orthopedischeschoenen’.De ontwerp wedstrijd is een groot succesgeworden. Jong en oud leverden de meest kleurrijkeen modieuze modellen in. Op een voorafgetekend leeg schoenmodel, werd door de deelnemersaan de schoenontwerp wedstrijd, eenmodel, hun droomwens getekend. Nadat allemodellen die waren ingestuurd beoordeeld zijndoor een vakjury, zijn de winnaars op hetjubileumfeest door Sjoerd Huykman en HennyDuyvestein bekend gemaakt.Dit waren voor de orthopedische schoenenmevrouw Boot uit Rotterdam, en voor de semiorthopedische schoenen mevrouw Van Es uitDen Haag. Hun ontwerpen zijn vervolgensvakkundig in elkaar gezet. Deze exclusieveschoenen, waren bij de feestelijke overhandigingen het passen een mooie afsluiting van25 jaar vakmanschap en samenwerking.ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 31

TEKST Wim HeineWORKSHOPHET AANMETENMET GIPSIn ons vakblad editie december 2010, heeft u het artikel ‘Trennen met folie’kunnen lezen van René van der Kolk. Naar aanleiding van dit artikel heeftWim Heine, ruim 40 jaar werkzaam in de orthopedische schoenmakerij,een methode beschreven welke naar zijn zeggen eenvoudiger is en eentijdsbesparing kan opleveren. We laten Wim Heine graag aan het woord,zodat u beide methoden kunt vergelijken en uitproberen. Ook kunt u dereactie van Rene van der Kolk op de beschreven methode terugvinden indit artikel.Het aanmeten met gipsBelangrijk bij het aanmeten met gips is het makenvan een afdruk die, zowel van de stand alsvan de aantopping, het uitgangspunt van de leestzo dicht mogelijk benadert.Het voordeel van het op deze manier afgipsen isdat de handelingen die daarna volgen veel eenvoudigerworden en dus tijdsbesparend werken.Het neusstuk is in het afgietsel te herkennen.Wanneer je altijd dezelfde neusstuklengte meegipst, is de overmaat eenvoudig vast te stellen.Een bijkomend voordeel is dat de overmaat doorhet neusstuk is meegenomen in het afgipsen.Ook kan er geen breuk ontstaan, dit wil namelijknog wel eens het geval zijn bij het later aangietenvan het neusmodel. Het is dus belangrijk dat degenedie de gipsafdrukken maakt zich bekwaamtin het aanmeten met neusstuk, zodat de verwerkingvlotter verloopt. Daarna dient de gipshulsmet siliconen losgemaakt te worden. Ik ga er vanuitdat dit bij iedereen bekend zal zijn en er geenverdere uitleg nodig is.Wim Heine hoopt dat zijn verhaal en foto’s eenduidelijk beeld scheppen en een grote verbeteringgeeft in de productie van gietleesten.Voor de toegepaste werkwijzen zie pagina hiernaast.Reactie van René van der Kolk op debeschrijving van Wim HeineIn principe is de door Wim Heine beschreven methode,die ook in de praktijk wordt toegepast, goed.Wel heb ik twee kanttekeningen betreffende deovermaat die wordt gebruikt en het neusmateriaal;1. Normaal zit er in de leest een overmaat vantwee Franse steken. Dat is bijna 1,5 cm en ineen uitzonderlijk geval wat langer voor een bepaaldemodellering. Op de foto staat een overmaatafgebeeld die echter een behoorlijk stukdaarboven zit. Dit kost ten eerste wat meermateriaal bij het gieten van de leest, en tentweede moet het overtollige materiaal er weerafgeschuurd worden.2. Het materiaal dat gebruikt wordt voor de extraneusruimte ziet eruit als een schuimrubbermet een open celstructuur. Wanneer de neusaanvullinghergebruikt wordt voor een volgendeklant, bedenk dan dat er bacteriën en schimmelsporenkunnen ophopen in het materiaal,wat de hygiëne niet ten goede komt.Tot slot een tip;In plaats van schuimrubber met een open celstructuurkan