richtlijn voor influenzavaccinatie in verpleeghuizen

NVVA RichtlijnInfluenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen

NVVA RichtlijnInfluenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizenCools HJM, Herngreen JJ, de Jong RE, Lichtenbelt MF, Rothbarth PH, van Essen GAVoorzitter en eindredacteur:Prof.dr. H.J.M. Cools, verpleeghuisartsLeids Universitair Medisch Centrum LeidenMevr. J.J. Herngreen, verpleeghuisartsZonnehuisgroep Amstelland, locatie Het ZonnehuisAmstelveenMevr. R.E. de Jong, verpleeghuisartsVerpleeghuis Anholt AssenMevr. M.F. Lichtenbelt, verpleeghuisartsVerpleeghuis Wendhorst Heerdedr. P.H. Rothbarth, medisch microbioloogRijnland ziekenhuis Leiderdorpdr. G.A. van Essen, huisartsJulius Centrum voor Gezondheidswetenschappen enEerstelijns Geneeskunde, Universitair MedischCentrum UtrechtAls adviseur op specifieke onderdelen traden op:Prof. dr. P.J. van de Broek, internist-infectioloogLeids Universitair Medisch CentrumProf.dr. J.W.M. van der Meer internist-infectioloogUniversitair Medisch Centrum St. Radboud NijmegenT. de Graas, verpleeghuisartsVerpleeghuis OostergouwMevr. M.L.Kuijper, verpleeghuisartsVerpleeghuis Guisveld ZaandijkMevr. Drs. D.M.J. Bauduin, ethicaTrimbos Instituut UtrechtDrs. R.T. van ZelmKwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBOWerkgroep Influenza in Verpleeg- enverzorgingshuizenLandelijke CoördinatiestructuurInfectieziektebestrijding UtrechtISBN nr. 90 807332 3 7Medewerking namens de NVVA:Kwaliteitsmedewerker P. RamlerEindredacteur mevr. B.N. LiedmeierNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 2 -

Inhoud1.1.11.21.31.41.5InleidingNVVA richtlijnenWat is influenza in een verpleeghuis ofverzorgingshuis?Waarom een richtlijn Influenza inverpleeghuizen en verzorgingshuizen?Verantwoording over de totstandkomingvan de richtlijnLeeswijzer4445563.ad 1.3ad 1.4ad 1.5Toelichting op uitsprakenuit hoofdstuk 1 en 2Toelichting bij hoofdstuk 1:inleidingWaarom een richtlijn Influenza inverpleeghuizen en verzorgingshuizenVerantwoordingDe leeswijzer17171717182St. 1St. 2St. 3St. 4St. 5St. 6St. 7St. 8St. 9St. 10St. 11St. 12St. 13St. 14St. 15St. 16St. 17St. 18St. 19De richtlijnPlaatsbepalingPandemieInfluenzavaccinatieplanInformatievoorzieningDe eerste verdedigingslinie: vaccinatieVaccinatiegraadWaakzaamheidDe tweede verdedigingslinie:het influenza-uitbraakplanKlinische diagnoseVirologische bevestigingCuratieve behandelingSpoedvaccinatieMedicamenteuze profylaxe bij patiëntenMedicamenteuze profylaxe bij zorgverlenersCohortverplegingOpnamesEinde van de influenza-uitbraakInstemming van de patiëntInstemming van de zorgverlener7778891011111212131314141415151516ad st. 1ad st. 2ad st. 3ad st. 4ad st. 5ad st. 6ad st. 8ad st. 10ad st. 11ad st. 13ad st. 14ad st. 15ad st. 18ad st. 194.4.14.24.34.44.5Toelichting bij hoofdstuk 2:de richtlijnPlaatsbepalingPandemieInfluenzavaccinatieplanInformatievoorzieningDe eerste verdedigingslinie:vaccinatieVaccinatiegraadInfluenza-uitbraakplanVirologische bevestigingCuratieve behandelingMedicamenteuze profylaxe bijpatiëntenMedicamenteuze profylaxe bijzorgverlenersCohortverplegingInstemming van de patiëntInstemming van de zorgverlenerImplementatievoorbeeldenStappenplan jaarlijkse influenzavaccinatieSchriftelijke informatieInfluenza uitbraakplanOverzicht virologische laboratoriaSchema: natuurlijk verloop vaninfluenza191921212122222323242425252526272832363940Bijlage 1:Indicatoren: structuur, proces enuitkomst41NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 3 -

InleidingInfluenza is al duizenden jaren bekend. De Egyptenarenherkenden reeds influenza-achtige ziektebeelden.Het eerste verslag van een Europese epidemiestamt uit het jaar 876. Sedertdien zijn de meesteinfluenza-achtige epidemieën in Europa vastgelegd;doorgaans treffen deze vooral ziekelijke oudere mensenen hebben ze een regionale reikwijdte, af en toegaat het om een pandemie en wordt wereldwijd eengroot aantal gezonde personen ziek.In 1930 werd het oorzakelijke virus van influenza bijhet varken geïsoleerd. In 1933 volgde de isolatie vanhet virus bij de mens. Al tien jaar later werden mensengevaccineerd met geïnactiveerd virus.Sedertdien blijken influenzavaccinaties op alle leeftijdeneen daling van het aantal zieken, ziekenhuisopnamenen de sterfte te bewerkstelligen, zolang devaccinantigenen een sterke overeenkomst vertonenmet de antigene structuur van de heersende epidemischevirusstam.Inmiddels is er een wereldwijde anti-influenza strategieontstaan met daarop geënte landelijke, regionaleen plaatselijke vaccinatieprogramma’s. Desondanksdoen zich regelmatig pandemieën en lokale epidemieënvoor.De influenza-uitbraken in zorgverlenende instellingenwaar veel zieke ouderen verblijven krijgen toenemendeaandacht. De medische aspecten van dezeinfluenza-uitbraken zijn in Nederland aandachtsgebiedvan verpleeghuisartsen, huisartsen enbedrijfsartsen. In dit kader ontwikkelde de NederlandseVereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA)de richtlijn Influenza in verpleeghuizen enverzorgingshuizen.1.1. NVVA richtlijnenEen NVVA richtlijn geeft doeltreffend en doelmatig adviesaan de verpleeghuisarts over de diagnostiek, preventie,behandeling en zorgorganisatie van het desbetreffendeonderwerp binnen de mogelijkheden van het eigenwerkveld. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijkbewijs en best practice en voor het overige op aanbevelingenvan deskundigen op het betreffende gebied.NVVA richtlijnen sluiten aan op de taken en verantwoordelijkhedenvan de verpleeghuisarts. 11.2 Wat is influenza in een verpleeghuisof verzorgingshuis?In de volksmond worden aandoeningen van debovenste luchtwegen vaak als griep geduid.Doorgaans worden ze veroorzaakt door eeninfectie, meestal van virale oorsprong. Viraleinfecties van de bovenste luchtwegen kunnenontstaan door verschillende respiratoir syncitiaalvirussen, influenzavirussen en/of paraïnfluenzavirussen.Bij de corona en influenza virussen komtbesmetting tot stand via kleine druppelaërosolendie bij het hoesten of niezen vrijkomen.Overdracht door lichamelijk contact vindt plaatsbij rhinovirussen, respiratoir syncytieel virussen,paraïnfluenzavirussen en adenovirussen.Het klinisch beeld van al deze influenza-achtigeziekten bestaat uit verschillende combinaties vanhoofdpijn, spierpijn en keelpijn, plotselingekoorts, koude rillingen, droge hoest en malaise.Om bij een epidemie de klinische diagnose‘influenza’ te kunnen stellen, zijn er vier van dezeverschijnselen vereist, zo stelt de NederlandseHuisartsen Genootschap (NHG)-standaardInfluenza en Influenzavaccinatie. Wanneer ergeen sprake is van een epidemie, moeten zichminimaal zes verschijnselen manifesteren. Deincubatietijd van influenza varieert van één totzeven dagen.Bij patiënten in verpleeghuizen en verzorgingshuizenis de klinische diagnose influenza moeilijkte stellen. Veel patiënten zijn niet in staat hunklachten goed te uiten. Bovendien komen koortsen malaise voor bij meer ziekten, waarvan sommigechronisch recidiverend zijn.Na bedrust of bij bedlegerigheid kunnen patiëntenmet een hersenaandoening veel hoesten.Anderzijds verslechtert influenza bij patiëntenmet een hersenaandoening vaak de eetlust, hetbewustzijn daalt en er kan een delier ontstaan.1Takenpakket Verpleeghuisarts/Sociaal geriater,NVVA 2003NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 4 -

Kortom: de ziektekenmerken van influenza en andereaandoeningen laten zich bij bewoners van verpleeg- enverzorgingshuizen niet makkelijk van elkaar onderscheiden.Daarom wordt vaak pas aan influenza gedachtals dit een aantal patiënten tegelijk overkomt.Het vermoeden op influenza wordt versterkt indien zichbovendien plotseling meer zorgverleners dan gebruikelijkziek melden. Een influenza-uitbraak in verpleeg- ofverzorgingshuis kan pas vastgesteld worden wanneerbinnen 24 uur na de klinische diagnose de virologischebevestiging wordt gegeven bij ten minste één patiënt.1.3 Waarom een richtlijn Influenza inverpleeghuizen en verzorgingshuizen?Deze richtlijn is voor de verpleeghuisarts een instrumentom influenza in een verpleeghuis en verzorgingshuis zoveel mogelijk te voorkómen dan wel de nadelige gevolgenervan voor de patiënt te beperken. Primair is het oogmerkde verbetering van kwaliteit van leven van de patiëntendoor de beperking van de ziektelast. Secundair wordtgepoogd voortijdige sterfte te voorkómen.De werkgroep Influenza doet geen uitspraak over definanciële gevolgen van deze richtlijn om twee redenen:- een gedegen kosten-batenanalyse van de preventie,behandeling en profylaxe van influenza in verpleeghuizenontbreekt;- de implicaties van de werkelijke kosten en baten zijnonderdeel van een veel ruimere belangenafweging opmacro-, meso- en microniveau. 21.4 Verantwoording over de totstandkoming vande richtlijnOp verzoek van de stuurgroep Richtlijnontwikkeling van deNVVA is op 6 december 2002 de werkgroep ‘RichtlijnInfluenza in verpleeghuizen en verzorgingshuizen’ gestart.Van meet af aan namen een huisarts en een medischmicrobioloog aan de werkgroep deel. Tijdens de conceptuelefase zijn deskundigen op specifieke onderdelengeraadpleegd.De voorzitter was ook lid van de werkgroep ‘Influenza inverpleeg- en verzorgingshuizen’ van de LandelijkeCoördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI). Datgeldt eveneens voor een adviserende verpleeghuisarts metrecente ervaring in het gebruik van neuraminidaseremmersgedurende een influenza-uitbraak. Daardoorsluiten deze richtlijn en ‘bijlage IV bij het LCI-protocolinfluenza: Influenza in verpleeg- en verzorgingshuizen’ vande LCI op elkaar aan.2voor meer informatie over de kosten van influenzavaccinatie: ziehoofdstuk 3 Toelichting, ad 1.3De richtlijn biedt de verpleeghuisarts handreikingenom - los van plaatselijke samenwerkingsovereenkomsten- met de huisartsen, bedrijfsartsen instellingsdirectie tot een goede samenwerkingbij influenzabeleid te komen. Op grondvan de Wet op de Beroepen in de IndividueleGezondheidszorg (BIG) en na overleg met dedirectie, kan de verpleeghuisarts bovendienbepaalde medische werkzaamheden in dit kaderdoor anderen uit laten voeren.Literatuur 3De werkgroep is als volgt te werk gegaan bij hetzoeken naar literatuur:a. Doorname van de Engelstalige (inter)nationaleinfluenzastandaarden en richtlijnen die in 2003in gebruik waren op de termen residential care;nursing home; home elderly; home aged; longterm care facility.b. Search voor artikelen over de effectiviteit endosering van neuraminidaseremmers. HetNational Institute for Clinical Excellence (NICE)publiceerde in 2003 een meta-analyse overneuraminidaseremmers, die tot 2001 liep. Opbasis daarvan heeft de werkgroep in embaseen medline gezocht naar: zanamivir, oseltamivirneuraminidase inhibitor* en sialidase inhibitor.De resultaten werden ingeperkt op basis van:- publicatie type: Randomized clinical trail(RCT);- taal: Nederlands, Engels, Frans en Duits;- tijdstip: tot 2001.c. Voorts is gezocht naar artikelen over devaccindosering en het effect van vaccinboostersmet de zoektermen: influenzavaccination; double dose and booster.d. Wat betreft de logistiek rondom vaccinatiedeed de werkgroep de aanname dat dit themavooral in de Angelsaksische literatuur isbeschreven. Daarom is de CINAHL database opde volgende zoektermen doorgenomen:influenza; flu; vaccination; nursing homes;residential-facilities; homes elderly; homesaged; long term care facilities; management enorgani*.CommentarenDe werkgroep heeft de concept richtlijn voorbecommentariëring verzonden naar:- Veertig verpleeghuisartsen, gerandomiseerd uithet NVVA-ledenbestand. Response: 23.- Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding,werkgroep Influenza in verpleeghuizenen verzorgingshuizen. Schriftelijke reactieontvangen.3Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting ad.1.4NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 5 -

- Arcares, branchevereniging Verpleging & VerzorgingUtrecht. Schriftelijke reactie ontvangen.- Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).Mondelinge reactie ontvangen.- Landelijk Orgaan Cliëntenraden (LOC) Reactie:becommentariëring valt buiten onze competentie.- De Nederlandse Patiënten & Consumenten Federatie.(NPCF) Schriftelijke reactie ontvangen.- Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Schriftelijkereactie ontvangen.- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)Schriftelijke reactie ontvangen.- De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).Schriftelijke reactie ontvangen.- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde(NVAB). Schriftelijke reactie ontvangen.- De Nederlandse Vereniging van Artsen in de VerstandelijkeGehandicaptenzorg. (NVAVG) Reactie: binnende gestelde tijd is geen inhoudelijke reactie mogelijk.- De Werkgroep Richtlijnontwikkeling (WRO) van deNVVA. Schriftelijke reactie ontvangen.- De Autorisatie commissie van de NVVA voor eenmarginale toetsing. Reactie: de richtlijn is geautoriseerd.De werkgroep heeft het commentaar van de respondentenverwerkt in de richtlijn.De term zorgeenheid is gedefinieerd als een vastegroep zorgverleners die gezamenlijk 24-uursverzorging regelen voor een vaste groep patiënten.Een vaste groep bestaat tevens uit de invallers enwaarnemers. In de praktijk kan deze termzorgeenheid worden uitgelegd als afdeling, unit,etage, locatie, leefgroep en dergelijke.Onder de medische directie wordt de (verpleeg)huisarts verstaan die in de instelling eindverantwoordelijkis voor het medisch beleid.Waar zij staat geschreven in de tekst, wordtgedoeld op personen van beiderlei kunne.1.5 LeeswijzerDe richtlijn bestaat uit vijf onderdelen. Na het voorwoordis het tweede hoofdstuk opgebouwd uit stellingen die debelangrijkste aanbevelingen beschrijven. Per stelling volgteen onderbouwing en een verdere uitwerking. Zonodigwordt een specifieke toelichting op de stellingen gegevenin hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 bevat voorbeeldmateriaal datkan worden gebruikt bij de implementatie van de richtlijn.In het laatste hoofdstuk zijn structuur-, proces- en uitkomstindicatorengeformuleerd waarmee het influenzavaccinatieplanen het influenza-uitbraakplan geregistreerden bijgestuurd kunnen worden. Bij de stellingen benoemtde werkgroep het kader waarbinnen de stelling valt of vanhet bewijsniveau die daarvoor geleverd is. Het toekennenvan het bewijsniveau is gedaan aan de hand van het modelvan het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 4De term patiënt wordt gehanteerd voor bewoners vanverpleeghuizen en verzorgingshuizen, omdat bij hendoorgaans sprake is van multipathologie die interfereertmet influenza.Indien een passage uitsluitend patiënten met influenzabetreft, wordt de term influenzapatiënt gebruikt.Het personeel in verpleeghuizen en verzorgingshuizen datpatiënten verzorgt, verpleegt, behandelt en/of begeleidtwordt aangeduid met de term zorgverlener.4zie hoofdstuk 3 Toelichting, ad 1.5NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 6 -