er beter gebruik gemaakt wordenvan een kunststof neuskapje van polyethyleen ofpolypropyleen. Dit kan over de tenen van de patientworden geschoven, tot de juiste overmaat isbereikt. Na gebruik kan dit worden schoongemaaktmet alcohol. nReactie van Wim Heine op de reactievan René van der Kolk1. Voor wat betreft het nemen van meer overmaat;op deze wijze kunnen met het neusstukjeveel verschillende modelleringen voor deleest gemaakt worden. Op basis van het binnenzoolmodelkan het neusmodel in de leestgeschuurd worden, waarbij ik ervoor kies lieverte veel materiaal te hebben wat weggeschuurdkan worden, dan te weinig materiaal wat danweer aangebracht moet worden en los kangaan.2. Voor wat betreft de hygiëne; het gebruikte materiaalis een plastazote van 20 tot 25 mm dik.Dit komt alleen in contact met de in folie ingepaktevoet. Mocht de plastazote vuil worden,dan kan er een nieuw verband gebruikt wordenin verband met de hygiëne.3. Voor wat betreft de tip; een kunststof neuskapjegebruik ik liever niet, omdat er anders bij hetafgieten van de leest niet goed gezien kan wordenwaar de tenen precies hebben gezeten. Bijhet afgipsen en het inmasseren van de gips, tekenende tenen en het neusstukje zich duidelijkaf, zodat gemakkelijk de juiste overmaat enhet neusmodel ingeschuurd kan worden. n32

12Werkwijze;Stap 1: de voet in de juiste opstellingStap 2: de voet omkleden met folieStap 3: plak het lossnijbandje op de wreef met plakband (foto 1)Stap 4: trek de tricotkous aan en voer het neusstuk in aan de voorzijde (foto 2)Stap 5: plak de tricotkous dicht met een plakbandje (foto 3)Stap 6: draai de gipswindsels er omheen, wanneer alle gips om de voet zit, kunt u aan debovenzijde de tricotkous naar beneden trekken voor afwerking van de bovenste randStap 7: plaats de voet met gips weer terug in de opstelling en laat het gips uithardenStap 8: plaats referentiestrepen en snij het gips doorStap 9: haal de gipshuls van de voet en buig het weer dicht op de referentiestrepenStap 10: plak de gipshuls dicht met een strook gips Abc en laat het verder drogenVerdere bewerking van de gipshuls:Stap 1: giet de gipshuls vol met siliconen (foto 4)Stap 2: giet de gipshuls vol met leestenschuim wanneer de siliconen uitgehard zijnStap 3: breek de gipshuls open het haal het gietsel eruitStap 4: de gegoten leest kan nu direct gemodelleerd worden3 4 5ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 33

TEKST Fred HoltkampA-FOOTPRINTANKLE AND FOOT ORTHOTICPERSONALISATION VIA RAPIDMANUFACTURINGA-footprint is een internationaal gezamenlijk onderzoeks- en innovatieinitiatiefvan 13 kennisinstellingen en orthopedische bedrijven. Het doel isom nieuwe voetorthesen (VO) en enkel-voetorthese (EVO) te ontwikkelenvoor veel voorkomende aandoeningen. Het gehele proces van digitaal aanmeten,het digitaal verwerken, maar ook simuleren, tot en met het metbehulp van snelle productietechnieken vervaardigen van EVO’s, wordthierbij meegenomen. Het doel is om een systeem te ontwikkelen dat hetmogelijk maakt om een individueel naar maat, op vorm (geometrie voorde pasvorm, comfort en esthetiek) en functie (vanuit biomechanisch oogpunt)orthopedische schoen of enkel-voetorthese te kunnen leveren. Eensnelle beschikbaarheid voor cliënt op een kosten- effi ciënte basis is hetuitgangspunt.Europese partners in dit project zijn onder andere Fontys ParamedischeHogeschool, Universiteit van Maastricht, University Newcastle upon Tyne,Katholieke Hogeschool Kempen, RSscan, Materialise, Peacocks MedicalGroup, AnyBody technology, UAB Orthobaltic, Firefly orthosis, JunqueraDiz, met als penvoerder de Caledonian University. Dit 7de kader project,gesubsidieerd door de Europese Unie, heeft een looptijd van vier jaar en isanderhalf jaar geleden gestart.Probleemstelling en onderzoeksvraagRond de 196 miljoen Europeanen hebbenvoet en enkel klachten met een stijgende prevalentievanwege de groeiende groep ouderenin de samenleving. Ook is er een toename vande chronische aandoeningen op de lange termijnte verwachten [1-5]. EVO’s worden gebruiktom veel van deze aandoeningen te behandelen.In totaal wordt er in de EuropeseUnie ongeveer € 312 miljoen per jaar aan behandelingenuitgegeven waarbij EVO’s zijnvoorgeschreven [6]. Van deze hulpmiddelen is70% gemaakt met behulp van traditioneletechnieken gebaseerd op het maken van eenafdruk, met schuimdoos, gipsmaatname ensjablonen waarbij de vervaardiging veelalhandmatig plaatsvindt.Individueel op maat gemaakte EVO’s biedeneen meer doeltreffend resultaat in termen vansymptoomreductie, pasvorm, comfort en esthetiek,maar zijn duurder en vragen meer tijdom deze te produceren. De doorlooptijd vanaanmeten tot aflevering bedraagt gemiddeld 3weken. De functionele vorm van de orthesenis moeilijk te verifi ëren, en herverstrekkingenkunnen onnauwkeurig zijn. Het handmatigvervaardigen en gebruik van thermoplastenbeperkt de ontwerpkeuze en individuele mogelijkheden,o.a. door beperkingen vanuit demateriaal specifi caties zoals demping en hetbereik van de beweging.Rendabele oplossingDe doelstellingen van het project zijn het verbeterenvan de nauwkeurigheid van de klinischerecepten voor op maat gemaakte voet-(VO) en enkel-voetorthesen (EVO), hetverbeteren van de pasvorm en functionaliteit.Daarnaast wordt een signifi cante daling vanBeoogd wordt een doorlooptijd tot 48 uurvoor een volledig geïntegreerde orthopedischeoplossing vanaf maatname t/m aflevering34

TEKST Jeffrey ZoetPatientinfoQuestionnairePressure platePISdatabaseChoiceIntelligentmodelManufacturingRapidPrototypingForce platede doorlooptijd beoogd tot 48 uur, door hetontwikkelen van een rendabele, volledig geïntegreerdeorthopedische oplossing vanafmaatname tot en met aflevering.Dit artikel beperkt zicht tot een inleiding inhet project en een toelichting op het deel waarFontys momenteel aan werkt.In-uitvoeringOm te komen tot een volledig en geautomatiseerdorthese aanmeet- en fabricagesysteemis de ontwikkeling van specialistische softwarevan groot belang. Om na een digitalemaatname de data goed te kunnen presenterenzijn software modellen van de voet nodig.Deze voetmodellen bevatten alle botstructuren,ligamenten en spieren en de samenhanghiertussen. Met deze modellen kunnen enerzijds,indien nodig, aanpassingen aan de gemetenvoetgegevens gedaan worden. Anderzijdsis het ook mogelijk om op voorhand, aande hand van simulaties, vast te stellen of degeïndiceerde voorziening ook daadwerkelijkhet gewenste effect geeft. De hiervoor benodigdebiomechanische voetmodellen wordeno.a. door Anybody technology ontwikkeld.