De richtlijnStelling 1. De plaatsbepalingDeze richtlijn geldt alleen in verpleeghuizen enverzorgingshuizen. De medische aspecten van demanifestatie van influenza in deze omgeving vergen eenschriftelijke samenwerkingsovereenkomst tussenverpleeghuisarts, huisarts en bedrijfsarts. 5Kader: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)Verpleeghuizen en verzorgingshuizen zijn semi-beslotengemeenschappen waarin zowel gewoond als gewerktwordt. In dergelijke omgevingen kunnen besmettelijkeziekten als influenza snel epidemische vormen aannemen.In deze complexe gemeenschappen opereren verschillendemedische disciplines: verpleeghuisarts, huisarts enbedrijfsarts. Om bij een dreigende epidemie adequaat endoelgericht op te treden, moet de verdeling van demedische verantwoordelijkheden tussen de verschillendetypen artsen transparant en ondubbelzinnig zijn.De individuele en de groepsgewijze medische zorg voorverpleeghuispatiënten is de verantwoordelijkheid van deverpleeghuisarts. In verzorgingshuizen wordt deze verantwoordelijkheidgedeeld met de huisartsen van de individuelebewoners.Verpleeghuisarts, huisarts en bedrijfsarts hebben eenonderling afwijkende positie ten opzichte van de instelling,de patiënten, de influenzapatiënten en de zorgverleners.Wanneer deze artsen samenwerken of afspraken maken,verdient het aanbeveling vast te leggen welke rol welkearts heeft. Dit geldt in het bijzonder bij de opstelling vanhet influenzavaccinatieplan 6 en het influenza-uitbraakplan.7De verschillende posities van waaruit een arts kanopereren zijn onder meer:- Behandelend arts van patiënt: huisarts en/ofverpleeghuisarts, eventueel waarnemend, eventueelgedelegeerd aan elkaar.- Behandelend arts van influenzapatiënt: huisartsen verpleeghuisarts, eventueel waarnemendeventueel gedelegeerd aan elkaar.- Bedrijfsgeneeskundige: bedrijfsarts, eventueelgedelegeerd aan verpleeghuisarts of huisarts.- Arts verantwoordelijk voor het influenzavaccinatieplan:verpleeghuisarts of huisarts.- Arts verantwoordelijk voor het influenzauitbraakplan:verpleeghuisarts of huisarts.- Medisch verantwoordelijke voor het medischbeleid in het algemeen en/of voor influenza:verpleeghuisarts of huisarts.Het medisch handelen van de verpleeghuisarts, dehuisarts en de bedrijfsarts wordt ingekaderd doorde Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst(Wgbo), de Wet BijzondereOpnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ),Wet Infectie-preventie (WIP), de Algemene WetBijzondere Ziektekosten (AWBZ), de wet BeroepsuitoefeningIndividuele Gezondheidszorg (BIG) ende Arbeidsomstandigheden wet (ARBO).Nota bene: het uitwisselen van medische gegevensvereist instemming van patiënten en zorgverlenersStelling 2. PandemieDeze richtlijn geldt niet in geval van een pandemie ofde wijde verspreiding van een nieuwe virusstam vaninfluenza waartegen weinig of geen weerstandbestaat onder de inwoners van Nederland.In dat geval worden de aanwijzingen van deLandelijke Coördinatiestructuur Infectiebestrijding(LCI) gevolgd. 8Kader: InfectieziektenwetVan een influenzapandemie is sprake wanneergedurende langere tijd bij grote aantallen mensen, inde open bevolking en in verpleeghuizen en verzorgingshuizen,influenza optreedt ten gevolge van eenantigenic shift van influenza-virus type A. In dat gevalis een landelijk beleid van kracht.De Wet Infectieziekten legt de meldingsplicht vaniedere mogelijke influenza-uitbraak bij de directievan een instelling. De melding vindt plaats bij deafdeling Infectiebestrijding van de GGD.5Zie ook hoofdstuk 3 toelichting bij stelling 16Zie stelling 3 Het influenzavaccinatieplan7Zie stelling 8 De tweede verdedigingslinie: het influenzauitbraakplan8Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 2NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 7 -

De directie van een instelling beschikt over een arts die deeindverantwoordelijkheid draagt voor het medisch beleid,de medisch directeur.De arts Infectiebestrijding van de GGD adviseert demedisch directeur aan de hand van het betreffende LCIdraaiboek.Stelling 3. Het influenzavaccinatieplanIeder verpleeghuis en verzorgingshuis beschikt over eeninfluenzavaccinatieplan 9 voor de patiënten en dezorgverleners. De hiervoor verantwoordelijke arts startjaarlijks met de uitvoering van de medische en logistiekeaspecten hiervan.10Kader: Kwaliteitswet ZorginstellingenBij een influenza-infectie behoren patiënten in verpleeghuizenen verzorgingshuizen tot de risicogroepen. Zijkomen dus voor vaccinatie in aanmerking. De aard van hetverhoogde risico en de kans op complicaties zijn beschrevenbij de toelichting onder stelling 4.Vaccinatie in het verpleeghuisHet influenzavaccinatieplan is na advies van de ondernemingsraaden de cliëntenraad door de directie vastgestelden wordt jaarlijks bijgesteld. Dit plan start met hetbestellen van de benodigde vaccins, voor patiënten enzorgverleners.Ten aanzien van de zorgverleners doet de directie eenaanbeveling tot vaccinatie.11 De vaccinatie kan uitgevoerdworden door:- de huisarts;- de bedrijfsarts;- de verpleeghuisarts in overleg met de bedrijfsarts.Op grond van financiële en organisatorische overwegingenbepaalt de directie voor welke werkwijze gekozenwordt. Deze afspraken worden schriftelijk vastgelegd.Vaccinatie in het verzorgingshuisHet vaccinatieplan in het verzorgingshuis doorlooptgrotendeels dezelfde procedure als in het verpleeghuis. Eris echter een verschil: op basis van de afspraken die albestaan over de samenwerking tussen huisarts enverpleeghuisarts in het desbetreffende verzorgingshuis,wordt bepaald wat de geëigende aanpak is voor hetinfluenzavaccinatieplan.Daar de verpleeghuisarts regelmatig samenwerkt met deoverige betrokken zorgverleners, verkeert zij in eengunstige positie voor de doelmatige afstemming tussen devaccinatieprocedures van patiënten en zorgverleners.Uitstel vaccinatieAlle patiënten met een acuut koortsende ziektekrijgen uitstel van influenzavaccinatie. Andereziekten zijn geen reden tot uitstel.Principiële bezwarenDe richtlijn doet geen uitspraken over groeps- ofinstellingsgewijze principiële bezwaren tegenvaccinatie.Stelling 4. De informatievoorzieninga. Influenza heeft een negatieve invloed op dekwaliteit van leven van de patiënt en het kande progressie van andere ziekten versnellen.Daarnaast veroorzaakt het in beperkte matevoortijdige sterfte.b. Alle patiënten worden jaarlijks geïnformeerdover hun verhoogde risico op complicatiesten gevolge van influenza. Indien de patiëntzelf hiervan de draagwijdte niet begrijpt,wordt de vertegenwoordiger geïnformeerd 12a. Bewijsniveau 1 b. Kader: WgboDe bedoeling van deze richtlijn is, in volgorde vanprioriteit:1. het vermijden van de negatieve invloed vaninfluenza op het welbevinden van de patiënt enop de versnelde progressie van haar overigeaandoeningen;2. het voorkómen van voortijdig overlijden vanpatiënten door influenza;3. bescherming van de zorgverleners voor blootstellingaan influenza en de daarmee gerelateerdeoverbelasting door uitval van collega’s.Toelichting bij prioriteit 1: vermijden negatieveinvloedInfluenza verloopt bij ouderen ernstiger en wordtvaker gecompliceerd dan bij jongere influenzapatiënten.Bij zeer oude mensen in verpleeghuizenen verzorgingshuizen zijn de toenemende ziektelasten de afnemende kwaliteit van leven belangrijkerargumenten voor preventie dan voortijdige sterfte.Patiënten in verpleeghuizen en verzorgingshuizenhebben een verhoogde kans op complicaties tengevolge van influenza omdat zij tot een of meer vande volgende risicogroepen behoren:9Zie ook hoofdstuk 4, paragraaf 1 Influenzavaccincatieplan10Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 311Kader: Arbowet. Zie ook de toelichting bij stelling 4,informatievoorziening12Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 4NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 8 -

- patiënten met afwijkingen en functiestoornissen vanluchtwegen en longen, zoals astma, copd, longcarcinoom,antracosilicose, longfibrose, cystic fibrose,ernstige kyfoscoliose, status na longresectie, ademhalingsstoornissendoor neurologische en andereaandoeningen;- patiënten met een neiging tot hartfalen, zoals statusna hartinfarct, angina pectoris, ritmestoornissen,klepgebreken of chronische longstuwing;- patiënten met diabetes mellitus;- patiënten met chronische nierinsufficiëntie, zoalsdialyse en niertransplantatie;- patiënten met een verminderde weerstand tegeninfecties zoals beenmergtransplantatie;hematologische nieuwvorming, hiv-infectie,behandeling met cytostatica of radiotherapie;- patiënten die verblijven in verpleeghuizen;- mensen boven de 65 jaar.Complicaties van en gerelateerd aan influenzaa. Influenzaviruspneumonie: een progressievekortademigheid binnen 48 uur na het begin vaninfluenza met het ophoesten van sereus, vaakhemorragisch sputum.b. Secundaire bacteriële luchtweginfectie: een tweedekoortspiek in aansluiting op influenza die niet wordtverklaard door een opstijgende urineweginfectie en/oferysipelas en/of een andere koortsende aandoening.Bij een bacterieel bevestigde superinfectie is vooralStreptococcus pneumoniae maar ook wel Haemophilusinfluenzae of Staphylococcus aureus aangetoond.c. Gedurende influenza ontregelen andere chronischeaandoeningen zoals hartfalen, diabetes mellitus,reumatoïde artritis, ziekte van Parkinson, multiplesclerose sneller en ernstiger. Van chronische medicatiezoals secundaire preventie door middel vanantistolling, neuroleptica, antihypertensiva, diuretica,laxantia kan tijdens influenza de werkzaamheidveranderen. Dit wordt in de hand gewerkt doorverminderde eetlust, een verhoogde kans opuitdroging en interacties met bepaalde antipyretica enantibiotica.d. Gedurende influenza is de kans op een beroerteverhoogd.e. Gedurende influenza is veelal sprake van enkeleetmalen nagenoeg volledige bedlegerigheid. Ditverhoogt de kans op een urineweginfectie,blaasretentie, faecale impactie, decubitus, trombose,spierzwakte, delier.Toelichting bij prioriteit 2: het voorkómen vanvoortijdig overlijdenLos van de door influenza bespoedigde sterfte vanvooral moribunde 70-plussers van wie de levensverwachtingdoor een opeenhoping van terminaleaandoeningen toch al zeer beperkt is, wordt tijdenseen influenza-epidemie de sterfte onder deinfluenzapatiënten voor een derde verklaard doorinfluenza zelf en voor twee derde door cardiovasculaireziekten die met de influenza samenhangen.De sterfte tijdens de wintermaandenbetreft vooral 70-plussers in zorginstellingen.Toelichting bij prioriteit 3: het beschermen vanzorgverlenersVoor gezonde personen is influenza doorgaans eenonschuldige aandoening. Maar door de hogebesmettelijkheid van het virus en het relatieflangdurige ziekteverloop, heeft de ziekte een sterkontregelend effect in complexe gemeenschappenals verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Naast debewoners worden ook zorgverleners, vrijwilligers,mantelzorgers en bezoekers ziek. Gezonde krachtenkunnen verlof opnemen om voor zieke familieledente zorgen.De deskundige en goede zorg die wegvalt, kan inslechts beperkte mate vervangen worden doorinvallers, waarnemers en uitzendkrachten.Doorgaans worden in deze situatie uitzendkrachtenserieel ingezet voor het realiseren van minimale 24-uurszorg.Stelling 5.De eerste verdedigingslinie: vaccinatiea. Als eerste verdedigingslinie tegen influenzawordt jaarlijks aan alle patiënten in verpleeghuizenen verzorgingshuizen influenzavaccinatieaanbevolen. 13b. De tweede linie 14 is geen vervanging van eersteverdediging door influenzavaccinatie, maar sluitdaar op aan.a. Bewijsniveau 1 b. Bewijsniveau 1Op grond van de huidige kennis en de wereldwijdekweekresultaten van het voorafgaande jaar adviseertde World Health Organization (WHO) steedsvoor het komende jaar de samenstelling van eentrivalent influenzavaccin: twee typen influenza A eneen type influenza B. Tussen 1982 en 1992 blekenachteraf slechts vier van de 33 adviezen onvoldoendete zijn geweest.13Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 514Zie stelling 8 De tweede verdedigingslinieNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 9 -

Indien het influenzavaccin en de circulerende virusstamdezelfde antigene structuur bevat, voorkomt influenzavaccinatiede ziekte bij 30 tot 40 % van de populatie vanverpleeghuizen en verzorgingshuizen. Bij gevaccineerdegezonde personen jonger dan 65 jaar is de bescherming70 tot 90 %.In de semi-besloten gemeenschappen van zorginstellingendoen zich echter makkelijk influenza-uitbraken voor dieafwijken van de meest voorkomende variant in de openbevolking. Dit beperkt het beschermend effect vanvaccinatie.Door vaccinatie daalt de kans op een beroerte met 16 tot23 % en op (ontregeling van) een hartziekte met 19 %.De kans op overlijden daalt met 80 %. Bovendien geeftvaccinatie tegen influenza in opeenvolgende jaren eenadditionele bescherming ten opzichte van antigenic drifts.De WHO adviseert voor alle leeftijden een vaccindosis van15 microgram hemagglutinine. De hierdoor verkregenbescherming duurt vier tot zes maanden. In het algemeenis een vaccinatie per jaar - mits op tijd gegeven - netvoldoende om het influenzaseizoen te overbruggen.Werking vaccinatieInfluenzavaccinatie veroorzaakt bij de mens een humoraleen cellulaire immunogenese. De cellulaire response isweinig gekarakteriseerd en heterogeen. Over de werkingervan is dus weinig bekend. De meeste mensen vertonenbinnen tien dagen na vaccinatie voldoende antistofresponse.Er zijn echter ook mensen met geen of eenontoereikende antistofresponse, de non-responders.BijwerkingenAlleen de lokale bijwerkingen, pijn en roodheid, vaninfluenzavaccinatie komen significant vaker voor tenopzichte van placebovaccinatie. Verder zijn alle gemeldebijwerkingen gering.Géén vaccinatie tegen influenzaDe industrie produceert de vaccins op basis van kippeneieren.Zolang het vaccin hiermee wordt bereid wordenpatiënten met een anafylactische overgevoeligheid voorkippeneieren niet gevaccineerd.Moribunde patiënten in verpleeghuizen en verzorgingshuizenbehoeven niet te worden gevaccineerd. Zijzelfhebben hierbij geen baat en ze dragen ook niet bij aan degroepsimmuniteit gedurende het gehele seizoen.Stelling 6. De vaccinatiegraada. Ter beperking van de kans op een influenzauitbraakwordt een zo hoog mogelijkevaccinatiegraad onder vooral de zorgverlenersmaar ook onder de patiënten bereikt. Geenenkele vaccinatiegraad bewerkstelligt evenwelvoldoende groepsimmuniteit om eeninfluenza-uitbraak te voorkomen. 15b. Het vaccineren van de zorgverleners beperkthun rol als verspreider van ziekte envermindert de kans op ziekte tijdens en doorhet werk.c. Ter beperking van het aantal non-respondersonder verpleeghuispatiënten wordtaanbevolen het vaccineren met een dubbeledosis te overwegen.a. Bewijsniveau 3. b. Bewijsniveau 3 en kader Arbowet.c. Bewijsniveau 3.Vaccinatiegraad zorgverlenersGeen enkel percentage gevaccineerden, zelfs 100 %niet, biedt een volledige bescherming tegen influenza.Maar een hoge vaccinatiegraad versterkt degroepsimmuniteit, wat de overdracht van hetinfluenzavirus bemoeilijkt. De verspreiding van deziekte neemt af naarmate de groepsimmuniteithoger is.Een hoge vaccinatiegraad onder de zorgverleners inverpleeghuizen en verzorgingshuizen voorkomtmeer influenza onder de opgenomen patiënten daneen hoge vaccinatiegraad onder de opgenomenpatiënten zelf.In verpleeghuizen en verzorgingshuizen wordt devaccinatiegraad van patiënten geschat op 82 tot86 %. Bij zorgverleners bedraagt dit 5 tot 8 %. Deoorzaken voor de lage vaccinatiegraad onder zorgverlenerszijn niet nader onderzocht.Bij het bepalen van consensus over influenzavaccinatiemaken bedrijfsartsen vooralsnog geenonderscheid tussen zorgverleners en personeel inandere bedrijfstakken. In de toelichting is informatieopgenomen over de Arbowet. 16Non-responderende patiëntenOnder de ouderen is het aantal non-respondersgroter dan onder jongeren. In veertien Nederlandseverpleeghuizen is in een Randomized ControlledTrial (RCT) vastgesteld dat het aantal non-respondersmet behulp van een dubbele vaccindosis (30microgram) significant daalde van 45 % tot 31 %.15Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 616Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 6 relevante informatieArbowetNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 10 -