(fi guur 1).GeomotrydigitalData?Adaptionof deviceOnder andere de Universiteit van MaastrichtMedisch Centrum is bezig met het verzamelenvan 2d en 3d gangbeeld data, ct-data van gezondepersonen en personen met een enkelvoetpathologie om te ge bruiken voor de ontwikkelingvan deze voetmodellen.Veelbelovende nieuwe materialenAan het eind van de keten wordt gewerkt aande ontwikkeling van snelle productietechniekengebaseerd op het principe van Rapid Manufacturingdoor o.a. de fi rma Materialise.Hierbij wordt gebruik gemaakt van het principevan materiaal toevoeging. Door laagje voorlaagje toe te voegen kunnen volledig vrij gedefinieerde geometrische vormen geproduceerdworden waardoor in principe iedere gewensteenkel-voet- of voetorthese gemaakt kan worden(fi guur 2).SimulationFiguur 3: Schematisch weergave van de gegevensstroomWeb-based databaseEen verbindend element, niet alleen in ditproces, maar ook in dit project, is het patiënteninformatiesysteem dat door Fontys wordtontwikkeld. Dit informatiesysteem heeft totdoel om alle data, nodig om na aanmeten,correctie en simulatie te komen tot een product,bij elkaar te houden en te verbinden. Ditbegint met de invoering van het orthese receptdoor de voorschrijver, tot en met heteindproduct. De ontwikkelde database is volledigweb-based en dus toegankelijk via hetinternet.Beroep professionaliserenDe database kan alle relevante informatie bevattendie een orthopedisch technoloog, podotherapeutof schoentechnoloog nodig heeftom te komen tot het maken van een product.Naast de zgn. naam, adres en woonplaatsgevens(NAW), is er ruimte voor gangbeeldanalysedata, drukmeet data, krachtmeet data,geometrische data, EMG data (spieractiviteit),vragenlijsten en zelfs voor CT data. Dedatabase kan zowel door de voorschrijver alsde orthopedisch technoloog, de podotherapeut,maar eventueel ook door de fabrikantvan de orthese, benaderd worden. Het patiënteninformatiesysteem is zo opgezet dat bijvoorbeeldde fabrikant geen toegang heeft totde persoonlijke gegevens van een patiënt. Datis voorbehouden aan de directe behandelaar.Figuur 2. Een Enkel-voetorthese (EVO)Ontwikkelingen in de materiaaltechnologiehebben tot gevolg dat ook de hiervoor te gebruikenmaterialen voorhanden komen. Metname de sterkte en taaiheid van de nieuwematerialen is veelbelovend.Om te voorspellen of de interventie de beoogdeuitwerking heeft, kan data uit het systeemgebruikt worden. Wanneer deze informatiewordt ingevoerd in simulatie software kan heteffect van de interventie worden gesimuleerd.Indien nodig kan het ontwerp van de ortheseFiguur 1. Een biomechanisch voetmodel (AnyBody) >>ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 35

Vanuit meerdere vestigingenin Nederland biedtHanssen Footcare al 80 jaartotale voetzorg. Met onze90 medewerkersontwikkelen en vervaardigenwij (voet)-hulpmiddelen omde bewegingsvrijheid vanonze cliënten te verbeteren.Onze dienstverleningbestaat uit een totaalpakketaan oplossingen, vanhulpvraag en advies totlevering en nazorg.Durf jij in de voetsporente treden van 80 jaar ervaring?Voor onze vestigingen in Arnhem, Heerlen en Leiden zijn wij op zoek naar:Orthopedisch schoentechnici /technologen m/vJe ontvangt cliënten in onze vestigingen en bezoekt ze op onze multidisciplinaire spreekuurlocaties.Je werkt nauw samen met collega schoentechnici, podotherapeuten en medisch specialisten.Voor onze vestigingen in Heerlen en Leiden zijn wij op zoek naar een:Leestenmaker m/vJe combineert handmatig werken met het Cad / Cam systeem.Je hebt een MBO-diploma Leestenmaker en je hebt ervaring in deze functie.Voor meer informatie over deze enandere vacatures: www.footcare.nlWil jij je aan ons voorstellen? Stuur je reactie dan naar:Hanssen Footcare, t.a.v. Ruben Mulders (manager P&O)Postbus 32008, 6370 JA Landgraaf, rmulders@footcare.nlAlkmaar - Almere - Amersfoort - Amsterdam - Apeldoorn - Arnhem - Baarn - Bocholtz - BrunssumBunschoten - Den Haag - Dieren - Ede - Gouda - Gulpen - Haarlem - Harderwijk - Harskamp - HeerlenHeiloo - Hoensbroek - Kerkrade - Landgraaf - Leiden - Maastricht - Rhenen - Sittard/Geleen - Velp36

digitaal worden aangepast in de verschillendedaarvoor bestemde CAD (Computer AidedDesign) en simulatie programma’s. Na eventuelecorrectie zal de aangepaste datasetopgeslagen worden in de database. Indienuiteindelijk het product gemaakt gaat worden,kan de fabrikant uit deze database die gegevensonttrekken die nodig zijn om het productd.m.v. rapid manufacturing (CARM = computeraided rapid manufacturing ) daadwerkelijkte maken. In fi guur 4 is schematisch deaanmeet-, ontwerp-, simulatie- en fabricagecyclusweergegeven zoals dit in A-Footprintwordt beoogd te realiseren.DiscussieOm te komen tot een geautomatiseerd engepersonaliseerd enkel-voetorthese systeemis het noodzakelijk om over de correctebiomechanische modellen te beschikken.Naast data die gebruikt kan worden ter vergelijking,dus van gezonde personen, zijn erook gegevens nodig van patiënten met verschillendepathologieën. Hiervoor zullennog de nodige metingen, ontwikkelingen enwerkzaamheden verricht moeten worden.De patiëntendatabase is nu beschikbaar ineen beta versie en wordt op dit momentgetest. Uitkomsten en bevindingen hierinworden gebruikt om tot een eerste versie tekomen die kan worden vrijgegeven. Vooralsnogis het niet de bedoeling om te komentot een expert systeem. De benodigde beslissingsalgoritmenliggen nog een niveaudieper. Wellicht is het mogelijk om in eenvervolgproject dit verder te ontwikkelen.Het systeem moet uiteindelijk volledigwerkend geëxploiteerd worden door een aantalvan de deelnemende bedrijven. Dus ookbeschikbaar voor lezers van dit artikel. nA-FOOTPRINTis a thirteen partner Consortium comprisingsix SMEs, five HEIs, one large-industry, andone research organisation partners fromseven EU member states. The project isfunded under FP7 Cooperation WorkProgramme: Theme 4- Nanosciences,Nanotechnologies, Materials and NewProduction Technologies (Grant AgreementNMP2-SE-2009-228893) with a total cost of€5,305,678 and an EC contribution of€3,729,043. This is a 48 month project whichstarted on 01-10-09.www.afootprint.euPatiëntinformatieGescandevoetCADmodelVO/CADmodelEVO/VOsimulatieVOproductFiguur 4: Schematische weergave van het geheleA-FootprintReferenties:Grant agreement number: NMP2-SE-2009-2288931. Garrow AP, Silman AJ, Macfarlane GJ. Pain 2004:110:378-84.2. Barr ELM, Browning C, Lord SR, Menz HB, Kendig H. Disabil Rehabil. 2005 Aug 19;27(16):917-23.3. Spahn G, Schiele R, Hell AK, Kilinger HM, Jung R, Langlotz A. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004:142:389-96.4. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Plast Reconstr Surg 2006;117(7 Suppl):193S-209S.5. Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D. Foot Ankle Int 1994; 15:608–13.6. Frost and Sullivan (http;//medicaldevices.frost.com). The European Market for Orthopaedic Bracing and Support. 2004.ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 37