Daarmee is vastgesteld dat een dubbele vaccindosis bijverpleeghuispatiënten het beschermende effect van devaccinatiegraad vergroot. 17Bij responders leidt de dubbele vaccindosis tot eentiterstijging. Het is echter niet vastgesteld of detiterstijging een betere klinische bescherming biedt.Stelling 7. De waakzaamheidVanaf november stimuleert de verpleeghuisarts deoplettendheid ten aanzien van een mogelijke influenzauitbraakdoor interne signalering van gevalsbeschrijvingenen externe informatie over de verspreiding van influenzaKader: Kwaliteitswet ZorginstellingenOok als een influenza-epidemie zich onder de openbevolking verspreidt, is niet te voorspellen wanneer zicheen uitbraak in het verpleeghuis of verzorgingshuisvoordoet. Hoe eerder het vermoeden wordt geuit datpatiënten en/of zorgverleners influenza vertonen, des tedoeltreffender kan de tweede verdedigingslinie 18 tegeninfluenza worden ingezet. Middelen hiervoor zijn:- het stimuleren van vroegtijdige signalering vansymptomen die op influenza duiden;- het jaarlijks in herinnering brengen van het klinischsyndroom influenza onder zorgverleners. 19Ook zorgmanagers en artsen worden geattendeerd op hetbelang van vroegsignalering, bijvoorbeeld door middel vanschriftelijke informatie.Daarnaast maakt de verpleeghuisarts gebruik van devolgende externe bronnen:- de periodieke plaatselijke informatievoorziening van deGGD omtrent de ontwikkeling van besmettelijkeziekten;- de seizoengebonden elektronisch beschikbarenieuwsbrief van het Nationaal Influenza Centrum (NIC)(www.influenza-centrum.nl).Stelling 8. De tweede verdedigingslinie:het influenza-uitbraakplana. Bij een influenza-uitbraak start de tweede verdedigingslinie:behandeling, cohortverpleging en profylaxe. 20b. Dit geheel van factoren is vastgelegd in het influenzauitbraakplan.21 De verpleeghuisarts zet het plan inwerking zodra zich een influenza-uitbraak voordoet. Detweede linie is geen vervanging van eerste verdedigingdoor influenzavaccinatie, maar sluit daar op aan.a. Bewijsniveau 1 b. Kader: Kwaliteitswet ZorginstellingenOm adequaat te reageren op een influenzauitbraak,moet er een influenza-uitbraakplanklaarliggen. Dit plan komt op voorhand tot stand inoverleg met de ondernemingsraad en de cliëntenraad.De directie stelt het vervolgens vast. Paragraaf1 van hoofdstuk 4 geeft een voorbeeld van eeninfluenza-uitbraakplan.Inzet tweede verdedigingslinieHet influenza-uitbraakplan treedt pas in werkingná:1. de klinische diagnose influenza, zie stelling 9;2. de virologische bevestiging daarvan, zie stelling10.Logistieke organisatieHet influenza-uitbraakplan voorziet in de logistiekeorganisatie gedurende avond, nacht, weekend enfeestdagen. De voortgang van diagnostiek,therapie, profylaxe en cohortverpleging is ook in dieperiodes gegarandeerd.Adviseur GGDDe Infectieziektewet verplicht een instelling omverschijnselen die duiden op een besmettelijkeziekte, te melden bij de arts Infectieziektebestrijdingvan de GGD. De medisch directeur meldt deinfluenza-uitbraak bij de betreffende arts. De artsInfectieziektebestrijding van de GGD treedt op alsadviseur van het uitbraakteam. Een tijdige meldingkan daarom bijdragen aan de beperking van deuitbraak.VerzorgingshuizenDe verpleeghuisarts, de huisartsen en de bedrijfsartsin het verzorgingshuis spreken op voorhand afwie bij een uitbraak verantwoordelijk is voor welkdeel van het influenza-uitbraakplan. 22 Dat geldtmet name voor de profylaxe. Toen in 2003 eenepidemie van vogelpest door Nederland waarde,bleek de profylaxe in één hand grote voordelen tehebben boven de prescriptie door individuelehuisartsen. 2317Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 6 het overwegen vaneen dubbele vaccindosis bij verpleeghuispatiënten18Zie stelling 819 22Zie ook de toelichting bij stelling 9 van dit hoofdstuk Zie ook stelling 1 Plaatsbepaling en stelling 3 Vaccinatie in het20Zie ook hoofdstuk 3 Toelichting, stelling 5verzorgingshuis21 23Zie ook hoofdstuk 4 paragraaf 2 Influenza-uitbraakplan Mondelinge mededeling van het LCINVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 11 -

Stelling 9. De klinische diagnoseDe klinische diagnose influenza wordt gesteld aan de handvan de NHG-standaard ‘Influenza en influenzavaccinatie’.Bewijsniveau 1De NHG-standaard baseert zich hierbij op de richtlijn vande International Classification of Primary Care (ICPC). Hetklinisch beeld van influenza bestaat uit een combinatievan hoofdpijn, spierpijn en keelpijn, plotselinge koorts,koude rillingen, droge hoest en malaise. De ICPC meldt dattijdens een epidemie in de open bevolking vier verschijnselenvereist zijn om de klinische diagnose influenza testellen. Wanneer er geen sprake is van een epidemie,moeten zich minimaal zes verschijnselen manifesteren.Het onderstaande schema beschrijft hoe deze verschijnselenzich in de tijd kunnen voordoen.Bij patiënten in verpleeghuizen en verzorgings-tehuizen is de klinische diagnose influenza moeilijkstellen. Veel patiënten zijn slecht in staat hunklachten te uiten. Bovendien komen koorts enmalaise voor bij meer ziekten, waarvan sommigechronisch recidiverend zijn.Na bedrust of bij bedlegerigheid kunnen patiëntenmet een hersenaandoening veel hoesten.Anderzijds verslechtert influenza bij patiënten meteen hersenaandoening vaak de eetlust, hetbewustzijn daalt en er kan een delier ontstaan.Kortom: de ziektekenmerken van influenza enandere aandoeningen laten zich bij bewoners vanverpleeghuizen en verzorgingshuizenniet makkelijkvan elkaar onderscheiden. Daarom wordt vaak pasaan influenza gedacht als dit een aantal patiëntentegelijk overkomt. Het vermoeden op influenzawordt versterkt indien zich bovendien meer zorg-verleners dan gebruikelijk ziek melden.Een influenza-uitbraak kan pas vastgesteld wordenwanneer binnen 24 uur na de klinische diagnose devirologische bevestiging wordt gegeven bij tenminste één patiënt.Daarom wordt influenza in een verpleeghuis ofverzorgingshuis vaak pas vermoed indien dit eenaantal patiënten binnen een zorgeenheid tegelijkoverkomt. Dit vermoeden wordt versterkt indienzich een groter aantal zorgverleners dan normaalziekmeld.Stelling 10. De virologische bevestiginga. Van een influenza-uitbraak is klinisch sprakeindien zich binnen 48 uur een tweede geval vaninfluenza voordoet binnen een zorgeenheid.b. Indien in de open bevolking sprake is van eentoename van influenza kan het nieuwe geval zichook elders in de instelling voordoen.c. Om tijdig met profylaxe te starten wordt eenklinisch geconstateerde influenza-uitbraak zosnel mogelijk virologisch bevestigd.a. Bewijsniveau 4. b. Bewijsniveau 4. c. Bewijsniveau 3.Onderstaand schema is tevens als A4-formaat beschik-baar. Zie hiervoor hoofdstuk 4.5 – pagina 40 van ditdocument.Adapted from Dolin, R. Influenza: current concept, AM FAMPhysian 1976; 14 (3) 74De virologische bevestiging van een influenza-verdedigingslinie. Hoe sneller en zekerder deuitbraak gaat vooraf aan de inzet van de tweedevirologische bevestiging plaatsvindt, des te meerresultaat hebben maatregelen ter beperking vaneen influenza-uitbraak in het verpleeghuis ofverzorgingshuis. De vereiste virologische diagnostiekis het terrein van de medisch microbioloog,die de verpleeghuisarts hierin adviseert.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 12 -

Het influenza-uitbraakplan beschrijft de organisatorischeen logistieke aspecten van de samenwerking met demedisch microbioloog en het streeklaboratorium. 24Jaarlijks wordt dit onderdeel van het plan bijgesteld, inoverleg met de medisch microbioloog en de arts van deInfectiebestrijding GGD.VirusisolatieVirussen kunnen zich niet buiten een levende cel ver-nodig. Virusisolatie is alleen succesvol tijdens de besmet-telijke fase van influenza, de eerste 36 uur van demenigvuldigen. Voor de virusisolatie is een speciaaltransportmedium met bijpassend transportmateriaalziekte.Cytopathologische veranderingenHet patiëntenmateriaal dat virus bevat wordt geïncubeerdop een weefselkweek. Indien er na drie tot vijf dagen cytopathologischeveranderingen plaatsvinden, is er sprake vaninfluenza. Het wachten op deze uitslag beperkt het effectvan de profylaxe sterk.Virusspecifieke eiwittenTijdens de vermenigvuldiging van het virus in de weefsel-deze eiwitten op een influenzavirus duiden. Doordatkweek worden virusspecifieke eiwitten aangemaakt.Immunofluorescentie kan na 16 tot 24 uur aantonen ofhierbij de tijd voor het virustransport en de virusincubatiemoet worden opgeteld, is de wachttijd voor het instellenvan de profylaxe nog altijd te lang om optimaal effectief tezijn.Immunofluorescentie op nasofaryngeaal spoelselDirecte immunofluorescentie op een nasofaryngeaalspoelsel kan binnen twee uur tot een resultaat leiden. Desensitiviteit is 80 % terwijl de specificiteit 100 % is. Dezetest vereist ervaring maar kan op elk moment van de dagworden gedaan.Stelling 11. De curatieve behandelingOnmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak, behandelt de verpleeghuisartsinfluenzapatiënten gedurende vijf dagen mettweemaal daags 75 mg oseltamivir. De behandelingstart binnen 48 uur na de aanvang van de symptomen.Bewijsniveau 1Bij griep worden vooral symptomatische behan-behandeld, is minder lang ziek, loopt minder risicodelingen toegepast. De laatste jaren is specifiekeantivirale therapie beschikbaar gekomen.De patiënt die hiermee binnen 48 uur wordtop complicaties en is minder lang infectiebron.Stelling 12. SpoedvaccinatieOnmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak adviseert de verpleeghuisarts depatiënten die nog niet gevaccineerd zijn, zich alsnogte laten vaccineren.Bewijsniveau4De verpleeghuisarts biedt nog niet gevaccineerdepatiënten direct een vaccinatie aan. Onder deresponders duurt het tien tot veertien dagen omvoldoende afweerstoffen te produceren. Er bestaatdaarbij een gerede kans op een mismatch tussen deheersende virusstam en die in het vaccin.Anderzijds draagt spoedvaccinatie bij aan de additionelebescherming ten opzichte van antigenicdrifts. Maar bovenal beperkt spoedvaccinatie dekans op herintroductie van het influenzavirus nadatde profylaxe 25 is beëindigd.Polymerase chain reactionDe polymerase chain reaction (PCR) is een objectieve testmet een hogere sensitiviteit dan de immunofluorescentie.Hierbij wordt influenza specifiek RNA aangetoond. In hetalgemeen kan de PCR binnen 24 uur na aankomst op hetlaboratorium tot resultaat leiden. In tegenstelling tot dedirecte immunofluorescentie worden minder eisen gesteldaan de kwaliteit van het materiaal: een neus- of keel wat isvoldoende.SneltestenIn ontwikkeling zijn diverse sneltesten die aan het ziekbedkunnen worden uitgevoerd. Ze hebben een acceptabelesensitiviteit en specificiteit mits ze worden uitgevoerddoor ervaren personen. Daarom worden ze nog niet voorde praktijk in zorginstellingen aanbevolen.24Zie hoofdstuk 4, paragraaf 5 overzicht virologische laboratoria25Zie stelling 13 De medicamenteuze profylaxe bij patiëntenNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 13 -

Stelling 13.De medicamenteuze profylaxe bij patiëntena. Onmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak schrijft de verpleeghuisarts medischgeïndiceerd en onder voorbehoud medicamenteuzeprofylaxe voor aan alle patiënten binnen de zorgeenheid.26b. Het voorschrift is: eenmaal daags 75 mg oseltamivir toten met zeven dagen nadat bij de laatste patiënt ofzorgverlener influenza was vastgesteld.a. Bewijsniveau 4 b. Bewijsniveau 1De medische indicatie geldt alleen voor die zorgverlenersdie in de komende twee weken zorgleveren binnen de betreffende zorgeenheid waar- binnen 48 uur na de klinische diagnose influenzaeen virologische bevestiging volgde;- cohortverpleging is ingesteld.De profylaxe start op de eerste werkdag.Taakverdeling artsenIn het influenza-uitbraakplan is vastgelegd welkemedisch specialist deze prescriptie doet.In de open bevolking is het effect van medicamenteuzeprofylaxe met neuraminidaseremmers als oseltamiviraangetoond. Er is geen evidence voor dit profylactischeffect in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. De dreigingvan snelle verspreiding van influenza onder patiënten enzorgverleners is echter groot. De verpleeghuisarts kandaarom overwegen om onder strikte medische indicatie enonder voorbehoud aan alle patiënten binnen de zorgeenheidprofylaxe voor te schrijven.De medische indicatie beperkt zich tot alle patiëntenbinnen de zorgeenheid waar:- binnen 48 uur na de klinische diagnose influenza devirologische bevestiging hiervan volgde;- cohortverpleging is ingesteld.Voorbehoud bij de besluitvormingBij de besluitvorming dient de verpleeghuisarts een afwegingte maken tussen enerzijds het gebrek aan evidence inresidential care, anderzijds de mogelijke consequenties vaninfluenza-uitbraak in de zorginstelling. Voor deze profylaxegeldt in ieder geval dat ze:- wordt toegepast op alle medisch geïndiceerdepatiënten;- plaatsvindt in het kader van gecontroleerd observationeelonderzoek totdat voldoende evidence inresidential care is verkregen. Voor gecontroleerdobservationeel onderzoek wordt gekozen omdat eenRCT waarschijnlijk medisch-ethisch niet haalbaar is.Stelling 14. De medicamenteuze profylaxe bijzorgverlenersa. Onmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak schrijft de desbetreffende artsmedisch geïndiceerd en onder voorbehoud medicamenteuzeprofylaxe aan alle zorgverleners die de komendetwee weken zorg verlenen binnen de betreffendezorgeenheid. Bewijsniveau 4b. Het voorschrift is: eenmaal daags 75 mg oseltamivir toten met zeven dagen nadat bij de laatste patiënt ofzorgverlener influenza werd vastgesteld.a. Bewijsniveau 4 b. Bewijsniveau 1VrijwilligersVrijwilligers die in de komende twee weken op debetreffende zorgeenheid aanwezig zullen zijn,vallen óf ook onder de medicamenteuze profylaxe,óf komen in die periode niet op de afdeling.Voorbehoud bij de besluitvormingBij de besluitvorming dient de arts een afweging temaken tussen enerzijds het gebrek aan evidence inresidential care, anderzijds de mogelijke consequentiesvan influenza-uitbraak in de zorginstelling.Voor deze profylaxe geldt in ieder geval dat ze:- medisch geïndiceerd is;- plaatsvindt in het kader van gecontroleerdobservationeel onderzoek totdat voldoendeevidence in residential care is verkregen. Voorgecontroleerd observationeel onderzoek wordtgekozen omdat een RCT waarschijnlijk medischethischniet haalbaar is.Contra-indicatieZwangerschap en borstvoeding zijn contraindicatiesvoor deze profylaxe.Stelling 15. CohortverplegingOnmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak stelt de verpleeghuisarts cohortverplegingin. Deze bestaat uit het toepassen vannormale hygiëne en de gereglementeerde toegangvan uitsluitend zorgverleners die profylaxe gebruiken.Incidenteel bezoek van een noodzakelijke zorgverlenerkan eventueel zonder medicamenteuzeprofylaxe, maar met een adequaat neusmondmaskerplaatsvinden.Cohortverpleging houdt in dat getroffen patiëntenen hun zorgverleners worden afgezonderd binnende zorginstelling.26De term patiënt staat voor alle bewoners, niet uitsluitend deinfluenzapatiëntenNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 14 -