TEKST Sicco BusVerslag 6e InternationaalSymposium Diabetische Voet11-14 mei 2011 in NoordwijkerhoutVan 11 tot en met 14 mei vond voor de zesde keer het InternationaleSymposium over de Diabetische Voet plaats in Noordwijkerhout. Alsinds de eerste keer in 1991 op een vaste locatie in congrescentrum deLeeuwenhorst. Dit is het grootse congres op diabetisch voetgebied terwereld. Dit jaar met bijna 1000 belangstellenden uit binnen- en buitenland.Drie en een halve dag lang werden alle relevante onderwerpenbesproken, in plenaire lezingen, minisymposia, podium en posterpresentaties en verschillende workshops. Het congres is sinds 1999 ookde plek waar de internationale richtlijnen worden samengesteld engepresenteerd. In dit vakblad een impressie van het congres.Het congres kende een nieuwe voorzitter.Karel Bakker, sinds dag één de drijvendekracht achter dit 4-daagse congres, deedeen klein stapje terug en droeg de voorzittershamerover aan William van Houtum,internist uit Hoofddorp, die het congresopende.In de openingspresentatie van AndrewBoulton ging het niet over de diabetischevoet, maar over de lepra voet. Net als bij dediabetische voet, is neuropathie een van debelangrijkste complicaties bij lepra dieervoor zorgt dat wonden op de voet ongemerktkunnen ontstaan. Begin jaren 60 vande vorige eeuw was het Paul Brand, chirurgin India, die ontdekte dat wonden bij lepravooral ontstaan als gevolg van de verhoogdemechanische druk bij het lopen. Brandwas daarnaast de man die hetgebruik van de “total contact cast” alsbehandelmethode voor deze voetwondenpopulair maakte in de westerse wereld.Deze kennis bij lepra is enorm waardevolgeweest voor de ontwikkeling van kennisover de diabetisch voet. Een mooie lezingover het belangrijke voorwerk dat gedaan isdoor deze veelzijdige chirurg.Op alle deelgebieden van de diabetischevoet waren gerenommeerde sprekers uitgenodigdom de huidige stand van zaken overhet (diabetische) voetlicht te brengen. Ditwerd aangevuld door een reeks interessantepodiumpresentaties en posters over wetenschappelijkonderzoek. Op de “Footwearand Offloading” sessie werden enkele interessantestudies op het gebied van schoeisel,drukontlasting en wondbehandeling gepresenteerd,waaronder het DIAFOS onderzoekdat mede door de NVOS-Orthobanda/OFOMgesubsidieerd wordt (zie ook de onderzoeksspecialin dit blad). Roelof Waaijman liet ziendat door gebruik te maken van voetdrukmetingenin de schoen, orthopedisch maatschoeiselgericht aangepast kan worden,waardoor drukken in de schoen sterk verlaagdkunnen worden. Hiermee wordt dekans op wonden verkleind.Mark Arts liet zien dat verschillende voetdeformiteitenvoor een verhoogde druk inde schoen kunnen zorgen, maar dat vooralbij deformiteiten zoals Charcot, deze drukkenniet erg hoog zijn en dus goedbeschoeid worden in de 10 centra die deelnemenaan de DIAFOS studie. De variatietussen patiënten is echter groot waardoorspecifi eke individuele aandacht, bij voorkeuraangevuld door drukmetingen, eenvereiste blijft. De voorzitter van de sessie,Peter Cavanagh, was erg te spreken over dekwaliteit van het gepresenteerde onderzoek.Een pluim voor het DIAFOS onderzoekdus.Een altijd gewaardeerd onderdeel van hetcongres zijn de workshops. Dit jaar werdenzelfs 15 workshops gegeven.Hans Savelberg en ondergetekende gaveneen workshop over de voetbiomechanicaen drukmetingen. Deze kon rekenen opveel belangstelling, waarschijnlijk omdatpodotherapeuten, schoentechnici, en ookartsen steeds meer met drukmetingen temaken krijgen. In de workshop over schoeisel,liet Dennis Janisse uit de VS zien hoe jemet eenvoudige materialen, zoals autobandenvoor het onderwerk en fi etsbandenvoor het bovenwerk, toch drukontlastendesandalen kunt maken, een uitkomst voorontwikkelingslanden. Klaas Postema lietdeelnemers ervaren wat het effect is van hetlopen met een afwikkelvoorziening: vaaksnellere en kortere passen. Als laatste benadrukteNeil Baker het belang vanvoldoende tijd nemen om het looppatroonvan de patiënt te bestuderen. Hiermee