Deze hygiënemaatregel valt onder de richtlijnen van deWerkgroep Infectie Preventie (WIP). Binnen de betreffendezorgeenheid blijven de gebruikelijke hygiënische maatregelengelden. Daar komt dan bij:Geen toegangDe toegang tot de zorgeenheid wordt ontzegd aan allezorgverleners van de afdeling die- profylaxe wordt ontraden;- profylaxe weigeren.Naast de zorgverleners van de afdeling heeft deze regelóók betrekking op:- het hoofd van de zorgeenheid;- andere managers;- zorgverleners die meerdere afdelingen bezoekenwaaronder de getroffen afdeling.Medicamenteuze profylaxe of mondneusmaskerDe keuze tussen medicamenteuze profylaxe of een neusmondmaskeris mogelijk voor: Bewijsniveau 1- een arts die niet de behandelend arts van de afdeling is,maar wel een patiënt in het cohort heeft en dezebezoekt;- bezoekers van patiënten die uitsluitend het cohortbezoeken. Gedurende de influenza-uitbraak bezoeken zijdus géén andere zorgeenheden, noch doorkruisen zijandere eenheden, noch hebben zij contact met anderezorgverleners dan degenen die binnen de cohortverplegingvallen.Geen profylaxeBezoekers van patiënten die uitsluitend het cohortbezoeken hoeven geen profylaxe te gebruiken noch eenmondneusmasker te dragen op de volgende voorwaarde:zij bezoeken gedurende de influenza-uitbraak géén anderezorgeenheden, noch doorkruisen zij andere eenheden,noch hebben zij contact met andere zorgverleners dandegenen die binnen de cohortverpleging vallen. Dezebezoekers lopen wel risico tijdens hun bezoek metinfluenzavirus te worden besmet.Stelling 16. OpnamesOnmiddellijk na de virologische bevestiging van eeninfluenza-uitbraak beperkt de verpleeghuisarts nieuweopnames in de zorgeenheid waar de influenza-uitbraakheerst, tot patiënten die al behandeld worden voorinfluenza en tot patiënten die vooraf instemmen metprofylaxe.Bewijsniveau4Een nieuwe patiënt mag niet blootgesteld worden aan eeninfluenzavirus waartegen zij wellicht onvoldoende isbeschermd.Lege plaatsen in de betreffende zorgeenheidworden dan ook alleen geboden aan:- De patiënt die thuis of in het ziekenhuis metongecompliceerde influenza verblijft en isgeïndiceerd voor een spoedopname in eenverpleeghuis of verzorgingshuis. Indien ditmogelijk is, is voorafgaande aan de opname reedstijdig met influenzatherapie gestart.- De patiënt die instemt met medicamenteuzeprofylaxe. De profylaxe start op de dag vanopname.Stelling 17.Het einde van de influenza-uitbraakZeven dagen nadat bij de laatste patient of zorgverlenerinfluenza werd vastgesteld, stelt deverpleeghuisarts het einde van de influenzauitbraakvast.Daarmee is ook het influenza-uitbraakplan afgesloten.Stelling 18.De instemming van de patiëntDe verpleeghuisarts vraagt de patiënt om eenindividuele instemming voor de vaccinatie, therapieen/of profylaxe tegen influenza. Indien de patiëntniet wilsbekwaam is, wordt de vertegenwoordigerom toestemming gevraagd.Kader: WgboOp grond van de Wgbo is mondelinge instemmingvan de patiënt vereist om tot influenzavaccinatie,behandeling of medicamenteuze profylaxe over tegaan. Indien de patiënt niet tot instemming in staatis, is de toestemming van de vertegenwoordigervereist. De rechten en plichten van een vertegenwoordigerstaan in algemene bewoordingen vermeldin de Wgbo. Wanneer de patiënt een mentor,respectievelijk een curator heeft, geldt in het bijzonderde Wet op het Mentorschap en de bepalingeninzake het curatorschap in het Burgerlijk Wetboek.Is er toestemming van de vertegenwoordiger maarverzet de patiënt zich, mag de behandelend arts demaatregel alleen toepassen indien deze niet ingrijpendvan aard is, of - indien deze wel ingrijpendvan aard is - alleen indien de maatregel ‘kennelijknodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt tevoorkomen.’ 2727art.465 lid 6 WgboNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 15 -

Stelling 19.De instemming van de zorgverlenerDe verpleeghuisarts vraagt de zorgverlener om eenindividuele instemming voor de vaccinatie, de therapieen/of de profylaxe van influenza.Kader: WgboIedere werknemer die aan biologische agentia blootgesteldkan worden, heeft recht op vaccinatie door dewerkgever. De werknemer is niet verplicht deze vaccinatiete accepteren.Morele verantwoordelijkheidZorgverleners hebben de morele verantwoordelijkheidpatiënten te beschermen tegen influenza. Een hogevaccinatiegraad onder zorgverleners biedt een beterebescherming tegen de verspreiding van influenza dan eenhoge vaccinatiegraad onder de patiënten. Daarom kunnenzorgverleners niet stellen dat het streven naar groepsimmuniteithun zaak niet is. Een vaccinatieaanbod van deinstelling mag dan ook niet zonder meer genegeerdworden. Zorgverleners zijn echter niet verplicht totvaccinatie en iedere zorgverlener dient een persoonlijkekeuze te maken.De zorgverlener of vrijwilliger die vaccinatie weigert, kanin een andere zorgeenheid te werk te worden gesteld ombesmettingsgevaar te vermijden.InformatievoorzieningZorgverleners en vrijwilligers kunnen op de hoogte gesteldworden door een informatiefolder, gepaard met eenformulier om aan te geven of men met vaccinatieinstemt. 2828Zie hoofdstuk 4, paragraaf 4 informatiefolders en teksten voorde huiskrantNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 16 -

Toelichting op uitspraken uithoofdstuk 1 en 2Toelichting bij hoofdstuk 1: InleidingAd 1.3 Waarom een richtlijn Influenza inverpleeghuizen en verzorgingshuizen?- Guidelines for prevention and control ofinfluenza outbreaks in long term care facilities.Colorado Medical Director Association andColorado Department of public health andDe financiële consequenties van de preventie enbehandeling van influenza. Environment, October 2002.Bij een beperkte navraag door de werkgroep bleken dekosten van inkoop van een influenzavaccin door hetverpleeghuis te variëren tussen € 3.13 en € 13.50. 29Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) brengt de laagstekosten in rekening. Deze zijn bovendien inclusief hetvervoer van de eerste en tweede bestelling naar hetverpleeghuis of verzorgingshuis.In verzorgingshuizen kan het vaccinatieprogrammadoelmatiger worden geregeld door één (verpleeg)huisarts dan door alle huisartsen voor zich. De kostenvan het vaccin en van de vaccinatie blijven in hetNationaal Programma Grieppreventie (NPG) van het-30, 31College voor Zorgverzekeringen (CVZ).Ad 1.4 VerantwoordingTen aanzien van de huidige Engelstalige (inter)nationaleinfluenzastandaarden zijn de volgende bronnen benut:- Turner D, Wailoo A, Nicholson K, Cooper N, Sutton A,Abrams K. Systematic review and economic decisionmodelling for the prevention and treatment ofinfluenza A and B. Health Technology Assessment2003;7:1-285.- Guidelines for the prevention and treatment ofinfluenza and the common cold. American LungAssociation, 2002.- Guidelines for Influenza Vaccination inScandinavia, 2002. Verkrijgbaar viawww.eswi.org/.htm- Prevention and Control of Influenza.Recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices (ACIP),April 2002- Influenza Guidelines 2002 – BC Public Service.Groups with an occupational requirement forvaccination, 2002. Verkrijgbaar viawww.pserc.gov.bc.ca/influenza/.htmInfluenza Pandemic Plan. The role of WHOand guidelines for national and regionalplanning. World Health Organization, April1999.- Statement on influenza vaccination for the2002-2003 season. Canada CommunicableDisease Report, august 2002 volume 28.- Health Care Guideline. Bloomington: Institutefor Clinical Systems Improvement; 2002.- Influenza News 2002. American LungAssociation, 2002.De effectiviteit en dosering van neuraminidaseremmers,bronnen:- Guidance on Zanamivir, Oseltamivir,Amantadine for the treatment and prophylaxisof influenza. National institute for clinicalexcellence, 2002.www.nice.org.uk/pdf/FADZanamivir.pdf29inclusief 6% BTW en variabele doorberekeningen vaninkoopkortingen30College voor Zorgverzekeringen. Rapport NationaalProgramma Grieppreventie: het succes van de griepprik.Publicatienummer 162.31Voor de bekostiging in verpleeghuizen: zie de toelichting bijhoofdstuk 2, stelling 3 Het influenzavaccinatieplan.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 17 -

Ad 1.5 De leeswijzerHet CBO-model voor het bepalen van het niveau vanbewijs maakt een indeling van de literatuur naar demate van bewijskracht. Vervolgens wordt de bewijskrachtvan de conclusies uit de betreffende literatuurbepaald.Niveau van daarop gebaseerde conclusies1 Eén systematische review (A1) of tenminsteonafhankelijk van elkaar uitgevoerdeonderzoeken van niveau A1 of A22 Tenminste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau B3 Eén onderzoek van niveau A2 of B ofonderzoek van niveau CInterventie (preventie of therapie) 4 Mening van deskundigen, bijvoorbeeld deA1 Systemische reviews die tenminste enkele onderonderzoekenvan A2-niveau betreffen, waarbij deresulaten van afzonderlijke onderzoeken consistentzijn.A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoekvan goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblindgecontroleerde trials) van voldoende omvang enconsistentie;werkgroepledenB Gerandomiseerde klinische trials van matigekwaliteit of onvoldoende omvang of andervergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd,vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);C Niet-vergelijkend onderzoek;D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld dewerkgroepleden.DiagnostiekA1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek opklinische uitkomsten bij een prospectief gevolgdegoed gedefinieerde patiëntengroep met eentevoren gedefinieerd beleid op grond van de teonderzoeken testuitslagen, of besliskundigonderzoek naar de effecten van diagnostiek opklinische uitkomsten, waarbij resultaten vanonderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikten voldoende rekening wordt gehouden metonderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest,waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voorde te onderzoeken test en voor een referentietest,met een goede beschrijving van de test en deonderzochte klinische populatie; het moet eenvoldoende grote serie van opeenvolgende patiëntenbetreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevorengedefinieerde afkapwaarden en de resultaten vande test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijkzijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple,diagnostische tests een rol spelen, is er in principeeen onderlinge afhankelijkheid en dient de analysehierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistischeregressie;B Met vergelijking met een referentietest, beschrijvingvan de onderzochte test en populatie, maar niet dekenmerken die verder onder niveau A staan genoemdC Niet-vergelijkend onderzoek;D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepledenniveau A1 of A2NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 18 -

Toelichting bij hoofdstuk 2: De richtlijnStelling 1. De plaatsbepalingWaarom naast de NHG standaard Influenza een aparterichtlijn voor zorginstellingen?De NHG standaard is gericht op de individuele patiënt.Er is geen rekening gehouden met het bijzondere kadervan een verpleeghuis en verzorgingshuis. Dit kaderimpliceert onder meer:- een populatie van AWBZ-geïndiceerde cliënten metgemeenschappelijke kenmerken als stoornissen inde communicatie, cognitie, mobiliteit en een verhoogdekans op complicaties, letsel en ontregelingvan chronische ziekte. Voor deze populatie is 24-uurszorg een vereiste.- Zorginstellingen vormen complexe semi-beslotengemeenschappen waar de besmettingskans hoog is.Op alle zorgeenheden kan iedere ambulante betrokkenehet virus binnenbrengen. Wanneer dit gebeurtverandert de 24-uurszorg voor alle patiënten binnende betreffende zorgeenheid acuut, aanzienlijk envaak langdurig.- De aanstekelijkheid van influenza vereist in dezecontext een groepsgewijze benadering van preventieen behandeling.- Wanneer de zorgcapaciteit beperkt is door influenza,moet een belangenafweging gemaakt wordenover de kwaliteit en de organisatie van de 24-uurszorg tussen individuen, beroepsgroepen en managers.Het influenza-uitbraakplan 32 voorziet hierin.- De jaarlijkse vaccinatieprocedure verloopt andersdan in de open bevolking. Een oproepactie is nietnodig omdat nagenoeg alle bewoners en patiëntentot de risicogroepen behoren. De zorginstelling kanvoorzien in een snelle en efficiënte vaccinatieprocedure.Hierbij worden vooral verpleegkundigen,daartoe bevoegde verzorgenden en verpleeghuisartseningezet. De rol van de huisarts is beperkt.- Het beperken van de transmissie van influenzavergt een vaccinatiebeleid van zorgverleners. Veelbezoekers zijn 65 jaar of ouder en vallen daarombinnen het Nationaal Programma Grieppreventie.- De Infectieziektewet verplicht zorginstellingen omeen influenza-uitbraak te melden bij de GGD.Bron:- Van Essen GA, Sorgedrager YCG, Salemink GW,Govaert ThME, Hoogen JPH van den, Laan JR vander. NHG-Standaard Influenza and Influenzavaccinatie.In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR vander, Wiersma Tj. NHG-Standaarden voor dehuisarts II. Utrecht: Bunge, 1996. 179-83.Hoe verhoudt deze richtlijn zich tot de draaiboekenLandelijke CoördinatiestructuurInfectiebestrijding (LCI)?De LCI-draaiboeken zijn gericht op groepen mensenen dus niet op individuele gevallen. Het conceptdraaiboek‘explosies van luchtweginfecties in zorginstellingen’bevat voorlopige adviezen van de artsinfectiebestrijding van de GGD ter vaststelling enter beperking van een influenza-uitbraak.Voor de uitvoering hiervan is de medische directie –meestal een verpleeghuisarts - van het verpleeghuisof verzorgingshuis verantwoordelijk. Een uitzonderinghierop vormt een pandemie. In dat gevalvolgt de directie de aanwijzingen op van de plaatselijkeGGD die hiertoe door de LCI wordt aangestuurd.Het rapport Vaccinatie bij een grieppandemievan de GezondheidsraadDit rapport beveelt een specifieke rol aan voorverpleeghuizen in geval van een pandemie.Ouderen met ongecompliceerde influenza dienendan op aanwijzing van de arts Infectieziektebestrijdingvan de GGD niet in het ziekenhuismaar in het verpleeghuis te worden opgevangen.De overige verpleeghuis-geïndiceerde patiëntenworden tijdens de pandemie juist niet opgenomen.De verstrekkende gevolgen voor de aard enomvang van de zorg tijdens een pandemie inzorginstellingen zijn niet uitgewerkt in eentransmuraal en intramuraal calamiteitenplan.Bronnen:- World Health Organization. InfluenzaPandemic Plan. The role of WHO and guidelinesfor national and regional planning.http://www.who.int/emc. Switzerland, april1999.- Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding.Draaiboek explosies van infectieziekten,1999.32Zie hoofdstuk 2, stelling 8NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 19 -

- Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding.Conceptdraaiboek explosies van luchtweginfecininstellingen www.lci.lcr.nl. Den Haag, 2003.- Gezondheidsraad. Vaccinatie bij een grieppandemie.Den Haag Gezondheidsraad, 2000; publicatienummer2000/01De kaders van deze richtlijnZorginstellingenKwaliteitswet ZorginstellingenDeze wet vermeldt: ‘De zorgaanbieder biedt verantwoordezorg aan. Onder verantwoorde zorg wordtverstaan zorg (…) die doeltreffend, doelmatig en patiëntgerichtwordt verleend en die afgestemd is op de reëlebehoefte van de patiënt. (…) Op basis hiervan stelt hetbestuur van de zorginstelling waarden en normen overde zorgverlening vast.Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)De zorgorganisatie omvat de AWBZ-geïndiceerdepatiënten. De zorgorganisatie is gebudgetteerd volgensde kaders van de AWBZ.Werkgroep Infectiepreventie (WIP)De WIP vaardigt richtlijnen ter preventie van infectieziektenuit.Bron:Werkgroep Infectiepreventie. Infectiepreventie inverpleeghuizen. WIP Leiden, 2003.InfectieziektenwetEr is een spanningsveld tussen de bescherming vangrondrechten als privacy en autonomie enerzijds, en debeperking van de gevaren van besmettelijke ziektenanderzijds. De rechtsbasis om infectieziekten op tesporen en te bestrijden is de Infectieziektenwet (1999).Influenza in zorginstellingen valt onder de meldingsplicht(artikel 7). De wet draagt directies van zorginstellingenop om verschijnselen die duiden op eenbesmettelijke ziekte, te melden bij de arts Infectieziektebestrijdingvan de GGD, die daarop groepsgerichteadviezen geeft. Dit geldt ook voor eeninfluenza-uitbraak. De LCI heeft in het verlengdehiervan uitvoeringsregelingen ontwikkeld.PatiëntenWet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst(Wgbo)Individuele medische zorg valt binnen de Wgbo.Deze geldt voor alle patiënten, wilsbekwaam enwilsonbekwaam. De Wgbo stelt dat bij wilsonbekwamepatiënten plaatsvervangende toestemminggegeven moet worden door de vertegenwoordigervan de patiënt. Dit kan ook de mentorzijn. Als dat het geval is, is de Wet op hetMentorschap van toepassing.ZorgverlenersArbeidsOmstandighedenwet (Arbowet)De bescherming van zorgverleners tegen de risico’svan het werk is geregeld in de Arbowet.Zie ook de toelichting bij hoofdstuk 2 stelling 6,relevante informatie Arbowet.Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg(BIG)De BIG benoemt voor beroepsgroepen in de individuelegezondheidszorg de vereiste bekwaamhedenom bepaalde ingrepen bij patiënten te mogen uitvoeren.De vaccinatie en medicatie bij een influenza-uitbraakzijn dergelijke ingrepen.Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst(Wgbo)De Wgbo benoemt de eisen waaraan een goedhulpverlener dient te voldoen. In het kader vandeze richtlijn zijn dat:- het informeren van de patiënt alvorens toestemmingvoor profylaxe en behandeling tevragen;- het handelen volgens de professionele standaard.Professionele verantwoordelijkheid van de verpleeghuisartsHet terrein dat de professionele autonomie vande verpleeghuisarts beslaat, is beschreven in denota Professionele verantwoordelijkheid van deverpleeghuisarts.Bronnen:- Professionele verantwoordelijkheid van deverpleeghuisarts, NVVA 2004.- KNMG. Managed care, beleids- en toetsingskader.KNMG Utrecht, augustus 1998.- Jaaroverzicht Wetgeving in de gezondheidszorg2001NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 20 -