valtnamelijk veel informatie te verzamelen overmogelijke risicoplekken in de voet.In de lezing van William van Houtum opdag 3 werd gesteld dat teveel aanwezigekennis niet geïmplementeerd wordt in dedagelijkse zorg door aanwezige barrières.Deze dienen weggenomen te worden, waarbijhet van belang is barrières bij artsen enpatiënten te herkennen, actief te onderzoekenen vervolgens de juiste methode tevinden om deze te weg te nemen. Enbarrières kunnen soms letterlijk genomenworden, zoals bij die ene patiënt die niethet kanaal over wilde om 8 kilometerverderop in een ander ziekenhuis be handeldte worden. Hierop volgde een economischevergelijking door Peter Cavanagh van deziektekosten voor de behandeling vandiabetische voetulcera in 5 verschillendegeografi sche gebieden in de wereld. Spectaculairwaren de grote verschillen in behandelkostenvan een fi ctieve patiënt meteen geïnfecteerd ulcus tussen de VS(> 100.000 euro) en Tanzania (enkele honderdeneuro’s). Nog interessanter was te38

zien dat de eigen bijdrage voor deze behandelingvoor een Amerikaanse patiënt gelijkwas aan het salaris van een paar wekenwerken, terwijl de patiënt uit India 15 jaarlang! zou moeten werken. Dit toont degrote economische verschillen in de werelden is een duidelijk signaal dat gezocht moetworden naar kosteneffectieve behandelvormenin de ontwikkelingslanden.In een lezing over de prioriteiten in dedrukontlastende behandeling van de diabetischevoet, gaf ondergetekende aan dater een sterkere nadruk moet komen teliggen op preventie in plaats van behandelingvan voetulcera en vooral de rol vanorthopedisch schoeisel hierin. Veel onderzoekis nog nodig, waarbij niet alleen naarde effectiviteit van schoeisel wordt gekekenin het voorkomen van wonden en debiomechanische principes die hierin een rolspelen, maar ook naar draaggedrag en deactiviteit van de patiënt.Ik denk dat we kunnen terugkijken op eengeslaagd congres waarin nieuwe kennis isgepresenteerd op velerlei gebied. Opnieuwwas het aantal schoentechnici dat hetcongres bezocht niet hoog, terwijl uit ditverslag blijkt dat de schoen redelijk veelaandacht kreeg. Het zou goed zijn als deorthopedisch schoentechnici zich op ditunieke congres meer laten zien en dat debedrijven waar ze werken dit mogelijkmaken. De orthopedische schoentechniekin Nederland staat op een hoog niveau, ietswaar de rest van de wereld graag van willeren. nORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 39

“Tom heeftnet z’n nieuweschoenen vanLivit. Hij kannu echt urenbuitenspelen.”Bij Livit verleggen we dagelijks grenzen. Of het nu gaat om onze klantenof onszelf, wij benutten elke dag onze mogelijkheden tot persoonlijkegroei. Zo halen we het beste uit onze klanten en het beste uit onszelf.Wil jij ook je grenzen verleggen en tot de beste orthopedisch adviseursvan Nederland behoren? Dan willen we graag met jou kennismaken!Bel voor een gesprek met onze directeur van de vestigingen,Marc van Willigen, op 023 - 553 0486.40 Wij begrijpen wat u beweegt. www.livit.nl