Stelling 2 Een pandemieBronnen:- Commissie Vaccinatie tegen influenza. AdviesDe verspreiding van influenza Vaccinatie tegen influenza seizoen 1995-1996.Het influenzavirus wordt op grond van een RNAgenoomen een eiwitmantel onderscheiden in type A, B en C enin verdere subtypen op basis van de twee voornaamsteoppervlakte-eiwitten, het hemagglutinine (H) en hetneuraminidase (N) waarvan tot nu toe 15 H’s en 9 N’szijn geïdentificeerd. Geringe veranderingen in deze H-en N-antigenen worden omschreven als antigenic drifts,grote veranderingen als antigenic shifts. Type C vertoontde minste antigene variatie, type A de meeste.Den Haag Gezondheidsraad, 1995.- Masurel N. Prevention of influenza A byimmunization. Maandschr. Kindergeneesk.1968;26:207-11- National Institute for clinical excellence. Finalappraisal determination oseltamivir andamantadine for the prophylaxis of influenza.www.nice.org.uk, july 2003.Antigene variaties in influenza type A, B en CType A Type B Type Cdrifts vaak regelmatig geringshifts regelmatig geen gering Kosteneffectiviteit 33Antigenic drifts ontstaan doordat spontane genmutatiesworden geselecteerd door de toenemendeimmunologische weerstand van de mens.Drifts ontstaan om de acht à twaalf jaar en treffen danvooral de nieuwe, nog onbeschermde groep jongeren.Opeenvolgende subtypen van dit type veroorzaken in demeeste winterseizoenen van de jaren daarna epidemieëndie naast jongeren vooral ook volwassenen enouderen zonder specifieke afweerstoffen treffen.Antigenic shifts doen zich voor wanneer de virale genenvan een menselijk en een niet-menselijk subtype vaninfluenza A zich mengen tot een nieuw subtype wanneereen mens hierdoor tegelijkertijd wordt geïnfecteerd.Op grond van influenzagenoom analysen lijken waterentrekvogels een reservoir van alle aviaire influenzavirussenvan waaruit voortdurend andere dieren zoalspluimvee, zeehonden en varkens worden geïnfecteerden hoogst zelden enkele mensen (zoals de vogelpest inNederland, 2003). Mensen geven alle humane influenzavirussendoor aan elkaar en aan sommige andere diersoortenzoals varkens. Varkens zijn dus waarschijnlijkeen mengvat en doorgeefluik. De laatste 200 jaarontstaan antigenic shifts om de 25 tot 35 jaar. Zekerheidbestaat omtrent drie tijdvakken (1918-1957, 1957-1968en 1968-heden). Sinds 1968 circuleren vooral de subtypenH3N2 en H1N1 van influenza A.Bij mensen veroorzaakt de eerste besmetting - meestalin de jeugd - een levenslange antilichaamproductietegen het desbetreffende influenza virus.Stelling 3. Het influenzavaccinatieplanHet College voor Zorgverzekeringen heeft gecon--cludeerd dat het Nationaal Programma Grieppreventieeen goed preventieprogramma is: devaccinatiegraad is tamelijk hoog, de kosteneffectiviteitstaat vast en het programma wordtdoelmatig uitgevoerd. Het CVZ meldt dat er knelpuntenzijn geconstateerd bij de grieppreventiein verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijkgehandicapten en beraadt zich over de oplossingervan in het kader van het NPG. Verpleeghuisartsenzijn te beschouwen als (tijdelijk) vervangervan de huisarts. In zorginstellingen zijn zijin staat het vaccinatieprogramma doelmatigeruit te voeren dan iedere huisarts voor zich.Bovendien kunnen ze een hoge vaccinatiegraadbevorderen bij patiënt én zorgverlener. Opnamevan griepvaccinatie van geïnstitutionaliseerdepatiënten én hun zorgverleners in het NPG is danook aan te bevelen.Stelling 4. De informatievoorzieningBronnen:- Conolly AM, Salmon RL, Lervy B, Williams DH.What are the complications of influenza and canthey be prevented? B M J 1993;306:1452-4.- Cools HJM, van der Meer JWM. Infecties bijveroudering. Ned Tijdschr Geneeskd 10 oktober1998;142(41):2242-5.- Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, FillbrandtK, Iwane M. Influenza Vaccination and Reductionin Hospitalizations for Cardiac Diseasae andStroke among the Elderly. New Engl J Med april2003;348;14:1322-31.33Zie ook ad 1.3 van dit hoofdstukNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 21 -

- Van Essen GA, Sorgedrager YCG, Salemink GW,Govaert ThME, Hoogen JPH van den, Laan JR van der.NHG-Standaard Influenza and Influenzavaccinatie.In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj.NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge,1996. 179-83Stelling 5.De eerste verdedigingslinie: vaccinatieBronnen:- Turner D, Wailoo A, Nicholson K, Cooper N, Sutton A,Abrams K. Systematic review and economic decisionmodelling for the prevention and treatment of influenzaA and B. Health Technology Assessment 2003;7:1-285.- Van Essen GA, Sorgedrager YCG, Salemink GW, GovaertThME, Hoogen JPH van den, Laan JR van der. NHG-Standaard Influenza and Influenzavaccinatie. In: ThomasS, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj. NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge, 1996.179-83.- ACIP. Prevention and Control of Influenza.Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices, april 2002.www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5103a1.htm- www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvirus.htm, april2002.- National Institute for Clinical Excellence. Final appraisaldetermination oseltamivir amandatine for theprophylaxis of influenza. www.nice.org.uk,july 2003.Stelling 6. De vaccinatiegraadDe groepsimmuniteit in een zorgeenheid, verpleeghuisof verzorgingshuis.Bronnen:- Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, WalkerA, Murray GD, Stott DJ. Effects of influenzavaccination of health-care workers on mortality ofelderly people in long-term care: a randomisedcontrolled trial. The Lancet jan 2000;355:93-7.- Verweij M, van den Hoven M. De griepprik in hetverpleeghuis. Ethische analyse en aanbevelingen.ISBN 90-72920-18. Centrum voor Bio-ethiek enGezondheidsrecht Utrecht, 2001.- Beyer WE, Palache AM, Baljet M, Masurel N. Antibodyinduction by influenza vaccines in the elderly: areview of the literature. Vaccine 1989 Oct; 7(5):385-94.- Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM, Westendorp RGJ,Osterhaus AD. Protection against influenza afterannually repeated vaccination: a meta-analysis ofserologic and field studies. Arch Intern Med 1999 Jan25;159(2):182-8.Relevante informatie ArbowetDe Arbowet is een kaderwet, dat wil zeggen datdiverse relevante onderwerpen nader wordeningevuld in een Arbobesluit en soms gedetailleerderin een beleidsregel.De Arbowet bevat de opdracht aan de werkgeverom zodanige arbeidsomstandigheden te realiserendat de veiligheid en de gezondheid van dewerknemer niet in gevaar komt.In de Arbowet wordt influenza in zorginstellingenniet expliciet vermeld. Ten aanzien van ditonderwerp zijn de volgende zinsneden uit deArbowet van belang:Ziekteverzuimbeleid (Arbowet art. 4)‘De werkgever neemt zoveel mogelijk maatregelenin de arbeidsomstandigheden om ziekte tevoorkomen en ziekte te beperken.’Dit laatste betekent dat voorkomen moet wordendat medewerkers ziekte verspreiden. Dit behelstook vaccinatie en profylactische maatregelentegen influenza.Biologische agentia (Arbobesluit afdeling 9, art.4.85)‘De werkgever bepaalt met een Risico Inventarisatieen –evaluatie (RI & E) het gevaar voor dewerknemer om tijdens de arbeid aan biologischeagentia te worden blootgesteld.’De RI&E vormt de grondslag voor de verplichtingvan de werkgever om preventieve maatregelente nemen zoals het aanbieden van vaccinatie enprofylaxe na blootstelling. Daarbij dienen dewerknemers op de hoogte te worden gesteld vande voor- en de nadelen van vaccinatie en van nietvaccineren. Voor de werknemer zijn aan dezemaatregelen geen extra kosten verbonden.Veiligheid voor andere personen dan dewerknemers (Arbowet art.10)‘De werkgever neemt maatregelen ter voorkomingen beperking van het gevaar dat door deaard van de werkzaamheden ontstaat voorandere personen dan de werknemer.’In zorginstellingen kunnen besmettelijke ziektenmakkelijk van patiënt tot patiënt worden overgedragenvia een virusdragende zorgverlener. Ditrisico moet zoveel mogelijk voorkomen worden.Het overwegen van een dubbele vaccindosis bijverpleeghuispatiëntenGedurende het influenzaseizoen van 1997-1998werd bij 815 Nederlandse verpleeghuispatiënteneen klinisch, gerandomiseerd en gecontroleerdexperiment (RCT) verricht met een dubbelevaccindosis.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 22 -

Van deze 815 personen waren de gegevens van 708beschikbaar voor een nadere analyse van de dubbelevaccindosis: 347 met een standaard (15 microgram) en361 met een dubbele vaccindosis (30 microgram).Redenen voor uitval waren overlijden (n=31), geen venapunctievanwege weigering, koorts of stervensfase(n=48) of andere redenen (n=28).Van een onvoldoende antistofresponse (een nonrespondergenoemd) is sprake indien de ratio tussen depost- en prevaccinatietiter lager is dan 1.4-voud in deIgG-elisatest.Bij gebrek aan epidemische influenza-activiteit in hetbetreffende jaar van onderzoek kon geen uitspraakworden gedaan over de relatie tussen de aangetoondetiterstijgingen en de mate van bescherming tegeninfluenza.Ten behoeve van deze richtlijn werd de invloed van eendubbele vaccindosis op non-responders opnieuw geanalyseerd.Het aantal non-responders was respectievelijkop een standaard en dubbele vaccindosis 154/347 (45%)en 112/361 (31%) (χ2 = 13.89, df = 1, p

- Hamilton MS, Abel DM, Ballam YJ, Otto MK,Nickell AF, Pence LM, Appleman JR, Shimasaki CD,Achyutan KE. Clinical evaluaton of the Zstatflu-II test:a chemiliminescent rapid diagnostic test for influenzavirus. J Clin Microbiol 2002;40;2331-34.- Van Elden LJR, Nijhuis M, Schipper P, Schuurman R,Van Loon AM. Simultaneous detection of influenzaviruses A and B using real-time quantitative PCR. J ClinMicrobiol 2001;39:196-200.Stelling 11. De curatieve behandelingNeuraminidase remmers zijn recent op de marktgekomen als specifiek therapeuticum en profylacticumvoor influenza A en B. Neuraminidase is één van de tweeoppervlakteantigenen van het influenzavirus. Het ontkoppeltde geproduceerde virussen van de geïnfecteerdecel door de splitsing van siaalzuurgroepen, waarop devirussen nieuwe cellen kunnen infecteren.De remming hiervan voorkomt infectie van aangrenzendecellen.Momenteel zijn twee neuraminidaseremmers geregistreerd.Zanamivir is een inhalatiemiddel, voorouderen verloopt opname door inhalatie echter nietaltijd zonder problemen. Oseltamivir wordt oraal ingenomen.Bij overigens gezonde personen met influenza kan eenneuraminidaseremmer de ziekte met twee dagenbekorten indien hiermee binnen 36 uur na het ontstaanvan de eerste ziekteverschijnselen wordt aangevangen.De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid enbraken (minder dan acht procent). Relevante resistentievormingis tot nu toe niet gemeld maar wordt gemonitorddoor de WHO.De dosis voor volwassenen is tweemaal daags 75 mgoseltamivir. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis(creatinineklaring 10-30 ml/min) ontvangeneen halve dosis. Nierdialyse is een contraïndicatie.Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven wordthet gebruik van een neuraminidaseremmer ontradenzolang niet is vastgesteld wat de effecten zijn op devrucht of zuigeling.Bronnen:- von Itzstein M, Wu WY, Kok GB, Pegg MS, DyasonJC, Jin B, Van Phan T, Smythe ML, White HF, OliverSW, et al. Rational design of potent sialidase-basedinhibitors of influenza virus replication. Nature1993;363:418-23.- Hayden FG, Osterhaus ADME, Treanor JJ, FlemingDM, Aoki FY, Nicholson KG, Bohnen AM, Hirst HM,Keene O, Wightman K. Efficacy of the neuralminidaseinhibitor zanamivir in the treatment ofinfluenzavirus infections. N Engl J Med1997;337;874-80.- Aoki FY, Macleod MD, Paggiaro P, Carewicz O, ElSawy A, Griffiths M, Waalberg E, Ward P. Earlyadministration of oral oseltamivir increases thebenefits of influenza treatment. J AntimicrobChemother 2003;51:123-29.- National Institute for clinical excellence. Finalappraisal determination oseltamivir andamantadine for the prophylaxis of influenza.www.nice.org.uk, july 2003.Stelling 13. De medicamenteuzeprofylaxe bij patiëntenEr is momenteel onvoldoende bewijs voor profylactischgebruik van neuraminidaseremmers bijzieke ouderen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen.Niettemin bevelen de Amerikaanse enEngelse richtlijnen profylactisch gebruik in residentialcare aan.De werkgroep acht het echter medisch niet verantwoordom zonder bewijs over te gaan totgrootschalige preventie. Het belang van de jaarlijkseinfluenza-uitbraakpreventie is niettemingroot. Daarom beveelt deze richtlijn aan omonder strikte voorwaarden te komen tot hetvereiste bewijs.De optimale methode om bewijs te verzamelenzou een gerandomiseerd en gecontroleerd experimentin Nederlandse verpleeghuizen en verzorgingshuizenzijn. Daar deze onderzoeksopzet opethische gronden waarschijnlijk niet realiseerbaaris, beveelt de werkgroep een gecontroleerdobservationeel onderzoek aan. Dit vereist eenstrikt geprotocolleerde en landelijke aanpak enkan niet worden gedelegeerd naar zorgverlenersvan het verpleeghuis of verzorgingshuis, die hiervoorde tijd en de vaardigheid missen.Het onderzoek kan het beste uitgevoerd wordendoor de artsen Infectieziektebestrijding van deGGD’s die met een uitbraak worden geconfronteerd,onder regie van de Landelijke CoördinatiestructuurInfectieziektebestrijding.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 24 -

Bronnen:- Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Wailoo A, Turner DA,Nicholson KG. Effectiviness of neuraminidaseinhibitors in treatment and prevention of inlfuenza Aen B; systematic review and meta-analysis ofrandomised controlled trials. BMJ 2003;326 7 june,1-7.- National Institute for clinical excellence. Finalappraisal determination oseltamivir and amantadinefor the prophylaxis of influenza. www.nice.org.uk, july2003.- Gubareva LV, Kaiser L, Hayden FG. Influenza virusneuraminidase inhibitors. Lancet 2000;355:827-35.- Gravenstein S, Davidson HE. Current strategies formanagement of influenza in the elderly population.Clin Infect Dis 2002;35:729-37.- Shjubo N, Yamada G, Takahashi M, Tkunoh T, Suzuki T,Abe S. experience with oseltamivir in the control ofnursing home influenza A outbreak. Int Med2002;41:366-70.- Welliver R, Monto A, Carewicz O, et al. Effectiveness ofoseltamivir in preventing influenza in householdscontacts: a randomized controlled trial. JAMA2001;285:748-5- Jong JC de, Beyer WEP, Rimmelzwaan GF, FouchierRAM, Osterhaus ADME. De neuraminidaseremmersoseltamivir en zanamivir: een nieuw schild in deverdediging tegen influenza. Ned Tijdschr Geneeskd2004 10 januari;148(2):73-9.Stelling 14. De medicamenteuze profylaxebij zorgverlenersBron:- National Institute for Clinical Excellence.Final appraisal determination oseltamivir amandatinefor the prophylaxis of influenza www.nice.org.uk, july2003.Stelling 15. CohortverplegingBron:- Werkgroep Infectiepreventie. Infectiepreventie inverpleeghuizen. WIP Leiden, 2003.Stelling 18. De instemming van de patiëntDe vereiste instemming van de patiënt of haar vertegenwoordigeris wettelijk geregeld in de Wgbo, ook voorpatiënten die voor hun psychogeriatrische zorgplanonder de wet BOPZ vallen.Het verkrijgen van instemming tot vaccineren dient hetindividuele belang van de patiënt.De patiënt moet vrij kunnen kiezen zich wel ofniet te laten vaccineren. Hiertoe heeft de patiëntrecht op volledige en neutraal gebrachte informatie.De meeste ouderen zijn vaak in het verleden aljaarlijks uitgebreid en neutraal geïnformeerdover griep en de griepprik. Eenmaal opgenomenin een verpleeghuis of verzorgingshuis nemen derisico’s op complicaties echter sterk toe.Informatie hierover is voor iedere patiënt vanbelang maar in het bijzonder voor patiënten diezich niet eerder hebben laten vaccineren. Om diereden wordt de patiënt opnieuw geïnformeerdover de invloed van vaccinatie op het eigen welzijn:het voorkomen van griepklachten, het grotererisico op nadelige gevolgen en een verhoogdekans op overlijden.In het verpleeghuis en verzorgingshuis wordt aande patiënt jaarlijks om instemming gevraagd.De patiënt heeft het recht op een eerder genomenbesluit terug te komen. Dat geldt ook indienzich onverhoopt toch een influenza-uitbraakvoordoet. Ook nu kan de patiënt en ook de zorgverlenerinstemmen met vaccinatie of weigerenzich te laten vaccineren.Nu kan zich evenwel de situatie voordoen dat depatiënt of de zorgverlener de vaccinatie weigertmaar wel orale medicamenteuze profylaxewenst. De patiënt en de zorgverlener hebben danechter geen recht op medicamenteuze profylaxe.Immers, daarvoor is een individuele medischeindicatie nodig met inschatting van de risico’s opbijwerkingen en de kosten.Als in het medisch dossier is genoteerd dat depatiënt heeft ingestemd met vaccinatie, therapieen/of profylaxe, mag een andere zorgverlenerdaarop afgaan mits duidelijk staat aangegevenwanneer en waarvoor die instemming is gegevenen wanneer de informatie hierover is verstrekt.Indien de patiënt onvoldoende in staat is te begrijpenwaarom het gaat, wordt de vertegenwoordigergevraagd om toestemming te reconstruerenbinnen de opvattingen van de patiënt.Hierbij gelden de vier grondprincipes van hetmedisch handelen: de patiënt weldoen, depatiënt niet schaden, autonomie respecteren ende middelen rechtvaardig verdelen.Uit praktische overwegingen zijn er zijn tweemomenten waarop het geven van toestemminguitkomt:- Men informeert eenmalig expliciet over deklachten en risico’s. Indien toestemming totvaccineren wordt verkregen, spreekt men af datdeze toestemming ook voor de opeenvolgendejaren geldt tenzij men bezwaar maakt.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 25 -

- Dit noemt men wel tacit consent (‘ja, tenzij men niettoestemt’).- Men informeert elk jaar weer opnieuw expliciet over deklachten en risico’s. De patiënt wordt alleen gevaccineerdindien zij daarin heeft toegestemd. Dit noemtmen wel express consent (‘nee, tenzij men wel toestemt’).Het opleggen van hygiënische maatregelen zoals cohortverpleging en een tijdelijk aangepast opnamebeleidgrijpt niet in op de lichamelijke integriteit van de patiëntmaar wel op de bewegingsvrijheid van patiënten enzorgverleners die daadwerkelijk besmettelijk zijn.Dergelijke hygiënische maatregelen mogen wordenopgelegd.Naast overwegingen betreffende de eigen gezondheidstoestandvan de patiënt, kunnen er andere overwegingenzijn om toestemming te geven:1. Het groepsbelang van de patiënten. Dicht bijeen levendemensen kunnen zich gezamenlijk verweren tegen besmettelijkeziekten door zich gezamenlijk te laten vaccineren.In een verpleeghuis of verzorgingshuis zijn vooral dezorgverleners, vrijwilligers en bezoekers verantwoordelijkvoor de verspreiding van het virus.Zij dragen dan ook bij aan dit groepsbelang doorzich te laten vaccineren.2. Het organisatorische belang van de instelling. Influenzauitbrakenveroorzaken onvoorspelbare pieken in demorbiditeit en mortaliteit. Dit leidt tot een hoge inzetvan persoonlijke zorg, medicatie en hulpmiddelen bijeen gelijktijdig verhoogd ziekteverzuim. Een dergelijkepiek bemoeilijkt het uitvoeren van de zorgovereenkomsten doet een extra beroep op de toch al krappe middelen.Het vermijden van dergelijke uitbraken door vaccinatiebevordert de doelmatige toepassing van mensen in middelenin de zorginstelling.3. Het personeelsbelang. Het vaccineren van zorgverlenersen vrijwilligers vermindert hun ziekteverzuim doorinfluenza. Daarmee wordt overbelasting van de nietzieke zorgverleners vermeden.De patiënt moet overigens zelf kunnen bepalen wat zijwil en hoeft zich niet persé te bekommeren om het welzijnvan zijn medepatiënt of om de organisatie of hetpersoneel. Het staat de patiënt overigens vrij zich hieroverwel te bekommeren.Geraadpleegd zijn:- Verweij M, van den Hoven M. De griepprik inhet verpleeghuis. Ethische analyse enaanbevelingen. ISBN 90-72920-18. Centrumvoor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht Utrecht,2001.- ACIP. Prevention and Control of Influenza.Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices.www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvirus.htm,april 2002.- Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K,Walker A, Murray GD, Stott DJ. Effects ofinfluenza vaccination of health-care workerson mortality of elderly people in long-termcare: a randomised controlled trial. The Lancetjan 2000;355:93-7.Stelling 19.De instemming van de zorgverlenerDe verantwoordelijkheid voor de influenzavaccinatievan zorgverleners.Omdat in het verpleeghuis en verzorgingshuisvooral de zorgverleners de influenzavirussen verspreidenvan patiënt naar patiënt, is het informerenvan de zorgverleners over hun aandeelgerechtvaardigd, ook als hierdoor enige drang totvaccinatie wordt ervaren. Zorgverleners kunnenervoor kiezen zich niet te laten vaccineren.Zij kunnen zich echter niet onttrekken aan hetgeven van een duidelijk antwoord op het verzoekzich te laten vaccineren. De vrije keuze van dezorgverlener kan gevolgen hebben voor de wijzewaarop de werkgever de werknemer tewerk stelt,dit in verband met de risico’s voor de patiëntenen/of andere zorgverleners.Geraadpleegd zijn:- Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K,Walker A, Murray GD, Stott DJ. Effects ofinfluenza vaccination of health-care workerson mortality of elderly people in long-termcare: a randomised controlled trial. The Lancetjan 2000;355:93-7.- Verweij M, van den Hoven M. De griepprik inhet verpleeghuis. Ethische analyse enaanbevelingen. ISBN 90-72920-18. Centrumvoor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht Utrecht,2001.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 26 -

Implementatie-voorbeeldenVoorbeeldmateriaal voor implementatie van de richtlijn in de zorginstelling.Achtereenvolgens wordt beschreven:1. Stappenplan jaarlijkse influenzavaccinatie voor:- verpleeghuis- verzorgingshuis door een huisarts;- verzorgingshuis door een verpleeghuisarts;2. Schriftelijke informatie voor patiëntvertegenwoordigers, zorgverleners en vrijwilligers:- verzoek om toestemming griepvaccinatie aan patiëntvertegenwoordiger;- griepvaccinatie voor patiëntvertegenwoordiger, met de mogelijkheid om bezwaar te maken;- griepvaccinatie voor zorgverleners en vrijwilligers met verzoek om toestemming;- voorbeeld publicatie interne huiskrant.3. Materiaal bij influenza-uitbraak:- uitbraakplan;- contacten met de media: handreiking locatiedirecteur;4. Locaties:- overzicht streeklaboratoria5. Schema:- natuurlijk verloop van influenzaNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 27 -

4.1 Stappenplan jaarlijkse influenza-vaccinatieVerpleeghuisAprilMeiJuniDoor een informatiefolder met antwoordstrook. 34 wordt iedere zorgverlener en vrijwilliger gevraagdschriftelijk kenbaar te maken of ze zich tegen influenza laten vaccineren.De algemene en medische directie stellen vast, dan wel wijzigen het stappenplan voor de jaarlijkse influenzavaccinatie.De medische directie draagt zorg voor de bestelling van influenzavaccins via bestelformulierenvan het Nederlands Vaccin Instituut. 35Voor het bepalen van het aantal te bestellen vaccins worden de positieve antwoordstroken van zorgverlenersen vrijwilligers opgeteld bij het aantal patiëntplaatsen, desgewenst maal twee vanwege een dubbele vaccindosis.In een zorgeenheid met uitsluitend verpleeghuispatiënten jonger dan 65 jaar volstaat mogelijk eenenkele vaccindosis (hierover zijn geen onderzoeksgegevens bekend). Niet gebruikte influenzavaccins wordenaangewend voor ongevaccineerde patiënten die na de vaccinatiedatum worden opgenomen.De medische directie regelt bij het virologisch laboratorium dat adequate en snelle virologische diagnostiekvanaf begin november geregeld is, ook tijdens het weekend en op feestdagen Tevens worden vastgesteldwelke virusdiagnostiek plaatsvindt wanneer zich een uitbraak van een influenza-achtige ziekte voordoet.De algemene en medische directie actualiseren het influenzavaccinatieplan en het influenza-uitbraakplanvoor de zorgverleners en voor de patiënten. De verpleeghuisarts, de huisartsen en de bedrijfsarts spreken afwie de medicamenteuze profylaxe regelt.Het Nederlands Vaccin Instituut bevestigt de bestelling van vaccins, inclusief leverdatum en aantal.Sept. De medische directie overlegt met de overige verpleeghuisartsen welke patiënten niet voor vaccinatie in aanmerkingkomen. Van de overigen wordt de procedure voor het verkrijgen van de toestemming tot vaccinerengestart op een van de volgende manieren:- Bij opname van iedere nieuwe patiënt is reeds schriftelijk afgesproken dat jaarlijks een influenzavaccinatieplaatsvindt. De verpleeghuisarts voert dit uit tenzij de toestand van de patiënt dit niet toelaat of onwenselijkmaakt. Hierover wordt dan met de patiënt of de patiëntvertegenwoordiger overlegd. De uitkomst van ditoverleg wordt schriftelijk vastgelegd.- Jaarlijks wordt aan de patiënt om toestemming tot vaccineren gevraagd. De vertegenwoordiger van depatiënt die geïndiceerd is voor influenzavaccinatie maar zelf niet kan toestemmen, wordt schriftelijkgevraagd om toestemming namens de patiënt. Indien deze toestemming niet op tijd wordt gegeven,wordt niet gevaccineerd. 34- Jaarlijks wordt aan de patiënt om toestemming tot vaccineren gevraagd. De vertegenwoordiger van depatiënt die geïndiceerd is voor influenzavaccinatie maar zelf niet kan toestemmen, ontvangt schriftelijk demededeling dat de patiënt wordt gevaccineerd tenzij de vertegenwoordiger contact opneemt met deverpleeghuisarts. 34Okt.De influenzavaccins arriveren. Zij worden onmiddellijk en correct opgeslagen (let op: bij onjuiste opslagverloopt de kwaliteit van het vaccin snel!).De patiënten aan wie zelf om toestemming kan worden gevraagd, ontvangen informatie en de mededelingdat binnenkort tegen griep ingeënt wordt. De Eerst Verantwoordelijke Verzorgende wijst in een individueelgesprek met de patiënt op het belang van vaccinatie voor de patiënt en voor de kamergenoten. De bewonerheeft de keuze zich wel of niet te laten vaccineren.In de laatste week van oktober of de eerste van november worden alle patiënten voor wie toestemmingverkregen is, gevaccineerd. Met uitzondering van: de patiënten die in oktober al gevaccineerd zijn of ommedische redenen niet gevaccineerd behoeven of mogen worden.De vaccinaties worden volgens de regels van de wet BIG uitgevoerd: een arts regelt de indicatiestelling en deuitvoering van influenzavaccinatie. Op aanwijzingen van de arts kan het vaccineren worden gedelegeerd aandaartoe bevoegd en bekwame verzorgenden-IG of verpleegkundigen.34Zie paragraaf 4.235Antonie van Leeuwenhoeklaan 1, postbus 457, 3720 AL Bilthoven tel.: 030 274 2755.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 28 -

Deze aanwijzingen zijn schriftelijk vastgelegde zorgvuldigheidseisen:1. Waarop moet je letten? De patiënt zit in een rustige houding. Een patiënt met koorts wordt nietgevaccineerd tot minimaal 48 uur na normalisering van de lichaamstemperatuur. De vaccins blijven zolang mogelijk in de koelkast. Ga na in het patiëntendossier of de patiënt bekend is met overgevoeligheidvoor kippeneiwit. Waarschuw bij twijfel vooraf de arts.2. Welke informatie moet de gevaccineerde krijgen? Vaccinatie helpt de kans op ‘griepklachten’ zoveelmogelijk tegen te gaan. De kans op plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn is bij ouderen gering(17,5%). De klacht is mild, van korte duur en behoeft geen behandeling. De kans op algemenelichaamsreacties zoals koorts, hoofdpijn en malaise, is gering (11%). De klacht is mild, van korte duur enbehoeft geen behandeling. Gebruik als ondersteuning eventueel de bijsluiter.3. Wat te doen als het niet goed gaat? Plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn: geef een geruststellendeverklaring. Algemene reacties zoals koorts, hoofdpijn, malaise: geef een geruststellende verklaring.Anafylactische shock. Deze kan theoretisch optreden binnen 30 minuten na de vaccinatie ingeval van overgevoeligheid voor kippeneiwit. Om die reden is vooraf geregeld welke verpleeghuisartsdirect telefonisch bereikbaar is en binnen 15 minuten ter plekke kan zijn voor de toediening van 0,3-0,5mg adrenaline subcutaan of intramusculair of in kritieke situaties1-2,5 ml intraveneus van een 1:10 verdunde oplossing van 1mg/ml, met een snelheid van 0,2 ml/min.4. In het patiëntdossier wordt vastgelegd op welke datum de influenzavaccinatie is gegeven.De zorgverleners en vrijwilligers die hebben ingestemd met vaccinatie, worden gevaccineerd volgenseen daartoe opgesteld plan. Het hoofd van de zorgeenheid stelt de lijst op met die zorgverleners. Dezelijst komt ter beschikking van het secretariaat van het influenza-uitbraakteam.Nov.De zorgverleners signaleren patiënten met symptomen die op influenza duiden. Ter voorbereiding hiervanbrengt de verpleeghuisarts het klinisch beeld in herinnering.In de tweede helft van november stelt de directie de vaccinatiegraad vast, per zorgeenheid, en voor het heleverpleeghuis. De vaccinatiegraad (in procent) is honderd maal het aantal gevaccineerde patiënten plus het aantalingeroosterde gevaccineerde zorgverleners gedeeld door het maximaal mogelijk aanwezige patiënten plus hetaantal werkzame zorgverleners.Verzorgingshuis door huisartsMrt.AprilJuniOkt.De huisarts regelt bestelformulieren voor influenzavaccins ten behoeve van de eigen patiënten (dus ookbewoners van het verzorgingshuis) bij het Nederlands Vaccin Instituut.Door middel van een informatiefolder met antwoordstrook (zie verderop) wordt iedere zorgverlener en vrijwilligergevraagd schriftelijk mede te delen zich wel of niet tegen influenza te laten vaccineren. Indien sprake isvan een medische indicatie voor vaccinatie wordt verwezen naar de eigen huisarts. Voor de overigen actualiseertde directie in overleg met de bedrijfsarts en de verpleeghuisarts het influenzavaccinatieplan voor de zorgverlenersdie geen individuele medische indicatie hebben voor influenzavaccinatie.De directie telt het aantal zorgverleners dat zich door middel van een informatiefolder zonder individuelemedische indicatie voor influenzavaccinatie meldt voor influenzavaccinatie en doet hiervoor een bestelling bijhet NVI. De directie actualiseert samen met de verpleeghuisarts het influenza-uitbraakplan.Daarin is opgenomen de wijze waarop de verpleeghuisarts bij kan dragen virologische spoeddiagnostiek zodra inhet verzorgingshuis een influenza-uitbraak wordt vermoed. De directie regelt dat de betrokken huisartsen hiervanop de hoogte worden gesteld. Tussen de verpleeghuisarts, de huisartsen en de bedrijfsarts wordt afgesprokenwie de eventuele medicamenteuze profylaxe regelt.Het Nederlands Vaccin Instituut bevestigt het aantal te leveren influenzavaccins.Influenzavaccinatie van de patiënten wordt geregeld door iedere individuele huisarts. Zorgverleners nemendit niet over. De influenzavaccins voor de zorgverleners en vrijwilligers die gevaccineerd willen worden,arriveren en worden direct op de juiste wijze opgeslagen (let op: bij onjuiste opslag verloopt de kwaliteit vanhet vaccin snel!).De medewerkers en vrijwilligers die hebben ingestemd met vaccinatie, worden gevaccineerd volgens eendaartoe opgesteld plan. Het hoofd van de zorgeenheid registreert zorgverleners zijn gevaccineerd. Deze lijstkomt ter beschikking van het secretariaat van het influenza-uitbraakteam.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 29 -