2 nieuwe collega's voor deorthopedische schoenmakerij!Ben jij een ondernemende,flexibele en nauwgezette vakkracht voor de orthopedischeschoenmakerij? Werk jij graag zelfstandig? Zoek jij een afwisselendebaan, waarbij alle aspecten van de productie in eigen huis wordenuitgevoerd? Heb jij affiniteit met cliënten die bij ’s Heeren Loo wonen?’s Heeren Loo zoekt zo spoedig mogelijk in ErmeloOrthopedisch Schoentechnicus32-36 uur&Orthopedisch Schoentechnisch Medewerker (leestenmaker)32-36 uurAls Orthopedisch Schoentechnicus werk je vanuit Ermelo, natuurlijk draaije ook schoenspreekuren op locatie. Naast het adviseren en aanmetenvan orthopedische schoenvoorzieningen ga je alle voorkomende werkzaamhedenin het kader van de productie van orthopedische schoenenen schoenaanpassingen uitvoeren.Als Orthopedisch Schoentechnisch Medewerker (leestenmaker) voerje alle voorkomende werkzaamheden in het kader van de productievan orthopedische schoenen en schoenaanpassingen uit.Je aandachtsgebied is het maken van leesten.Enthousiast? Kijk voor meer informatie op www.werkenbijsheerenloo.nlonder vac.nr. 2011ADV032 of 2011ADV033. Je kunt ook bellenmet de heer P. Bouwmeester, orthopedisch schoentechnicus,via telefoonnummer 0341 55 55 71.Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.'s Heeren Loo Orthopedie is eenorthopedisch bedrijf in Ermelo en maaktonderdeel uit van de 's Heeren Loo Zorggroep.Door een enthousiast team van medewerkersworden hoogwaardige individuele orthopedischehulpmiddelen gemaakt. 's Heeren Loo Orthopediebestaat uit 3 afdelingen: de schoenmakerij, deinstrumentmakerij en de afdeling therapeutischelastische kousen.'s Heeren Loo zorgt ervoor dat mensen met eenverstandelijke beperking op een prettige manierkunnen wonen, werken of aan activiteitendeelnemen. Midden in de samenleving of juistin een beschermde omgeving, in 25 regio'sverspreid door het hele land.ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 41

COLOFONVAKBLAD VAN NVOS-ORTHOBANDAPostbus 120, 3760 AC Soest, telefoon: 035-588 04 95.CONCEPT EN REALISATIE GaGa-Republic, Ridderkerk.EINDREDACTIE Rob Verwaard (NVOS-Orthobanda), GaGa-Republic.REDACTIERAAD Dr. S. Bus, bewegingswetenschapper, Ing. J.A.P.F. Lavrijsen, projectleider TNO,Ing. J. Olsman, orthopedisch technoloog, H. Wessendorf, orthopedisch schoentechnicus,CONTACTADRES REDACTIE GaGa-Republic (debbie@gaga-republic.nl).OPLAGE 1.500 exemplaren.DRUKKERIJ Karstens, druk met communicatie BV.ISSN 2210-7894Het vakblad Orthopedische Techniek wordt o.a. verspreid onder de leden van NVOS-Orthobanda.ABONNEMENTEN kunnen via e-mail info@nvos-orthobanda.nl worden aangevraagd bij het secretariaat vanNVOS-Orthobanda, Eigendomweg 4, 3765 ED Soest.ABONNEMENTSPRIJS € 36 per jaar, exclusief 6% BTW. Losse nummers of extra bewijsnummers zijnbeschikbaar op verzoek.ADVERTENTIEVERKOOP NVOS-Orthobanda, Eigendomweg 4, 3765 ED Soest.TEL +31(0)35-5880495, FAX +31(0)35-6025170, MAIL vakblad@nvos-orthobanda.nl.AANLEVERING ADVERTENTIES voor editie december 2011: uiterlijk 28 oktober 2011.Opzegging van het abonnement dient schriftelijk en minimaal drie maanden voor aanvang van het nieuwekalenderjaar te geschieden.Dit vakblad verschijnt drie keer per jaar. Voor het geheel of gedeeltelijk overnemen of bewerken van artikelendient men toestemming te vragen aan de redactie. In de meeste gevallen zal die graag worden gegeven.Dit vakblad is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. De vereniging en de uitgever zijn nietaansprakelijk voor fouten en/of omissies.Orthopedische & speciaal aangepasteveiligheidsschoenenOSA en OSB veiligheidsschoenenmet certificaat conformveiligheidsnorm EN-ISO 20345.Zowel componenten alscomplete schoenen.Alle OVAC aanpassingenen maatwerk schachten.Keuze uit meer dan 30verschillende modellen!Korte levertijden door productiein Nederland.Technisch advies en ondersteuning.Meer informatie? Mail orthopedie@neskrid.nl, kijk op www.neskrid.nl of bel 0416 - 27 21 1042

ORTHOPEDISCHE TECHNIEK - september 2011 43