De verpleeghuisarts regelt dat de influenzavaccinatie van de zorgverleners volgens de wet BIG wordt uitgevoerd.Op aanwijzingen van de arts kan het vaccineren worden gedelegeerd aan daartoe bevoegdt en bekwameverzorgenden-IG of verpleegkundigen. Deze aanwijzingen zijn schriftelijk vastgelegde zorgvuldigheidseisen:1. Waarop moet je letten? De patiënt zit in een rustige houding. Een patiënt met koorts wordt niet gevaccineerdtot minimaal 48 uur na normalisering van de lichaamstemperatuur. De vaccins blijven zo langmogelijk in de koelkast. Ga na in het patiëntendossier of de patiënt bekend is met overgevoeligheid voorkippeneiwit. Waarschuw bij twijfel vooraf de arts.2. Welke informatie moet de gevaccineerde krijgen? Vaccinatie helpt de kans op ‘griepklachten’ zoveelmogelijk tegen te gaan. De kans op plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn is bij ouderen gering(17,5%). Deze bijwerkingen zijn mild en van korte duur en behoeven geen behandeling. De kans op algemenelichaamsreacties zoals koorts, hoofdpijn en malaise, is gering (11%). Deze bijwerkingen zijn milden van korte duur en behoeven geen behandeling. Gebruik als ondersteuning eventueel de bijsluiter.3. Wat te doen als het niet goed gaat? Plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn: geef een geruststellendeverklaring. Algemene reacties zoals koorts, hoofdpijn, malaise: geef een geruststellende verklaring.Anafylactische shock. Deze kan theoretisch optreden op binnen 30 min. na de vaccinatie in geval van overgevoeligheidvoor kippeneiwit. Om die reden is vooraf geregeld welke verpleeghuisarts direct telefonischbereikbaar is en binnen 15 minuten ter plekke kan zijn voor de toediening van 0,3-0,5 mg adrenaline subcutaanof intramusculair of in kritieke situaties 1-2,5 ml intraveneus van een 1:10 verdunde oplossing van1mg/ml, met een snelheid van 0,2 ml/min.Nov.Vanaf november start de oplettendheid onder zorgverleners ter signalering van patiënten met een mogelijkinfluenza. Hiertoe wordt door de verpleeghuisarts het klinisch beeld in herinnering gebracht.In de tweede helft van november stelt de directie de vaccinatiegraad vast per zorgeenheid en van het geheleverzorgingshuis. De vaccinatiegraad (in procent) is honderd maal het aantal gevaccineerde patiënten plus hetaantal gevaccineerde zorgverleners gedeeld door het maximaal mogelijk aanwezige patiënten plus het aantalwerkzame zorgverleners.Verzorgingshuis door verpleeghuisartsMrt.AprilMeiJuniDe verpleeghuisarts bevestigt per brief aan iedere huisarts dat influenzavaccinatie in het verzorgingshuis doorhaar geregeld wordt, inclusief de bestelling van de vaccins. De huisarts bestelt deze dus niet.Door middel van een informatiefolder met antwoordstrook (zie verderop) wordt iedere zorgverlener en vrijwilligergevraagd schriftelijk mede te delen zich wel of niet tegen influenza te laten vaccineren.De directie en de verpleeghuisarts stellen vast c.q. wijzigen het stappenplan voor de jaarlijkse influenzavaccinatie.De verpleeghuisarts draagt zorg voor de bestelling van influenzavaccins via bestelformulieren vanhet Nederlands Vaccin Instituut.35Voor het bepalen van het aantal te bestellen vaccins worden de positieve antwoordstroken van zorgverlenersen vrijwilligers opgeteld bij het aantal patiëntplaatsen. Niet gebruikte influenzavaccins worden aangewendvoor ongevaccineerde patiënten die na de vaccinatiedatum worden opgenomen.De verpleeghuisarts regelt bij het virologisch laboratorium dat een adequate en snelle virologische spoeddiagnostiekvanaf begin november beschikbaar is, ook in de weekends.De directie en de verpleeghuisarts actualiseren het influenzavaccinatieplan voor de zorgverleners en voor depatiënten, en het influenza-uitbraakplan. Tussen de verpleeghuisarts, de huisartsen en de bedrijfsarts wordtafgesproken wie de eventuele medicamenteuze profylaxe regelt.Het Nederlands Vaccin Instituut bevestigt het aantal te leveren influenzavaccins bij het verzorgingshuis.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 30 -

Sept. De verpleeghuisarts start de procedure voor het verkrijgen van de toestemming tot vaccineren van de bewonersdie zelf niet in staat zijn tot toestemming. In overleg met de directie wordt gekozen uit de volgendemogelijkheden:a. De vertegenwoordiger van de patiënt die geïndiceerd is voor influenzavaccinatie maar zelf niet kan toestemmen,wordt schriftelijk gevraagd om toestemming namens de patiënt. Indien deze toestemming nietop tijd wordt gegeven, wordt niet gevaccineerd. (zie verderop informatiebrief A)b. De vertegenwoordiger van de patiënt die geïndiceerd is voor influenzavaccinatie maar zelf niet kan toestemmen,ontvangt schriftelijk de mededeling dat de patiënt wordt gevaccineerd tenzij de vertegenwoordigercontact opneemt met de verpleeghuisarts. (zie verderop informatiebrief B).Okt.De influenzavaccins arriveren. Zij worden direct op de juiste wijze opgeslagen (let op: bij onjuiste opslagverloopt de kwaliteit van het vaccin snel!).De patiënten aan wie zelf om toestemming kan worden gevraagd, ontvangen informatie en de mededelingdat binnenkort tegen griep ingeënt wordt.De Eerst Verantwoordelijke Verzorgende wijst in overleg met de verpleeghuisarts in een individueel gesprek metde patiënt op het belang van vaccinatie voor de patiënt zelf en voor de groep. De bewoner heeft de keuze zichwel of niet te laten vaccineren.In de laatste week van oktober of de eerste week van november worden alle patiënten, zorgverleners en vrijwilligersgevaccineerd. Uitzondering zijn de patiënten die in oktober al elders gevaccineerd zijn of die nietgevaccineerd willen of om medische redenen behoeven of mogen worden. Het hoofd van de zorgeenheid stelt delijst op welke patiënten en zorgverleners zijn gevaccineerd. Deze lijst komt ter beschikking van het secretariaatvan de influenza-uitbraakcommissie.De vaccinaties zelf worden volgens de regels van de wet BIG uitgevoerd, dat wil zeggen dat een arts de indicatiestellingen de uitvoering van influenzavaccinatie regelt. Op aanwijzingen van de verpleeghuisarts kan het vaccinerenworden gedelegeerd aan daartoe bekwame verzorgenden-IG of verpleegkundigen. Deze aanwijzingen zijnschriftelijk vastgelegde zorgvuldigheidseisen:1. Waarop moet je letten? De patiënt zit in een rustige houding. Een patiënt met koorts wordt niet gevaccineerdtot minimaal 48 uur na normalisering van de lichaamstemperatuur. De vaccins blijven zo lang mogelijkin de koelkast. Ga na in het patiëntendossier of de patiënt bekend is met overgevoeligheid voor kippeneiwit.Waarschuw bij twijfel vooraf de arts.2. Welke informatie moet de gevaccineerde krijgen? Vaccinatie helpt de kans op ‘griepklachten’ zoveelmogelijk tegen te gaan. De kans op plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn is bij ouderen gering(17,5%). Deze bijwerkingen zijn mild en van korte duur en behoeven geen behandeling. De kans op algemenelichaamsreacties zoals koorts, hoofdpijn en malaise, is gering (11%). Deze bijwerkingen zijn mild en vankorte duur en behoeven geen behandeling. Gebruik als ondersteuning eventueel de bijsluiter.3 Wat te doen als het niet goed gaat? Plaatselijke bijwerkingen zoals roodheid en pijn: geef een geruststellendeverklaring. Algemene reacties zoals koorts, hoofdpijn, malaise: geef een geruststellende verklaring.Anafylactische shock. Deze kan theoretisch optreden binnen 30 minuten na de vaccinatie in geval van overgevoeligheidvoor kippeneiwit. Om die reden is vooraf geregeld dat de verpleeghuisarts direct telefonischbereikbaar is en binnen 15 minuten ter plekke kan zijn voor de toediening van 0,3-0,5 mg adrenaline subcutaanof intramusculair of in kritieke situaties 1-2,5 ml intraveneus van een 1:10 verdunde oplossing van1mg/ml, met een snelheid van 0,2 ml/min.4. Aan de betrokken huisartsen wordt schriftelijk medegedeeld dat de patiënt is gevaccineerd tegeninfluenza.Nov.Vanaf begin november start de oplettendheid onder zorgverleners ter signalering van patiënten met mogelijkinfluenza. Hiertoe wordt door de verpleeghuisarts het klinisch beeld in herinnering gebracht.In de tweede helft van november stelt de directie de vaccinatiegraad vast per zorgeenheid en van het geheleverpleeghuis. De vaccinatiegraad (in procent) is honderd maal het aantal gevaccineerde patiënten plus hetaantal gevaccineerde zorgverleners gedeeld door het maximaal mogelijk aanwezige patiënten plus hetaantal werkzame zorgverleners.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 31 -

4.2. Schriftelijke informatie voor patiëntvertegenwoordigers, zorgverleners en vrijwilligersVerzoek om toestemming griepvaccinatie aan patiëntvertegenwoordigerJaarlijks krijgen zoveel mogelijk bewoners en zorgverleners een griepprik. Van alle griepachtige ziektebeelden heeftde echte griep (influenza) vooral bij zieke ouderen vaak ernstige gevolgen. De griep zelf verloopt ernstiger en trager.De hart- of longziekte, diabetes of verwardheid verergeren. Er ontstaat gemakkelijk uitdroging en doorliggen.Vaccinatie van zoveel mogelijk bewoners en zorgverleners maakt dat het risico op een griepgolf in ons verpleeghuis/verzorgingshuis veel kleiner is.In een verpleeghuis krijgen bewoners eventueel een dubbele griepprik omdat de kans dat zij voldoende afweerstoffenmaken dan veel groter is. De kans op bijwerkingen blijft hetzelfde. Deze zijn mild en van korte duur.De griepprik wordt toegediend in de laatste week van oktober of eerste week van november.Omdat uw familielid niet in staat is toestemming te geven, verzoek ik u deze instemming aan ons te geven. Wilt uhiertoe onderstaand antwoordstrookje invullen en terugsturen of afgeven aan de receptie? Indien wij niet op tijdeen antwoordstrook met uw instemming ontvangen, wordt de bewoner niet ingeënt.Hartelijk dank en vriendelijke groeten,[medisch directeur]ANTWOORDSTROOKondergetekende:vertegenwoordiger van:die verblijft op de afdeling:stemt WEL of NIET (doorhalen wat niet van toepassing is) in met het geven van de griepprik voor hetaankomende griepseizoen.handtekening:Deze antwoordstrook vóór 15 oktober retourneren aan:NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 32 -

Informatie griepvaccinatie voor patiëntvertegenwoordiger, met de mogelijkheid om bezwaar te makenJaarlijks krijgen zoveel mogelijk bewoners en zorgverleners een griepprik. Van alle griepachtige ziektebeelden heeftde echte griep, influenza, bij zieke ouderen vaak ernstige gevolgen. De griep zelf verloopt ernstiger en trager.De hart- longziekte, diabetes en verwardheid verergeren. De kans op uitdroging en doorliggen neemt fors toe.Vaccinatie van zoveel mogelijk bewoners en medewerkers verkleint de kans een griepgolf in onze instelling. In eenverpleeghuis krijgen bewoners eventueel een dubbele griepprik omdat de kans dat zij voldoende afweerstoffenmaken dan veel groter is. De kans op bijwerkingen blijft hetzelfde. Deze zijn mild en van korte duur.Indertijd is bij de opname met de bewoner of met u als vertegenwoordiger afgesproken dat de bewoner jaarlijks degriepprik ontvangt. Deze griepprik wordt toegediend in de laatste week van oktober of eerste week van november.Indien u hier bezwaar tegen hebt, wilt u dan onderstaand antwoordstrookje invullen en terugsturen of afgeven aande receptie? Indien u op tijd bezwaar maakt, krijgt de bewoner geen griepprik.Hartelijk dank en vriendelijke groet,(medisch directeur)ANTWOORDSTROOKondergetekende:vertegenwoordiger van:die verblijft op de afdeling:maakt BEZWAAR tegen het geven van de griepprik voor het komende griepseizoenhandtekening:Deze antwoordstrook vóór 15 oktober retourneren aan:NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 33 -

Griepvaccinatie voor zorgverleners en vrijwilligers met verzoek om toestemming 36De griepprikElk jaar krijgt één op de tien mensen griep (influenza). Sommigen lopen meer kans op complicaties als ze de griepkrijgen. Dat geld vooral voor:- mensen van 65 jaar en ouder- mensen met een hart- of longziekte of met diabetes. Hun ziekte kan verergeren.- nierpatiënten en mensen met weinig afweer door ziekte of een medische behandeling. Hun lichaam is kwetsbaar,waardoor de gevolgen van griep ernstiger kunnen zijn.Als u tot een van deze groepen behoort, wordt u door de huisarts opgeroepen.Let op: de griepprik beschermt alleen tegen de echte griep (influenza), dus niet tegen verkoudheid. Wanneer uallergisch bent voor kippeneiwit , mag u geen griepprik hebben.Waarom een griepprik voor zorgverleners in het verpleeghuis en verzorgingshuis?Als u een griepprik heeft gehad, is de kans dat u de griep krijgt nog maar heel klein. Als u toch griep krijgt, verlooptde ziekte meestal minder ernstig en is de kans op complicaties gering. Voor mensen uit de risicogroepen is hetbelangrijk elk jaar een griepprik te halen.Als zorgverlener dient u te voorkomen dat u zelf met griep de bewoners aansteekt of dat u griep tussen de bewonersverspreidt. Ook al krijgen bijna alle bewoners een griepprik, toch maken zij niet allemaal voldoende afweerstoffenaan, zelfs niet na een dubbele griepprik. Daarom kunnen aanstekelijke zorgverleners, vrijwilligers en bezoekersplotseling een griepgolf in het verpleeghuis of verzorgingshuis veroorzaken. Zorgverleners die de jaarlijksegriepprik halen, worden én zelf niet ziek én veroorzaken geen griep bij de bewonersHeeft de griepprik bijwerkingen?Een prik kan soms gedurende een dag wat pijn in de arm geven. U kunt er niet ziek van worden en ook niet de griepvan krijgen omdat het stukgemaakt virus bevat.Waarom elk jaar een griepprik?Het griepvirus verandert regelmatig. Ons lichaam herkent het virus dan niet goed meer. Elk jaar eind oktober eengriepprik met een up-to-date samenstelling halen is dan nodig. Zorgverleners en vrijwilligers die niet door de huisartsworden opgeroepen, wordt een griepprik aanbevolen en gratis verstrekt door het verpleeghuis of verzorgingshuis.ANTWOORDSTROOKondergetekende:op de afdeling:werkzaam of vrijwilliger (doorhalen wat niet van toepassing is)wil WEL of NIET (doorhalen wat niet van toepassing is) voor het komende griepseizoen een griepprik krijgen.handtekening:Deze strook vóór (datum) retourneren bij:36Bij de NHG zijn folders verkrijgbaar in diverse talen. De hier gebruikte tekst is grotendeels gebaseerd op de NHG-folder.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 34 -

Voorbeeld publicatie interne huiskrant 37Tijd voor de griepprik!Alle patiënten en bewoners in het verpleeghuis en verzorgingshuis, de zorgverleners en onmisbare vrijwilligerswordt een griepprik aanbevolen en kosteloos verstrekt. Uw verpleeghuisarts of huisarts zorgt ervoor.De griepprik is voor veel mensen echt nodig. Ook voor U?Elke winter krijgen 1 tot 1½ miljoen mensen griep. Voor de meesten is griep ‘slechts’ een vervelende ziekte. Voormensen met een chronische ziekte of 65-plussers kan griep wel ernstige gevolgen hebben. Elke winter worden20.000 mensen met griep in het ziekenhuis opgenomen en overlijden er 2.000 aan. Dit zijn meestal mensen metdiabetes, een verlaagde afweer, hart-, long- of nierziekte maar ook gezonde 65-plussers. Ook jonge mensen met eenchronische ziekte kunnen ernstig ziek worden van griep. Voor deze risicogroepen is een jaarlijkse griepprik belangrijk.Dit betekent dat aan alle bewoners van een verpleeghuis of verzorgingshuis een griepprik aanbevolen wordt engratis wordt verstrekt.Ook voor de zorgverleners in verpleeghuizen en verzorgingshuizen is het verstandig een gratis griepprik te halen.Niet alleen voor zichzelf maar vooral ook omdat daarmee de kans kleiner wordt dat de griep zich in het huis als eengolf verspreid. Dat voorkomt dat iedereen tegelijk ziek wordt.De griepprik is ieder jaar nodigDe jaarlijkse griepgolf wordt veroorzaakt doordat het griepvirus ieder jaar weer een andere vorm aanneemt.Hierdoor kan het ons afweersysteem steeds weer opnieuw verrassen en kunt u elk jaar opnieuw griep krijgen.Daarom moet elk jaar opnieuw de griepprik worden verkregen.Hoe ontstaat griep?Griep wordt veroorzaakt door het griepvirus, ook influenzavirus genoemd. Wanneer een grieppatiënt hoest of niest,komen er kleine druppeltjes met griepvirus in de lucht. Wie deze druppeltjes inademt, raakt besmet met het griepvirus.Het duurt dan 1 tot 2 dagen voordat zij ziek wordt. Intussen kan deze persoon al weer anderen aansteken. Ineen verpleeghuis of verzorgingshuis kan zo in korte tijd een ‘explosie’ van griepgevallen optreden onder de bewonersen de zorgverleners.Wat is griep?Wie zich niet lekker voelt, noemt het al gauw een ‘griepje’. Niet alle ‘griepjes’ worden veroorzaakt door het griepvirus.Verkoudheid, buikgriep e.d. worden door andere virussen veroorzaakt. Hier helpt de griepprik dus niet tegen.De griepprik helpt alleen tegen de echte griep. Bij echte griep (influenza) voelt u zich binnen een paar uur erg ziekmet bonzende hoofdpijn, spierpijn over het hele lichaam en hoge koorts rond de 39o C. Soms heeft u last van eendroge hoest en een rode, pijnlijke keel. Normaal gesproken knapt u na 3 tot 5 dagen weer op, maar u voelt zich vaaknog wel 1 tot 2 weken slapjes en gauw moe.37Tekst grotendeels ontleend aan een folder van CVZNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 35 -

4.3. Influenza-uitbraakplanHoewel een uitbraak onverwacht lijkt op te treden, zijn er voor het ontstaan vaak redenen aan te geven. Zo is depopulatie in een verzorgingshuis of verpleeghuis zeer kwetsbaar voor aanstekelijke ziekten en is de weg van deaanstekelijke bron naar de vatbare personen direct en intensief via de zorgverleners. Ook brengt de vrije toegang totde gebouwen risico’s met zich mee. Het achterhalen van de bron en de overdrachtsweg vormt de basis van eeneffectieve preventie en bestrijding.Verantwoordelijkheden:Het uitbraakmanagement krijgt gestalte in een uitbraakteam dat wordt voorgezeten door de directie van de locatie.Het uitbraakteam bestaat uit zo min mogelijk medewerkers die tezamen zo snel mogelijk zoveel mogelijk kunnenregelen. De medische verantwoordelijkheid vereist een actieve deelname van de verpleeghuisarts.Volgens de Infectieziektewet is aan de arts Infectieziektenbestrijding van de GGD een adviserende en soms sturenderol voorbehouden. De medisch microbioloog adviseert over de diagnostische aspecten en zonodig de internist -infectioloog over de behandeling.Het uitbraakteam doorloopt het werkschema en geeft opdracht tot het uitvoeren van maatregelen. De communicatieveaspecten hiervan vallen onder de directie. De interne communicatie kan worden gedelegeerd aan de locatiemanager.De maatregelen zijn aldus te onderscheiden:Diagnostische maatregelenleiden tot het zo snel mogelijk komen tot de juiste diagnose cq tot het uitsluiten van mogelijk aanstekelijke ziekten.Verantwoordelijk hiervoor is de verpleeghuisarts van uitbraakteam. In het verzorgingshuis overlegt de verpleeghuisartsmet de huisartsen.Diagnostische maatregelen verschillen per voorlopige gevalsbeschrijving en worden voortdurend verbeterd.Daarom komt de verpleeghuisarts per uitbraak tot diagnostische maatregelen samen met de GGD-arts Infectieziektenbestrijdingen de arts-microbioloog.Voor het snel verkrijgen van diagnostische middelen, het vervoer naar de laboratoria en het invullen van de juisteformulieren is de verpleeghuisarts verantwoordelijk.Therapeutische en profylactische maatregelenElimineren de oorzaak van de uitbraak bij de individuele ziektegevallen en voorkomen dat nieuwe gevallen optreden.Hygiënische maatregelenbeperken de verspreiding van de aanstekelijke oorzaak. In geval van influenza is cohort-verpleging 38 en een tijdelijkaangepast opname- / overplaatsingsbeleid op advies van de arts Infectieziektenbestrijding van de GGD aangewezen.Communicatiebinnenshuis is vertrouwelijk en betreft de zorgeenheid waar de uitbraak plaatsvindt, en de locatie. Externe communicatieis openbaar en betreft medewerkers die niet ingeroosterd zijn, bezoekers, andere zorginstellingen (ziekenhuis,huisartsen, maatzorg), de Inspectie voor de Gezondheidszorg, en de media. Verantwoordelijk voor de externe communicatieis de directie.Werkwijze uitbraakteamEr worden vele stappen gezet door vele medewerkers. Aanvankelijk gebeurt alles tegelijk. Enkele personen moeten danook tijdelijk nagenoeg hun volledige aandacht hieraan besteden. Zij dragen hun gebruikelijke werkzaamheden daartoedirect aan anderen over. Het kan nodig zijn dat hulptroepen moeten worden ingezet, zowel voor de inhoud als de organisatie.Een uitbraakprotocol bestaat uit een werkschema, waarin alle getroffen maatregelen zijn gebaseerd op demeest up-to-date richtlijnen.38Zie de richtlijnen van de Werkgroep InfectiepreventieNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 36 -

Werkschema uitbraakplan1 Signalering en verificatie van een uitbraaka. Het signaal kan van verschillende kanten komen:- Zorgverleners: dagrapportage, 24uurs-overdracht, visites, consulten- Cliënten, bezoek- Extern: laboratoriumuitslag, arts-microbioloog, GGD, mediab. De zorgverlener meldt het signaal bij huisarts + hoofd verzorging (verzorgingshuis) of bijafdelingshoofd (verpleeghuis). Het hoofd verzorging meldt de mogelijke uitbraak bij deverpleeghuisarts.c. De verpleeghuisarts inventariseert:- Klachten: aard, ernst, mate van overeenkomst tussen subjecten / overledenen- Zorgeenheden waar dergelijke klachten voor(ge)komen (zijn)- Aantal personen met dergelijke klachten (cliënten, personeel, bezoek)d. De betrokken verpleeghuisarts concludeert: er is geen uitbraak: er zijn geen maatregelennodig; mogelijk een uitbraak: de arts overlegt met de arts-GGD; een uitbraak: de arts meldtbij directeur Behandeling en GGD .e. Bij een uitbraak overlegt de verpleeghuisarts met de arts Infectieziektenbestrijding GGD overde eerste maatregelen:- Beschrijft de ziekte: symptomen (aard, ernst, duur), complicaties, restverschijnselen(raadpleegt literatuur)- Maakt gevalsbeschrijving (wanneer heeft iemand deze ziekte?)- Registreert zieke cliënten: aanwezig, ontslagen naar ziekenhuis /elders, overleden- Registreert medewerkers met de ziekte: aanwezig per eenheid/dienst, ziek thuis(inclusief oproep-/invalskrachten / niet-eenheidgebonden medewerkers)- Registreert alle maatregelen (aard, aantal, omvang, tijdbestek, kosten), verdeeld overcliënten, medewerkers [zwangeren en hun kinderen], bezoek)NB: Verzamel alle relevante stukken in een uitbraakboekf. De verpleeghuisarts informeert de directie die het uitbraakteam instelt.g. Bij ‘mogelijk een uitbraak’ is de arts verantwoordelijk voor het eventueel uitvoeren van delenvan dit schema.2 Maatregelen treffen en uitvoeren:a. Het uitbraakteam adviseert voorlopige (start-/stopdatum) maatregelen over diagnostiek(verwekker, oorzakelijke factoren, transmissieweg), behandeling & profylaxe, hygiëne(eventueel cohortverpleging), aanpassing opnamebeleid, adviezen en communicatieb. Het uitbraakteam wijst verantwoordelijken aan voor uitvoering van maatregelen.c. De directeur informeert intern (zorgeenheid, andere eenheden, diverse raden), extern(cliëntvertegenwoordigers en bezoekers; ziekenhuis, huisartsen, thuiszorg en/of inspectie ende plaatselijke/landelijke media). Mondeling geschiedt dit door een voorlichter, schriftelijkdoor de directeur. Zorgverleners doen geen mededelingen naar extern.3 De voortgang bewaken en zo nodig bijsturen- Het uitbraakteam past dagelijks zo nodig de maatregelen aan.- De directeur besluit tot een nieuw intern communiqué (of herroept oude) bij zekerheid overde diagnose of verandering in de ernst/omvang van de uitbraak.- Het secretariaat van het uitbraakteam registreert dagelijks de gevolgen.Actiearts+directeuroutbreakteam+managersoutbreakteamNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 37 -

4 De afsluiting en evaluatie- De verpleeghuisarts meldt in overleg met de GGD aan de directie wanneer uitbraak over is ende kans op heruitbraak gering is. In overleg met het uitbraakteam worden daarop demaatregelen gestopt via intern communiqué.- In het uitbraakteam regelt de directeur een verslag van de uitbraak inclusief aanbevelingen dieherhaling trachten te voorkomen, aanbevelingen die maatregelen doen verbeteren, afsprakenvoor betere samenwerking met andere instellingen.- De directeur nodigt alle betrokken medewerkers uit voor een interne nabespreking en deeventuele nazorg die daaruit voortkomt.- De directeur besluit tot extern communiqué en melding inspectie.- De artsen overwegen wetenschappelijke publicatie in geval van bijzondere leereffecten.- Het verslag van de calamiteit wordt centraal gearchiveerd.arts enoutbreakteamContacten met de media: handreiking locatiedirecteur1. Sta niet zonder voorbereiding de pers direct ter woord. Laat de secretaresse mededelen dat zo spoedigmogelijk wordt teruggebeld. Breng het ‘calamiteitenplan’ ter tafel en neem het door.2. Houd de regie.3. Roep zo spoedig mogelijk het calamiteitenteam bijeen en voer het calamiteitenplan uit.4. Wijs één woordvoerder aan, bij voorkeur niét de directeur zelf. Deze kan bij misvattingen dan alsnog directen zonder gezichtsverlies de pers te woord te staan.5. Regel zo nodig werkruimte voor het calamiteitenteam, eventuele ondersteuners en eventueel de media.Hierin is aanwezig: televisie, radio, telefoon (vast en mobiel), computer met internet en e-mail.6. Wat te doen wanneer u rechtstreeks door de media wordt aangesproken?- Toon betrokkenheid met slachtoffer(s) en familie.- Beschrijf kort en bondig de feitelijke calamiteit. Geen veronderstellingen, geen opvattingen. Herhaal bijdoorvragen alleen de feiten in dezelfde woorden, voeg daar niets aan toe.- Zeg dat onderzoek naar de toedracht is gestart en dat tot zolang geen uitspraken hierover wordengedaan. Spreek niet van fouten in verband met aansprakelijkheid.- Vertel wie de woordvoerder is. Deel mee dat de woordvoeder zo spoedig mogelijk contact opneemt metde journalist. Vraag de journalist om een telefoonnummer.- Bescherm voor het overige de organisatie en de reputatie ervan. Scherm de zorgverleners af.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 38 -

4.4. Overzicht virologische laboratoriaOverzicht streeklaboratoriaAfkortingen:SL StreekLaboratoriumUMC Universitair Medisch CentrumAZH Algemeen ZiekenHuisNaam Plaats Telefoon OpenSL VolksgezondheidGroningen/Drente050 - 521 51 00 8.30 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiek 9.00 u -13.00 u.SL Volksgezondheid Leeuwarden 058 - 293 94 95 8.30 u - 17.00 u. Weekenden 's ochtends niet voorpubliekLab.Med Microbiologie enInfectieziektenZwolle 038 - 424 31 11 8.00 u - 17.00 u. Weekend tot 15.00 u. spoeddiagnostiek.'s avonds laten oppiepenSL Volksgezondheid Deventer 0570 - 64 66 60 8.30 u - 17.00 u. Weekend 09.00-12.00 u.SL Pathologie enEnschede 053 - 431 32 63 8.00 u - 17.00 u. Op za, zo en feestdagen 10.00 - 11.00 u.MicrobiologieUMC Medische Microbiologie Nijmegen 024 - 361 43 56 8.30 u.- 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiek in overlegmet microbioloogUMC Medische Microbiologie Utrecht 030 - 250 91 11 8.30 u - 17.00 u. Weekenden 9.00 u - 12.00.SL Diaconessenhuis Utrecht 030 - 256 65 66 8.00 u - 16.00 u.SL Volksgezondheid Amsterdam 020 - 555 53 70 8.30 u - 17.00 u. Weekend 24 uur bereikbaar viameldkamer 020-555 59 11AMC Medische Microbiologie Amsterdam 020 - 566 48 52 9.00 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiek i.o.m.viroloogVumc Medische Microbiologie Amsterdam 020 - 444 04 88 8.30 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiek i.o.AZH Slotervaart Amsterdam 020 - 512 93 33 8.30 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiekSL Volksgezondheid Arnhem 026 - 378 88 80 8.00 u - 16.30 u. Weekend spoedgevallenSL Volksgezondheid Haarlem 023 - 530 78 00 8.30 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiekLUMC CKVL Leiden 071 - 526 91 11 8.15 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiek i.o.m.microbioloogSL Diagnostisch Centrum Delft 015 - 260 30 50 8.00 u - 17.00 u.SSDZAZR/EUR Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam 010 - 463 34 31 8.30 u - 17.00 u. Weekend spoeddiagnostiekErasmus UMC Virologie Rotterdam 010 - 408 80 66 8.30 u - 17.00 u.Zuiderziekenhuis Rotterdam 010 - 291 20 26 8.30 u - 16.30 u. Weekend 8.30 u – 11.00 u.SL Zeeland Terneuzen 0115 - 68 87 00 8.00 u - 16.30 u. Weekend spoedgevallenSl Volksgezondheid Zeeland Goes 0113 - 21 61 52 8.15 u - 17.00 u. Weekend alleen 's ochtendsSL Volksgezondheid Tilburg 013 - 539 13 13 8.00 u - 17.30 u. Weekend alleen spoedgevallenSL Volksgezondheid Veldhoven 040 - 888 81 00 8.30 u - 17.00 u. Weekend 8.00 u - 12.00 u.St. Maarten Gasthuis Venlo 077 - 320 52 30 8.00 u - 17.00 u. Za 09.00 u-12.00 u. Zo. 10.30 u - 12.30 u.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 39 -

4.5. Schema: natuurlijk verloop van influenzaNVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 40 -

Bijlage 1Indicatoren: structuur, proces enuitkomstenAan de hand van structuur-, proces- en uitkomst-indicatoren kunnen de resultaten van het influenzavaccinatieplanen het influenza-uitbraakplan geregistreerd en bijgestuurd worden. Gaandeweg zal waarschijnlijk een beperkter ofander aantal indicatoren beter monitoren. Dit is bijvoorbeeld het geval indien het vaccinatieprogramma in hetverpleeghuis wordt opgenomen in het nationaal programma grieppreventie (NPG).Structuurindicatoren1. Het influenzavaccinatieplan is bekend bij alle medewerkers.2. De organisatie heeft een uitbraakteam dat beschikt over het influenza-uitbraakplan en in november door demedische directie wordt voorbereid op een influenza-uitbraak.3. In het jaarlijkse kwaliteitsjaarverslag wordt verslag gedaan van relevante proces- en uitkomstindicatoren.Procesindicatoren1. In april/mei is het influenzavaccinatieplan door de algemene en medische directie geactualiseerd.2. In april wordt iedere zorgverlener individueel schriftelijk uitgenodigd zich te laten vaccineren.3. In april hebben alle zorgverleners en vrijwilligers laten weten of zij gevaccineerd willen worden.4. Tussen mei en november heeft de medische directie alle noodzakelijke voorbereidende stappen gezet die staanvermeld in het influenzavaccinatie- en influenza-uitbraakplan.5. Aan het einde van de eerste week in november zijn alle personen voor wie dat van toepassing is (bewoners, zorgverlenersen vrijwilligers) gevaccineerd.Uitkomstindicatoren1. In het zorgdossier van iedere patiënt is vaccinatie geregistreerd.2. Het uitbraakteam heeft half november een lijst van gevaccineerde zorgverleners en vrijwilligers.3. In november is de vaccinatiegraad voor de gehele zorginstelling en per zorgeenheid is berekend.4. Een influenza-uitbraak wordt binnen 24 uur na de eerste verschijnselen aan de verpleeghuisarts bericht.Deze meldt de uitbraak direct aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD en activeert het influenzauitbraakteam.5. Het influenza-uitbraakteam komt binnen 36 uur na de eerste verschijnselen in actie met haar plan.6. Het aantal gevallen van klinische influenza per jaar.7. Het aantal gevallen dat jaarlijks vanwege gecompliceerde influenza wordt opgenomen in het ziekenhuis.8. Het aantal gevallen met influenza als primaire of secundaire doodsoorzaak per jaar.NVVA Richtlijn Influenzapreventiein verpleeghuizen en verzorgingshuizen- 41 -